ASK-DNC

2003(35A)

1

DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS

Garis Besar Kuliah untuk Mahasiswa Semester-7 Garis Besar Kuliah untuk Mahasiswa Semester-7 Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, SurabayaFakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya

Prof. Dr. dr. Askandar Tjokroprawiro, SpPD, KEMD

Surabaya, 30 Oktober 2003

Divisi Endokrinologi - Metabolik, Lab-SMF Penyakit DalamFK Unair - RS Pendidikan Dr. Soetomo, Surabaya

ASK-DNC

2

SEJARAHSEJARAH

1550 th SM : Penyakit atau "Sindroma Diabetes", mulai dikenal di Mesir 1550 SM (The Egyptian Papyrus Ebers)

200 th SM : ARETAEUS (Greek Physician) : Diabetes berarti SIPHON = Flow-Through = Run-through, mengalir terus. Sehabis minum banyak, diikuti kencing banyak. Mellitus : madu, manis. Diabetes Mellitus = Kencing manis.

Th. 1674 : Thomas Willis (Inggris), rasa manis pada urine(Abad 5-6 rasa manis ini sudah pernah dilaporkan oleh Dokter Indian).

Th. 1869 : Paul Langerhans (Jerman) : timbunan Glukosa dalam Hepar sbg Glikogen, dan Hiperglikemia Akut akibat perusakan Medulla Oblongata (Piqûre Diabetes).

ASK-DNC

3

SEJARAHSEJARAH

Th. 1909 : Jean d Meyer (Belgia) memberi nama hormon INSULIN(Latin : Insulina = Island)

Th. 1921 : Frederik G. Banting (Ahli Bedah) dan Charles H. Best (Asisten Student) dari Univertisy of Toronto-Canada bekerja sama dengan James B. Collip (Ahli Biokimia) dan J.J.R Macleod (Ahli Ilmu Faal) menemukan Insulin.Mulai digunakan di bulan Januari 1922, kepada pria 14 tahun (nama : Leonard Thompson)

Th. 1954 : Franke dan Fuchs mulai menggunakan OHO("Obat Hipoglikemik Oral") pada manusia

ASK-DNC

Data DM Di RS Pendidikan Dr. Soetomo (Hospital Data)Data DM Di RS Pendidikan Dr. Soetomo (Hospital Data)(1964 - 2001)

Jumlah DM yang terdaftar di Poli Endokrinologi RSU Dr. Soetomo Surabaya sejak 1964

1964 : 133 px 1985 : 9150 1990 : 15381 1995 : 22029 2000 : 33636

1970 : 1061 1986 : 10278 1991 : 16567 1996 : 26406 2001 : 35606

1975 : 2914 1987 : 11475 1992 : 17667 1997 : 27824

1980 : 5654 1988 : 12608 1993 : 19039 1998 : 29394

1984 : 8222 1989 : 13818 1994 : 20366 1999 : 31457

Dari 133 tahun 1964 menjadi 35606 tahun 2001 (268 kali lipat), dengan pertambahan pasien baru rerata + 150 penderita DM pertahun

4

ASK-DNC

5

%

67.051.450.9

27.225.5

16.312.812.1

10.05.7

4.23.8

3.0

DyslipidemiaSymptomatic Neuropathy

Erectile DysfunctionRetinopathy

Joint ManifestationCataract

Pulmonary TbcHypertension (WHO,1983)

CHDClinical Nephropathy

StrokeCellulitis - Gangrene

Symptomatic Gall Stone0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0

12.1%

5.7%

(Tjokroprawiro, 1993, Revised : 1998, 2002)(Tjokroprawiro, 1993, Revised : 1998, 2002)Chronic Diabetic Complications and Providing InformationChronic Diabetic Complications and Providing Information

Hypertension in Europe : 30 %(Williams, 1991)

Commulative Prevalence of CVD : 63.0%(in line with Dyslipidemia)

30 million in USA (FELDMAN, et al 1994)

Retinopathy : "The Window of Microangiopathy" CHD : "The Window of Macroangiopathy"

Microalbuminuria (30-299 mg/day or 20-199 g/min) : is referred to as having Incipient Nephropathy

Inability to achieve or maintain an erection sufficientfor satisfactory sexual performance

Erectile Dysfunction = ED (NIH-Consensus 1993) :

Microangiopathy : Retinopathy, Nephropathy, Neuropathy Macroangiopathy : CHD, Stroke, PVD

POAD (ABI < 0.9; N : 0.9-1.3) : An Important Marker of Systemic Atherosclerosis

ASK-DNC

LOWEST REPORTED RATES (Hispanic) Central Mexico 5.6(Micronesian) Rural Kiribati 4.3(Polynesian) Rural Western Samoa 4.0(European) Poland 3.5(Asian Indian) Rural India 2.7(Melanesian) Rural Fiji 1.9(Oriental) Rural Chinese 1.6

Indonesia (East Java) : - Urban (Adimasta et al 1980) 1.43 - Rural (Tjokroprawiro et al 1989) 1.47Susp. MRDM : +21% of DM in Rurals

African Rural Tanzania 1.2(Arab) Rural Tunisia 1.2

(McCarty & Zimmet 1994, Provided : Tjokroprawiro 1989, 1994, 2000)

Differences in Rates (%) of NIDDM in Major Ethnic Groups

Rates are age-standardized to Segi's world population for ages 30 to 64.Prevalence rates of smaller populations such as the Pima Indians in North America (50.3),Pacific Islanders of Nauru (41.3) & Australian Aborigin (22.5) , have not been included.

HIGHEST REPORTED RATES

(Asian Indian) Fijian Island 22.0(Micronesian) Urban Kiribati 14.6(Arab) Oman 14.2(Hispanic) US Mexican 14.1(Oriental) Mauritian Chinese 13.1(Polynesian) Urban Western Samoa 10.6(African) US African American 10.3

(European) Southern Italy 10.2(Melanesian) Urban Fiji 8.5

Prevalence Rates of Small Populations : Pima Indians 50.3%, Nauru 41.3%,

Manado (Indonesia) : 6-8%.

6

ASK-DNC

7

Indonesia (2002) : 205 Mill. Inhabitants More than 4.5 Mill DM

USANIDDM : 12 Million

EUROPENIDDM : 8.7 Million

(McCarty & Zimmet 1994, Tattersall 1996, Tjokroprawiro 1994, 1996, 1997, 1998, 2002)(McCarty & Zimmet 1994, Tattersall 1996, Tjokroprawiro 1994, 1996, 1997, 1998, 2002)

Regional Estimates of Diabetes Mellitus : 1994-2020Regional Estimates of Diabetes Mellitus : 1994-2020

15.1

6.6

0.9

4.55.3

51.4

18.5

12.6

DM in the World (Estimated)Year 1994 : 110.4 MillionYear 1998 : + 150 MillionYear 2000 : 1.5x = 175.4 MillionYear 2010 : 2x = 239.3 MillionYear 2020 : + 300 Million

DM in Indonesia (Minimally)Year 1994 : 2.5 Million Year 1998 : 3.5 Million Year 2000 : 4.0 Million Year 2010 : 5.0 MillionYear 2020 : 6.5 Million

Year 2002 = 4.5 Mill.Year 2002 = 4.5 Mill.

ASK-DNC

Macam InsulinMacam Insulin1. Insulin Konvensional , mengandung komponen a,b,dan c,

misalnya : IR = Insulin Reguler ( Novo dan Organon), NPH (Novo), PZI (Novo dan Organon) dan juga campuran IR : PZI = 30 : 70.

2. Insulin Monokomponen = Insulin MC (Insulin Mono-Component = Highly Purified Insulin)= hanya mengandung Komponen c ,

misalnya Actrapid (short action, identik dengan Insulin Reguler), Semua dari Novo Industries.Ada juga Insulatard (identik dengan NPH) dan Mixtard (campuran short dan long acting insulin dengan perbandingan 30:70), keduanya

dari Novo.

3. Insulin Manusia = Human Insulin (HM = Human Monocomponent).

8

4. Insulin Analogues ( 2 macam ) :A. Rapid-Acting Insulin Analogue : ASPB9,ASPB10,ASPB28,GluB27, Insulin Lis ProB. Long-Action Insulin Analogue : Insulin Glargine (R/Lantus)

ASK-DNC

Expert Committee ReportEtiologic Classification of Diabetes Mellitus

(Konsensus PERKENI 2002, ADA 2003, Summarized : Tjokroprawiro 2003)

I Type 1 Diabetes* ( -cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency)A. Immune MediatedB. Idiopathic

II Type 2 Diabetes* (may range from predominantly insulin resistance with relative insulin defiency to a predominantly secretory defect with insulin resistance)

IV Gestational Diabetes Mellitus ( GDM )

9

III Other Specific TypesGenetic Defects of -cell function Drug-or Chemical-InducedGenetic Defects in insulin InfectionsDiseases of the Exocrine Uncommon form of Immune-mediated Pancreas DiabetesEndocrinophathies Other Genetic Syndromes sometimes

associated with Diabetes

EFG

H

ABC

D

ASK-DNC

Report of the Expert Committee on the Diagnosis of DMReport of the Expert Committee on the Diagnosis of DMADA : Committe Report 2003 (Summarized : Tjokroprawiro 2003)ADA : Committe Report 2003 (Summarized : Tjokroprawiro 2003)

Classical Symptoms : Polyuria, Polydipsia, Unexplained Weight Loss

Keterangan : Sampling Darah untuk Diagnosis adalah Darah Vena.• FPG : Fasting Plasma Glucose• CPG : Casual Plasma Glucose (Glukosa Darah Sewaktu = GDS atau Acak = GDA) • 2hPG : Two Hour Plasma Glucose• IFG : Impaired Fasting Glucose (> 110 mg/dl)

Each must be Confirmed, on Subsequent Day by one of

FPG ≥ 126 2h-PG ≥ 200 CPG ≥ 200

1 CPG ≥ 200 mg/dlPlus Classical Symptoms

2 FPG ≥ 126 mg/dl(No Caloric Intake > 8 hours)

3 2-h PG ≥ 200 mg/dl(75 g Glucose Load)

or

or

or

Flow Chart ofPERKENI Consensus-2002

Two Positive Findings

1 FPG 2 CPG 3 2h-PG

10

ASK-DNC

11

Gejala Klasik DM adalah Poliuria, Polidipsia, dan Penurunan BB yang tidak jelas sebabnya plus : 1 Kadar Glukosa Darah Sewaktu (plasma vena) > 200 mg/dl

plus Gejala Klasikatau

2 Kadar Glukosa Darah Puasa (plasma vena) > 126 mg/dlatau

3 Kadar Glukosa Plasma > 200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa75 gram pada TTGO**)

*) Kriteria diagnosis tersebut harus dikonfirmasi ulang pada hari yang lain,kecuali untuk keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasimetabolik akut, seperti ketoasidosis, berat badan yang menurun cepat.

**) Cara diagnosis dengan kriteria ini tidak dipakai rutin di klinikUntuk penelitian epidemiologis pada penduduk dianjurkan memakaikriteria diagnosis kadar glukosa darah puasa.Untuk DM Gestasional juga dianjurkan kriteria diagnostik yang sama(Lihat Buku Konsensus Pengelolaan Diabetes dan Kehamilan).

Kriteria Diagnostik Diabetes Mellitus *)Kriteria Diagnostik Diabetes Mellitus *)(Konsensus PERKENI-2002, ADA-2003)(Konsensus PERKENI-2002, ADA-2003)

ASK-DNC

12

Tes Penyaring untuk DM dan TGT (Konsensus PERKENI-2002, ADA-2003)

8 Pernah TGT atau Glukosa Darah Puasa Terganggu(GDPT = IFG : kadar glukosa plasma vena > 110 mg/dl)

1 Umur > 45 tahun

2 BBR > 110% atau IMT > 23 kg/m2 untuk Indonesia; WHO : IMT > 30

3 Hipertensi (> 140/90 mmHg)

4 Riwayat DM dalam Garis Keturunan

5 Riwayat kehamilan : BB lahir bayi > 4000 gram; Abortus berulang

6 Riwayat DM pada kehamilan (GDM)

7 Dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan atau Trigliserida > 250 mg/dl)

ASK-DNC

13

Pelaksanaan TTGO Pelaksanaan TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral) (Tes Toleransi Glukosa Oral)

1 3 hari sebelumnya makan karbohidrat cukup

2 Kegiatan Jasmani seperti yang biasa dilakukan

3 Puasa semalam10-12 jam (minimal 8 jam)

4 Glukosa Darah Puasa periksa

5 Diberikan glukosa 75 gram, dilarutkan dalam air 250 ml, diminum dalam waktu 5 menit.

6 Diperiksa Glukosa Darah 2 (dua) jam sesudah beban Glukosa

7 Selama permeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok; boleh minum air putih

ASK-DNC

Langkah-langkah Diagnostik DM dan Gangguan Toleransi GlukosaLangkah-langkah Diagnostik DM dan Gangguan Toleransi Glukosa(Konsensus Perkeni 2002)(Konsensus Perkeni 2002)

14

Keluhan Khas (-)Keluhan Khas (+)

GDP

GDSatau

GDP

GDSatau

> 126

> 200

< 126

< 200

GDP

GDSatau

> 126

> 200

< 126

< 200

Keluhan Khas (+)

> 126

> 200< 110

110-125

110-199

TTGOGD 2 Jam

D I A B E T E S M E L L I T U S TGT GDPT Normal

> 200 140-199 < 140

- Evaluasi Status Gizi- Evaluasi Penyulit DM- Evaluasi dan Perencanaan Makan Sesuai Kebutuhan

- Nasihat Umum- Perencanaan Makan- Latihan Jasmani- Berat Idaman- Belum Perlu Obat Penurun Glukosa

GDP = Glukosa Darah PuasaGDS = Glukosa Darah SewaktuGDPT = IFG = Glukosa Darah Puasa TergangguTGT = Toleransi Glukosa Terganggu

Keluhan Klinis Diabetes

ASK-DNC

1. DM TIPE-1 (DMT1) : Idiopatik dan Imunologik

(Rangkuman : Tjokroprawiro 2003)2. PATOFISIOLOGI DM TIPE-2 (DMT2)

15

* Sekresi Insulin : 1 First Phase ( Acute ) = AIR : 0-5 men.

2 Second phase

ASK-DNC

"DM-Tipe X"*)(Askandar, 1991)

OHO dan Insulin dependent

Calon menjadi

DM-Tipe 1(??)(DM-Tipe X-3)

16

BBR <80%, BMI <19

DMTM = MRDM Surabaya-Kobe 1989

Dx-Dugaan : DM Umur sekitar 14-40 th

Resisten insulin Resisten ketosis

Dx-Definitif :Dx-Dugaan ditambah

PABA test <60% C-peptide >0.6

Tes glukosa sesudah 60 menit C-peptidenaik >200%

1 2 3 4 5

1 2

Diet - Dependent

DM-Tipe 2 (DMT2)

DM

atau OHODependentTanpa Insulin

10 hr. tidak timbul KADC-peptide >0.8

12

3>

4

DM-Tipe 1 (DMT1)

Dx Dugaan : Gejala mendadakInsulin DependentAnak, atau Dewasa

(<20th)Kurus mendadak

Dx-Definitif :Dx-Dugaan ditambah

C-peptide <0.6Ax : tanpa insulin lebih dari 10 hari,timbul KAD

1 2

1 2 3

muda 4

MODY

NIDDM padausia sekitar

20 th

MODY-1MODY-2MODY-3MODY-4MODY-5

Macam DM di Praktek Sehari-hariMacam DM di Praktek Sehari-hari(Rangkuman : Tjokroprawiro 1993-2002)(Rangkuman : Tjokroprawiro 1993-2002)

C-Peptide Darah Puasa Pagi, Normal : 0.8-4.0 ng/mlKadar Insulin Darah Puasa : 6 - 27 mU/ml

ASK-DNC

17

Diagnosis Nefropati-Diabetik (ND) dapat dibuat apabila :

1 DM

2 Retinopati Diabetik

3 Proteinuria yang positif tanpa penyebab lain, atauselama 2 kali pemeriksaan dengan interval 2 mingguapabila penyebab lain (misalnya infeksi) sudah diatasi.

(Kriteria ND 1989) : DM, Retinopati Diabetik, kreatinindarah > 2.5 mg/dl, Proteinuria 1 (satu) kali pemerik-saan tanpa adanya penyebab proteinuria lain.

Diagnosis dan Klasifikasi Nefropati DiabetikDiagnosis dan Klasifikasi Nefropati Diabetik(Kriteria Surabaya 1985)(Kriteria Surabaya 1985)

Atau

ASK-DNC

KLASIFIKASI, LABORATORIUM, TERAPI DAN PROGNOSIS NDKLASIFIKASI, LABORATORIUM, TERAPI DAN PROGNOSIS ND

(Tjokroprawiro dan Soewanto, 1985)(Tjokroprawiro dan Soewanto, 1985)

*) Harapan Hidup pada saat ini (th 2003) diduga lebih panjang lagiberhubung kemajuan terapi dan adanya perkembangan barudibidang IPTEKDOK dan IPTEKKES.

18

ASK-DNC

1 Penyuluhan (tentang Diabetes Mellitus)

2 Perencanaan Makanan = PM (Diet atau Nutrisi)

3 Latihan Fisik : Primer dan Sekunder

4 Obat HipoglikemikObat Hipoglikemik Oral : OHO

Insulin

5 Cangkok PankreasPusat

Diabetes dan NutrisiSurabaya (1989)

Sel Beta : pada Tikus*)

Total : pada Anjing*)*) Sudah dikerjakan oleh Pusat Diabetes dan Nutrisi

RSUD Dr. Soetomo dan FK Unair pada th 1989

19

Pentalogi-Terapi Diabetes MellitusPentalogi-Terapi Diabetes Mellitus(Askandar Tjokroprawiro 1983-2002)(Askandar Tjokroprawiro 1983-2002)

ASK-DNC

Nutrisi pada Diabetes MellitusNutrisi pada Diabetes Mellitus(Askandar Tjokroprawiro 2002)(Askandar Tjokroprawiro 2002)

20

1 Nutrisi Oral (PM) :13 Macam Diet-Diabetes oleh RSUD Dr. Soetomo Surabaya

2 Nutrisi Enteral (d/h "SONDE") : E 1 , E2, E3, E4 , E5, E6

3 Nutrisi Par Enteral (NPE) :

1 Osmolaritas Cairan harus kurang dari 1000 mOsm/l

2 Bila > 1000 mOsm/l Infus Cabang atau Infus Vena Sentral

ASK-DNC

21

DIET - ENTERAL dalam Praktek Sehari-hariDIET - ENTERAL dalam Praktek Sehari-hari("SONDE")("SONDE")

(Tjokroprawiro, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2002)(Tjokroprawiro, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2002)

1 6 kali sehari; 2 Mulai jam 08.00; 3 Interval 3 jam

Hospital Formula (Mixer) : E 2, E4, Pharm. Formula : E 1, E3, E5 AAE : E5 atau E6

*) Nutrition atau Mixer **) Mixer : Tanpa atau Rendah Gula, Rendah Lemak

Enteral-4(E-4)

17.00

Enteral-5(E-5)

20.00

Enteral-3(E-3)

14.00

Enteral-1(E-1)

08.00

Enteral-2(E-2)

11.00

Enteral-6(E-6)

23.00

4

**) Mixer

5

*) Phar. Form

3

*) Phar. Form

1

*) Phar. Form

2

**) Mixer

6

NeomuneNephrisol

Insulin Insulin Insulin

Aminoleban ENFalkamin, Nephrisol

ASK-DNC

22

13-Diabetic Diets in Dr. Soetomo Hospital13-Diabetic Diets in Dr. Soetomo Hospital(Surabaya : 1978 - 2001)(Surabaya : 1978 - 2001)

8 Diet-M (1989)

9 Diet-M Puasa (1989)

10 Diet-G** (1999)

11 Diet-KV (1999)

12 Diet-GL (2000)

13 Diet-H** (2001)

)

)

* Diet-B : 68% Cbh, 12% P, 20% F (Chol. < 300 mg/day)

SAFA <10%, PUFA <10%, PS >1.0, MUFA (20% minus SAFA & PUFA), Fiber 25-35 g/day

)

1 Diet-B*) (1978)

2 Diet-B Puasa (1978)

3 Diet-B1 (1980)

4 Diet-B1 Puasa (1980)

5 Diet-B2*** (1982)

6 Diet-B3*** (1983)

7 Diet-Be*** (1983)

)

)

)

ASK-DNC

Lycopene, Beta Carotene, Estrogen, *) Arginin

Makanan Suplemen AteroprotektifMakanan Suplemen Ateroprotektif(Rangkuman Klinik : Tjokroprawiro 2001)(Rangkuman Klinik : Tjokroprawiro 2001)

TKW - PJKA - BKTKW - PJKA - BKKaya Antioxidants, Phyto Estrogen, *) ArgininKaya Antioxidants, Phyto Estrogen, *) Arginin

omat

acang*)

ortel

T

K

W

apaya

eruk

urma

pel

P

J

K

A

rokoli

ubis

B

K

23

ASK-DNC

DIET-B (1978)*DIET-B (1978)*Kbh 68% kal, L 20% kal, Protein 12% kal, Kolesterol < 300 mg/hari,SAFA 5%, PUFA 5%, MUFA 10%, Rasio PS + 1.0, Serat 25-35 g/hari

2 Dislipidemia (TG , HDL , Kol. , LDL )

Indikasi :

1 Diabetisi yang tidak tahan lapar

3 DM lebih dari 15 tahun

* Hasil Disertasi S3 (Askandar Tjokroprawiro 1978)

24

ASK-DNC

(Tjokroprawiro et al, 1999, 2001; Hari Witarti et al, 1999)

SPECIFICATIONS : 3 of 13 Diabetic Diets in Dr. Soetomo Hospital

DIET-G = Diet-H AND DIET-KV

Diet-KV : Stroke, CAD, POAD

Diet-B plus 5 Specifications

May ReduceHomocysteinemia

Diet-B (% Cal) : 68% Cbh, 20% F, 12% P (Chol. < 300 mg/day)

1 Arginin Content 2 Fiber 25-35 g/day

3 Folate

4 Vit B6

5 Vit B12

Diet-G = Diet-H : Gangrene or HeparDiet-B1 plus 6 Specifications

May ReduceHomocysteinemia

Diet-B1 (% Cal) : 60% Cbh, 20% F, 20% P

1 Arginin Content 2 Fiber 25-35 g/day 3 Cholesterol < 300 mg/day

4 Folate

5 Vit B6

6 Vit B12

Arginin : AtheroprotectiveHomocysteine : Atherogenic

25

ASK-DNC

26

Pedoman Diet-B2, Diet-B3, dan Diet-BePedoman Diet-B2, Diet-B3, dan Diet-BeKonsensus : Diabetologi, Nefrologi, GiziKonsensus : Diabetologi, Nefrologi, GiziRSUD Dr. Soetomo - FK Unair SurabayaRSUD Dr. Soetomo - FK Unair Surabaya

(Surabaya : 6 April 2002)(Surabaya : 6 April 2002)

Fase Pra-Hemodialisa (Diet-B2, B3) Fase Hemodialisa (Diet-Be) (Fase Pra-HD) (Fase HD)

1 Pra-HD Umum : Diet-B2 Diabetisi Fase HD : Diet-BeKandungan Protein : 0.6 g/kgBB/hari Kandungan Protein : 1.0-1.2 g/kgBB/hari

2 Pra-HD Khusus : Diet-B3 Intensivitas Menghambat

Proteinuria > 3 g/hari, atau Progresivitas Gagal Ginjal

Kandungan Protein : 0.8 g/kgBB/hariVitamin C Maks 100 mg,

Pantang NSAID, dll

Albuminuria Berat (Positif 4 )

ASK-DNC

27Obat Hipoglikemik OralObat Hipoglikemik Oral(Konsensus PERKENI 2002)(Konsensus PERKENI 2002)

* Sudah beredar di Indonesia mulai Oktober 2003** Kadar dalam darah konstan setelah beberapa hari

Generik Produk orisinal Mg/tab Dosis harian Lama kerja Frek/hari Pemberian

Sulfonilurea Klorpropamid Diabenese 100-250 100-500 24-36 1Glibenklamid Daonil 2,5-5 2,5-15 12-24 1-2

EugluconGlipizid Minidiab 5-10 5-20 10-16 1-2

Glucotrol-XL** 1Gliklazid Diamicron 80 80-240 10-20 1-2

Diamicron-MR** SebelumGlikuidon Glurenom 30 30-120 - - makanGlimepirid Amaryl 1, 0,5-6 24 1

2,3,4

Glinid Repaglinid NovoNorm 0,5, 1,5-6 - 31,2

Nateglinid Starlix 120 360 - 3 Tidak bergantungTiazolidindion Rosiglitazon* 4 4-8 24 1 jadwal makan

Pioglitazon Actos 15,30 15-30 24 1Penghambat Acarbose Glucobay 50-100 100-300 3 Bersama suapanGlukosidase pertamaBiguanid Metformin Glucophage 500-850 250-3000 6-8 1-3

Kombinasi Glucovance* Bersama /Metformin + sesudahGlibenklamid makan

ASK-DNC

28ORAL Hypoglycemic Agents in Practice(Summarized : Tjokroprawiro 1996, 1998,1999, 2001, 2002, 2003)

2 Insulin Sensitizers and Antihyperglycemics Agents :

A THIAZOLIDINEDIONES1 Ciglitazone 4 Rosiglitazone (R/ Avandia) : FDA May 19992 Englitazone 5 Pioglitazone (R/Actos) : FDA July 19993 Troglitazone (R/ Resulin) 6 Darglitazone

B BIGUANIDES : 1 METFORMIN : Glucophage, Glukotika, Glumin, Diabex, Neodipar, etc.2 3-GUANIDINOPROPIONIC-ACID

3 Intestinal Enzyme Inhibitors :

A -GLUCOSIDASE INHIBITORS : Acarbose, Voglibose (AD-128), Miglitol, MDL-73945, Castanospermine

B -AMYLASE INHIBITOR : Tendamistase

4 Other Specific Types :

A Insulin Mimetic Drugs (Glimepiride, Chromium, -Lipoic Acid, Vanadium) B Cell-Replacers (GLP-1, GLP-1 Analogues e.g. Extrendin-4 C Inhibitors of Dipeptidyl Peptidase-IV (DPP-IV): Metformin D Suppresors of Glucagon Secretion: Amylin Analogues e.g Pramlintide

1

Novel PGR

ATHEROPROTECTIVENo Effects at CV KATP Channels, Antiplatelet3B-3A-9D Properties, Insulin Sparing, Glycogenic

Insulin Secretagogues : SULPHONYLUREAS = SUS NON-SUS : REPAGLINIDE, NATEGLINIDE GLP-1 Analogues, (e.g. Extendin-4)

: Tolbutamide, Chlorpropamide, etc.

: Glimepiride (R/Amaryl)

Gen II :

Gen III

Gen IGlibenclamide, Glipizide-GITS, Gliquidone, Gliclazide - MR

ASK-DNC

29

Mekanisme Kerja, Efek Samping Utama, dan A1cMekanisme Kerja, Efek Samping Utama, dan A1c(Konsensus PERKENI 2002)(Konsensus PERKENI 2002)

Cara Kerja Utama Efek Samping Utama Penurunan A1c

Sulfonilurea Meningkatkan sekresi insulin BB naik, 1,5 - 2,5 %hipoglikemia

Glinid Meningkatkan sekresi insulin 1,5 - 2,5 %

Metformin Menekan produksi glukosa hati Diare, dispepsia, 1,5 - 2,5 %asidosis laktat

Penghambat Menghambat absorpsi glukosa Flatulens 0,5 - 1,0 %Glukosidase Alfa tinja lembek

Tiazolidindion Menambah sensitivitas terhadap Edema 1,3 %(Glitazon) insulin

Insulin Menekan produksi glukosa hati, Hipoglikemia, Potensialstimulasi pemanfaatan glukosa BB naik normal

ASK-DNC

30

Syarat OHO berhasil baik adalah : Diet dan Latihan Fisik harus dilaksanakan dengan benar (3J) dan diberikan pada penderita DM yang :

1 Umur > 40 th. 2 Lama DM-nya kurang dari 5 th . 3 Belum pernah suntik insulin, atau bila pernah

suntik insulin : kebutuhan insulin kurang dari 20unit per hari.

4 Belum pernah mengalami Keto Asidosis Diabetik.

J1 = Jumlah ; J2 = Jenis ; J3 = Jadwal

ASK-DNC

31Insulin yang beredar di IndonesiaInsulin yang beredar di Indonesia(Konsensus PERKENI 2002)(Konsensus PERKENI 2002)

Macam Insulin Buatan Efek Puncak (jam) Lama Kerja (jam)

Cepat : 2 - 4 6 - 8Novo-Rapid* Novo (U-40 dan U-100)Humalog* Eli Lily (U-100)

Pendek :Actrapid Novo (U-40 dan U-100)Humulin-R Eli Lily (U-40 dan U-100)

Menengah : 4 - 12 18 - 24Insulatard Human Nov (U-40 dan U-100)Monotard Human Novo (U-40 dan U-100)Humulin-N Eli Lily (U-100)

Campuran : 1 - 8 14 - 15Mixtard 30/70 Novo (U-40 dan U-100)Humulin 30/70 Eli Lily (U-100)

Panjang : Tanpa PuncakPeakless Insulin

24Lantus* Aventis (U-100)

ASK-DNC

32Indikasi Injeksi InsulinIndikasi Injeksi Insulin(Konsensus PERKENI 2002)(Konsensus PERKENI 2002)

1 Penurunan Berat Badan yang cepat2 Hiperglikemia berat yang disertai ketosis3 Ketoasidosis Diabetik4 Hiperglikemia Hyperosmolar Non Ketotik5 Hiperglikemia dengan Asidosis Laktat6 Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal7 Stres berat (injeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)8 Kehamilan dengan DM/diabetes mellitus gestasional

yang tidak terkendali dengan perencanaan makan9 Gangguan fungsi Ginjal atau Hati yang berat

10 Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

ASK-DNC

Insulin Injection Sites : Clock Wise Rotation(Clinical Experiences : Tjokroprawiro 1993)

Insulin Injection Sites : Clock Wise Rotation(Clinical Experiences : Tjokroprawiro 1993)

45-60 31-45

61-75 16-30

75-90 1-15

33

ASK-DNC

34

Keterangan :Angka di atas adalah hasil pemeriksaan plasma venaPerlu konservasi nilai kadar glukosa darah dari kapiler darah utuh ke plasma vena

Baik Sedang Buruk

Glukosa darah puasa (mg/dl) 80 - 109 110 - 125 > 126

Glukosa darah 2 jam (mg/dl) 80 - 144 145 - 179 > 180

A1C (%) <6,5 6,5 - 8 > 8

Kolesterol Total (mg/dl) < 200 200 - 239 > 240

Kolesterol LDL (mg/dl) < 100 100 - 129 > 130

Kolesterol HDL (mg/dl) > 45

Trigeliserida < 150 150 - 199 > 200

IMT (kg/m2 ) 18,5 - 22,9 23 - 25 > 25

Tekanan Darah <130/80 130-140/80-90 >140/90

Kriteria PengendalianKriteria Pengendalian(Konsensus PERKENI 2002)(Konsensus PERKENI 2002)

ASK-DNC

35

Indikasi TKOIIndikasi TKOI(Pengalaman Klinik : Tjokroprawiro 1997-2003)(Pengalaman Klinik : Tjokroprawiro 1997-2003)

1 Diet + Latihan Fisik sudah adekuat, Dosis OHOMaksimal, Tanpa Faktor Pengganggu (Infeksi, dll)

2 DMT2 + Fraktur

3 DMT2 + Nefropati Diabetik Sedang dan Berat

4 DMT2 + KP Aktif dengan Gizi Kurang

5 DMT2 + Sirosis Gizi Kurang

6 DMT2 + Penurunan Berat Badan yang cepat

7 DMT2 dengan Indikasi Khusus

ASK-DNC

Method-A : Cardioprotective Combined Therapy GLIMGLARMethod-A : Cardioprotective Combined Therapy GLIMGLAR(Clinical Experiences : Tjokroprawiro 1997-2003)(Clinical Experiences : Tjokroprawiro 1997-2003)

Breakfast Lunch

SnackSnack Snack

30 Minutes

6.30 am

9.30 am 3.30 pm 9.30 pm

0.30 pm 6.30 pm

Dinner

36

Glimepiride*

(3 - 6 mg)

30 Min. Pre-Breakfast

Glargine**

(10 - 30 u sc)

30 Min. Pre-Breakfast

* Or Other Oral Agents** Or Other Intermediate / Long Acting Insulins

ASK-DNC

Method-B : Cardioprotective Combined Therapy GLAR–GLIMMethod-B : Cardioprotective Combined Therapy GLAR–GLIM(Clinical Experiences : Tjokroprawiro 1997-2003)(Clinical Experiences : Tjokroprawiro 1997-2003)

Glargine**

(10 - 30 u sc)

30 Min. before Breakfast

Breakfast Lunch Dinner

SnackSnack Snack

30 Minutes

6.30 am

9.30 am 3.30 pm 9.30 pm

0.30 pm 6.30 pm

Glimepiride*

(3 - 6 mg)

30 Min. before-Dinner

30 Min.

37

* Or Other Oral Agents** Or Other Intermediate / Long Acting Insulins

ASK-DNC

Breakfast Lunch Dinner

SnackSnack Snack

30 Minutes

6.30 am

9.30 am 3.30 pm 9.30 pm

0.30 pm 6.30 pm

Glimepiride*

(3 - 6 mg)

30 Min. before-Dinner

Glargine**

(10 - 30 u sc)

30 Min. before Breakfast

30 Min.

Method-C : Cardioprotective Combined Therapy GLIM–GLARMethod-C : Cardioprotective Combined Therapy GLIM–GLAR(Clinical Experiences : Tjokroprawiro 1997-2003)(Clinical Experiences : Tjokroprawiro 1997-2003)

38

* Or Other Oral Agents** Or Other Intermediate / Long Acting Insulins

ASK-DNC

Komplikasi Akut Diabetes MellitusKomplikasi Akut Diabetes Mellitus(Rangkuman : Tjokroprawiro 1993-2002)(Rangkuman : Tjokroprawiro 1993-2002)

4 Koma Asidosis Asam Laktat (KAAL)

1 Hipoglikemia

2 Ketoasidosis Diabetik (KAD)

3 Hiperosmoler Non Ketotik (HONK)

39

ASK-DNC

40

(Pengalaman Klinik : Askandar Tjokroprawiro 1996-2002)(Pengalaman Klinik : Askandar Tjokroprawiro 1996-2002)

PETUNJUK PRAKTIS TERAPI HIPOGLIKEMIA PETUNJUK PRAKTIS TERAPI HIPOGLIKEMIA DENGAN RUMUS 3-2-1DENGAN RUMUS 3-2-1

Kadar GlukosaTerapi Hipoglikemia Dengan Rumus 3-2-1

Glukosa

(mg/dl) 1 Flakon = 25 ml40% (10 gram)

< 30 mg/dl : Injeksi I.V Dekstrosa 40%, bolus 3 Flakon Rumus - 3

30-60 mg/dl : Injeksi I.V Dekstrosa 40%, bolus 2 Flakon Rumus - 2

60-100*) mg/dl : Injeksi I.V Dekstrosa 40%, bolus 1 Flakon Rumus - 1

ASK-DNC

41

REGULASI CEPAT DENGAN INSULIN

(Pengalaman Klinik : Askandar Tjokroprawiro, 1993, 1994, 1996)

REGULASI CEPAT DENGAN INSULIN

(Pengalaman Klinik : Askandar Tjokroprawiro, 1993, 1994, 1996)

Dapat dibagi menjadi : 1. R.C. Intravena

2. R.C. Subkutan

Perlu diketahui, bahwa pada pelaksanaan RC (Regulasi Cepat) , perlu diingat beberapa rumus antara lain :

1. Rumus Minus-Satu

2. Rumus Kali-Dua

ASK-DNC

2 00 - 300 1x 3 x 43 00 - 400 2x 3 x 64 00 - 500 3x 3 x 85 00 - 600 4x 3 x 106 00 - 700 5x 3 x 12

Rumus Minus Satu Rumus Kali Dua

6 Minus 1 = 5 6 Kali 2 = 12

Glukosa Awal Dosis Insulin Dosis RumatanSebelum R-C (mg/dl) Intravena a 4 U/jam Insulin Subkutan (unit)

42

Regulasi Cepat Intravena (RCI)(Tjokroprawiro 1987, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998)

(Contoh : Kasus Glukosa Darah 650 mg/dl)

Hiperglikemia >200 mg/dl

ASK-DNC

43

Glukosa Awal Dosis Insulin Dosis RumatanSebelum R-C (mg/dl) Subkutan (unit) Insulin Subkutan (unit)

2 00 - 300 4 3 x 43 00 - 400 6 3 x 64 00 - 500 8 3 x 85 00 - 600 10 3 x 106 00 - 700 12 3 x 12

Rumus Kali Dua

6 Kali 2 = 12

Regulasi Cepat Subkutan (RCS)(Tjokroprawiro 1987, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998)

(Contoh : Kasus Glukosa Darah 650 mg/dl)

Hiperglikemia >200 mg/dl

ASK-DNC

44

(Askandar Tjokroprawiro, 1991-1998)Terapi KAD - Revisi 1998Terapi KAD - Revisi 1998

1 Rehidrasi : NaCl 0.9% atau RL, 2 L / 2 jam pertama, lalu 80 tt/mselama 4 jam, lalu 30 tt/m selama 18 jam (4-6 L/24 jam),diteruskan sampai 24 jam berikutnya ( 20 tt/m) : Rumus 2,4,18-24

2 IDRIV : 4-8 unit/jam i.v (Rumus Minus Satu)FASE-I 3 Infus K+ : 25 mEq (bila K+ = 3.0-3.5 mEq/l), 50 mEq (K+ = 2.5 - 3.0),

per 24 jam 75 mEq (bila K+ = 2.0-2.5), dan 100 mEq (bila K+ < 2.0 mEq)4 Infus BIK : bila pH < 7.2 - 7.3 atau BIK <12 mEq/l : 50-100 mEq drip

dalam 2 jam (bolus BIK 50-100 mEq diberikan bila pH < 7.0)5 Antibiotika : up to date dan dosis adekuat

Glukosa Darah + 250 mg/dl atau reduksi +

1 Maintenance : NaCl 0.9% atau Pot. R (IR 4-8u) , Maltosa 10% (IR 6-12u) bergantian : 20 tt/m (Start Slow, Go Slow, Stop Slow)

FASE-II 2 Kalium : p.e (bila K+ < 4 mEq/l) atau per os (air tomat/kaldu)3 IR : 3 x 8-12 U sc (ingat : Rumus Kali Dua)4 Makanan lunak Kbh kompleks per oral

Rumus : 2,80,30,20 ; Rumus 2,4,18,24 ; Minus Satu; Kali Dua; Rumus 5-1 ; Rumus 2,5-1 ;

ASK-DNC

DIABETIC NON-KETOTIC HYPEROSMOLAR SYNDROME(HONK-DIABETIK)

(Summarized : Tjokroprawiro 1991-1998)

DIABETIC NON-KETOTIC HYPEROSMOLAR SYNDROME(HONK-DIABETIK)

(Summarized : Tjokroprawiro 1991-1998)

45

Pathogenesis Therapy

Precipitating Factors :

1 Thiazide2 Glucose Drinks3 Infection4 Corticosteroid5 Beta Blocker6 Phenytoin7 Cimetidine8 Chlorpromazine

Pathophysiology

Grossly Elevated GlucagonRelative Insulin DeficiencySufficient Insulin to inhibit lipolysis

Tetralogy + 5 = PENTALOGY HONK (Definite Dx)

Glucose (mg/dl) Ureum (mg/dl)

18 6Osm/l = 2x (Na + K) + +5

Supporting Findings :

1 (pH > 7.30)2 Neurological Sign 3 Prerenal uremia4 Mental Impairment 5 Severe Dehydration6 More than 60 years old

+

+

1 Tx DKA

Plasma Na <150 mEq/l

Normal Saline

Hypotonic Saline

b Plasma Na >150 mEq/l

2 a

TETRALOGY HONK (1 YES, 3 NO) : 1H + 3 NO

Diagnosis : 1 YES, 3 NO

1 IH: Glycemia > 800 mg/dl 2 NO: DM History or 3 NO: Kussmaul , 4 NO: Ketonuria or

+ +

(Tetralogy HONK : 1 YES, 3 NO)

Clinical Dx (Suspect):

ASK-DNC

46

KOMA ASIDOSIS ASAM LAKTAT (KAAL)(Tipe A dan Tipe B)

(Summarized : Tjokroprawiro 1991-1998)

ASAM LAKTAT + H2O + O2 B i k a r b o n a t

Terganggu

Dx : (K + Na) - (Cl + CO2) > 20 mEq atau(Na) - (Cl + CO2) > 15 mEq

Tx : Kausal

Infeksi, Shock, Peny. Kardiovaskuler/Angiopati

LFT-RFT , DM + Biguanide, Gg. Oksigenasi : PPOM, dll

KAAL - Tipe A

(Primer : Hipoksia)1. Semua jenis shock2. Decomp. Cordis3. Asfiksia

4. Intoksikasi CO KAAL - Tipe B

Kelainan Sistemik1. DM2. Neoplasia3. RFT/LFT terganggu4. Konvulsi

Obat1. Biguanide2. Salisilat

3. Alkohol (Metanol, Etanol)4. Glukosa-Alkohol (Sorbitol, dll)

ASK-DNC

47

KOMPLIKASI KRONIK DMKOMPLIKASI KRONIK DM

Infeksi

Mata

Mulut

Jantung

2.

3.

4.

1. Tractus Urogenetalis : Nefropati Diabetik, Sindroma Kiemmelstiel Wilson

Saraf

Kulit

5.

6.

7.

ASK-DNC

48

Klasfikasi Impotensi Diabetik

(Sekarang disebut : Disfungsi Ereksi Diabetik = DE-D)

Klasfikasi Impotensi Diabetik

(Sekarang disebut : Disfungsi Ereksi Diabetik = DE-D)

1. DE-D Psikogenik (Test Ereksi Pagi positif)

2. DE-D Organik (Test Ereksi Pagi negatif)- Apabila lama <6 bulan "reversible"- 6 bulan - 24 bulan meragukan sembuh- > 2 th biasanya Ireversible

3. Psikogenik dan Organik (prognosis lebih parah).- Terapi Disfungsi Ereksi

ASK-DNC

49The Quality of LifeSyndrome-37

ASCVD

Year 2003No. ? Killer

Year 1993 & 1995 The 1st Killer

Year 1972The 11th Killer

1972 (No.11), 1986 (No.3), 1992 (No.2), 1993 (No.1), 2003 (No...?)

Chronology of ASCVD as a Killer in Indonesia

21

25

22

2627

28

31

29

30

24

PAFAndrogenInterleukinesCatecholamineCortisolGrowth HormonEstrogenLeptinTNF–Homocysteine (HCY)CuFeInflammationTGF–EndothelinGamma-GTInfection

23

3536

32

33

34

37

The Quality of Endothelial Cell

SYNDROME - 37SYNDROME - 37(Tjokroprawiro 1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003)

3Glucose Intolerance DM

Insulin Resistance2

Uric Acid

Obesity

Hypertension

Platelet Aggregation

Sex

Race

LVH4

610

12

8

18

20

Genetic Lipids

Cigarette

Inactivity

Stress

Alcohol Abuse

Inhibitors & Promoters1 5

9

7

11

17

19

21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37

21 22 26 27 28 31 3229 3023 24,25 33

15 16Fibrinogen, F.VIIIc, F.VII, FVa, FXa, FXIIIa, Free Radicals14

34 35 36

Age13

37

= Uncorrectable

ASK-DNC

Ten Guidelines for Healthy LifeTen Guidelines for Healthy Life

GULOH-CISAR = SYNDROME-10GULOH-CISAR = SYNDROME-10

(Tjokroprawiro 1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2003)(Tjokroprawiro 1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2003)

JAS-BUKET : Jerohan, Alkohol, Sarden - Burung Dara, Unggas, Kaldu, Emping, Tape(Bowels, Alcohol, Sardines - Pigeon, Fowls, Meat-Broth, Beaten Nut, Fermented Cassava)

TEK-KUK-CS2 : Telor, Keju - Kepiting, Udang, Kerang - Cumi, Susu, Santen

(Egg, Cheese - Crab, Shrimp, Scallop - Squid, Milk, Coconut - Juice)

50

G U L O H

1 2 3 4 5

C I

S

A

R

6 7 8

9

10

Quits Smoking Daily Regular Exercise : +300 kcal/day or 3 km walk Takes minimally 6-Hour Sleep/Day Stops Alcohol Regular Check-Up Esp. > 40 years Old : 3, 6 or 12 Months

Limits Sugar Consumption

Restricts Purine Intake : JAS-BUKET Takes Low Fat Diet : TEK-KUK-CS2

Prevents Obesity (BMI < 25 - 27)

Avoids Excess of Sodium Intake(Less than g Sodium/day)3

"MABUK" (Rich in Chromium) : Mrica, Apel, Brokoli, Udang, Kacang-kacangan

Recommended Food Supplements :Green Bean, Onions, Green Tea, Pepper, ARGININE, TKW-PJKA-BK

ASK-DNC

The Best World Press Photo Contest 1996The Best World Press Photo Contest 1996(Sholihuddin, 18 May 1995)(Sholihuddin, 18 May 1995)

51

ASK-DNC

52