BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangPrevalensi wanita yang didiagnosa diabetes meningkat sepanjang tahunnya. Peningkatan ini umumnya karena peningkatan DM tipe 2 yang umumnya ditemukan pada orang gemuk yang sering disebut diabesity. Dengan meningkatnya prevalensi DM tipe 2 secara umum dan khususnya lagi pada orang usia muda mengakibatkan kejadian DM dalam kehamilan meningkat.Diabetes Melitus (DM) merupakan salah satu penyulit medik yang sering terjadi selama kehamilan. Angka kejadian 3-5% dari semua kehamilan. Wanita dapat dipisahkan menjadi mereka yang diketahui mengidap diabetes sebelum hamil-pregestasional atau over (nyata) dan mereka yang didiagnosa sewaktu hamil-gestasional.DM yang tidak terkontrol selama kehamilan mengakibatkan peningkatan risiko keguguran pada trimester pertama, kelainan bawaan khususnya, kelaina jantung dan kelainan susunan saraf pusat, peningkatan kematian janin, persalinan prematur, preeklampsia, ketoasidosis , polihidramniom, makrosomia, trauma persalinan khususnya kerusakan nervus brakhialis, terlambatnya pematangan paru, respiratory distress syndrome, ikterus, hipoglikemia, hipokalsemia, peningkatan kematian perinatal. Risiko jangka panjang meliputi obesitas, DM tipe 2 dan rendahnya IQ. Pemaparan di dalam rahim karena hiperglikemia maternal mengakibatkan terjadinya hiperinsulinemia pada janin, yang mengakibatkan peningkatan sel lemak janin yang akan mengakibatkan obesitas dan resistensi insulin pada masa anak-anak.

B. TujuanUntuk mengetahui klasifikasi diabetes mellitus, cara menegakkan diagnosa, tata laksana, serta cara persalinan sehingga diharapkan dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat diabetes mellitus.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Diabetes Melitus1. DefinisiDiabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya (Purnamasari, 2009) Diabetes melitus (DM) merupakan sekumpulan gangguan metabolik yang menyebabkan hyperglikemia (Harrison, 2009).Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat (Price and Wilson, 2005).2. EtiologiEtiologi diabetes melitus bermacam-macam. Meskipun berbagai lesi dengan jenis yang berbeda akhirnya akan mengarah pada insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas penderita dm (Price and Wilson, 2005).Faktor risiko terjadinya DM yaitu kegemukan, inactivity, merokok, obat-obatan, riwayat keluarga DM, dan faktor risiko penyakit kardiovaskuler (Harrison, 2009).3. KlasifikasiMenurut American Diabetes Association (ADA), 2011 DM dibagi menjadi empat tipe, yaitu:1. DM tipe 1Terjadi karena rusaknya sel pankreas, sering menyebabkan defisiensi insulin.2. DM tipe 2Gangguan sekresi insulin sehingga menyebabkan resistensi insulin3. Diabetes GestasionalIntoleransi glukosa yang terjadi saat kehamilan.4. Diabetes tipe spesifikJenis diabetes akibat penyebab lain, misalnya, genetik cacat pada fungsi sel, cacat genetik pada insulin, penyakit eksokrin pankreas (seperti cystic fibrosis), dan drug or kimia induced (seperti di pengobatan HIV / AIDS atau setelah organ transplantasi).Klasifikasi di bawah ini telah disahkan oleh WHO dan telah dipakai diseluruh dunia (Price and Wilson, 2005) :1. Diabetes melitusa. Tipe 11) Autoimun2) Idiopatikb. Tipe 22. Diabetes melitus kehamilan (GDM)3. Tipe spesifik laina. Cacat genetik fungsi sel beta (MODY)b. Cacat genetik kerja insulin, syndrome reistensi insulin berat.c. Endokrinopati, syndrome Cushing, Akromegali.d. Penyakit Eksorin Pankreas4. Gangguan toloeransi glukosa (IGT)5. Gangguan glukosa puasa (IFG)4. Manifestasi KlinisManifestasi klinis diabetes melitus dikaitkan dengan konsekuen metabolik defisiensi insulin. Pasien-pasien dengan defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa setelah makan karbohidrat. Jika hiperglikemi berat dan melebihi ambang ginjal untuk zat ini maka timbul glikosuria. Glikosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran urine (poliuria) dan timbul rasa haus (polidipsia). Karena glukosa hilang bersama urine maka pasien mengalami keseimbangan kalori negatif dan berat badan yang berkurang, rasa lapar yang semakin besar (polifagia) mungkin akan timbul sebelum kehilangan kalori. Pasien akan mengeluh lelah dan mengantuk (Price and Wilson, 2005).DM sering kali menimbulkan gejala seperti poliuri, polidipsia, kehilangan berat badan, lelah, pandangan kabur, dan luka sukar sembuh (Harrison, 2009). Gejala khas DM terdiri dari poliuria, polidipsia, polifagia, dan berat badan menurun tanpa sebab yang jelas, sedangkan gejala tidak khas DM diantaranya lemas, kesemutan, luka yang sulit sembuh, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi, dan pruritus vulva (Purnamasari, 2009).5. DiagnosisDiagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan glukosa darah. Dalam menentukan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan darah plasma vena, namun dapat juga dipakai bahan darah kapiler (Purnamasari, 2009).Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994) : Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa. Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula diperbolehkan. Diperiksa konsentrasi glukosa darah puasa. Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa) atau 1,75 gram/KgBB (anak-anak), dilarutkan dalam air 250 mL dan diminum dalam waktu 5 menit. Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan darah 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai. Diperiksa glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa Selama proses pemeriksaan subjek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok (Purnamasari, 2009).Hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembebanan dibagi menjadi 3 yaitu: < 140 mg/dL : normal 140 - 30 tahun b) Obesitas c) Polycystic ovary sindrome d) Kehamilan yang lalu ada intoleransi glucosa e) Kehamilan yang lalu dengan bayi besar (> 4000g) f) Riwayat kematian janin dalam rahim yang tidak diketahui sebabnya.g) Keluarga dengan DM tipe 2 (first-degree relatives). h) Dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi untuk DM antara lain : African, Native American & South East Asian.c. Skrining dan DiagnosisSkrining dilakukan hanya pada wanita hamil dengan risiko tinggi untuk DM. Di Indonesia memakai skrining universal (ACOG) yakni dilakukan untuk setiap ibu hamil dimulai sejak kunjungan pertama (trimester 1) untuk menapis DM Pragestasi (DMpG), bila negatip diulangi pada kehamilan 24-28 minggu untuk menapis DM Gestasi (DMG). Skrining dan diagnosis yang direkomendasikan adalah satu tahap (One Step Approach menurut WHO) yakni dengan TTGO (Test Toleransi Glukosa Oral), dengan memberikan beban 75 gram glukosa anhidrus setelah berpuasa selama 8 14 jam. Dinyatakan positip apabila hasil glukosa puasa = 126 mg/dL dan 2 jam = 200 mgh/dL. Bila hasil negatip diulangi dengan cara pemeriksaan yang sama pada usia hamil 24-28 minggu.

d. Penyulit1) Ibu : a) DM menetap sampai setelah persalinan (DM tipe 2). b) Preeklampsia c) Polihidramnion 2) Janin dan Neonatus : a) Makrosomia dan trauma persalinan b) Hipoglikemia, hipokalsemia dan hiperbilirubinemia neonatal Jangka panjang bayi dikemudian hari mudah berkembang penyakit DM, kardiovaskuler, obesitas.e. Perawatan Antenatal 1) Program perawatan kasus DMG dilaksanakan secara multi disiplin yang terdiri dari Bagian Kebidanan, Penyakit Dalam, Gizi, Neonatus dan Anesthesia. 2) Perawatan antenatal, kunjungan setiap 2 minggu sampai dengan usia hamil 36 minggu kemudian 1 minggu sekali sampai dengan aterm (bila kadar glukosa darah terkendali dengan baik). 3) Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadar glukosa puasa = 100 mg/dL dan 2 jam pp = 140 mg/dL yang dicapai dengan diet, olahraga dan insulin. 4) OAD tidak dianjurkan oleh karena dapat menembus barier plasenta, dikhawatirkan efek teratogenik dan lebih merangsang sel beta Langerhans pada janin. f. Perawatan Selama Persalinan1) Untuk pasien yang kadar glukosa terkendali dengan diet saja diperbolehkan melahirkan sampai dengan aterm. Bila sampai dengan 40 minggu belum terjadi persalinan maka mulai dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu. 2) Pasien dengan HDK dan pernah stillbirth sebelumnya harus dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu mulai usia hamil 32 minggu 3) Perkiraan berat lahir secara klinis dan pemeriksaan USG dilakukan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda makrosomia. Untuk mengurangi kelainan janin akibat trauma kelahiran dianjurkan untuk mempertimbangkan SC efektif pada EFW=4500 g. 4) Pasien dengan DMG yang dalam terapi insulin disertai diet untuk mengendalikan kadar glukosa direncanakan program pemantauan/evaluasi janin antennatal (anterpartum fetal surveillance) seperti pada DMpG. 5) Perawatan insentive untuk mendeteksi dan mengatasi kejadian hipoglikemia, hipokalsemia dan hiperbilirubinemia pada neonatus. g. Perawatan Pasca Persalinan1) Evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidrat yang menetap. Self monitoring untuk mengevaluasi profil glucose darah. a) Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO dengan loading 75 g glucose (lihat persyaratan diagnosis DMG) kemudian diukur kadar glucose darah (plasma) saat puasa dan 2 jam. b) Bila TTGO diatas menunjukkan kadar yang normal, evaluasi lagi setelah 3 tahun dengan kadar glucose puasa, olah raga teratur dan menurunkan berat badan pada yang obesitas. 2) Kontrasepsi oral dosis rendah ( Low-dose oils) dikatakan tidak pernah dilaporkan berpengaruh terhadap kejadian intoleransi karbohidrat. 3) Reccurrence risk untuk DMG sekitar 60 %. Kadar glucose plasma pada 6 minggu pasca persalian pada DMGNormalGlucose IntoleranceDM

Puasa(mg/dL)< 100100-125 100

2 jam (mg/dL)< 140140-199 140

2. Diabetes Pregestasional a. DefinisiDiabetes pragestasi (DMpG) terjadi sebelum terjadinya kehamilan (DM Tipe 1 dan 2). Terminologi lain adalah Overt atau Preexisting DM. Angka kejadian sekitar 0,5%.

b. DiagnosisPada anamnesa ada riwayat Diabetes Mellitus Tipe 1 atau Tipe 2, pemakaian obat antidiabetes Insulin atau OAD dan diet DM sebelum terjadinya kehamilan.c. RisikoRisiko maternal dan perinatal akan meningkat dengan adanya: 1) Vaskulopati, misalnya adanya retinopati, nefropati dan hipertensi 2) Regulasi glukosa yang jelek. 3) Faktor prognostic yang jelek seperti ketoasidosis, pyelonefritis, HDK dan perawatan antenatal yang jelek. d. Perawatan Sebelum KehamilanTujuan: 1) Regulasi glukosa untuk menurunkan risiko terjadinya kelainan bawaan janin dan keguguran. Waspaa terjadinya hipoglikemia. 2) Menentukan adanya vaskulopati dengan evaluasi opthalmologi, penyakit jantung coroner, fungsi ginjal, fungsi thyroid. 3) Penyuluhan pasien dan suami tentang rencana perawatan pada kasus kehamilan dengan DM. 4) Pemberian Folic Acid untuk pencegahan risiko terjadinya defek pada susunan syaraf janin. 5) Konseling kontrasepsi. e. Deteksi dan Evaluasi Kelainan Bawaan Janin1) Pemeriksaan HbA1C ibu pada trimester 1 untuk mengetahui regulasi glucosa darah 3 bulan terakhir. 2) Pemeriksaan AFP pada usia hamil 16 minggu untuk memperkirakan kemungkinan adanya kelainan bawaan janin. 3) USG pada 13-14 minggu untuk mendeteksi Anensefalus 4) USG pada 18-20 minggu untuk pemeriksaan struktur jantung janin termasuk pembuluh darah besar untuk mendeteksi kemungkinan kelaianan jantung bawaan. f. Perawatan Antenatal1) Regulasi gula darahYang paling penting selama perawatan kehamilan adalah regulasi glukosa darah.Kadar glucosa yang diharapkan selama hamil : Kadar rata-rata100 mg/dL

Sebelum makan pagi Sebelum makan siang, makan malam, sebelum tidur1 jam setelah makan 2 jam setelah makan < 95 mg/dL< 100 mg/dL< 140 mg/dL< 120 mg/dL

a) Monitoring kadar glukosa darah (kapiler) harian, baik puasa, prelunch, predinner, dan saat menjelang tidur. b) Monitoring kadar glukosa darah (kapiler) 1 jam atau 2 jam setelah makan. c) Pemeriksaan kadar HbA1C (Glycosylate Hemoglobin) tiap semester = 6%. 2) Terapi Insulin a) Multiple Insulin Injection. b) Continuos subcutaneos insulin infusion (insulin pump). c) Regular/insulin lispro, diberikan secara continuous basal rate dan bolus pada pasien dengan kepatuhan tinggi.3) Diet yang dianjurkana) Rencana : 3 kali makan dan 3 kali snack.b) Kalori : 30-35 kcal/kg normal body weight. Total 2000-2400 kcal/day. c) Komposisi : karbohidrat 40-50%, kompleks dan tinggi serat protein 20%, lemak 30-40% (asam lemak jenuh/saturated < 10%). d) Pertambahan berat badan ibu 22-25 lb (10-11 kg).4) Pedoman penggunaan insulin dan asupan karbohidrat a) 1 unit rapid-acting insulin akan menurunkan glukosa darah 30 mg/dL. b) 10 g karbohidrat akan meningkatkan glukosa darah 30 mg/Dl (1 unit insulin rapid acting diberikan pada intake karbohidrat 10g).5) Pemantauan janinPemantauan kesejahteraan janin antenatal untuk mencegah kematian janin : a) Profil biofisik janin. b) USG untuk memantau pertumbuhan janin (makrosomia/pjt). c) Amniosentesis bila diperlukan, untuk memperkirakan maturasi paru janin bila direncanakan untuk seksio selektif sebelum 39 minggu. g. Rencana Persalinan1) Saat persalinanPengelompokan risiko kehamilan dengan DM ini ditujukan ke arah risiko terjadinya kematian janin dalam rahim.a) Risiko rendah Regulasi baik Tidak ada vaskulopati Pertumbuhan janin normal Pemantauan kesejahteraan janin antepartum baik Tidak pernah melahirkan mati (stillbirth) Persalinan diperbolehkan sampai usia hamil 40 minggu.b) Risiko tinggi Regulasi jelek Ada komplikasi vaskulopati Pertumbuhan janin abnormal (makrosomia/pjt) Polihidramnion Pernah lahir mati (stillbirth) Pertimbangkan untuk persalinan pada usia hamil sejak 38 minggu (bila test maturasi paru janin positip).2) Cara persalinana) Pada kasus-kasus risiko rendah diperbolehkan melahirkan ekspektatif spontan pervaginam sampai dengan usia hamil aterm b) Pada kasus-kasus risiko tinggi direncanakan terminasi pada usia hamil 38 minggu dengan pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru janin. Cara persalinan tergantung indikasi obstetrik. c) Pada kasus-kasus dengan makrosomia dengan perkiraan berat janin 4500 g dipertimbangkan untuk SC elektif. 3) Regulasi glukosa intrapartuma) Periksa kadar glukosa darah (kapiler) setiap jam dan pertahankan selalu dibawah 110 mg/dL. b) Kontrol glukosa selama proses persalinan : Kontrol glukosa selama kala I pada pasien dengan DMpGInsulin (IU/h) Glucose (g/h)

Fase Laten Fase Aktif 1 -510

h. Kontrasepsi pada DM Pragestasi (DM tipe 1 dan tipe 2)1) Pil KB Kombinasi a) Pil KB dosis rendah pada pasien tanpa vaskulopati. b) Jangan diberikan pada perokok dan hipertensi. 2) Pil progesteron diperbolehkan pada pasien dengan vaskulopati. 3) AKDR tidak berpengaruh terhadap control glucosa maupun vaskulopati. Sterilisasi dianjurkan pada pasien dengan vaskulopati yang berat.

3. Pengambilan Keputusan Terminasi Kehamilan

DMPG / DMG

Terminasi kehamilanSteroidTerminasi kehamilanNegatifPositifTes Maturitas paru< 38 mgTerminasi kehamilan > 38 mgTerrminasi kehamilanUK > 41 mgEvaluasi kesra janin 2x / mg40 mg belum lahirPersalinan 40 mgRISIKO RENDAH- Regulasi baik- Tidak ada vaskulopati- Pertumbuhan janin normal- Pemantauan kesejahteraan janin baik.- Tidak pernah melahirkan mati (stillbirth)

Berat Bayi > 4500 grRISIKO TINGGIRegulasi jelekAda komplikasi vaskulopatiPertumbuhan janin abnormal (makrosomia/ PJT)PolihidramnionPernah melahirkan mati (stillbirth)

SC

4. Efek Diabetes terhadap Ibu dan Janina. Diabetes GestasionalTerdapat perbedaan penting mengenai efek buruk diabetes gestasional pada janin. Tidak seperti wanita dengan diabetes overt, anomali janin tidak meningkat. Sama halnya kehamilan pada wanita dengan diabetes overt yang berisiko besar mengalami kematian janin, bahaya ini tidak terlalu nyata pada mereka yang menderita hiperglikemia pasca makan yang diterapi dengan diet.Sebaliknya, wanita dengan peningkatan kadar glukosa puasa memperlihatkan peningkatan angka lahir mati tanpa sebab jelas serupa dengan pada wanita dengan diabetes sebelum hamil. Secara spesifik, ADA menyimpulkan bahwa hiperglikemi puasa > 105 mg/dL mungkin berkaitan dengan peningkatan risiko kematian janin selama 4 sampai 8 minggu terakhir kehamilan. Efek lain pada janin adalah bayi makrosomia. Hiperglikemi ibu mendorong terjadinya hiperinsulinemia pada janin terutama selama paruh kedua gestasi yang pada gilirannya merangsang pertumbuhan somatik berlebihan sehingga terjadilah makrosomia. Demikian juga hiperinsulinemia neonatus dapat menyebabkan hipoglikemia. Efek buruk pada ibu mencakup peningkatan frekuensi hipertensi dan bedah caesar. b. Diabetes Pragestasional1) Efek Ibua) Nefropati Diabetikb) Retinopati Diabetikc) Neuropati Diabetikd) Preeklamsiae) Ketoasidosis Diabetikf) Infeksi2) Efek Janina) KeguguranKurangnya kontrol glikemik berkaitan dengan abortus dini.b) Persalinan kurang bulanHipertensi yang dipicu atau menjadi kambuh oleh kehamilan adalah penyulit utama yang paling sering memaksa persalinan kurang bulan pada wanita diabetes.c) MalformasiHal ini merupakan penyebab hampir separuh dari kematian perinatal pada kehamilan wanita diabetik. Kurangnya kontrol diabetes baik prakonsepsi maupun awal kehamilan meningkatkan risiko malformasi.d) Perubahan pertumbuhan janinMakrosomia pada wanita dengan kontrol glikemik yang buruk, sedangkan non-makrosomia atau hambatan pertumbuhan janin dijumpai karena kekurangan substrat akibat penyakit vaskular ibu tingkat lanjut atau akibat malformasi kongenitale) Kematian janin tanpa sebab jelasLahir mati tanpa penyebab yang jelas karena tidak ditemukan faktor-faktor insufisiensi plasenta, solusio, hambatan pertumbuhan janin, atau oligohidramnion. Bayi ini biasanya berukuran besar untuk masa kehamilan dan meninggal sebelum kelahiran, biasanya pada 35 minggu. f) HidramnionWanita dengan diabetes, indeks cairan amnion sebanding dengan kadar glukosa cairan amnion sehingga hidramnion pada diabetes terjadi karena meningkatnya konsentrasi glukosa cairan amnion.g) Mortalitas dan morbiditas neonatus : RDS, hipoglikemi, hipokalsemia, hiperbilirubinemia dan polisitemia, kardiomiopati.h) Perkembangan kognitif jangka panjang : pewarisan diabetes

BAB IIIPENUTUP

1. Yang terpenting dari penanganan DMG adalah diet. Kandungan kalori yang dimakan tergantung dari berat badan ibu sebelum hamil. Penanganan dengan diit dan latihan diberikan selama dua minggu, bila gagal dilanjutkan dengan pemberian insulin. 2. Tidak ada standard berapa kali kadar gula harus diperiksa pada pasien GDM. Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah target penurunan kadar gula sudah tercapai. Target umum yang dipakai adalah tercapainya kadar gula puasa kurang 95 mg/dl dan kadar gula 2 jam setelah makan kurang dari 120 mg/dl. 3. Persalinan pada GDM dipengaruhi oleh umur kehamilan, besar bayi, terkontrolnya kasar gula darah. Ibu denga GDM tidak terkontrol mempunyai risiko imaturitas paru janin dan respiratory distress syndrome (RDS), tetapi risiko pada GDM yang terkontrol sama dengan populasi non diabetes. Risiko RDS menjadi sama dengan ibu tanpa GDM pada usia 38,5 minggu. Penelitian oleh Piper , dkk tidak ada RDS setelah umur kehamilan 37 minggu meskipun terjadi hasil pemeriksaan paru jain menunjukkan imaturitas. 4. Indikasi persalinan saat usia 37-38 minggu meliputi : tidak didapatkan kontrol kadar gula adekuat, ketidakpatuhan pasien, riwayat kematian janin sebelumnya, adanya hipertensi kronik. Wanita dengan kadar gula darah terkontrol, kepatuhan pasien baik dan pertumbuhan janinbaik sebaiknya ditunggu persalinan spontan sampai 40-41 minggu. 5. Makrosomia dan distosia bahu lebih banyak terjadi pada ibu dengan diabetes dibandingkan dengan popuasi umum. Sebagian besar distosia bahu terjadi pada persalinan ibu dengan DM dengan bayi berat > 4000 gram.

DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association., 2011. Standards of Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes Care. 27:S11-13.Harrison., 2009. Manual of Medicine. 17th ed. North America: Mc Graw Hill pp.942.Mubin H., 2007. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi. Edisi2. Jakarta:EGC pp.487.Price S., 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC pp.1260-1264.Purnama D., 2009. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. V: 1880-1883.Tim Fetomaternal FK-UNAIR. 2010. Panduan Penatalaksanaan Kehamilan dengan Diabetes Militus. Diakses 18 Juni 2013. http://www.pogi.or.id Williams., 2002. Obstetri Wiliams. Edisi 23 Volume 2. Jakarta: EGC pp 1165-1187.

17