Diagnosis Atrial Fibrilasi

7/23/2019 Diagnosis Atrial Fibrilasi

http://slidepdf.com/reader/full/diagnosis-atrial-fibrilasi 1/11

DIAGNOSIS ATRIAL FIBRILASI

Idar Mappangara, Dian Pratiwi

Bagian Kardiologi/SubBagian Kardiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

1. Pendahuluan

Atrial fibrilasi (AF) adalah aritmia yang ditandai dengan disorganisasi dari

depolarisasi atrium sehingga berakibat pada gangguan fungsi mekanik atrium. AF merupakan

aritmia yang paling sering dijumpai dalam praktik klinis, mencakup 1-2 populasi umum.

Angka kejadian atrial fibrilasi dipastikan akan terus meningkat terkait dengan usia harapan

hidup yang meningkat, perbaikan dalam manajemen penyakit jantung koroner maupun

penyakit jantung kronis lainnya, serta sebagai konsekuensi dari semakin baiknya alat

monitoring diagnosis.1,2

AF terkait dengan berbagai macam faktor penyebab dan kondisi komorbid. !ada

jantung, kondisi yang paling sering menyebabkan AF antara lain hipertensi (seringkali disertai

hipertrofi "entrikel kiri), penyakit jantung koroner, penyakit jantung katup, penyakit jantung

ba#aan, kardiomiopati, dan gagal jantung kronik. $elainan lain yang terbukti meningkatkan

resiko terjadinya AF yakni usia tua, hipertiroid, penyakit paru, obesitas, obstructive sleep

apneu, konsumsi alkohol berlebihan, pasca bedah jantung, infark miokard, diabetes, dan gagal

ginjal kronik.2,%

!asien dengan AF memiliki & kali lipat risiko stroke dan 1 dari & kasus stroke secara

keseluruhan terkait dengan aritmia ini. 'troke iskemik terkait AF seringkali fatal, dan pasien

yang bertahan hidup memiliki derajat kecacatan yang lebih tinggi dan resiko lebih besar

mengalami rekurensi stroke dibanding pasien dengan penyebab stroke yang lain. 'ementara,

sepertiga dari seluruh pasien AF adalah asimtomatik. al ini membuat diagnosis AF menjadi

lebih sulit. !adahal, deteksi lebih a#al dari aritmia ini memungkinkan pemberian terapi yang

lebih cepat untuk melindungi pasien tidak hanya dari komplikasi aritmia, tetapi juga

mencegah progresifitas AF dari kondisi yang mudah ditangani sebelum menjadi kondisi yang

refrakter. 1,%

iagnosa kasus atrial fibrilasi dilakukan hampir sama dengan metode diagnosa kasus-

kasus penyakit lain, yaitu melalui pemeriksaan klinis (anamnesa gejala klinis dan pemeriksaan

fisis tanda-tanda fisik), dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang (elektrokardiografi untuk



memastikan diagnosa, ekokardiografi dan lain-lain untuk mencari etiologi*faktor risiko). !ada

kasus kega#atan maka diagnosa atrial fibrilasi harus segera dibuat dengan segera melakukan

pemeriksaan elektrokardiografi monitor.

2. Anamnesis

'ekitar sepertiga pasien AF tidak bergejala. 'isanya memilki gejala yang ber"ariasi.

+ejala yang paling sering yakni palpitasi, lemah, sesak, intoleransi fisik, dan pusing. apat

terjadi poliuria karena pelepasan hormon natriuretik atrium. anyak pasien dengan AF

paroksismal yang simtomatik juga mengalami episode asimtomatik, dan beberapa pasien

dengan AF persisten hanya mengalami gejala yang intermitten, menyebabkan kesulitan dalam

menilai secara akurat frekuensi dan durasi AF berdasarkan gejala dasarnya.2,

erdapat sekitar 2& pasien AF asimtomatik, terutama pada usia lanjut dan dengan AF

persisten. $adangkala terjadi kekeliruan dimana pasien dikatakan sebagai AF asimtomatik

padahal ia memiliki gejala lemah atau intoleransi fisik disebabkan kedua gejala tersebut

bersifat nonspesifik, khususnya pada AF persisten. 'inkop merupakan gejala AF yang jarang,

biasanya disebabkan karena sinus pause yang panjang pada terminasi AF pasien dengan sick

sinus sndro!e. /ebih jarang, sinkop terjadi pada AF dengan respon "entrikel cepat

disebabkan respon neurokardiogenik ("asodepressor) yang dipicu takikardi atau karena

penurunan drastis tekanan darah akibat penurunan tiba-tiba pada cardiac output . al ini

terutama pada pasien dengan gangguan struktural jantung seperti kardiomiopati hipertrofik

atau stenosis aorta.2

!asien AF yang sebelumnya asimtomatik atau gejala minimal dapat muncul tiba-tiba

dengan komplikasi tromboemboli seperti stroke atau onset gagal jantung yang berat. &

Anamnesis diarahkan untuk menentukan jenis dan tingkat keparahan, onset pertama

AF, apakah AF bersifat paroksismal ataupun persisten, pencetus AF, apakah episode acak atau

terjadi pada #aktu-#aktu khusus (misalnya pada saat tidur), dan frekuensi serta durasinya.

Anamnesis juga diarahkan untuk mengidentifikasi penyebab potensial AF (misalnya

hipertiroidisme, konsumsi alkohol berlebihan), penyakit jantung struktural dan faktor

komorbid lain.2,%

3. Pemeriksaan Fisik

!enanda utama AF pada pemeriksaan fisik adalah nadi yang irregularl irregular"

0nter"al denyut "entrikel yang pendek dan tidak teratur selama AF menyebabkan #aktu



pengisian diastolik "entrikel kiri tidak adekuat sehingga stroke volu!e berkurang. al ini

menyebabkan tidak adanya nadi perifer yang teraba. al ini muncul sebagai pulsus defisit,

dimana nadi perifer tidak secepat denyut apeks. 3anifestasi yang lain yakni pulsasi "ena

jugular yang iregular dan intensitas bunyi jantung pertama yang ber"ariasi.2

'ecara sistematis pemeriksaan fisik dilakukan untuk diagnosis AF dan mencari

etiologi yang mungkin. !ada pemeriksaan tanda "ital dapat ditemukan suhu tinggi pada

kondisi tirotoksikosis serta denyut jantung yang cepat dan tidak teratur pada AF secara umum.

!ada pemeriksaan kepala dan leher dapat ditemukan eksoftalmus pada tirotoksikosis, atau

peningkatan desakan "ena sentral pada kondisi gagal jantung. ruit pada arteri karotis

mengarahkan pada penyakit arteri perifer yang mungkin ekui"alen dengan penyakit jantung

koroner. !emeriksaan paru dapat menunjukkan bukti gagal jantung (misalnya ronkhi basah

halus pada kedua basal paru, efusi pleura), #hee4ing atau penurunan bunyi nafas

mengarahkan pada kemungkinan penyakit paru (misalnya penyakit paru obstruktif kronik,

asma). !emeriksaan jantung merupakan yang terpenting dalam e"aluasi pasien dengan AF.

!alpasi dan auskultasi jantung untuk kecurigaan adanya penyakit jantung katup atau

kardiomiopati. !ergeseran titik maksimal impuls atau adanya '% gallop menunjukkan

pembesaran "entrikel dan peningkatan tekanan "entrikel kiri. !2 yang keras menunjukkan

adanya hipertensi pulmonal. !ada pemeriksaan abdomen, adanya ascites, hepatomegali atau

refle5 hepatojugular yang positif menunjukkan kemungkinan gagal jantung kanan.

!emeriksaan ekstremitas ba#ah dapat menunjukkan sianosis, clubbing, atau edema.

6kstremitas yang teraba dingin dan nadi yang tidak teraba mungkin mengarahkan pada

komplikasi iskemik tungkai akut akibat emboli perifer. !emeriksaan neurologis diperlukan

untuk mencari kemungkinan komplikasi berupa transient isc#e!ic attack atau stroke

iskemik.%

4. Fak!r Resik! dan k!ndisi "!m!r#id Terkai Arial Fi#rilasi

!ada proses membuat diagnosa suatu penyakit, faktor resiko dan komorbid merupakan

hal yang sangat membantu mengarahkan apakah seseorang 7berhak*pantas8 mendapat suatu

penyakit termasuk kasus atrial fibrillasi. al ini perlu diperhatikan terlebih dahulu sebelum

melakukan pemeriksaan penunjang diagnosa atrial fibrillasi.

a) 9sia



!ada usia dua dekade pertama, AF jarang ditemukan. ila AF muncul pada kelompok usia

ini, biasanya terkait dengan penyakit jantung struktural atau adanya jalur konduksi

aksesori. 'eiring pertambahan usia, pre"alensi AF makin meningkat, dilaporkan sekitar

:.& pada pasien berusia &:-&; tahun dan <.< pada usia <:-<; tahun. al ini mungkin

diakibatkan kerusakan degeneratif pada miokardium atrial dan sistem konduksi 1,%

b) ipertensi

ipertensi adalah faktor resiko untuk insiden AF dan komplikasi AF seperti stroke dan

tromboemboli sistemik. 'tudi ekokardiografi fungsi atrium kiri pada pasien hipertensi

menunjukkan bah#a pasien dengan paroksismal AF mengalami pembesaran atrium kiri

dan penurunan fungsi kontraksi atrium akibat peningkatan tekanan "entrikel kiri selama

earl diastole"%

c) +agal jantung

AF adalah aritmia yang sering ditemukan pada pasien dengan gagal jantung, dengan pre"alensi dilaporkan dalam sekitar 1: pada pasien =>A 0 hingga &: pada pasien

dengan =>A 0?. +agal jantung dapat terjadi akibat AF (misalnya pada takikardiomiopati

atau dekompensasi pada onset akut AF) ataupun menjadi penyebab AF melalui

peningkatan tekanan atrium dan overload "olume, disfungsi katup sekunder atau stimulasi

neurohormonal jangka panjang.1,%

d) !enyakit @antung katup!enyakit katup ditemukan pada sekitar %: pasien AF. Atrial fibrilasi akibat distensi

atrium kiri merupakan manifestasi a#al mitral stenosis atau mitral regurgitasi. 'ementara,

atrial fibrilasi pada penyakit katup aorta biasanya muncul pada tahap akhir penyakit. 1

e) efek 'eptum Atria ('A) dan efek jantung kongenital lain

Atrial Fibrilasi relatif sering ditemukan pada dua bentuk kelainan jantung ba#aan, defek

septum atrium dan anomali eibstein. 0nsidennya makin meningkat seiring pertambahan

usia. erdapat 1:-1& pasien defek septum atria yang mengalami AF. al ini

berimplikasi klinis pada manajemen antitrombotik pada pasien 'A dengan ri#ayat

stroke atau transient isc#e!ic attack"1,%

f) !enyakit jantung koroner

!@$ terdapat pada 2: populasi AF. =amun, pada !@$ tanpa komplikasi, hubungan

antara perfusi koroner dengan kejadian AF masih belum jelas. !ada infark miokard akut,

dapat terjadi AF bila oklusi terjadi pada cabang koroner kanan atau disertai dengan

disfungsi "entrikel.1

g) ipertiroid



Atrial Fibrilasi terjadi pada 1:-1& pasien dengan hipertiroidisme. ormon tiroid berefek

pada sistem sirkulasi dan miokardium. ormon tiroid berkontribusi pada akti"itas

aritmogenik dengan menurunkan ambang eksitasi miosit atrium, pemendekan durasi aksi

potensial, peningkatan automatisasi dan triggered activit pada miosit jantung. Besiko

tromboemboli arterial meningkat pada kondisi AF dengan tirotoksikosis, khususnya pada

usia tua, sehingga pemberian antikoagulan diperlukan hingga eutiroid dan irama sinus

tercapai.%

h) !ost operasi bedah jantung

Atrial Fibrilasi setelah bedah jantung sering ditemukan dan dilaporkan pada 2& hingga

: pasien yang menjalani coronar arter bpass surger atau penggantian katup. al

ini berhubungan dengan peningkatan stroke post operatif dan pemanjangan masa

pera#atan di rumah sakit. Besiko AF mencapai puncak pada hari kedua operasi.

!atogenesisnya bersifat multifaktorial dan mungkin melibatkan akti"asi adrenergik,

inflamasi, iskemia atrium, gangguan elektrolit dan faktor genetik.%

i) Cbesitas dan $bstructive Sleep %pnea

Cbesitas dan $bstructive Sleep %pnea saling berhubungan satu sama lain dan keduanya

secara independen meningkatkan resiko AF. ata yang ada menunjukkan dilatasi atrial

dan peningkatan faktor inflamasi sistemik bertanggung ja#ab pada kejadian AF pada

obesitas. 3ekanisme yang mungkin AF pada pasien dengan sleep apnea termasuk

hipoksia, lonjakan tonus otonom dan hipertensi.%

j) !enyakit !aru Cbstruktif $ronik !asien dengan penyakit paru obstruktif kronik seringkali mengalami hipoksia, perubahan

pada gas darah, serta perubahan hemodinamik akibat hipertensi pulmonal yang

memudahkan timbulnya AF.%

k$ $ondisi lain seperti kardiomiopati, diabetes mellitus, gagal ginjal kronik, gangguan

elektrolit dan asam basa, penggunaan obat-obatan simpatomimetik dan konsumsi alkohol

berlebihan

%. Pemeriksaan &enun'an(

+angguan irama dalam praktek sehari-hari sangat tergantung pada pemeriksaan

penunjang, tidak hanya untuk memastikan diagnosa tetapi juga untuk menentukan faktor

etiologi, resiko, komorbid maupun membantu tatalaksana.

a. )lekr!kardi!(ra*i



6$+ merupakan alat diagnostik utama pada AF. 0dentifikasi atrial fibrilasi adalah dengan

menggunakan 6$+ 12 sadapan atau monitor olter 2 jam yang didukung dengan

kualitas dokumentasi yang baik. !ada 6$+, AF dicirikan dengan osilasi amplitudo rendah

( &ibrilator atau gelombang f) dan irama "entrikel yang tidak teratur (ditandai dengan

inter"al gelombang B yang tidak teratur). +elombang f memilki frekuensi %::-D::

kali*menit dan ber"ariasi dalam hal amplitudo, bentuk dan #aktunya. !ada AF, gelombang

f di lead ?1 kadangkala tampak seragam dan menyerupai irama flutter. >ang membedakan

adalah tidak adanya akti"itas atrium yang seragam dan regular yang tampak pada lead

lain.2,D

'ecara umum, AF memiliki karakteristik sebagai berikutE2

1. $etidakteraturan inter"al BB yaitu tidak ada pola repetitif pada 6$+.

2. idak ada gambaran gelombang ! yang jelas pada 6$+.

%. 'iklus atrial (jika terlihat) yaitu inter"al di antara dua akti"asi atrial sangat ber"ariasi

(2:: ms) atau %:: kali per menit

'ebagaimana aritmia supra"entrikular lain, sebagian besar AF memiliki kompleks

GB' yang sempit. =amun pada kondisi dimana terdapat bundle branc# block, konduksi

aberan atau jalur konduksi aksesori, kompleks GB' pada atrial fibrilasi memiliki durasi yang

lebar. $ondisi ini kadang membuat gambaran AF sulit dibedakan dengan "entrikular takikardi.

!erbedaan yang penting terletak pada iregularitas inter"al BB yang terdapat pada AF. !asien

dengan jalur aksesori dengan periode refrakter pendek seperti halnya pada sindrom Holff-

!arkinson-Hhite (H!H) dapat mengalami respon "entrikel yang sangat cepat selama AF.

enyut "entrikel lebih dari 2&: hingga %:: kali per menit. indakan kardio"ersi perlu

dilakukan pada kondisi hemodinamik yang tidak stabil.%

Halaupun denyut atrium sangat cepat, respons "entrikel dapat ber"ariasi bergantung

pada perangkat elektrofisiologi dari nodus A? dan jaringan konduktif lainnya, derajat tonus

"agal dan simpatis, ada atau tidaknya jalur konduksi aksesoris serta efek dari obat-obatan

tertentu. anpa adanya jalur aksesoris, respons "entrikel jarang melebihi 2:: kali permenit

dan umumnya kurang dari 1&: kali permenit. @ika laju jantung kurang dari D: kali permenit

disebut atrial fibrilasi dengan respon "entrikel lambat (Slow 'entricular (esponse/ '?B), jika

laju jantung D:-1:: kali permenit disebut atrial fibrilasi respon "entrikel normal ( )or!o



'entricular (esponse*=?B) sedangkan jika laju jantung lebih dari 1:: kali permenit disebut

atrial fibrilasi dengan respon "entrikel cepat ( (apid 'entricular Besponse*B?B).%

ila denyut "entrikel terjadi sangat cepat (1I: kali per menit), derajat iregularitas

inter"al gelombang B akan berkurang dan irama tampak seperti regular.1

*onto# ga!baran %F dengan gelo!bang & ang !enon+ol pada ' !enerupai ga!baran &lutter -pana#

tipis." erli#at gelo!bang & ang k#as di lead II dan '0-pana# tebal., !enegakkan diagnosis %F" Per#atikan

interval (( ang tidak teratur

1 lead 2K3 dengan %F di!ana gelo!bang & tidak dapat diidenti&ikasi" Frekuensi ventrikel -(( interval. ang tidak teratur !enun+ukkan ba#wa ini adala# suatu atrial &ibrilasi

3a!baran atrial &ibrilasi dengan pola 4e&t Bundle Branc# Block" a!pak durasi 5(S lebar dengan

interval (( irregular dan gelo!bang p ang sulit diidenti&ikasi



3a!baran atrial &ibrilasi pada sindro! 6P6" a!pak ko!pleks 5(S ko!pleks ang lebar, cepat

-!ecapai 788 kali/!enit. dan tidak teratur"

ifferensial iagnsosis Atrial Fibrilasi pada 6$+

1. Atrial Flutter

!ada atrial flutter, terdapat sirkuit re9entrant dalam atrium menghasilkan irama sekitar

%:: kali permenit. Atrial Flutter dicirikan dengan pola gergaji ( saw toot#ed ) yang

paling jelas terlihat pada lead 00, 000, a?F dan ?1. $onduksi atrio"entrikular

menentukan respon "entrikel. 0mpuls alternans dengan blok 2E1 menghasilkan irama

"entrikel sekitar 1&: kali permenit. Atrial flutter dengan blok atrio"entrikular yang

ber"ariasi akan memiliki irama "entrikel yang tidak teratur dan seringkali sulit

dibedakan dengan atrial fibrilasi.<

Perbandingan antara gelo!bang & pada %F -panel atas. dan gelo!bang &lutter pada ira!a &lutter

-panel bawa#." a!pak gelo!bang & -pana# tipis. ang bervariasi dala! #al &rekuensi, bentuk dan

a!plitudona, sedangkan gelo!bang &lutter -pana# tebal. konstan dala! #al &rekuensi dan !or&ologi

-lead ang diperli#atkan: ',II dan '0.



2. Atrial 6kstrasistol

6kstrasistol atrium sering terjadi dan ditemukan pula nadi yang tidak teratur sehingga

seringkali salah didiagnosis sebagai AF. @eda yang seharusnya ada setelah irama sinus

normal menghilang dengan adanya ekstrasistol. Atrial 6kstasistol multifokal sering

ditemukan pada penyakit paru. <

Ira!a sinus dengan ekstrasistol atrial !ultipel" Per#atikan !or&ologi gelo!bang P ang bervariasi

-pana# tipis. dan gelo!bang P tersebut kadangkala sulit terli#at akibat terse!buni pada gelo!bang

-pana# tebal.

%. 3ultifokal atrial takikardi3ultifokal atrial takikardi ditandai dengan irama atrial iregular yang cepat yang

muncul dari fokus ektopik multipel pada atrium. 0rama ini paling sering ditemukan

pada !!C$ berat. iasanya merupakan irama transisi dari atrial ekstrasistol yang

frekuen sebelum menjadi atrial flutter*atrial fibrilasi. enyut "entrikel 1:: kali per

menit (biasanya 1::-1&: kali), tidak teratur, dengan berbagai "ariasi inter"al !!, !B

dan BB. 'etidaknya harus terdapat % morfologi gelombang ! yang berbeda pada lead

yang sama.

Multi&okal atrial takikardi dengan ira!a irregular ang cepat ;88 kali per !enit" erdapat setidakna

7 !or&ologi P ang berbeda -tanda pana#.

#. F!! Th!raks!emeriksaan foto thoraks dilakukan terutama bila pada anamnesis atau pemeriksaan

fisik mengarahkan pada penyakit paru. !emeriksaan ini juga dapat menilai ada tidaknya

kelainan struktural jantung sebagai penyebab AF seperti hipertrofi "entrikel kiri pada

hipertensi lama, pembesaran, atrium kiri pada gangguan katup mitral dan lain sebagainya.

+. )k!kardi!(ra*i



6kokardiografi dilakukan untuk menge"aluasi ukuran atrium dan fungsi "entrikel kiri

dan melihat ada tidaknya hipertrofi "entrikel kiri, penyakit jantung kongenital dan

penyakit katup jantung. 6kokardiografi juga bermanfaat dalam stratifikasi risiko

tromboemboli. !ada kelompok pasien dengan atrial fibrilasi risiko tinggi, terdapatnya

disfungsi sistolik "entrikel kiri, trombus, kecepatan aliran darah di atrium kiri yang rendah

dan plak ateroma di aorta torakal dikaitkan dengan tromboembolisme.%,I

d. La#!ra!rium

!emeriksaan laboratorium termasuk kadar gula darah, fungsi tiroid, fungsi hati, dan

fungsi ginjal. 'ebagai tambahan, pemeriksaan d-dimer dapat berguna untuk stratifikasi

risiko tromboembolik pada pasien dengan atrial fibrilasi. !asien AF dengan nilai d-dimer

1&: ng*m/ atau lebih memiliki insidensi tromboembolik lebih besar dibandingkan

kelompok dengan nilai d-dimer rendah.



")P,STA"AAN

1. Jamm A@, $irchhof !, /ip +>, 'chotten 9, et al . +uidelines for he 3anagement of

Atrial FibrillationE he ask Force for he 3anagement of Atrial Fibrillation of he

6uropean 'ociety of Jardiology (6'J). 2ur Heart < . 2:1:K %1(1;)E 2%D;-22;

2. 3orady F, Lipes . Atrial Fibrillation E Jlinical Features, 3echanism, and

3anagement. 0nE raun#ald8s eart isease. ;th ed. !hiladelphiaK 'aundersK

2:12.p.<2&-%D.

%. !rysto#sky 6=, $at4 A3, Atrial Fibrillation. 0nE opol8s e5tbookof Jardio"ascular

3edicine. 2nd edition. !hiladelphiaE/ippincott Hilliams M HilkinsK 2::2. p.1:&1-D

. 'cheinman 33, Atrial Fibrillation, 0nE Jurrent iagnosis and reatment in

Jardiology" 2nd edition. 3c+ra#-ill Appleton M/angeK 2::2

&. 'chuchert A, ehrens +, 3einert4 . 0mpact of /ong-erm 6J+ Becording on he

etection of !aro5ysmal Atrial Fibrillation 0n !atients After an Acute 0schemic 'troke.

Pacing *lin 2lectrop#siol .1;;;K22E1:<2-

D. Allessie 3, Ausma @, 'chotten 9. 6lectrical, Jontractile and 'tructural Bemodeling

uring Atrial Fibrillation. *ardiovasc (es < . 2::2K&E2%:ND.

I. Fuster ?, Byden /6, Jannom ', et al" AJJ*AA*6'J 2::D +uidelines for he

3anagement of !atients #ith Atrial FibrillationE A Beport of he American Jollege of

Jardiology* American eart Association ask Force on !ractice +uidelines and the

6uropean 'ociety of Jardiology Jommittee for !ractice +uidelines. *irculation.

2::DK11Ee2&I-e%&.

<. /ip +>, Hatson B. ifferential iagnosis of Atrial Fibrillation. BM<" 1;;&K %11E

1;&-<

Diagnosis Atrial Fibrilasi

Documents

Transcript of Diagnosis Atrial Fibrilasi