BAB I

PENDAHULUAN

Jantung merupakan organ muskular berongga yang berfungsi memompa

darah keseluruh tubuh. Jantung terdiri atas dua pompa yang terpisah, yakni

jantung kanan yang memompakan darah ke paru-paru dan jantung kiri yang

memompakan ke organ-organ perifer. Selanjutnya, setiap bagian jantung yang

terpisah ini merupakan dua ruang pompa yang berdenyut, yang terdiri atas satu

atrium dan satu ventrikel. Atrium terutama berfungsi sebagai pompa primer yang

lemah bagi ventrikel, yang membantu mengalirkan darah masuk kedalam

ventrikel. Ventrikel selanjutnya menyediakan tenaga utama yang dapat dipakai

untuk mendorong darah ke sirkulasi pulmonal maupun sirkulasi perifer1,2.

Dalam rangka menjalankan fungsinya sebagai pompa, jantung memiliki

sistem elektrik yang mengkoordinasi denyutan dari keempat ruang yang

dimilikinya. Sistem elektrik ini berjalan sepanjang jalur khusus di dalam jantung

yang mengakibatkan atrium dan ventrikel bekerjasama dalam membuat jantung

berdenyut sehingga dapat memompa darah. Denyut jantung normal bermula atau

berawal sebagai sebuah arus listrik tunggal yang berasal dari nodus SA, sebuah

berkas area khusus yang terletak di atrium kanan. Arus tersebut kemudian

mengantarkan sebuah sinyal listrik yang menyebabkan kontraksi kedua atrium

dan menyebabkan pengisian darah ke ruang jantung di bawahnya, yaitu ventrikel.

Aktivitas listrik kemudian menjalar menuju nodus AV, sebuah jembatan listrik

yang terletak di antara bilik atas dan bilik bawah jantung, menyebabkan ventrikel

berkontraksi secara ritmik sehingga mampu memompa darah ke seluruh tubuh

maupun jantung itu sendiri2,3.

Jantung juga mempunyai suatu mekanisme khusus yang mejaga kestabilan

irama jantung saat melakukan aktivitas pemompaan dan menjalarkan potensial

aksi ke seluruh otot jantung untuk menimbulkan potensial aksi secara berirama1.

Aritmia merupakan sebuah abnormalitas dari irama denyut jantung. Istilah

aritmia dapat ditujukan kepada denyut jantung yang terlalu cepat (takikardi) atau

denyut jantung yang terlalu lambat (bradikardi). Aritmia juga dapat didefinisikan

1

sebagai denyut jantung yang bermula dari lokasi normal yakni bukan bermula dari

SA node2.

Atrial flutter merupakan salah satu jenis aritmia yang paling sering terjadi

dan menduduki urutan kedua dibandingkan aritmia lainnya. Keempat bilik jantung

seharusnya berdenyut secara teratur mengikuti suatu pola yang ritmik. Namun,

pada atrial flutter, atrium berdenyut terlalu cepat melebihi kecepatan denyut

ventrikel di bawahnya. Atrial flutter terjadi ketika arus listrik jantung tidak

melalui jalur yang seharusnya. Pada atrial flutter, arus listrik tersebut terus

menjalar secara melingkar di dalam atrium kanan dan tidak diteruskan menuju ke

nodus AV yang akhirnya menyebabkan atrium berdenyut lebih cepat dari

ventrikel. Hal dapat terjadi akibat perlukaan jantung yang biasanya disebabkan

oleh penyakit jantung atau operasi jantung dan dapat terjadi tanpa penyebab yang

jelas. Atrial flutter ditandai dengan denyut atrial rata-rata 250 hingga 350 kali per

menit2,3,5.

Insidensi atrial flutter mencapai 0.09%, dimana sebanyak 58% diantaranya

juga pernah memiliki riwayat atrial fibrilasi sebelumnya. Atrial flutter muncul

sebanyak 0.1% kasus di rumah sakit di Amerika Serikat dengan usia rata-rata 67

tahun dan laki-laki lebih sering mengalami kejadian ini dari pada wanita dengan

rasio 2:13. Sumber lainnya menyebutkan bahwa angka kejadian atrial flutter sekitar

2-5 kali lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita dan meningkat secara dramatis

bila dikaitkan dengan usia. Angka kejadian atrial flutter pada mereka yang berusia

kurang dari 50 tahun adalah sekitar 5/100.000 dan mengalami peningkatan yang

signifikan hingga mencapai 587/100.000 pada mereka yang berusia lebih dari 80

tahun. Disamping jenis kelamin dan usia, faktor risiko lainnya yang

mempengaruhi terjadinya atrial flutter adalah gagal jantung, penyakit paru kronik,

riwayat stroke, dan infark miokardium. Atrial flutter juga dapat terjadi pada

individu yang sama sekali tidak memiliki masalah jantung. Sebagai tambahan,

operasi atau tindakan invasif pada jantung merupakan penyebab meningkatnya

resiko kejadian atrial flutter karena perlukaan jantung dapat menjadi efek dari

tindakan invasif tersebut. Saat atrial flutter terjadi pada individu yang sehat,

keadaan ini disebut dengan lone atrial flutter2,4.

2

Tanda dan simptom atrial fluter bisa berupa palpitasi, takikardi, nyeri dada,

susah bernapas, lemas dan hipotensi. Meskipun demikian, atrial fluter bisa hadir

tanpa gejala klinis (asimptomatis)3,6.

Pada dasarnya, atrial flutter bukan merupakan keadaan yang mengancam

nyawa. Tetapi jika tidak ditangani, efek samping atrial flutter dapat mengancam

nyawa3. Individu dengan atrial fluter memiliki resiko mengalami stroke.

Perlambatan aliran darah yang terjadi di atrium akan mengakibatkan proses

pembekuan yang dapat mengakibatkan terjadinya stroke. Faktor resiko stroke

pada pasien atrial fluter yakni riwayat stroke sebelumnya, gagal jantung, penyakit

katup jantung rematik, hipertensi, penyakit jantung koroner dan lanjut usia6.

Tujuan penatalaksanaan atrial flutter yakni menormalkan denyut jantung,

menurunkan resiko stroke dan mengkonversi serta mempertahankan irama sinus6.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Atrial flutter merupakan bentuk aritmia berupa denyut atrium yang terlalu

cepat akibat aktivitas listrik atrium yang berlebihan ditandai dengan denyut atrial

rata-rata 250 hingga 350 kali per menit5.

2. Insidensi

Insidensi atrial flutter mencapai 0.09%, dimana sebanyak 58% diantaranya

juga pernah memiliki riwayat atrial fibrilasi sebelumnya. Atrial flutter muncul

sebanyak 0.1% kasus di rumah sakit di Amerika Serikat dengan usia rata-rata 67

tahun dan laki-laki lebih sering mengalami kejadian ini dari pada wanita dengan

rasio 2:1. Sumber lainnya menyebutkan bahwa angka kejadian atrial flutter sekitar

2-5 kali lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita dan meningkat secara dramatis

bila dikaitkan dengan usia. Angka kejadian atrial flutter pada mereka yang berusia

kurang dari 50 tahun adalah sekitar 5/100.000 dan mengalami peningkatan yang

signifikan hingga mencapai 587/100.000 pada mereka yang berusia lebih dari 80

tahun4,6.

Atrial flutter lebih sering terjadi pada individu yang memiliki penyakit

jantung seperti gagal jantung kongestif, penyakit jantung rematik, gangguan katup

jantung dan penyakit jantung bawaan atau penyakit paru seperti emfisema atau

hipertensi. Atrial flutter juga dapat terjadi pada individu yang sama sekali tidak

memiliki masalah jantung. Sebagai tambahan, operasi atau tindakan invasif pada

jantung merupakan penyebab meningkatnya resiko kejadian atrial flutter karena

perlukaan jantung dapat menjadi efek dari tindakan invasif tersebut. Kejadian

atrial flutter juga meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan terjadi 2-5

lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita. Saat atrial flutter terjadi pada

individu yang sehat, keadaan ini disebut dengan lone atrial flutter2.

4

3. Etiologi

Atrial flutter mengenai 88 dari 10.000 pasien baru setiap tahunnya,

menjadikannya aritmia kedua terbanyak setelah atrial fibrilasi. Atrial flutter

merupakan suatu bentuk aritmia supraventrikular yang dapat dicetuskan oleh satu

atau lebih faktor presipitasi seperti asupan kafein yang berlebihan, konsumsi

alkohol (konsumsi yang berlebihan atau konsumsi rutin), nikotin, obat-obatan,

hipertiroidisme, stress, menstruasi, gangguan elektrolit, hipovolemik, demam,

infeksi atau kurang tidur3,6.

Umumnya, atrial fluter disebabkan oleh mekanisme reentri pada sebuah area

anatomi yang berada didekat annulus katup trikuspid, depolarisasi berulang akan

meningkatkan impuls di septum interatrial kemudian melewati atap dan dasar

dinding atrium kanan dan akhirnya melewati pintu atrium kanan diantara annulus

katup trikuspid dan vena kava inferior. Akibat terdapat sebuah area besar

mengalami depolarisasi diluar fisiologis, gelombang P akan tampak sebagai

sinusoid atau gambar gigi gergaji6.

Beberapa kondisi medis tertentu meningkatkan risiko terjadinya atrial

flutter, di antaranya3:

Gagal jantung kongestif

Penyakit jantung koroner

Penyakit jantung structural

Hipertensi

Tindakan invasif (operasi) pada jantung

Disfungsi tiroid

Penyakit paru kronik

Diabetes

alkoholisme

Penyakit akut serius lainnya

4. Patogenesis

Sistem elektrik jantung merupakan sumber utama untuk membuat jantung

berdenyut. Impuls listrik berjalan atau menjalar di jantung sesuai jalurnya

5

sehingga menciptakan denyutan yang beraturan pada atrium dan ventrikel

sehingga secara bersama-sama mampu memompa darah6.

Denyut jantung normal berasal dari impuls elektrik tunggal yang dihasilkan

oleh SA node (sinoatrial node) yakni sebuah berkas jaringan berukuran kecil yang

berada di atrium kanan. Impuls listrik yang dihasilkan oleh SA node

menyebabkan atrium berkontraksi sehingga darah yang berada di atrium kanan

dipompakan keluar menuju ventrikel kanan. Impuls listrik yang berawal dari SA

node kemudian menjalar memenuhi seluruh atrium dan bergerak menuju ventrikel

melalui AV node (atrioventrikular node). AV node merupakan jembatan listrik

yang menghubungkan impuls listrik antara atrium dan ventrikel. Setelah seluruh

atrium mendapatkan impuls listrik, impuls kemudian menjalar ke seluruh

ventrikel sehingga keadaan ini menciptakan suatu ritmik jantung yang teratur6.

Gambar 1. Sistem konduksi jantung

Pada atrial flutter, sinyal listrik seperti terperangkap di atrium kanan

sehingga menyebabkan impuls atau denyutan yang berulang-ulang di atrium

sehingga denyut atrium akan lebih banyak dibandingkan denyut ventrikel6.

6

Gambar 2. Aliran konduksi jantung pada atrial flutter

Atrial flutter adalah gangguan pada denyut jantung yang mirip dengan atrial

fibrilasi. Pada atrial fibrilasi, denyut jantung terjadi sangat cepat dan bersifat

ireguler atau denyut yang tidak beraturan. Sedangkan pada atrial flutter, denyut

jantung terjadi sangat cepat tetapi memiliki irama yang teratur. Pada gambaran

elektrokardiografi, dijumpai gambaran sawtooth atau gigi gergaji6.

5. Klasifikasi

Secara klinis, atrial flutter diklasifikasikan menjadi first diagnosed,

paroksismal, persisten, long-standing persistent dan permanen4.

Atrial fluter khasnya terjadi secara paroksismal, biasanya dapat bertahan

beberapa detik hingga hitungan jam, dan pada beberapa keadaan dapat bertahan

hingga lebih hitungan jam. Dalam keadaan lebih berat, atrial flutter dapat terjadi

persisten4:

1. Typical atrial flutter

Atrial flutter dengan denyut atrial berkisar antara 240 hingga 350 kali per

menit, dijumpai gelombang P negatif di lead II, III dan aVF.

7

2. Reverse typical atrial flutter

Denyut atrial 240 hingga 350 kali per menit serta dijumpai gelombang P

yang positif maupun negatif di lead II, III dan aVF.

3. Incisional atrial re-entry

Jumlah denyutan bervariasi, morfologi gelombang flutter bervariasi menurut

lokasi lesi.

4. Left atrial flutter

Jumlah denyutan dan morfologi gelombang P bervariasi.

5. Atypical atrial flutter

Jumlah denyutan bervariasi, morfologi gelombang P bervariasi menurut

lokasi jalur reentry.

6. Manifestasi Klinis

Sinyal atau impuls listrik yang timbul pada atrial flutter memiliki

keteraturan dan dapat diprediksi. Hal ini berarti pada individu dengan atrial flutter,

denyutan muncul secara teratur meskipun dalam jumlah denyutan yang lebih dari

nilai normal. Individu dengan atrial flutter bisa saja tidak mengalami keluhan,

meskipun kebanyakan mengalami keluhan sebagai berikut3:

Palpitasi (dirasakan sebagai rasa berdebar-debar)

Denyut jantung terasa cepat namun teratur

Nafas pendek

Adanya keterbatasan aktifitas harian

Nyeri, tertekan, kelehahan atau rasa tidak nyaman pada dada

Pusing bahkan dapat pingsan

Atrial flutter biasanya terjadi secara paroksismal, berakhir dalam

beberapa detik hingga beberapa jam, jarang terjadi sebagai bentuk

yang stabil atau persisten. Atrial flutter sering berhubungan dengan

atrial fibrilasi. Gambaran klinis yang paling sering terjadi pada atrial flutter

adalah palpitasi dan atau rasa tidak enak di dada. Gambaran klinis yang lebih

berat dapat dijumpai dalam bentuk dispnea, pre-sinkop dan lemah3. Pasien yang

8

mengalami baik atrial flutter maupun atrial fibrilasi lebih simtomatik

dibandingkan mereka yang hanya mengalami atrial fibrilasi karena jantung

berdenyut lebih cepat pada atrial flutter, dimana atrial fibrilasi biasanya

berhubungan dengan peningkatan penetrasi nodus AV dan respon ventricular

yang lambat4.

7. Diagnosis

Pemeriksaan elektrokardiografi dengan menggunakan 12 sadapan dapat

bermanfaat dalam menegakkan diagnosis atrial flutter. Meskipun demikian,

terkadang pemeriksaan elektrokardiografi tidak dapat membedakan atrial flutter

dengan jenis atrial takikardi lainnya atau takikardi supraventrikular yang memiliki

patogenesis dan tatalaksana yang berbeda6.

Atrial flutter biasanya atrium berkontraksi sebanyak 300 kali per menit

sedangkan ventrikel berkontraksi sebanyak 150 kali per menit. Stimulasi vagal,

adenosine atau beta bloker dapat meningkatkan derajat A-V blok dan gelombang

flutter klasikakan tampak pada elektrokardiografi sebagai gelombang atrial yang

positif di V1 dan gelombang negatif yang mirip seperti gigi gergaji di lead III dan

aVF6.

Gambar 3. Gambaran elektrokardiografi atrial flutter

Elektrokardiografi transesofageal dapat digunakan untuk merekam aktifitas

atrium dan membedakannya dari aritmia lainnya. Pemeriksaan elektrofisiologikal

invasif (intracardiac ECG) biasanya dapat dilakukan jika sedang dalam

pengobatan6.

8. Tatalaksana

Berdasarkan keadaan klinisnya, ada empat pilihan terapi

yang dapat dilakukan pada kasus atrial flutter, yaitu 1). Electrical

9

cardioversion dengan DC shocks, 2). Chemical cardioversion

dengan obat anti aritmia, 3). ) rapid atrial pacing for overdrive

termination, 4). Pemakaian obat yang bekerja memperlambat

conduksi nodus AV dan respon ventrikel4.

Gambar 4. Manajemen atrial flutter berdasarkan keadaan hemodinamik

Pada keadaan hemodinamik tidak stabil atau terdapat gejala

yang signifikan (misalnya nyeri dada, congestive heart failure),

DC cardioversion diindikasikan. Electrical cardioversion terbukti

aman dan mempunyai tingkat keberhasilan lebih dari 90%.

Pengembalian irama jantung kembali menjadi sinus ritem dapat

dilakukan menggunakan DC shocks dengan level energi yang

rendah, biasanya kurang dari 50 Joules menggunakan

monophasic shocks. Tindakan kardioversi yang tidak berhasil

biasanya berhubungan dengan takikardi yang telah berlangsung

dalam waktu lama (prolonged perod tachycardia) dan akibat

penggunaan energi yang terlalu tinggi, penurunan fungsi

10

Atrial Flutter

Unstable Stable

DC Cardiover

sion

Rate control:

AV-nodal blockers

ConversionDC cardioversionAtrial pacingPharmacological conversion

Anti-arrhythmic

drugs

Catheter ablation

CHF, shock, acute MI

If therapy for prevention of recurrences warranted

ventrikel kiri yang signifikan ataupun karena peningkatan ukuran

atrium kiri. Salah satu tindakan yang dapat dilakukan apabila

kardioversi pertama gagal adalah menurunkan tingkat

kebutuhan energi dengan cara pemakaian agen antiaritmia

sebelum tindakan kardioversi, dimana ibutilide adalah agen yang

paling efektif. Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah

menggunakan morfologi gelombang shock yang berbeda.

Beberapa penelitian membuktikan bahwa kardioversi dengan

bifasik shock mempunyai tingkat keberhasilan yang lebih tinggi

dibandingkan monofasik shock. Pada umumnya electrical

cardioversion membutuhkan anastesi, yang mungkin bukan

pilihan yang sesuai pada pasien-pasien dengan status respiratori

yang buruk. Pada keadaan seperti ini, pengembalian secara

cepat ke irama sinus dapat dicapai dengan menggunakan atrial

overdrive pacing dengan elektroda atrial maupun esophagus.

Metode jenis ini mempunyai tingkat keberhasilan mencapai 80%.

Premedikasi menggunakan agen antiaritmia (misalnya ibutilide,

procainamide, profpafenone) pada tindakan atrial pacing terbukti

meningkatkan tingkat kebehasilan4.

Chemical cardioversion adalah cara lain yang dapat digunakan

untuk mengakhiri atrial flutter tanpa menggunakan anastesi. Metode

ini menggunakan agen antiaritmia, dan tidak seperti kardioversi

elektrik, efek dari terapi jenis ini tidak terjadi secara instan melainkan

tercapai dalam waktu satu jam setelah obat dimasukkan. Obat-obat

yang umum digunakan pada kardioversi farmakologi dijabarkan pada

table di bawah ini4.

Tabel 2. Terapi Farmakologi Atrial Flutter

11

Pada beberapa pasien dengan atrial flutter, terapi awal

yang dapat dilakukan mencakup penggunaan agen yang dapat

menghambat nodus AV (AV nodal blocking agents). Agen-agen

tersebut mencakup beta blockers, calcium channel blockers,

digoksin dan amiodaron4.

9. Komplikasi

Atrial flutter pada dasarnya bukanlah keadaan yang mengancam nyawa

(not-life threatening). Namun jika tidak ditangani, efek samping atrial flutter

dapat mengancam nyawa. Atrial flutter mengakibatkan ketidakfektifan jantung

memompa darah. Hal ini mengakibatkan darah dipompa secara lemah sehingga

mengalir lambat didalam pembuluh darah dan memicu terjadinya pembekuan.

Bekuan darah ini dapat berjalan di pembuluh darah di berbagai organ dan dapat

menyebabkan penyumbatan. Sumbatan pada pembuluh darah otak dapat

mengakibatkan terjadinya stroke dan sumbatan pada pembuluh darah koroner

dapat mengakibatkan serangan jantung6.

10. Prognosis

Atrial flutter yang tidak tertangani akan menyebabkan takikardi dalam

waktu lama. Hal ini dapat menyebabkan keadaan kardiomiopati yaitu kelemahan

12

pada otot jantung akibat ventrikel berdenyut terlalu cepat dalam jangka waktu

yang lama. Keadaan ini dapat memicu terjadinya gagal jantung6.

Atrial flutter juga dapat menyebabkan aritmia jenis lainnya seperti atrial

fibrilasi jika tidak ditangani. Atrial fibrilasi juga merupakan salah satu bentuk

aritmia yang sering dijumpai6.

BAB III

KESIMPULAN

Atrial flutter merupakan salah satu jenis aritmia berupa denyut atrium yang

terlalu cepat akibat aktivitas listrik atrium yang abnormal.

Pada atrial flutter, sinyal listrik seperti terperangkap di atrium kanan sehingga

menyebabkan impuls atau denyutan yang berulang-ulang di atrium sehingga

denyut atrium akan lebih banyak dibandingkan denyut ventrikel.

Gambaran klinis yang paling sering terjadi pada atrial flutter adalah palpitasi

dan atau rasa tidak enak di dada.

Pemeriksaan elektrokardiografi dengan menggunakan 12 sadapan dapat

bermanfaat dalam menegakkan diagnosis atrial flutter.

Terapi farmakologi menggunakan beta blockers atau calcium channel blockers

yang diberikan secara intravenous dapat memperlambat denyut jantung dan

pada beberapa pasien keadaan aritmia.

13

Atrial flutter berulang atau atrial flutter yang dialami untuk pertama kali pada

individu dengan gangguan struktur jantung adalah merupakan indikasi

perlunya diberikan anti-koagulan oral jangka panjang

Pada dasarnya, atrial flutter bukan merupakan keadaan yang mengancam

nyawa. Tetapi jika tidak ditangani, atrial flutter akan menyebabkan takikardi

dalam waktu lama. Hal ini dapat menyebabkan keadaan kardiomiopati.

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton

2. Boyer, Melissa and Bruce A. K. Atrial Flutter. Circulation. 2005, 112

(2) : e334-e336.

3. Jurnal warna warni

4. Lee K.W., Yang Y., dan Scheinman M.M. Atrial Flutter: A Review of Its

History, Mechanisms, Clinical Features, and Current Therapy. Curr Probl

Cardiol. 2005, 30: 121–168.

5. Lundvist, C. B. and Melvin M. S. Guidelines for the Management of

Patients with Supraventricular Arrythmias. ACC/AHA/ESC Practice

Guidelines. 2003: 33-40.

6. Petrick, W. Atrial flutter: RF, differential diagnosis, management

strategies. European Heart Journal. 2007, 6 (12): 47-52.

14