PRESENTASI KASUS GERIATRI MEDIK

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam Toni 406101004 I.Data sosial Nama: Tn. N Umur: 26 tahun Jenis kelamin: Laki-laki Agama: Islam Status: Menikah Pekerjaan: Pasien adalah seorang kuli bangunan Alamat: Karang Rowo 1/3 Nomor CM: 620176 Dirawat di ruang: Bougenvile 2 Masuk bangsal: 1 Oktober 2011 Keluar bangsal: 7 Oktober 2011 (Meninggal)

II.Data dasarA. Anamnesis: Autoanamnesis dengan penderita tanggal 4 Oktober 2011Keluhan Utama: Sesak nafasRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak +/- 1 tahun sebelum masuk Rumah Sakit, dalam belakangan ini semakin memberat. Pasien mengaku keluhan ini dirasakan hilang timbul. Keluhan dirasakan apabila sewaktu melakukan aktivitas sedang dan hilang ketika istirahat. Keluhan sesak nafas sering kali disertai nyeri dada yang menjalar ke punggung belakang. Rasa nyeri dirasakan seperti tertindih. Pasien juga mengeluhkan batuk yang sertai sedikit darah dan pasien juga merasakan demam. Pasien mengaku pernah memiliki riwayat minum minuman beralkohol bertahun-tahun sebelumnya. Riwayat BAB berwarna dempul (-)

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit yang sama diakui. Riwayat asma diakui. Riwayat tekanan darah tinggi disangkal. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat maag disangkalRiwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.Riwayat Sosial Ekonomi: Penderita dibiayai oleh Jamkesmas Kesan ekonomi : Kurang

B. Pemeriksaan FisikKeadaaan umumLemah, tampak sesak

KesadaranCompos Mentis

Tekanan darah100/80 mmHg

Denyut nadi77 x/menit, irregular, isi dan tegangan irregular

Heart Rate94 x/menit, irreguler

Laju pernapasan38 x/menit

Suhu 37,80C (aksila)

Tinggi Badan 170 cm

Berat Badan52 kg

IMT17,3 kg/m2 (Underweight)

Kulit Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), turgor kulit normal.

Kepala Mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, turgor kulit dahi cukup

Mata Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, diameter pupil 3mm, edema palpebra (-/-)

Hidung Rhinorrhea (-) , epistaksis (-)

TelingaNyeri tekan tragus (-), Keluar cairan (-), keluar darah (-)

Mulut Sulkus nasolabialis simetris, lidah normal, tremor (-), deviasi lidah (-), faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1.

Leher JVP R+2 cmH2O, Pembesaran nnll. colli (-), pembesaran kelenjar thyroid (-)

ThoraxBentuk: Simetris ; Pembuluh darah: Tidak tampak pelebaran pembuluh darah.Gld. Mamae: Ginekomastia (-), Simetris, tidak ada massa, tidak ada sekretRetraksi interkostal (+) ICS II-IV, atrofi M. Pectoralis (-),

venektasi (-), spider naevi (-).

Paru depan

KananKiri

InspeksiSimetris pada posisi statis dan dinamisRetraksi interkostal (+)Simetris pada posisi statis dan dinamisRetraksi interkostal (+)

Palpasistem fremitus normal, sama kuat dengan kiristem fremitus normal, sama kuat dengan kanan

PerkusiSonorSonor

AuskultasiSuara dasar vesikuler Wheezing (-), Ronchi (+) basah halusSuara dasar vesikuler Wheezing (-), Ronchi (+) basah halus

Paru belakang

KananKiri

Inspeksi

Simetris pada posisi statis dan dinamisRetraksi interkostal (+)Simetris pada posisi statis dan dinamisRetraksi interkostal (+)

Palpasistem fremitus normal, sama kuat dengan kiristem fremitus normal, sama kuat dengan kanan

PerkusiSonorSonor

Auskultasisuara dasar vesikuler Wheezing(-), Ronchi (+) basah halus suara dasar vesikuler Wheezing (-), Ronchi (+) basah halus

Jantung Inspeksi : Pulsasi Ictus Cordis tampak pada ICS V Linea Mid Clavicula Sinistra

Palpasi : Pulsasi Ictus Cordis teraba pada ICS V Linea Mid Clavicula Sinistra, kuat angkat

Perkusi : redup

Batas atas ICS II Linea Parasternalis Sinistra

Pinggang jantung ICS IV 2 cm medial Linea Mid Clavicula SinistraKesan pinggang jantung : cembung

Batas kanan ICS V 2cm lateral Linea Parasternalis Dextra

Batas kiri ICS V Linea Midclavicula Sinistra

Auskultasi : Katup aorta: BJ I/II irregular, A2>P2 murmur (-), gallop (-)Katup pulmonal : BJ I/II irregular, P2T2, murmur (-), gallop (-)Katup Mitral : BJ I/II irreguler, M1>M2, murmur (+), gallop (-), Heart rate : 94x/menit

Abdomen

Inspeksi:Datar, venektasi (-)

Auskultasi:bising usus (+) normal

Perkusi:Timpani, liver span 9cm, area traube timpani

Palpasi:Hepar tak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Superior

Inferior

PetekhieSianosis-/--/--/--/-

Edema-/- -/-

Pembesaran nnll aksila-/-

Pembesaran nnll inguinal -/-

Gerakan+/+ +/+Kekuatan5/5 5/5Refleks fisiologisN/N N/NRefleks patologis -/- -/-TonusN/N N/NTremor-/- -/-Telapak Tangan berkeringat dan teraba hangatGenitalia, anus, rektum tidak diperiksa

C. Pemeriksaan Penunjang Hematologi tanggal 29 September 2011WBC12,0 / mm3(N) 3,5 10,0

RBC4,40 / mm3(N) 3,80 5,80

HBG10,1 g/dl(N) 11,0 16,5

HCT32,1 %(N) 35,0 50,0

PLT153 / mm3(N) 150 390

PCT,113 %(N) ,100 - ,500

MCV73 m3(N) 80 97

MCH23,1 pg(N) 26,5 33,5

MCHC31,6 g/dl(N) 31,5 35,0

RDW18,6 %(N) 10,0 15,0

MPV7,4 m3(N) 6,5 11,0

PDW15,0 %(N) 10 18,0

Kimia Darah tanggal 29 September 2011GDS97 mg/dl

Ureum 44 mg/dl

Kreatinin0,9 mg/dl

Kolesterol 111 mg/dl

Trigliserid 96 mg/dl

GGT178 U/I

SGOT48 U/I

SGPT39 U/I

Uric Acid4,7 mg/dl

Kalium 4,1 mmol/l

Natrium 141 mmol/l

Chlorida107 mmol/l

Magnesium0,8 mmol/l

EKG tanggal 29 September 2011

1. Irama irreguler2. Heart rate: 95x/menit3. Axis: Right Axis deviation4. Gelombang P irreguler5. Interval Q-T irreguler 6. Interval P-R irreguler7. Interval S-T irregulerKesan: Right Axis Deviation dengan Atrial Fibrillasi Normo Respon

EKG tanggal 30 September 2011

8. Irama irreguler9. Heart rate: 94x/menit10. Axis: Right Axis deviation11. Gelombang P irreguler12. Interval Q-T irreguler 13. Interval P-R irreguler14. Interval S-T irregulerKesan: Right Axis Deviation dengan Atrial Fibrillasi Normo Respon

Daftar Problem:1. Atrial Fibrillasi2. Mitral Stenosis3. Decompensatio Cordis4. Haemoptoe

Problem 1. Atrial Fibrillasi Assessment: Atrial fibrillasi ec. Mitral stenosis, mencegah komplikasi dan mempertahankan cardiac output Inisial plan: Ip diagnostic: Ip terapi: Bed Rest NaCl 0,9% 10tpm Amiodarone dosis awal 10mg/KgBB dalam 1 jam diencerkan (80 ml/jam) Dilanjutkan Amiodarone 1 mg/KgBB dalam 6 jam (8ml/jam) Dilanjutkan Amiodarone 0,5mg/KgBB/jam Warfarin 1 x 1mg Digokxin -0-0 Ip edukasi: Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan pemeriksaan yang harus dilakukan. Ip Monitoring Tanda-tanda Vital EKG Cek waktu perdarahan (INR)

2. Mitral Stenosis Assessment: Mitral Stenosis ec. Rheumatic Heart Disease, Menentukan gradasi keparahan dari mitral stenosis Initial plan Ip diagnostic: Echokardiografi, Menentukan Grade Wilkins score (mobilitas leaflet, Penebalan leaflet, Kalsifikasi katup dan Aparatus Subvalvular) Ip terapi: Bed Rest Simptomatik Ip edukasi: Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya. Ip monitoring Tanda-tanda vital EKG

3. Decompensatio Cordis Assessment: Decompensatio Cordis NYHA IV ec Atrial Fibrilasi, Menentukan faktor pencetus (endokarditis,miokarditis,perikarditis,infeksi), mencegah komplikasi dan progresivitas penyakit Initial plan Ip diagnostic: Anamnesa dan Pemeriksaan fisik Ip terapi: Bed Rest Pembatasan cairan (Urin tampung+IWL) NaCl 0,9% 10tpm Furosemide 1x1 amp (20mg) KSR 1x1 tablet

Ip edukasi: Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya dan proses terapi. Ip monitoring Tanda-tanda vital EKG Edema Balance Cairan Elektrolit

Progress Note1.Atrial Fibrillasi Subyektif:Sakit kepala (+), batuk (+), sesak nafas (+), nyeri dada (+)

Obyektif:Tensi 120/70mmHgNadi 81/menitHeart Rate 96x/menitSuhu 36CParu: Inspeksi: Pergerakan simetris kanan - kiriPalpasi: Stem fremitus simetris kanan - kiri

Perkusi: Sonor kanan - kiriAuskultasi : Suara dasar vesikuler Wheezing (-/-), Ronchi (+/+) basah halus

Jantung Inspeksi : Pulsasi Ictus Cordis tampak pada ICS V Linea Mid Clavicula Sinistra

Palpasi : Pulsasi Ictus Cordis teraba pada ICS VI Linea Mid Clavicula Sinistra, kuat angkat

Perkusi : redup

Batas atas ICS II Linea Parasternalis Sinistra

Pinggang jantung ICS IV 2 cm medial Linea Mid Clavicula SinistraKesan pinggang jantung : cembung

Batas kanan ICS V 2 cm lateral Linea Parasternalis Dextra

Batas kiri ICS V Linea Midclavicula Sinistra

Auskultasi : Katup aorta: BJ I/II irregular, A2>P2 murmur (-), gallop (-)Katup pulmonal : BJ I/II irregular, P2T2, murmur (-), gallop (-)Katup bikuspid : BJ I/II irreguler, M1>M2, murmur (+), gallop (-),

Abdomen

Inspeksi:Datar, venektasi (-)

Auskultasi:bising usus (+) normal

Perkusi:Timpani, liver span 9cm, area traube timpani

Palpasi:Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (+)

Assessment: Atrial fibrillasi ec. Mitral stenosis, mencegah komplikasi dan mempertahankan cardiac output Inisial plan: Ip diagnostic: -- Ip terapi: Bed Rest NaCl 0,9% 10tpm Amiodarone dosis awal 10mg/KgBB dalam 1 jam diencerkan (80 ml/jam) Dilanjutkan Amiodarone 1 mg/KgBB dalam 6 jam (8ml/jam) Dilanjutkan Amiodarone 0,5mg/KgBB/jam Warfarin 1 x 1mg Digokxin -0-0 Ip edukasi: Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan pemeriksaan yang harus dilakukan. Ip Monitoring Tanda-tanda Vital EKG Cek Waktu perdarahan (INR)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah KudusPeriode 26 September 2011 26 November 2011Page 13