BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Stroke 2.1.1....

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Stroke

2.1.1. Definisi

Menurut World Health Organization (WHO), stroke adalah suatu tanda klinis

yang berkembang cepat akibat gangguan fokal (atau global) dengan gejala-gejala

yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa

adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Frtzsimmons, 2007).

Sekitar 80% sampai 85% stroke adalah stroke iskemik, yang terjadi akibat

obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. (Price

dan Wilson,2002)

2.1.2. Epidemiologi

Di Amerika Serikat, terdapat 4 juta penderita stroke dan lebih dari 750.000

ada penderita stroke yang baru. Resiko stroke meningkat sesuai umur, dengan

insidensi stroke yang tinggi pada orang-orang diatas 65 tahun (Frtzsimmons, 2007).

Insidensi serangan stroke pertama sekitar 200 per 100.000 penduduk per

tahun. Insidensi stroke meningkat dengan bertambahnya usia. Konsekuensinya,

dengan semakin panjangnya angka harapan hidup, termasuk di Indonesia, akan

semakin banyak pula kasus stroke yang dijumpai. Perbandingan antara penderita pria

dan wanita hampir sama (Hankey, 2002).

Stroke meliputi tiga penyekit serebrovaskular utama, yaitu stroke iskemik,

perdarahan intraserebral primer, dan perdarahan subaraknoid. Stroke iskemik atau

serebral infark, adalah yang paling sering, yaitu 70-80% dari semua kejadian stroke

(Frtzsimmons, 2007).

Universitas Sumatera Utara

2.1.3. Klasifikasi

Berdasarkan klasifikasi modifikasi Marshall, stroke dibagi atas (Misbach,

1999):

I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya

1. Stroke Iskemik

a. Transient Ischemic Attack

b. Trombosis serebri

c. Emboli serebri

2. Stroke Hemoragik

a. Perdarahan intraserebral

b. Perdarahan subaraknoid

II. Berdasarkan stadium/ pertimbangan waktu

2. Transient Ischemic Attack

3. Stroke in evolution

4. Completed stroke

III. Berdasarkan sistem pembuluh darah

1. Sistem karotis

2. Sistem vertebro-basiler

2.1.4. Etiologi

Menurut Adam dan Victor (2009) , penyebab kelainan pembuluh darah otak

yang dapat mengakibatkan stroke, antara lain :

1. Trombosis aterosklerosis

2. Transient iskemik

3. Emboli

4. Perdarahan hipertensi

5. Ruptur dan sakular aneurisma atau malformasi arterivena

6. Arteritis


a. Meningovaskular sipilis, arteritis sekunder dari piogenik dan meningitis

tuberkulosis, tipe infeksi yang lain (tipus, scistosomiasis, malaria,

mucormyosis)

b. Penyakit jaringan ikat (poliarteritis nodosa, lupus eritromatous),

necrotizing arteritis. Wegener arteritis, temporal arteritis, Takayasu

diseases, granuloma atau arteritis giant sel dari aorta.

7. Trombophlebitis serebral : infeksi sekunder telinga, sinus paranasal, dan

wajah.

8. Kelaianan hematologi : antikoagulan dan thrombolitik, kelainan faktor

pembekuan darah, polisitemia, sickle cell disease, trombotik trombositopenia

purpura, trombositosis, limpoma intravaskular.

9. Trauma atau kerusakan karotis dan arteri basilar

10. Angiopati amiloid

11. Kerusakan aneuriisma aorta

12. Komplikasi angiografi

2.1.5. Faktor Resiko

Menurut AHA (American Heart Association) Guideline (2006), faktor resiko

stroke adalah sebagai berikut:

I. Faktor resiko yang tak dapat diubah

1. Umur

2. Jenis Kelamin.

3. Berat Lahir Yang Rendah

4. Ras

5. Faktor Keturunan

6. Kelainan Pembuluh Darah Bawaan : sering tak diketahui sebelum terjadi

stroke

II. Faktor Resiko Yang Dapat Diubah


1. Hypertensi/ tekanan darah tinggi

2. Merokok

3. Diabetes

4. Penyakit Jantung/Atrial Fibrilation

5. Kenaikan kadar cholesterol/lemak darah

6. Penyempitan Pembuluh darah Carotis

7. Gejala Sickle cel

8. Penggunaan terapi sulih hormon.

9. Diet dan nutrisi

10. Latihan fisik

11. Kegemukan

III. Faktor Resiko Yang Sangat Dapat Diubah

1. Metabolik Sindrom

2. Pemakaian alkohol berlebihan

3. Drug Abuse/narkoba

4. Pemakaian obat‐obat kontrasepsi (OC)

5. Gangguan Pola Tidur

6. Kenaikan homocystein

7. Kenaikan lipoprotein

8. Hypercoagubility

2.2. Stroke Iskemik

Stroke iskemik adalah penyakit yang disebabkan iskemik serebral yang fokal,

dimana terjadi penurunan aliran darah yang dibutuhkan untuk metabolisme neuronal.

Jika iskemik tidak diperbaiki dalam periode kritis, akan menyebabkan infark serebral



Walaupun dari defenisinya infark adalah ketidakadekuatan dari aliran darah,

tetapi mekanisme minimnya aliran darah serebral dapat menimbulkan stroke iskemik


2.2.1. Patogenesis

Lebih dari organ-organ lain, otak tergantung pada suplai oksigen yang adekuat

dari sirkulasi darah. Sirkulasi serebral yang konstan di atur oleh baroreseptor dan

refleks vasomotor yang dikontrol batang otak. Pada penelitian hewan, dan mungkin

pada manusia, penghentian aliran darah di otak selama lima menit menyebabkan

kerusakan otak yang ireversibel (Adams dan Victor, 2009).

Efek oklusi ateri fokal sangat tergantung pada lokasi oklusi dan adanya jalur

kolateral dan anastomosis. Misalnya oklusi dari arteri karotis interna di leher, ada

anastomosis melalui arteri komunikan anterior dan posterior menghubungkan arteri

sirkulus Willis dari arteri karotis eksternal melalui arteri opthalmikus (Adams dan

Victor, 2009).

2.2.1.1. Aterosklerosis

Infark aterosklerosis diperkirakan 14-25% dari stroke iskemik dan laki-laki

dua kali lebih beresiko daripada wanita. Stroke ini berhubungan dengan akumulasi

plak ateroskerosis pada lumen arteri besar atau sedang, biasanya pada bikurfasi atau

lengkungan dari pembuluh darah. Beberapa arteri dari arkus aorta menuju sirkulus

willisi dapat terkena, tetpai tempat ateroskelrosis yang berhubungan dengan stroke

paling sering “junction common and internal carotid artery, asal dari middle dan

anterior arteri cerebral, dan asal dari arteri vertebra (Frtzsimmons, 2007).

Patogenesis aterosklerosis belum sepenuhnya diketahui, tetapi kerusakan dan

hasil dari disfungsi sel endotel vaskular diketahui sebagai fase awal. Sel endotel rusak

akibat dari LDL (low-density lipoprotein), radikal bebas, hipertensi, diabetes,

homosistein, dan agen infeksi. Monosit dan limfosit T melekat pada tempat yang

mengalami kerusakan dan berpindah ke subendotel, dimana monosit dan makrofag

bertrasformasi pada lipid foam cells. Hasil dari lesi ini disebut fatty streak. Pelepasan


faktor pertumbuhan dan kemotaktis dari sel endotelo dan makrofag memicu

proliferasi dan migrasi dari sel intima otot polos dan membenruk fibrous plaque.

Platelet melekat pada tempat yang rusak atau cedera dan melepaskan faktor

pertumbuhan dan kemotaktik (Simon, 2009).

2.2.1.2 Stroke kardioemboli

Berdasarkan studi populasi, emboli yang berasal dari jantung menyebabkan

15%-30% stroke iskemik. Emboli dapat menuju sirkulasi otak dan menyebabkan

obstruksi aliran darah otak dengan oklusi arteri dimana diameter lumen sama dengan

ukuran material emboli. Sumber utama dari kardiaemboli termasuk intrakardia dan

mural trobus oleh atrial fibrilasi, dilatasi kardiomiopati dengan penurunan fraksi

ejeksi, dan abnormalitas pergerakan dinding yang diikuti oleh infark miokardium.

Penyakit katup jantung penyebab lain yang sering menyebabkan tromboemboli

jantung, seperti penyakit jantung rematik, mitral regurgitasi atau stenosis, dan

endokarditis (Simon, 2009).

Stroke yang terjadi akibat embolus biasanya menimbulkan defisit neurologi

mendadak dengan efek maksimum sejak awitan penyakit. Biasanya serangan terjadi

saat pasien beraktivitas. Trombus embolik ini sering tersangkut di bagian pembuluh

darah yang mengalami stenosis. Stroke kardioembolik, yaitu penyebab tersering,

didiagnosis apabila diketahui adanya kausa jantung seperti fibrilasi atrium atau

apabila pasien baru mengalami infark miokardium yang mendahului terjadinya

sumbatan mendadak pembuluh besar otak. Embolik berasal dari bahan trombotik

yang terbentuk di dinding rongga jantung dan katup mitralis. Karena biasanya adanya

bekuan yang sangat kecil, fragmen-fragmen embolus dari jantung mencapai otak

melalui arteria karotis dan vertebralis. Dengan demikian, gejala klinis bergantung

pada bagian manan dari sirkulasi yang tersumbat dan seberapa bekuan berjalan

dipercabangan arteri sebelum tersangkut (Price dan Wilson, 2002).

Selain itu, embolisme dapat terurai dan terus mengalir sepanjang pembuluh

darah sehingga gejala-gejala mereda. Namun, fragmen kemudian tersangkut di


sebelah hilir dan menimbulkan gejala-gejala fokal. Sayangnya, pasien dengan stroke

kardioembolik memiliki resiko yang lebih besar menderita stroke hemoragik di

kemudian hari, saat terjadi perdarahan petekie atau bahkan perdarahan besar di

jaringan yang mengalami infark beberapa jam atau mungkin hari setelah proses

emboli pertama (Price dan Wilson, 2002).

2.2.1.3. Stroke Kriptogenik

Di beberapa penelitian, 20-40% dari semua stroke, tidak diketahui

penyebabnya atau kriptogenik. Infark kriptogenik sering diperkirakan disebabkan

oleh emboli, tetapi setelah dievaluasi dengan diagnostik lengkap, sumber emboli

tidak dijumpai (Fitzsimmons, 2007).

Walaupun kardioembolik menimbulkan gambaran klinis yang dramatis dan

hampir patogmonik, namun sebagian pasien mengalami oklusi mendadak pembuluh

inrakranium besar tanpa penyebab yang jelas. Kelainan ini disebut kriptogenik karena

sumbernya “tersembunyi”, bahkan setelah dilakukan pemeriksaan diagnostik dan

evaluasi klinis yang ekstensif (Price dan Wilson, 2002).

2.2.1.4. Stroke Lakunar

Infark lakunar, atau stroke pembuluh darah kecil, 15-30% dari stroke iskemik.

Infark lakunar biasanya pada diameter kurang dari 1 cm dan disebabkan oklusi arteri

penetrasi kecil yang memperdarahi struktur dalam otak, misalnya kapsula interna,

basal ganglia, corona radiata, talamus, dan batang otak (Fitzsimmons, 2007).

Infark lakunar terjadi karena penyakit pembuluh darah halus hipertensif dan

mneyebabkan sindrom stroke yang biasanya muncul dalam beberapa jam atau kadang

lebih lama. Infark lakunar merupakan infark yang terjadi setelah oklusi

aterotrombotik atau hialin-lipid salah satu dari cabang-cabang penetrans sirkulsus

Willisi, arteri serebri media, atau arteri vertebralis dan basilaris. Masing-masing

cabang ini sangat halus dan menembus jauh ke dalam substansia grisea dan alba

serebrum dan batang otak. Cabang-cabang ini rentan terhadap trombosis dari penyakit


aterotrombotik atau akibat terjadinya peningkatan lipohialinotik. Trombosis yang

terjadi di dalam pembuluh-pembuluh ini menyebabkan daerah-daerah infark yang

kecil, lunak, dan disebut lakuna (Price dan Wilson, 2002).

Para peneliti membuat kemajuan besar dalam mengungkapkan mengapa sel-

sel neuron yang mati setelah stroke iskemik. Sebagian besar stroke berakhir dengan

kematian sel-sel di daerah pusat lesi (infark) tempat aliran darah mengalami

penurunan drastis sehingga sel-sel tersebut biasanya tidak dapat pulih. Ambang

perfusi ini biasanya terjadi apabila cerebral blood flow (CBF) hanya 20% dari normal

atau kurang. CBF normal adalah sekitar 50 ml/ 100g jaringan otak/ menit (Price dan

Wilson, 2002).

The National Stroke Association (2001) telah meringkaskan mekanisme

cedera sel akibat stroke sebagai berikut :

1. Tanpa obat-obatan neuroprotektif, sel-sel saraf yang mengalami iskemik 80%

atau lebih (CBF 10 ml/ 100g jaringan otak/menit) akan mengalami kerusakan

irreversible dalam beberapa menit. Daerah ini disebut pusat iskemik. Pusat

iskemik dikelilingi oleh daerah lain jaringan yang disebut penumbra iskemik

atau “zona transisi” dengan CBF antara 20% dan 50% normal (10-25 ml/ 100

g jaringan otak/ menit). Sel-sel neuron di daerah ini berada dalam bahaya

tetapi belum rusak secara irreversible.

2. Secara cepat di dalam pusat infark, dan setelah beberapa saat di daerah

penumbra iskemik, cedera, dan kematian sel otak berkembang sebagai

berikut: Tanpa pasokan darah yang memadai, sel-=sel otak kehilangan

kemampuan untuk menghasilkan energi, terutama adenosin trifosfat (ATP).

Apabila terjadi kekurangan energi ini, pompa natrium-kalium sel berhenti

fungsi sehingga neuron membengkak. Salah satu cara sel otak berespon

terhadap kekurangan energi ini adalah dengan meningkatkan konsentrasi

kalsium intrasel. Yang memperparah masalah, dan mendorong konsentrasi ke


tingkat yang membahayakan, adalah proses eksitotoksisitas, yaitu sel-sel otak

melepaskan neurotransmitter eksitatorik glutamat yang berlebihan.

3. Glutamat yang dibebaskan merangsang aktivitas kimiawi dan listrik di sel

otak lain dengan melekat ke suatu molekul di neuron lain, reseptor N-metil-D-

aspartat (NMDA). Pengikatan reseptor ini memicu pengaktivan enzim nitrat

oksida sintase (NOS), yang menyebabkan terbantuknya molekul gas, nitrat

oksida (NO). Pembentukan NO dapat terjadi secara cepatr dalam jumlah besar

sehingga terjadi penguraian dan kerusakan struktur-struktur sel yang vital.

Proses ini melalui perlemahan DNA neuron, yang gilirannya, mengaktifkan

enzim, poli (adenosin difosfat,ADP ribosa) polimerase (PARP). PARP adalah

suatu enzim nukleus yang mengenali kerusakan pada untai DNA dan sangat

penting dalam perbaikan DNA. Namun, PARP diperkirakan menyebabkan

dan mempercepat eksitotoksisitas setelah iskemik serebrum, sehingga terjadi

deplesi energi sel yang hebat dan kematian sel (apoptosis).

4. NO terdapat secara alami di dalam tubuh dan meningkatkan banyak fungsi

fisiologik yang bergantung pada vasodilatasi. Namun, dalam jumlah yang

banyak, NO dapat menyebabkan kerusakan dan kematian neuron.

5. Sel-sel otak akhirnya mati akibat kerja berbagai protease (enzim yang

mencerna protein sel) yang diaktifkan oleh kalsium, lipase (enzim yang

mencerna membran sel), dan radikal bebas yang terbentuk akibat jenjang

iskemik.

6. Akhirnya jaringan otak yang mengalami infark membengkak dan

menimbulkan tekanan dan distorsi serta merusak batang otak.

Setelah episode iskemik permulaan, faktor mekanis dan kimiawi

menyebabkan kerusakan sekunder. Faktor yang paling banyak menimbulkan cedera

antara lain (Price dan Wilson, 2002):


1. Rusaknya sawar darah otak dan sawar darah CSS (cairan serebrospinal) akibat

terpajan zat toksik.

2. Edema interstitium otak akibat meningkatnya permeabilitas vaskular yang

terkena.

3. Zona hiperperfusi yang mengelilingi jaringan iskemik yang dapat

mengalihkan aliran darah dari dan mempercepat infark neuron-neuron.

4. Hilangnya autoregulasi otak sehingga CBF menjadi tidak responsif terhadap

perbedaan tekanan dan kebutuhan metabolik.

Hilangnya autoregulasi adalah penyulit stroke yang sangat berbahaya dan

dapat memicu lingkaran setan berupa meningkatnya edema otak, meningkatnya TIK,

dan semakin luasnya kerusakan neuron. Dengan hilangnya autoregulasi, arteriol-

arteriol tidak lagi mampu mengendalikan CBF sesuai kebutuhan metabolik. Arteriol-

arteriol tersebut juga tidak dapat melindungi kapiler otak dari peningkatan atau

penurunan mendadak tekanan darah. Pada hipotensi berat, tekanan perfusi serebrum

menurun sehingga terjadi iskemik. Akhirnya karena iskemik menimbulkan perubahan

kimiawi di dalam sel, akan terjadi kerusakan akibat meningkatnya edema serebrum,

yang semakin menurunkan aliran darah ke otak dalam suatu sistem aliran lambat

(Price dan Wilson, 2002).

Reactive Oxygen Spesies (ROS)

Sitokin dan Kemokin: IL-1, IL-6, TNF-α, MCP-1

Iskemik Serebral Akut

Aktivasi Mikroglia

Aktivasi iNOS Aktivasi NF-kB Tingkatkan Stres Oksidatif MMP level

Sel Molekul Adhesi

Leukocyte Rolling dan Diapedesis


Gambar 2.1. Serebral Iskemik Akut dan Neuroinflamasi (Napoli dan Papa,

2010).

Penelitian juga memperlihatkan respon inflamasi sekunder sebagai hal yang

penting dalam serangan kerusakan jaringan otak. Ini berhubungan dengan

peningkatan ukuran infark dan manifestasi klinis yang memburuk. Setelah

penyumbatan pembuluh darah otak, menghasilkan iskemik otak yang menghasilkan

radikal bebas, dimana menginduksi pengeluaran sitokin dan kemokin. Sitokin

meningkatkan adhesi molekul, dimana memediasi interaksi antara sel endotel dan

leukosit, infiltrasi leukosit ke parenkim otak dan juga mengaktifkan microglia,

meningkatkan stress oksidatif dan melepaskan matrix metalloproteinase (MMPs).

Sitokin menyebabkan aksi sistemik mengaktifkan hipotalamus-pituitari-adrenal axis.

Kemokin mediasi migrasi leukosit dan aktivasi migroglia. Neuroinflamasi setelah

iskemik ini menyebabkan disfungsi sawar darah otak, edema serebral, dan kematian

otak (Napoli dan Papa, 2010).

Gambar 2.2. Skema patofisiologi kematian neural akibat iskemik (Simon,

2009).

Aktivasi enzim Pembengkakan sel

Kematian sel Nekrosis sel mati

Aktivasi enzim Free-radicalgereneration

Kerusakan mitokondria

Pembengkakan sel

Na+/Ca2= influx

Pelepasan glutamat

Depolarisasi

Kegagalan suplai energi

Iskemik


2.2.2. Gejala dan Tanda

Tanda utama stroke iskemik adalah muncul secara mendadak defisit

neurologik fokal. Gejala baru terjadi dalam hitungan detik maupun menit, atau terjadi

ketika bangun tidur (Fitzsimmons, 2007). Defisit tersebut mungkin mengalami

perbaikan dengan cepat, mengalami perburukan progresif, atau menetap (Price dan

Wilson, 2002).

Gejala umum berupa baal atau lemas mendadak di wajah, lengan, atau

tungkai, terutama di salah satu sisi tubuh; gangguan penglihatan seperti penglihatan

ganda atau kesulitan melihat pada satu atau dua mata; bingung mendadak; tersandung

selagi berjalan; pusing bergoyang; hilangnya keseimbangan atau koordinasi; dan

nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas (Price dan Wilson, 2002).

Mual dan muntah terjadi, khususnya stroke yang mengenai batang otak dan

serebelum (Fitzsimmons, 2007). Aktivasi kejang biasanya bukan sebagai gelaja

stroke. Nyeri kepala diperkirakan pada 25% pasien stroke iskemik, karena dilatasi

akut pembuluh kolateral (Simon, 2009).

Perkembangan gejala neurologis tergantung dari mekanisme stroke iskemik

dan derajat aliran darah kolateral. Pada semua subtipe infark, dari embolik ke

lakunar, terdapat gejala fluktuatif setelah onset, memperlihatkan variasi derajat

aliaran darah kolateral ke jaringan iskemik. TIA dijumpai pada 20% kasus infark

iskemik, walaupun TIA lebih berhubungan dengan aterosklerosis, TIA dijumpai pada

subtipe yang lain. Diperkirakan 10-30% pasien stroke iskemik akut, defisit

neurologik yang progresif pada 24-48 jam pertama yang disebut stroke in evolution

(Fitzsimmons, 2007).

Gambaran klinis utama yang berkaitan dengan insufisiensi arteri ke otak

mungkin berkaitan dengan gejala dan tanda berikut yang disebut sindrom

neurovaskular. Walaupun perdarahan di daerah vaskular yang sama mungkin

menimbulkan banyak efek yang serupa, gambaran klinis keseluruhan cenderung

berbeda karena, dalam perluasannya ke arah dalam, perdarahan dapat mengenai


teritorial dari lebih satu pembuluh. Selain itu, perdarahan menyebabkan pergeseran

jaringan dan meningkatkan tekanan intra kranial (TIK) (Price dan Wilson, 2002).

Tabel 2.1 Gejala dan tanda stroke iskemik berdasarkan lokasi struktur otak yang

terkena (Price and Wilson, 2002)

Gejala dan Tanda Struktur otak yang terkena

• Dapat terjadi kebutaan satu mata

(episodik dan disebut amaurosis

fugaks) di sisi arteri karotis yang

terkena, akibat insufisiensi arteri

retinalis.

• Gejala sensorik dan motorik di

ekstremitas kontralateral karena

insufisiensi arteri serebri media.

• Lesi dapat terjadi di daerah antara

arteri serebri anterior dan media atau

ateri serebri media. Gejala mula-

mula timbul di ekstremitas atas dan

mungkin mengenai wajah. Apabila

lesi di hemisfer dominan, maka

terjadi afasia ekspresif karena

keterlibatan daerah bicara-motorik

Broca

Arteri karotis interna (sirkulasi anterior:

gejala biasanya unilateral). Lokasi

tersering lesi adalah bifurkasio arteri

karotis komunis ke dalam arteri karotis

interna dan eksterna. Cabang-cabang

arteri karotis interna adalah arteri

oftalmika, arteri komunikan posterior,

arteri koroidalis anterior, arteri serebri

anterior, dan arteri serebri media.

• Hemiparesis atau monoparesis

kontralateral (biasanya mengenai

lengan)

• Kadang-kadang hemianopsia

Arteri Serebri media (tersering)


(kebutaan) kontralteral

• Afasia global (apabila hemisfer

dominan terkena); gangguan semua

fungsi yang berkaitan dengan bicara

dan komunikasi.

• Kelumpuhan di satu sampai empat

ekstremitas

• Meningkatnya refleks tendon

• Ataksia

• Tanda-tanda babinski bilateral

• Gejala-gejala serebelum seperti

tremor intention, vertigo

• Disfagia

• Disartria

• Sinkop, stupor, koma, pusing,

gangguan daya ingat, disorientasi

• Gangguan penglihatan (diplopia,

nigtagmus, ptosis, paralisis satu

gerakan mata, hemianopsia

homonium)

• Tinitus, gangguan pendengaran

Sistem vertrebrobasilar (sirkulasi

posterior; manifestasi biasanya bilateral)


• Rasa baal di wajah, mulut, dan lidah

• Koma

• Hemiparesis kontralateral

• Afasia visual atau buta kata (aleksia)

• Kelumpuhan saraf kranialis ketiga:

hemianopsia, koreoatetosis

• Arteri serebri posterior (di lobus otak

tengah atau talamus)

2.2.3. Diagnosis

2.2.3.1. Anamnesis Gejala dan Tanda

Keadaan klinis pasien, gejala dan riwayat perkembangan gejala dan

defisit yang terjadi merupakan hal yang penting dan dapat menuntun dokter

untuk menentukan kausa yang paling mungkin dari stroke pasien. Anamnesis

sebaiknya mencakup (Price dan Wilson, 2002) :

1. Penjelasan tentang awitan dan gejala awal. Kejang pada gejala awal

mengisyaratkan stroke embolus

2. Perkembangan gejala atau keluhan pasien atau keduanya

3. Riwayat TIA

4. Faktor resiko, terutama hipertensi, fibrilasi atrium, diabetes, merokok,

dan pemakaian alcohol

5. Pemakaian obat, terutama kokain


6. Pengobatan yang sedang dijalani, termasuk obat yang baru dihentikan.

Sebagai contoh, pemghentian mendadak obat antihipertensi klonidin

(Catapres) dapat menyebabkan rebound yang berat.

2.2.3.2. Evaluasi Klinis Awal

Pasien harus menjalani pemeriksaan fisik lengkap yang berfokus pada

system berikut (Price dan Wilson, 2002):

1. Sistem pembuluh perifer. Lakukan auskultasi pada arteria karotis untuk

mencari adanya bising (bruit) dan periksa tekanan darah di kedua lengan

untuk diperbandingkan.

2. Jantung. Perlu dilakukan pemeriksaan jantung yang lengkap, dimulai

dengan auskultasi jantung dan EKG 12-sadapan. Murmur dan distmia

merupakan hal yang harus dicari, karena pasien dengan fibrilasi atrium,

infark miokardium akut atau penyakit katup jantung dapat mengalami

embolus obstruktif.

3. Retina. Periksa ada tidaknya cupping diskus optikus, perdarahan retina,

kelainan diabetes.

4. Ekstremitas. Evaluasi ada tidaknya sianosis dan infark sebagai tanda-

tanda embolus perifer.

5. Pemeriksaan neurologic. Sifat intactness diperlukan untuk mengetahui

letak dan luas suatu stroke

2.2.4. Pemeriksaan

2.2.4.1. Pemeriksaan Laboratorium

Biasanya, tidak ada penemuan diagnostik laboratorium pada infark

serebral. Tetapi pada semua pasien, dapat dinilai dengan pemeriksaan darah


lengkap, prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), basic

metabolic panel (Chem-7), kadar gula darah, dan ezim jantung


Pemeriksaan darah lengkap digunakan untuk mendeteksi anemia,

leukositosis, jumlah platelet yang abnormal. Anemia mungkin terjadi akibat

adanya perdarahan gastrointestinal, dimana dapat meningkatkan resiko

trombolisis, antikoagulasi, dan kejadian terapi antiplatelet. Anemia dapat

juga berhubungan dengan keganasan, dimana dapat menghasilkan

hiperkoagulasi, atau menghasilkan gejala neurologis sebagai hasil

metastasis.Inflamasi dan kelainan kolagen pembuluh darah, dimana

menyebabkan anemia, juga sebagai penyebab jarang dari stroke iskemik.

Platelet jurang dari 100.000/mm3 merupakan kontraindikasi pengobatan

stroke dengan intravenous recombinant tissue plasminogen activator (IV rt-

PA) (Fitzsimmons, 2007).

Pemeriksaan PT dan aPTT diperlukan dalam penentuan

penatalaksanaan stroke. Peningkatan yang signifikan pada PT atau aPTT

merupakan kontraindikasi absolut dalam terpai IV rt-PA. Peningkatan PT

dapat terjadi pada pengobatan menggunakan warfarin jangka panjang,

indikasi dari itu mungkin berhubungan dengan etiologi stroke iskemik


Pemeriksaan kadar gula darah sebaiknya diperiksa pada semua pasien

dengan gejala stroke akut, karena keadaan hipoglikemia kadang dapat

memberikan gejala defisit neurologik fokal tanpa iskemik serebral akut


Pemeriksaan enzim jantung, seperti troponin jantung, enzim CK-MB

menilai adanya iskemik miokard. Diperkirakan 20-30% pasien dengan stroke

iskemik akut memiliki riwayat gejala penyakit jantung koroner


2.2.4.2. Pemeriksaan Radiologi


Pemeriksaan radiologi otak memberikan informasi diagnostik paling

baik pada penilaian dan penatalaksanaan pasien dengan stroke iskemik akut.

CT scan dan MRI dapat memberikan konfirmasi defenitif bahwa keadaan

stroke iskemik telah terjadi, juga menyimgkirkan tentang adanya perdarahan

atau proses intrakranial nonvaskular (Adams dan Victor, 2009).

Kemajuan teknologi meningkatkan penilaian klinis pada pasien

stroke, pencitraan ini dapat memperlihatkan lesi serebral dan pembuluh darah

yang terkena. CT memperlihatkan secara akurat lokasi perdarahan kecil, darah

subaraknoid, clots dan aneurisma, kelainan bentuk arterivena, dan

memperlihatkan area infark (Adams dan Victor, 2009).

Magnetic resonance imaging (MRI) punya keuntungan dapat

memperlihatkan lesi yang dalam pada lakunar kecil di hemisfer dan

abnormalitas pada batang otak. Tetapi, keuntungan utama memulai teknik

diffusion-weighted magnetic resonance, dimana dapat mendeteksi lesi infark

dengan waktu beberapa menit setelah stroke, lebih cepat dibandingkan CT

scan dan sekuens MRI lainnya (Adams dan Victor, 2009).

Angiografi, digunakan dengan proses pencitraan digital, secara akurat

menperlihatkan stenosis dan penyumbatan pembuluh darah intrakranial dan

ekstrakranial seperti aneurisma, malformasi pembuluh darah, dan penyakit

pembuluh darah lainnya seperti arteritis dan vasospasme (Adams dan Victor,

2009).

2.2.5. Penatalaksanaan

2.2.5.1. Terapi Farmakologi

Penilaian umum dan penggunanan obat antitrombolitik (antiplatelet dan

antikoagulan) dan obat trombolitik merupakan terapi medical utama dari stroke

iskemik akut (Biller, 2009).

1. Antiplatelet. Obat antiplatelet seperti aspirin, clopidogrel, dan kombinasi

dipiridamole dengan aspirin memiliki peran yang besar dalam pencegahan


sekunder kejadian aterotrombotik. Terapi antiplatelet mimiliki efektivitas

yang tinggi dalam resiko kejadian vaskular dan direkomendasikan setelah

warfarin untuk stroke kardioembolik (Biller, 2009).

a. Aspirin. Mekanisme aksi dari aspirin yaitu menghambat fungsi platelet

melalui inaktivasi COX (Cyclooxygenase) secara irreversible. Meta

analisis memperlihatkan aspirin menurunkan resiko stroke, infark

miokardium, dan kematian vascular. U.S. Food and Drug Administration

merekomendasikan dosis aspirin 50-325 mg per hari pada pasien stroke.

Efek samping utama ketidaknyamanan pada lambung.

b. Clopidogrel. Clopidogrel merupakan antagonis reseptor ADP (adenosine

diphosphate) platelet. Penelitian pada 19.000 pasien dengan penyakit

atherosclerosis vascular bermanisfestasi seperti stroke iskemik, infark

miokard, atau penyakit arteri perifer simptomatis, 75 mg clopidogrel lebih

efektif (8,7% penurunan resiko relative) daripada 325 aspirin dalam

menurunkan resiko stroke, miokard infark, atau penyakit arteri perifer

lainnya.

c. Ticlodipine. Ticlodipine mempunyai mekanisme menghambat jalur

adenosine diphosphate (ADP) dari membran platelet. Dosis yang

direkomendasi dari ticlodipine 250 mg dalam dua kali pemberian per hari.

Ticlodipine memiliki efek samping lebih banyak dibandingkan aspirin,

termasuk diare, mual, dispesia,

d. Dipiridamol dengan aspirin. Dipiridamol merupakan cyclic nucleotide

phosphodiesterase inhibitor. The Second European Stroke Prevention

Study (ESPS-2) merandomisasi 6.602 pasien dengan riwayat TIA atau

stroke untuk ditatalaksana dengan aspirin (25 mg dua kali per hari),

dipiridamol (200 mg dua kali per hari), kombinasi keduanya, atau


plasebo. Peneliti melaporkan peningkatan efek dipiridamol (37%) ketika

dikombinasikan dengan aspirin.

1. Antikoagulan

Percobaan randomisasi unfractionated heparin (UFH), low-molecular

weight heparin (LMWH), atau heparinoid untuk penatalaksanaan stroke

iskemik akut menunjukkan tidak ada keuntungan dalam menurunkan

morta;itas, morbiditas akibat stroke, rekurensi stroke atau prognosis stroke,

kecuali pada kasus trombosis vena (Biller, 2009).

2. Trombolitik

Terapi trombolisis menstimulasi jalur intrinsik fibrinolisisuntuk

mngendalikan patologi trombosis National Institute of Neurological

Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA (recombinant tissue plasminogen

activator) Stroke Study Group menunjukkan terpai dengan intavena rt-PA

pada tiga jam setelah onset stroke iskemik meningkatkan hasil klinis dari

pengobatan selama 3 bulan (Biller, 2009).

2.2.6. Pencegahan

Pencegahan stroke diikuti tiga cara utama, yaitu kontrol faktor resiko, terpai

farmakologi, dan intervensi bedah. Pengetahuan dan mengendalikan faktor resiko

yang dapat dimodifikasi adalah hal utama dalam pencegahan primer dan sekunder

stroke. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi antara lain hipertensi, diabetes melitus,

merokok, hiperlipidemia, konsumsi alkohol yang berlebihan, obesitas, dan aktivitas

fisik. Faktor resiko lain termasuk umur dan jenis kelamin, penyakit jantung, riwayat

stroke terdahulu, tingginya level hemoglobin dan hematokrit, tinggi fibrinogen,

penggunaan kontrasepsi oral (Biller, 2009).

Hipertensi merupakan faktor resiko yang dapat dimodifikasi paling penting

pada stroke, meningkatkan 3-4 kali faktor resiko stroke. Penurunan tekanan darah

juga menurunkan resiko stroke pada individu dengan isolated systolic hypertension


dan pada orang usia lanjut. Pengendalian tekanan darah menghasilkan penurunan 5

mmHg selama 2-3 tahun berhubungan dengan penurunana 40% resiko stroke (Biller,

2009).

Diabetes Melitus meningkatkan resiko iskemik serebrovaskular 2-4 kali lebih

besar dibandingkan orang yang tidak menderita diabetes. Banyak orang dengan

diabetes meninggal akibat komplikasi atrosklerosis (lebih dari 80% dari semua

penderita diabetes) (Biller, 2009).

Merokok merupakan faktor resiko stroke iskemik pada laki-laki maupun

perempuan di semua umur. Dibutuhkan lebih dari lima tahun berhenti merokok untuk

menurunkan resiko stroke (Biller, 2009).

Ada korelasi positif anatara serum kolesterol dan resiko stroke iskemik.

Pasien dengan TIA atau stroke iskemik dengan peninggian kolesterol, riwayat

penyakit jantung koroner, atau riwayat lesi aterosklerosis harus ditatalaksana dengan

mengunakan statin. Pada Stroke Preventionby Aggressive Reduction in Cholesterol

Levels (SPARCL), pengobatan dengan atorvastatin 80 mg per hari, menurunkan

resiko nonfatal atau stroke fatal, dan resiko stroke atau TIA jika dibandingkan dengan

plasebo (Biller, 2009).

2.3. Hubungan Pola Makan dengan Stroke Iskemik

2.3.1. Protein

Pemasukan protein menurunkan resiko stroke melalui efek yang

menguntungkan pada pembuluh darah, yang mana itu sebagai faktor resiko stroke.

Beberapa penelitian observasional menunjukkan hubungan pemasukan protein,

khususnya protein hewani dengan tekanan darah (Puspita, 2008).

Ada beberapa penjelasan secara biologis mengapa protein nabati melindungi

dari stroke, khusunya stroke iskemik. Jika dibandingkan dengan protein hewani,

protein nabati memiliki lebih tinggi kadar amino non-essensial, seperti arginin, glisin,

alanin, dan serine dan mengandung kadar rendah asam amino essensial metionin,


lisin, dan triptofan. Intake asam amino essensial meningkatkan sekresi insulin untuk

menstimulasi sintesis protein. Intake dari asam amino nonessensial menyebabkan

glukoneogenesis dan menurunkan jumlah insulin. Tinggi jumlah protein dan diabetes

tipe 2 berhubungan dengan peningkatan resiko stroke. Pemasukan yang tinggi asam

amino arginin meningkatan konsentrasi nitrit oxide endogen dan menurunkan tekanan

darah (Puspita, 2008).

2.3.2. Lemak dan Kolesterol

Menurut Junaidi (2006) dalam Puspita (2008), kebiasaan konsumsi makanan

tinggi lemak dan kolesterol akan mempengaruhi kolesterol dalam tubuh. Peranan

lipid sangat menonjol, kadar kolesterol LDL yang tinggi dan kolesterol HDL yang

rendah serta kadar trigliserida yang tinggi perlu diwaspadai. LDL yang teroksidasi

oleh radikal bebas memacu terbentuknya ateroma pada dinding arteri pada proses

trigliserida. Kolesterol tinggi memungkinkan tertimbunnya kolesterol pada dinding

pembuluh darah sehingga menyebabkan pembuluh darah sempit dan mengganggu

suplai darah ke otak (stroke).

Beberapa penelitian menunjukkan hubungan penurunan insidensi stroke

dengan penggunaan obat penurun kolesterol. Seperti pada kasus penyakit arteri

koroner, tingkat kolesterol LDL juga merupakan sesuatu hal yang sangat berpengaruh

pada insidensi stroke, tetapi peningkatan trigliserida juga berpengaruh (Adams,

2009).

2.3.3. Karbohidrat

Hubungan diet karbohidat dan indeks glikemia dengan resiko stroke telah

diteliti pada 78.779 orang wanita di Amerika yang bebas dari penyakit jantung dan

diabetes pada tahun 1980 sadan dinilai dengan kuesioner frekuensi makan. Selama 18

tahun di follow-up, 1.020 kasus stroke. Dicatat ( 515 ischemic dan 279 hemoragik).

Pada analisis factor resiko, konsumsi karbohidrat berhubungan dengan peningkatan

resiko stroke hemoragik (RR=2,05; 95%CI= 1,10; P=0,02), tapi tidak dengan stroke

iskemik. Hubungan positif antara konsumsi karbohidrat dan resiko stroke paling


banyak pada wanita dengan indeks massa tubuh lebih dari 25 kg/m2 (Kyungwon et al,

2004).

Resistensi insulin sebagai penyebab diabetes tipe 2 sangat berhubungan

dengan pembentukan aterosklerosis dan hiperkoagulasi. Pada studi prospektif di usia

dewasa, di jumpai reistensi insulin berhubungan dengan penyakit jantung koroner dan

stroke ( Thacker L.E. at al, 2011).

2.4. Hubungan Merokok dengan Stroke Iskemik

Merokok menyebabkan terjadinya proses patogenesis stroke melalui dua

mekanisme. Yang pertama, merokok menyebabkan kerusakan pembuluh darah,

struktur dan fungsi pembuluh darah. Kedua, merokok menyebabkan efek dalam

faktor hemodinamik. (Puspita, 2008)

Infark serebral terjadi akibat terhambatnya suplai darah dari arteri serebral. Ini

dapat terjadi akibat oklusi pembuluh darah serebral atau oklusi dari arteri karotis.

Oklusi pada arteri akibat aterosklerosis berhubungan dengan plak dan trombus

melalui emboli dari ruptur plak aterosklerosis. (Puspita, 2008)

Merokok menyebabkan pengaruh negatif dari hemodinamik, hemostatis, dan

efek lipid; yang mempunyai peran yang penting dalam pembentukan aterosklerosis;

dan ini merupakan penyebab kematian dini jutaan orang di dunia. Perokok memiliki

resiko 2-3 kali terkena stroke dibanding yang bukan perokok (Suner-soler at al,

2012).

Merokok merupakan faktor utama pembentukkan aterosklerosis. Pada

penelitian ARIC, pada,merokok ditemukan progresivitas yang tinggi pembentukan

aterosklerosis. Orang yang merokok 50% lebih progresif pembentukan aterosklerosis

dibandingkan orang yang tidak merokok. (Puspita, 2008)

Pada penelitian di Poli Saraf RSUD Gambiran Kediri tentang hubungan

kebiasaan merokok dengan kejadian stroke tahun 2008, dengan menggunakan uji Chi

Square dijumpai hasil p= 0,001 dengan tingkat kemaknaan α=0,05, dengan p < α


yang berarti ada hubungan kebiasaan merokok. (Puspita, 2008)

Menurut Junaidi (2006) dalam Puspita (2008) resiko stroke meningkat 2-3

kali pada perokok, dan efek rokok bisa bertahan 5-10 tahun. Merokok dapat

membawa zat-zat beracun oleh asap rokok ke dalam paru-paru sehingga penyempitan

pembuluh darah terjadi sehingga kemungkinan stroke lebih besar. Merokok juga

dapat meningkatkan oksidasi lemak, efek aterogenik, hematologik, dan reologi yang

dinyatakan sebagai faktor-faktor potensial penyebab stroke.


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Stroke 2.1.1....

Documents

Transcript of BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Stroke 2.1.1....