CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/RSUP SANGLAH

SUB DIVISI NEFROLOGI

Nama DM : Made Ovy Riandewi Griadhi

NIM : 0702005104

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : IWM

Umur : 39 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Hindu

Pendidikan : Tamat SMA

Status : Sudah Menikah

Pekerjaan : Petani

Alamat : Banjar Dinas Bau Kawan Karangasem

Tanggal pemeriksaan : 17 Agustus 2012 (08.00 WITA)

II. ANAMNESIS

Keluhan utama :

Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sesak yang dirasakan sejak 8 hari sebelum masuk RSUP Sanglah

(24 JUli 2012). Sesak dirasakan seperti tertekan oleh beban berat, awalnya dikeluhkan

kumat-kumatan, biasanya pada malam hari, namun sejak 2 hari setelahnya keluhan

memburuk hingga pasien tidak bisa tidur karena sesak. Sesak tersebut dirasakan tidak

membaik dengan perubahan posisi. Pasien kemudian dibawa ke RSU Karangasem, dan

dirawat selama 8 hari. Saat dirawat pasien sempat mengalami penurunan kesadaran,

sehingga kemudian dirujuk ke RSUP Sanglah dengan diagnosis Gagal Ginjal Kronis +

1

Encephalopathy. Pasien selama perawatan tetap mengalami penurunan kesadaran,

hingga 2 hari setelahnya baru pulih kembali. Selama perawatan di RSUP Sanglah pasien

melakukan cuci darah sebanyak 3 kali, dan keluhan sesak dirasakan sudah berkurang.

Pasien saat pemeriksaan mengatakan keluhan sesak sudah berkurang. Pasien

mengeluhkan rasa penuh di perut yang dirasakan sejak 3 hari setelah dirawat di RSUP

Sanglah. Pasien terkadang merasakan mual, namun tidak sampai muntah. Pasien tidak

bisa mengeluarkan gas, namun BAB dikatakan tetap baik namun sedikit-sedikit dengan

frekuensi 1 kali sehari. BAK dikatakan baik, riwayat keluar batu disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan memiliki penyakit tekanan darah tinggi sejak 5 bulan yang lalu.

Kontrol beberapa kali di dokter praktek swasta di Karangasem, namun tidak rutin.

Pasien pernah mengeluhkan sesak pertama kali sekitar 4 bulan yang lalu, kemudian saat

ke dokter dinyatakan sakit ginjal, dan kemudian rawat jalan dan kontrol rutin di RSU

Karangasem.

Riwayat Pengobatan

Pasien pernah berobat di dokter umum praktek swasta di Karangasem untuk penyakit

tekanan darah tingginya namun nama obat dikatakan lupa.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit sistemik seperti tekanan darah tinggi, penyakit ginjal, penyakit

jantung dan diabetes melitus disangkal dalam keluarga.

Riwayat Sosial dan Personal

Pasien bekerja sebagai petani, waktu kerja dikatakan tidak teratur dan pola makan juga

tidak teratur. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

2

Tanda Tanda Vital:

Kondisi Umum : Kesan sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

VAS : 0/10

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Nadi : 84 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu aksila : 36,6 ºC

Tinggi badan : 175 cm

Berat badan : 60 kg

BMI : 19,6 kg/m2

Status Gizi : baik (menurut WHO 1998)

Pemeriksaan Umum

Mata : Anemis +/+, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor, edema palpebra -/-

THT : Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-

Hidung : sekret (-)

Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemi (-)

Lidah : papil atrofi (-)

Leher : JVP ± 0cmH2O, kelenjar tiroid normal, pembesaran kelenjar getah

bening (-)

Thorax : Simetris (+)

Cor : Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS VI, 2 cm lateral MCL S,

kuat angkat (-)

Perkusi : Batas atas jantung ICS II kiri

Batas kanan jantung 1 cm lateral PSL kanan ICS V

Batas kiri jantung 2 cm lateral MCL kiri ICS VI

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo

Inspeksi : Simetris statis dan dinamis

3

Palpasi : Vocal fremitus N/N

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : distensi (+)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : hepar/lien tidak teraba, ginjal tidak teraba balotement (-/-),

nyeri ketok Annulus Costa Vertebrae (-/-)

Perkusi : Timpani, shifting dulness (+)

Ekstremitas : Hangat + /+ , edema - / -

+ / + - / -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (1/8/2012)

Parameter Nilai Unit Remarks Nilai Normal

WBC 17,02 103/μL Normal 4,10-11,00

#Ne 14,84 103/μL Normal 2,50-7,50

#Lym 0,37 103/μL Normal 1,00-4,00

#Mo 1,45 103/μL Normal 0,10-1,20

#Eo 0,06 103/μL Normal 0,00 – 0,50#Ba 0,02 103/μL Normal 0,00 – 0,10RBC 2,28 103/μL Rendah 4,00 – 5,20HGB 7,00 g/dl Rendah 12,00 – 16,00

HCT 22,70 % Rendah 36,00 – 46,00

MCV 99,50 fl Normal 80,00 – 100,00

MCH 30,90 pg Normal 26,00 – 34,00

MCHC 31,10 g/dl Normal 31,00 – 36,00

PLT 153,00 K/ul Normal 140 – 440

Kimia Klinik (1/8/2012)

Parameter Nilai Remarks Nilai Normal

SGOT 18,20 U/L Normal 11,00-27,00

4

SGPT 12,60 U/L Normal 11,00-34,00

BUN 108,00 mg/dL Tinggi 8,00 – 23,00

Creatinin 14,32mg/dL Tinggi 0,70 – 1,20

Natrium 129,00 mmol/L Rendah 136,00-145,00Chlorida 88,60 mmol/L Rendah 94,00-110,00GDS 100,00 mg/dL Tinggi 70,00 – 140,00

GFR = (140-39) x 60 x 1 = 5,87 ml/min/1,73 m2 Stage V 72 x 14,32

Analisa gas darah (1/8/2012)

Parameter Nilai Nilai Normal Remarks

pH 7,27 7,35 – 7,45 RendahPCO2 25,00 mmHg 35,00 – 45,00 RendahPO2 139,00 mmHg 80,00 – 100,00 TinggiHCO3 11,50 mmol/L 22,00 – 26,00 RendahTCO2 12,30 mmol/L 24,00 – 30,00 RendahBEecf -15,40 mmol/L -2,00 – 2,00 RendahSO2C 99,00 95,00 – 100,00 NormalNatrium 126,00 mmol/L 136,00 – 145,00 RendahKalium 4,00 mmol/L 3,5 – 5,1 Normal

Urinalisis (3/8/2012)

Parameter 3/8/2012 Nilai rujukan

pH 6,00 5-8

Leukosit 500,00 negatif

Nitrit negatif negatif

Protein 500,00 negatif

Glukosa Normal normal

Keton Negatif negatif

Urobilinogen Normal 1 mg/dl

Bilirubin Negative negatif

Eritrosit 150,00 negatif

Specific Gravity 1,015 1,005-1,020

5

Sedimen Urin

Leukosit penuh <6/lp

Eritrosit 4-6 <3/lp

Sel epitel gepeng - negatif

Silinder - negatif

Kristal - negatif

Lain-lain Bakteri +++ negatif

Darah Lengkap (16/08/2012)

Parameter Nilai Unit Remarks Nilai Normal

WBC 12,05 103/μL Tinggi 4,10-11,00

#Ne 9,75 103/μL Normal 2,50-7,50

#Lym 0,59 103/μL Normal 1,00-4,00

#Mo 1,34 103/μL Normal 0,10-1,20

#Eo 0,20 103/μL Normal 0,00 – 0,50#Ba 0,20 103/μL Normal 0,00 – 0,10RBC 3,11 103/μL Rendah 4,00 – 5,20HGB 9,00 g/dl Rendah 12,00 – 16,00

HCT 27,30 % Rendah 36,00 – 46,00

MCV 87,70 fl Normal 80,00 – 100,00

MCH 29,10 pg Normal 26,00 – 34,00

MCHC 33,10 g/dl Normal 31,00 – 36,00

PLT 300,50 K/ul Normal 140 – 440

Kimia Klnik (16/8/2012)

Parameter Nilai Remarks Nilai Normal

BUN 119,00 mg/dL Tinggi 8,00 – 23,00

Creatinin 19,65mg/dL Tinggi 0,70 – 1,20

Radiografi

Foto thorax AP (1/8/2012)

6

Cor : kesan membesar,, tampak penonjolan aortic knob

Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul, tampak perivascular hazziness

Sinus pleura kanan tajam dan kiri tumpul

Diaphragma kanan kiri normal

Tulang-tulang tak tampak kelainan

Kesan : Cardiomegali dengan aortic prominent

Edema paru

Edema pleura kiri

Foto BOF (1/8/2012)

Tampak bayangan radioopaque yang terproyeksi setinggi VL 1-2 sisi kiri

Kontur ginjal kanan kiri tak tampak jelas

Psoas line kiri kanan simetris

Distribusi gas usus normal bercampur fecal material

Kontur hepar dan lien tak tampak membesarn

Tampak osteophyte VTh 12-L3, pedicle dan spatium intervertebralis baik

Tampak skoliosis lumbalis dengan konveksitas ke kana

Kesan : Suspect batu ginjal kiri

Spondilosis thoracolumbalis

Skoliosis lumbalis

CT Scan Kepala (1/8/2012)

Tak tampak lesi hipo/hiperdens abnormal di brain parenkim

Sulci dan gyrus normal

System ventrikel dan cisterna tampak baik

Tak tampak kalsifikasi abnormal

Pons dan cerebellum tampak baik

Tidak tampak deviasi struktur midline

Orbita dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan

Sinus paranasalisyang terscanning tak tampak kelainan

Calvaria dan basis cranii tak tampak kelainan

Kesan : Struktur intracranial tak tampak kelainan

7

USG Abdomen (7/8/2012)

Hepar : ukuran normal (12,14 cm), echo parenkim normal homogen, sudut tajam, tepi

rata, tidak tampak pelebaran biliary system, vena Porta maupun vena hepatica. Tidak

tampak nodul/kista/abses

GB: ukuran normal, dinding tak menebal, sludge (+), tida tampak batu. Murphy’s sign

(+)

Pancreas : ukuran normal, echo parenkim normal, ductus pancreaticus tidak melebar,

tidak tampak kalsifikasi/SOL

Line : ukuran normal (10,33 cm ), echo parenkim normal, ductus pancreaticus tidak

melebar, tidak tampak kalsifikasi/SOL

Ginjal kanan : ukuran normal, echo cortex meningkat, batas sinus cortex kabur, tidak

tampak pelebaran pelvicalyceal system, tidak tampak batu/massa/kista.

Ginjal kiri : ukuran normal, echo cortex meningkat, batas sinus cortex kabur, tidak

tampak pelebaran pelvicalyceal system, tampak batu multiple di pole tengah dengan pnp

1,59 cm dan 1,23 cm, tampak kista di pole atas dengan pnp 1,45 cm, tidak tampak

massa.

Buli-buli : terisi urine cukup, dinding menebal (0,74 cm), mukosa irregular, tidak

tampak batu/kista

Tampak echo cairan bebas minimal di cavum pleura kiri

Tampak echo cairan bebas di hepatorenal space, splenorenal space, cavum abdomen

maupun cavum pelvis.

Kesan : Cholecystitis

Nephritis kronis bilateral

Batu multiple ginjal kiri dengan simple cyst

Cystitis kronis

Efusi pleura kiri minimal

Ascites

5. DIAGNOSIS KERJA

Acute Chronic Kidney Disease (ACKD) e.c prerenal on CKD e.c Susp

PNC

8

- Encephalopathy uremicum (membaik)

- Pulmonary edema (membaik)

- Anemia NN on CKD

- Hipertensi derajat I

- Batu Renal Sinistra Multiple

- Gastropathy uremikum

6. TERAPI

- IVFD NaCl 0,9 % 8 tetes/menit

- Captopril 3x25 mg

- Amlodipine 1x10 mg

- Asam folat 2x2 mg

- CaCO3 3x500 mg

- Omeprazole 2x40 mg

- Sucralfat 3x CI

- Antacid 3x CI

- HD elektif

- Diet Tinggi Kalori 35 kkal/kgbb/hari + Rendah Protein 0,8 gr/kgbb/hari +

rendah garam

7. RENCANA KERJA

- Monitoring: Vital sign, keluhan, Cairan Keluar dan Cairan Masuk

BUN, SC @ hari

8. KIE

9

- Gaya hidup sehat, pengaturan diet tinggi kalori dan rendah protein bagi

penderita CKD serta pembatasan dalam pemberian cairan dan minum sehari-

harinya.

- Melakukan kontrol rutin ke Rumah Sakit.

10