CASENeonatal Hiperbilirubinemia + Dehidrasi + Hiperglikemia

Disusun oleh :Nidya Putri Ihsan1015182

PEMBIMBING :dr. A. Adipurnama.,Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UKMRUMAH SAKIT IMMANUELBANDUNG2015

15

1

I. IDENTITAS PENDERITANama penderita: Bayi Ny. RNo. RM: 01208522Jenis kelamin: Laki-lakiUmur: 08 hariDPJP: dr. A,Sp.ATanggal dirawat: 25 April 2015Tanggal diperiksa : 27 April 2015

Ayah Nama: Tn. BUmur : 40 tahun Pendidikan: D3Pekerjaan: WiraswastaAlamat: Jl. Kopo

Ibu Nama: Ny.R Umur: 27 tahun Pendidikan: SMAPekerjaan: Karyawan Swasta Alamat: Jl. Kopo

II. ANAMNESIS2. 1. Heteroanamnesis diberikan oleh Ibu pasien tanggal 27 April 20152. 2. Keluhan Utama :2. 3. Riwayat perjalanan penyakit : Bayi R.S bayi laki-laki, usia 8 hari, penderita lahir SC, lilitan tali pusat, berat badan lahir 3105 gram dengan panjang badan lahir 52cm, tidak langsung menangis, ketuban jernih, dengan APGAR score: 1= 8, 5= 10. Enam hari setelah lahir, ibu pasien menyadari mata pasien menjadi warna kuning, namun tidak memerhatikan warna kulit tubuh pasien, keluhan kuning disertai dengan penderita malas meminum ASI serta badan hangat, keluhan tidak disertai penurunan kesadaran, sesak dan kejang. Buang air besar tidak tampak seperti dempul dan buang air kecil tidak tampak berwarna seperti teh pekat. Karena keluhannya, penderita dibawa ke IGD RS Immanuel. Bayi lahir dengan seorang ibu P1A0 dengan hamil cukup bulan (41 minggu). Selama hamil ibu penderita selalu kontrol teratur ke dokter setiap bulan, ibu penderita hanya minum vitamin yang diberikan oleh dokter. Riwayat memelihara binatang peliharaan seperti ayam, kucing tidak ada. Golongan darah ibu A, sedangkan golongan darah bapak lupa dan rhesus tidak diketahui.

Riwayat kehamilan dan persalinan :Anak ke-1 dari 1 anak. Lahir hidup : 1 Lahir mati : - Abortus : -

2. 4. Susunan keluargaNo.NamaUmurL / PKeterangan

1Tn. B 40 tahunLAyah, sehat

2Ny. RS27 tahunPIbu, sehat

3By.A8 hariLAnak, sehat

DasarUlanganAnjuran

1. BCG----6. HIB -

2. DPT------7. MMR -

3. POLIO+-----8. Hep A -

4. Hep B+-----9. Cacar air -

5. Campak----

2. 5. Imunisasi

2. 6. MakananUsia 0 sekarang : ASI

2. 7. Penyakit dahulu

Riwayat penyakit dahulu : -

2. 8. Penyakit keluarga

Asma: -TBC: -Ginjal: -Penyakit darah: -Peny. Keganasan: -Kencing manis:-

III. PEMERIKSAAN FISIK (28 April 2015)

3.1. Keadaan umumKesadaran: compos mentis. Kesan sakit: sakit ringan Posisi dan aktivitas: tidak ada letak paksa, bergerak aktif

3.2. Tanda vitalNadi: 130x / menit , kualitas : regular, equal, isi cukup Respirasi: 32x / menit , tipe : AbdominalthorakalSuhu: 37,4C ( aksiler )SpO2: 97%3.3. PengukuranUmur: 0 bulanBerat Badan: 3105 gramPanjang Badan: 52 cm Lingkar kepala : 33 cm Lingkar dada: 31 cm3.4. Pemeriksaan SistematikKepala: bentuk simetris, ubun-ubun datar, sutura belum menutup.Rambut: hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata, tumbuh tipis.Kulit: ikterik (+), pucat (-), sianosis (-),

Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, pupil isokor, reflex cahaya +/+Hidung: PCH -/-, sekret hidung -/-Telinga: sekret -/-Mulut: mukosa mulut basah dan bibir basah, sianosis(-)Leher: KGB tidak teraba membesar, retraksi SS(-)Thorax:Paru-paruInspeksi: B/P simetris kiri = kanan, retraksi (-)Palpasi: pergerakan simetris kanan = kiriAuskultasi: BBS +/+, Ronki -/-, Wh -/-JantungInspeksi: iktus kordis terlihat di ICS 5 LMCSPalpasi: iktus kordis teraba di ICS 5 LMCS, kuat angkat -, penjalaran -Auskultasi : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)Abdomen:Inspeksi: Datar, retraksi epigastrium(-)Auskultasi: Bising usus (+) Palpasi: Soepel, Hepar dan lien tidak teraba membesar.Perkusi: timpaniGenital : laki-laki, tidak ada kelainanAnus dan rectum : anus (+)Anggota gerak/ekstremitas: akral hangat, capillary refill < 2 detik, kulit ikterus kecuali telapak tangan dan kaki. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb 18,2 g/dL 15,2 - 23,6

Ht 53,5 % 44 - 82

Leukosit 10.290 / mm3 6.000 22.000

Trombosit 357.000 / mm3 200.000 550.00

Eritrosit 5,0 juta / mm3 4 juta 6,8 juta

MCV 107 fl 88 123

MCH 36 pg/mL 30 37

MCHC 34 g/dL 28 36

GDS 143 mg/dL *50 80

26 April 2015Golongan DarahRhesus

B+

Bilirubin Total19,80 mg/dl *0,10-12,0

Bilirubin Direk0,69 mg/dl *