NEONATALHIPERBILIRUBINEMIA

Oleh :

Arifa Rakhmana A.

Preseptor : Hana Sofia R., dr. , Sp.A

2

LATAR BELAKANGHiperbilirubinemia merupakan kasus sering

terjadi

Diagnosis awal dan tatalaksana hiperbilirubinemia pada neonatus yang

tepat adalah hal penting dalam mencegah komplikasi hiperbilirubinemia

DEFINISI Semua keadaan pada bayi baru lahir dimana

terdapat peningkatan serum bilirubin yang

menyebabkan bayi tersebut terlihat kuning pada

kulit, sklera okular atau keduanya.

Diskolorisasi pada kulit, membran mukosa dan

sklera oleh karena bilirubin serum meningkat

(> 2 mg/dl)

4

INSIDENSI

25%-60% neonatus cukup bulan

80% neonatus kurang bulan

Sebagian besar bersifat jinak tetapi hiperbilirubinemia yang parah dapat menyebabkan kerusakan otak permanen yang serius

FAKTOR RESIKO

Faktor neonatal:Genetik

PrematurePolychytem

ia

Faktor maternal :Ras atau

etnikKomplikasi

selama kehamilanBreast feeding

6

MENGAPA BAYI MENGALAMI IKTERUS PADA MINGGU PERTAMA KEHIDUPAN?

Meningkatnya produksi bilirubinTurnover sel darah merah yang lebih

tinggiPenurunan usia sel darah merah

Menurunnya ekskresi bilirubinPenurunan uptake dalam hatiPenurunan konjugasi oleh hatiPeningkatan sirkulasi bilirubin

enterohepatikEkskresi bilirubin membaik setelah 1

minggu

METABOLISME BILIRUBIN NORMAL

· Uptake dari bilirubin oleh liver dimediasi oleh protein carrier (receptor)

· Uptake dapat secara kompetitif diinhibisi oleh organic anion lain

· Pada smooth ER, bilirubin dikonjugasi dg glucoronic acid, xylose, atau ribose

· Glucoronic acid adalah major conjugate - catalyzed by UDP glucuronyl tranferase

·“Conjugated” bilirubin larut dalam air dan disekresikan oleh hepatosit ke biliary canaliculi

· Dikonversi ke stercobilinogen (urobilinogen) (colorless) by bacteria in the gut

· Dioksidasi to stercobilin which untuk pewarnaan dan dieksresikan ke feses

· Sebagian stercobilin dapat di re-adsorbed oleh usus dan di re-eksresi baik oleh liver atau ginjal

Jalur metabolisme degradasi heme dan pembentukan bilirubin..

9

BILIRUBIN

Tidak terkonjugasi:

Tidak larut dalam air Berikatan dengan

albumin untuk transport

Komponen bebas larut dalam lemak

Komponen bebas bersifat toksik untuk otak

Terkonjugasi: Larut dalam air Tidak larut dalam

lemak Tidak toksik untuk otak

SIKLUS ENTEROHEPATIK

PATOFISIOLOGIS

Intrahepatic obstructive jaundice

Hepatobilliary mechanism

Conjugated bilirubin berakumulasi diliver dan masuk ke aliran darah

Hepatocellular damage or obstruction bile canaliculi

Decrease liver ability to excrete bilirubin

Conjugated and unconjugated hyperbilirubinemia

ekstrahepatic obstructive jaundice

Bile duct obstruction

Light color stool

Conjugated hyperbilirubinemia

Increase eksresi bilirubin di urine

Deposisi bilirubin dalam jaringan (jaundice)

Hematologic mechanism

Hemolytic jaundice

Hepatosit tidak dapat menkonjugasi dan excrete bilirubin as rapidly as it is formed, so bilirubin enter bloodstreem

Unconjugated hyperbilirubinemia

RBC yang lisis >>>

12

IKTERUS FISIOLOGIS

Terjadi pada minggu pertama Pada bayi cukup bulan

Terlihat pada hari ke 2 -3, hilang pada hari ke 6-8, tapi mungkin sampai 14 hari dengan kadar tertinggi <12 mg/dl

Pada bayi kurang bulanTerlihat pada hari ke 3-4, dan hilang pada hari

10-20 dengan kadar tertinggi < 15mg/dl

13

IKTERUS FISIOLOGIS

0

2

4

6

8

10

12

14

HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7

S.Bili mg/dl

14

IKTERUS NON FISIOLOGIS

Awitan terjadi sebelum usia 24 jam Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam Tingkat cutoff > 15 mg/dl pada bayi cukup bulan? Ikterus bertahan > 8 hari pada bayi cukup bulan > 14 hari pada bayi prematur

15

HIPERBILIRUBINEMIA FISIOLOGIS VS

NON-FISIOLOGIS

02468

101214161820

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

fisiologis

non- fisiologis

DIAGNOSIS

terjadi setelah 24 jam pertama

BCB nilai puncak 6-8 mg/dl;biasanya

tercapai hari ke 3-5

BKB nilainya 10-12 mg/dl,bahkan sampai 15 mg/dl

pe an/akumulasi bilirubin serum<5mg/dl/hari

Terjadi dalam 24 jam pertama

pe an/akumulasi bilirubin serum>5mg/dl/hari

Bayi yang mendapat ASI. Bili total serum >17mg/dl

Ikterus menetap setelah 8 hari pada BCB dan setelah 14 hari pada BKB bili direk >2mg/dl

Ikterus Fisiologis: Ikterus patologis:

17

PEMERIKSAAN PENUNJANGUji Laboratorium– Kadar bilirubin: total dan direk– Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya– Golongan darah bayi dan tipe Rh-nya– Uji Coomb direk pada bayi– Hemoglobin/pemeriksaan darah lengkap– Sediaan apus darah– Hitung retikulosit– Bila ada hemolisis; Hb electrophoresis,

G6PD

18

PENILAIAN KLINIS UNTUK BERATNYA IKTERUS

Laju sefalokaudalWajah: 5 mg/dl (kurang lebih)Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang

lebih)Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)

DERAJAT IKTERUS MENURUT KRAMER

Zona Bagian tubuh yang kuning

Rata-rata serum bilirubin indirek (umol/L)

1 Kepala dan leher

100 atau 7,4 mg/dL

2 Pusat-leher 150 atau 10,6 mg/dL

3 Pusat-paha 200 atau 14,1 mg/dL

4 Lengan + tungkai

250 atau 17,2 mg/dL

5 Tangan + kaki > 250 atau >20 tahun

PENYULITKern Icterus sindrom neurologis yang dihasilkan

karena deposisi bilirubin tidak terkonjugasi pada basal ganglia dan nukleus brainstem.

berkembang ketika level billirubin meningkat hingga 30 mg/dl, walaupun range nya lebar (21-50 mg/dl). Onset biasanya dalam 1 minggu pertama

FAKTOR RISIKOFAKTOR RISIKO MAYOR- bayi dipulangkan dgn kdr TBS zona risiko tinggi

(gb.1)- ikterus yang muncul dlm 24 jam pertama

- inkompatibilitas golongan darah dgn tes antiglobulin direk (+)

- usia gestasi 35 – 36 minggu

- riwayat anggota keluarga dg fototerapi- sefalhematom atau memar yang signifikan

- ASI ekslusif, terutama pe↓an BB byk & perawatan tdk baik

- Ras Asia Timur

FAKTOR RISIKO MINOR- bayi dipulangkan dgn kadar TSB atau TcB zona

risiko sedang-tinggi (gb 1)- usia gestasi 37 – 38 minggu

- ikterus terlihat sebelum dipulangkan- riwayat anggota keluarga dg ikterus neonatorum

- bayi makrosomia dari ibu diabetes mellitus- usia ibu > 25 tahun- jenis kelamin laki-laki

FAKTOR RISIKO

MANIFESTASI KLINIS ENSEFALOPATI BILIRUBIN

FASE AKUTFase 1 (Initial)

Terjadi pada hari 1-3 Gejala: malas menetek, stupor, hipotonia, kejang

Fase 2 (intermediate) Terjadi pada pertengahan minggu pertama Gejala: hipertonia otot ekstensor, opistotonus, retrocollis, demam

Fase 3 (advanced)Terjadi setelah minggu pertama Gejala: hipertonia, koma

FASE KRONIK:Tahun pertama:

Hipotonia, peningkatan refleks tendon dalam, obligat tonic-neck-reflex, keterlambatan motorik

Setelah tahun pertama: Gangguan gerak tubuh karena gangguan sistem ekstrapiramidal (koreoathetosis, ballismus, tremor), gangguan visual, tuli sensori-neural, retardasi metal.

MANIFESTASI KLINIS

ENSEFALOPATI BILIRUBIN

25

TATALAKSANA

Prinsip : menurunkan bilirubin indirek kern icterus

Tergantung pada keadaan , usia, berat badan bayi

a. Hidrasi – Pemberian asupanb. Fototerapic. Transfusi gantid. Koreksi hipoksia, infeksi, asidosis

26

Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Cukup Bulan Sehat

Usia (jam)

Pertimbangkan terapi

sinarTerapi sinar Transfusi

tukarTransfusi tukar dan Terapi sinar

25-48

> 12 mg/dl > 15 mg/dl > 20 mg/dl > 25 mg/dl

49-72

> 15 mg/dl > 18 mg/dl > 25 mg/dl > 30 mg/dl

>72 > 17 mg/dl > 20 mg/dl > 25 mg/dl > 30 mg/dl

27

Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Kurang Bulan Sehat dan Sakit (< 37 minggu)

Neonatus Kurang Bulan Sehat:

Kadar Total Bilirubin Serum (mg/dl)

Neonatus Kurang Bulan Sakit:

Kadar Total Bilirubin Serum (mg/dl)

Berat Terapi sinar Transfusi ganti

Terapi sinar

Transfusi ganti

Hingga 1.000 g 5-7 10 4-6 8-10

1.001-1.500 g 7-10 10-15 6-8 10-12

1.501-2.000 g 10 17 8-10 15

> 2.000 g 10-12 18 10 17

SepsisIntrauterine infection TORCH SyphillisSevere hemolytic diseaseBilliary atresiaGiant cell hepatitisCholedocal cystCystic fibrosisGalactosemiaAlpha1-antitrypsin deficiencytyrosinemia

Increased direct billirubin

Increased indirect billirubin

Positive Coombs test Negative Coombs test

Isoimmunization Rh ABO Other blood group

Hemoglobin

Normal or low High (polycythemia)

Reticulocyte count Twin transfusionMaternal-fetal transfusionDelayed cord clampingSGA infant

Increased

Red cell morphology

Normal Enclosed hemorrhage↑enterohepatic circulation, delayed or infrequent stooling, bowel obstruction Inadequate caloic intake Neonatal asphyxia

Nonspecific G6PD deficiencyPK deficiencyOther enzyme deficiencyDIC

CharacteristicSpherocytosis PyknocytosisEliptocytosis Fragmented cellsStomatocytosis

Prolonged Hyperbilitubinemia

Gilbert SyndromeDown SyndromeHypothyroidismBreast-feedingCrigler-Najjar Syndrome

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH

METBOLISME BILIRUBIN

32

IKTERUS YANG BERKEMBANG SECARA CEPAT PADA HARI KE-1

Kemungkinan besarRhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lainSferositosis

Kemungkinan yang lebih jarang Infeksi kongenital Defisiensi G-6-P-D

TRANSFUSI GANTI

Transfusi ganti suatu tindakan dimana tjd pengambilan sejumlah

kecil darah yg dilanjutkan dgn pengembalian darah & donor dlm jlh yg sama yg dilakukan berulang-ulang sampai sbgn besar darah penderita tertukar.

Indikasi transfusi ganti adalah jika fototerapi gagal mencegah peningkatan bilirubin

ensefalopati bilirubin

Menghentikan hemolisis & prod bilirubin dgn buang antibodi & sel darah merah yg sudah tersensitisasi

34

TRANSFUSI TUKAR - KOMPLIKASI

Gagal jantung Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia,

hipokalsemia, toksisitas sitrat Emboli udara Trombositopenia Sepsis bakteri Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi Enterokolitis nekrotikans Trombosis vena portal

Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%

35

IKTERUS YANG BERKEMBANG SECARA CEPAT SETELAH USIA 48 JAM

Kemungkinan besar InfeksiDefisiensi G-6-P-D

Kemungkinan yang lebih jarangRh, ABO, sferositosis

36

PENURUNAN BILIRUBIN SERUM YANG BAGAIMANA YANG DIHARAPKAN TERJADI DENGAN FOTOTERAPI?

Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.

Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat.

Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.

37

DEFISIENSI G6PD Kelainan kromosom X (X-linked disorder)

(tingkat carrier 2- 6% di Indonesia) Enzim melindungi sel darah merah dari

kerusakan oksidatif >150 mutasi Awitan ikterus biasanya di hari ke-2 dan 3,

memuncak di hari ke-4 dan 5 Hiperbilirubinemia mungkin tidak proporsional

terhadap anemia Mikrosferosit/ bite cells/ gambaran darah normal Pemeriksaan diagnosis — enzim bayi dan ibu Uji negatif palsu dengan retikulositosis Analisis DNA

TATALAKSANAENSEFALOPATI BILIRUBIN

AAP membuat acuan 10 langkah dan algoritma

10 Langkah: Mendukung dan mempromosikan ASI ekslusif Membuat protokol utk mengidentifikasi &

mengevaluasi hiperbilirubinemia Mengukur kadar total serum bilirubin pd bayi dgn

ikterus dlm 24 jam pertama Menyadari bahwa perkiraan visual thdp derajat

ikterus bisa salah Menginterpretasikan semua kadar bilirubin

berdasarkan umur bayi dlm jam

Menyadari bahwa bayi dengan masa gestasi <38 minggu, terutama yang mendapat ASI lebih berisiko mengalami hiperbilirubinemia

Membuat suatu tatalaksana yang sistematis untuk semua bayi dengan risiko hiperbilirubinemia berat sebelum dipulangkan

Memberikan informasi kepada orangtua tentang ikterus neonatorum

Membuat follow-up yang lengkap berdasarkan waktu dipulangkan dan risikonya

Terapi bayi jika mempunyai indikasi (Fototerapi atau tansfusi ganti)

FOTOTERAPI

Mekanisme ubah bilirubin bentuk yg larut dlm air empedu &

urin

bilirubin absorbsi cahaya reaksi fotokimia (isomerisasi) + konversi ireversibel lumirubin empedu

Lumirubin adalah produk terbanyak dari degradasi bilirubin

Sejumlah kecil bilirubin plasma tak terkonjugasi diubah oleh cahaya menjadi dipyrole urin

Fotoisomer bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk asalnya dan secara lgs empedu.

Hanya produk fotooksidan saja yang bisa diekskresikan lewat urin.

Indikasi fototerapi adalah: kadar bilirubin yg cenderung ↑ walaupun blm

perlu transfusi ganti

ensefalopati bilirubin akut fase initial dan intermediate sambil menunggu transfusi ganti

profilaksis fototerapi misalnya pada bayi dengan berat badan lahir amat sangat rendah

Efek samping dari fototerapi adalah dehidrasi karena peningkatan insensible water

loss (IWL) diare, ruam kulit, kerusakan retina dan bronze

baby syndrome