CLINICAL SCIENCE SESSION

GANGGUAN KECEMASAN

Oleh:

Sri Yunita 1301.1207.0126

Aria Prasetya Masoem 1301.1208.0237

Preceptor:

Arifah Nur istiqomah, dr., SpKJ

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

2009

GANGGUAN KECEMASAN

I . PENDAHULUAN

Hampir satu abad yang lalu, Sigmund Freud memperkenalkan istilah "neurosis

kecemasan" (anxiety neurosis). Ia mengidentifikasi dua bentuk kecemasan yaitu :

1. kecemasan dihasilkan oleh libido yang terbendung.

2. rasa kekawatiran atau ketakutan yang berasal dari pikiran atau harapan yang

ter-represi

II . DEFINISI

Kecemasan adalah suatu penyerta yang normal dari pertumbuhan, dari

perubahan, dari pengalaman sesuatu yang baru dan belum dicoba, dan dari penemuan

identitasnya sendiri dan arti hidup. Kecemasan patologis adalah respon yang tidak

sesuai terhadap stimulus yang diberikan berdasarkan pada intensitas atau durasinya.

Sensasi kecemasan sering dialami oleh hampir semua manusia. Perasaan

tersebut ditandai oleh rasa ketakutan yang difus, tidak menyenangkan, dan samar-

samar, seringkali disertai oleh gejala :

• Diare

• Pusing, melayang

• Hiperhidrosis

• Hiperrefleksia

• Hipertensi

• Palpitasi

• Midriasis pupil

• Gelisah (misalnya, mondar-mandir) Sinkop

• Takikardia

• Rasa gatal di auggota gerak

• Tremor

• Gangguan Lambung

• Frekuensi urin, hesitansi, urgensi

Rasa takut adalah respon dari suatu ancaman yang asalnya diketahui,

eksternal, jelas, atau bukan bersifat konflik. Kecemasan adalah respon terhadap suatu

ancaman yang sumbernya bisa internal ataupun eksternal, samar-samar, atau

konfliktual. Kecemasan segera mengarahkan seseorang untuk mengambil langkah

yang diperlukan untuk mencegah ancaman atau meringankan akibatnya.

Suatu peristiwa dirasakan sebagai penyebab stres tergantung pada sifat

peristiwa dan kekuatan seseorang, pertahanan psikologis, dan mekanisme

mengatasinya. Seseorang yang egonya berfungsi dengan baik terdapat keseimbangan

adaptif dengan dunia eksternal maupun internal. Jika ego tidak berfungsi dengan tepat

dan ketidakseimbangan yang dihasilkannya berlangsung cukup lama, orang

mengalami kecemasan kronis.

Kecemasan mempengaruhi berpikir, persepsi, dan belajar. Kecemasan

cenderung menghasilkan kebingungan dan distorsi persepsi, tidak hanya pada ruang

dan waktu tetapi pada orang dan arti peristiwa.

Kecemasan juga bisa bersifat patologis, dan dapat dijelaskan dalam 2 teori,

yaitu :

1. Teori Psikologis

Psikoanalitik

Freud menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu sinyal kepada ego

bahwa suatu dorongan yang tidak dapat diterima menekan untuk mendapatkan

perwakilan dan pelepasan sadar. Sebagai suatu sinyal, kecemasan

menyadarkan ego untuk mengambil tindakan defensif terhadap tekanan dari

dalam.

Perilaku

Teori perilaku menvatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang

dibiasakan terhadap stimuli lingkungan spesifik.

Eksistansial

Konsep inti dari teori eksistansional adalah bahwa seseorang menjadi

menyadari adanya kehampaan yang menonjol didalam dirinya, perasaan yang

mungkin lebih mengganggu daripada penerimaan kematian mereka yang tidak

dapat dihindari. Kecemasan adalah respon seseorang terhadap kehampaan

eksistansi dan arti yang berat tersebut.

2. Teori Biologis

Sistem saraf otonom

Stimulasi sistem saraf otonom menyebabkan gejala tertentu

kardiovaskular (sebagai contohnya, takikardia), muskular (sebagai contohnya,

nyeri kepala). Diperkirakan bahwa kecemasan sistem saraf pusat mendahului

manifestasi perifer dari kecemasan.

Neurotransmiter

Di otak, terdapat beberapa neurotransmitter yang berperan dalam

kecemasan yaitu :

- Norepinefrin

Penelitian pada manusia menunjukkan bahwa, pada pasien dengan

gangguan panik, agonis adrenergik-beta sebagai contohnya,

isoproterenol dan antagonis adrenergik-alfa2 sebagai contohnya,dapat

mencetuskan serangan panik parah dan sering. Sebaliknya, clonidine,

suatu agonis adrenergik-alfa2, menurunkan gejala kecemasan pada be-

berapa situasi percobaan dan terapetik. Temuan yang kurang konsisten

adalah bahwa pasien dengan gangguan kecemasan, khususnya

gangguan panik:, memiliki kadar metabolit noradrenergik yaitu 3-

methoxy-4-hydroxyphenylgiycol (MHPG) dalam CSF dan urin yang

meninggi.

- Serotonin

Pengamatan bahwa antidepresan serotonergik memiliki efek

terapetik pada beberapa gangguan kecemasan. Beberapa laporan

menyatakan bahwa m-chlorophenylpiperazine (mCPP), suatu obat

dengan efek serotonergik dan nonserotonergik yang multipel, dan

fenfluramine (Pondimin), yang menyebabkan pelepasan serotonin,

memang menyebabkan peningkatan kecemasan.

- Gamma-aminobutyric acid (GABA)

Gaba dapat menurunkan overaktivitas pada system saraf pusat.

Panurunan kadar GABA dapat menyebabkan gangguan cemas.

Penelitian pencitraan otak

Penelitian struktural sebagai contohnya, pemeriksaan tomografi

komputer (CT) dan pencitraan resoiiansi magnetik (MRI) kadang-kadang

menemukan suatu peningkatan ukuran ventrikel serebral. Tomografi komputer

emisi foton tunggal (SPECT (EEG) pada pasien dengan gangguan kecemasan

telah secara beragam melaporkan adanya kelainan di korteks frontalis.

Penelitian genetika

Penelitian genetika telah menghasilkan data yang kuat bahwa

sekurangnya suatu komponen genetika berperan terhadap perkembangan

gangguan kecemasan. Hampir separuh dari semua pasien dengan gangguan

panik memiliki sekurangnya satu sanak saudara yang menderita gangguan

cemas.

III. PATOFISIOLOGI

Tubuh manusia akan berusaha memelihara homeostasis sepanjang

waktu. Kejadian apapun di lingkungan yang mengganggu homeostasis tersebut

disebut sebagai stresor. Respon stress pada manusia melibatkan aktivasi

hypothalamic-pituitary-adrenal axis.

Amigdala merupakan modulator primer dalam respon terhadap

stimulus takut ataupun cemas yang menerima input dari neuron-neuron di korteks.

Takut berbeda dengan cemas. Takut menunjukkan ancaman yang sudah pasti atau

bisa kita perkirakan hasilnya (bersifat nyata). Sedangkan cemas menunjukkan

ancaman yang tidak pasti, entah kita bisa mengatasinya atau tidak. Stimulus ini

kebanyakan disadari, namun ada juga yang tidak disadari. Ketika teraktivasi, amigdala

akan merangsang daerah di midbrain dan batang otak, menyebabkan hiperaktivitas

otonom sehingga menimbulkan gejala-gejala fisik dari kecemasan.

CRF (Corticotropin Releasing Factor) merupakan neurotransmitter

dalam SSP (Sistem Saraf Pusat) yang bekerja sebagai mediator kunci dari respon stres

otonom, behavioral, immune, dan endokrin. CRF akan menstimulus pelepasan

corticotropin yang pada akhirnya akan merangsang pelepasan hormone stress

(glukokortikoid dan epinefrin) dari korteks adrenal.

Glukokortikoid akan merangsang feedback negative di hypothalamus,

sehingga menurunkan pelepasan CRF. Glukokortikoid juga mengaktifkan locus

caeruleus sehingga menyebabkan proyeksi balik ke amigdala dengan memakai

neurotransmitter norepinefrin (NE). Selanjutnya amigdala akan merangsang pelepasan

CRF lebih banyak, menyebabkan sekresi glukokortikoid lebih banyak dan terjadilah

lingkaran setan dari umpan balik antara respon fikiran dan tubuh.

Paparan jangka panjang SSP terhadap glukokortikoid menyebabkan

penurunan NE di locus caeruleus. NE merupakan neurotransmitter penting yang

terlibat dalam perhatian, kewaspadaan, motivasi, dan aktifitas sehingga pada akhirnya

mulailah terjadi depresi.

Serotonin sepertinya juga terlibat dalam pathogenesis kecemasan.

Gama amini butyric acid (GABA) merupakan neurotransmitter inhibisi utama di SSP.

Jumlah GABA sepertinya menurun pada korteks pasien dengan serangan panic bila

dibandingkan dengan pasien pada kelompok kontrol. Selain itu, GABA juga

menghambat pelepasan CRF.

IV . KLASIFIKASI KECEMASAN DAN MANAJEMEN

Kaplan & Sadock’s

a. Gangguan panik dengan atau tanpa agrofobia

b. Agrofobia tanpa sejarah gangguan panik

c. Gangguan cemas menyeluruh

d. Fobia spesifik

e. Fobia sosial

f. Gangguan absesif kompulsif

g. Gangguan postraumatik dan stress akut

h. Gangguan cemas karena kondisi medis umum

i. Gangguan cemas karena zat

j. Gangguan campuran cemas depresif

k. Gangguan cemas yang tidak ditentukan

PPDGJ III

a. F40 Gangguan anxietas fobik

b. F41 Gangguan anxietas lainnya

c. F42 Ganggaun obsesif kompulsif

d. F43 Reaksi terhadap stress berat dan gangguan penyesuaian

1. Gangguan Panik dengan/tanpa agorafobia.

Serangan panik adalah periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan relatif

singkat (biasanya kurang dari satu tahun), yang disertai oleh gejala somatik tertentu

seperti palpitasi dan takipnea. Gangguan panik adalah ditandai dengan terjadinya

serangan panik yang spontan dan tidak diperkirakan. Gangguan panik seringkali

disertai dengan agorafobia, yaitu ketakutan berada sendirian di tempat-tempat publik

(sebagai contohnya, supermarket). Agorafobia hampir selalu berkembang sebagai

suatu komplikasi pada pasien yang memiliki gangguan panik.

Penelitian epidemiologis telah melaporkan prevalensi seumur hidup untuk

gangguan panik adalah 1,5 - 3 %, serangan panik 3 - 4 %, dan agorafobia 0,6 - 6 %.

Wanita dua sampai tiga kali lebih sering terkena daripada laki-laki. Paling sering ber-

kembang pada dewasa muda ± 25 tahun.

ETIOLOGI

Faktor Biologis

Sistem neurotransmiter utama yang terlibat adalah norepinefrin, serotonin, dan

gamma-amino-butyric acid (GABA) di batang otak, sistem limbik, korteks

prefrontalis. Zat penyebab panik respirasi menyebabkan stimulasi respirasi dan

pergeseran keseimbangan asain basa yaitu karbon dioksida, Natrium laktat, dan

bikarbonat. Pencitraan otak : MRI patologi di lobus temporalis, khususnya

hipokampus, PET disregulasi aliran darah serebral (vasokonstriksi serebral)

Faktor Genetika

Peningkatan resiko gangguan panik sebesar empat sampai delapan kali lipat

pada sanak saudara derajat pertama pasien dengan gangguan panik dibandingkan

dengan sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan gangguan psikiatrik

lainnya. Kembar monozigotik lebih berkemungkinan sesuai untuk gangguan panik

dibandingkan dengan kembar dizigotik.

Faktor Psikososial

Teori kognitif perilaku àTeori perilaku menyatakan bahwa kecemasan

adalah suatu respon yang dipelajari baik dari perilaku modeling orang tua atau

melalui proses pembiasaan klasik

Teori psikoanalitik à Teori psikoanalitik memandang serangan panik

sebagai akibat dari pertahanan yang tidak berhasil dalam melawan impuls

yang menyebabkan kecemasan

KRITERIA DIAGNOSIS

Serangan Panik

Suatu periode tertentu adanya rasa takut atau tidak nyaman, di mana empat (atau

lebih) gejala berikut ini terjadi secara tiba- tiba dan mencapai puncaknya dalam 10

menit:

1. palpitasi,jantung berdebar kuat, ataukecepatan jantung bertambah cepat

2. Berkeringat

3. gemetar atau bergoncang

4. rasa nafas sesak atau tertahan

5. perasaan tercekik

6. nyeri dada atau perasaan tidak nyaman

7. mual atau gangguan perut

8. perasaan pusing, bergoyang, melayang, atau pingsan

9. derealisasi (perasaan tidak realitas) atau depersonalisasi (bukan merasa diri

sendiri)

10. ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila

11. rasa takut mati

12. parestesia (mati rasa atau sensasi geli) menggigil atau perasaan panas

Agorafobia

Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi dari mana kemungkinan

sulit meloloskan diri (atau merasa malu) atau di mana mungkin tidak terdapat

pertolongan jika mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik yang tidak

diharapkan atau disebabkan oleh situasi. Rasa takut agorafobik biasanya mengenai

kumpulan situasi karakteristik seperti di luar rumah sendirian; berada di tempat

ramai atau berdiri di sebuah barisan; berada di atas jembatan; atau bepergian

dengan bis, kereta, atau mobil. Catatan: Pertimbangkan diagnosis fobia spesifik

jika penghindaran adalah terbatas pada satu atau hanya beberapa situasi spesifik,

atau fobia sosial jika penghindaran terbatas pada situasi sosial.

Situasi dihindari (misalnya, jarang bepergian) atau jika dilakukan adalah

dilakukan dengan penderitaan yang jelas, atau dengan kecemasan akan

mendapatkan serangan panik atu gejala mirip panik, atau perlu didampingi teman.

Kecemasan atau penghindaran fobik tidak lebih baik diterangkan oleh

gangguan mental lain, seperti fobia sosial (misalnya, penghindaran terbatas pada

situasi sosial karena rasa takut terhadap situasi tertentu seperti di elevator),

gangguan obsesif-kompulsif (misalnya, menghindari kotoran pada seseorang

dengan obsesi tentang kontaminasi), gangguan stres pascatraumatik (misalnya,

menghindari stimuli yang berhubungan dengan stresor yang berat), atau gangguan

cemas perpisahan (misalnya, menghindari meninggalkan rumah atau sanak

saudara).

Gangguan Panik tanpa Agorafobia

A. Baik (1) dan (2)

1. serangan panik rekuren yang tidak diharapkan

2. sekurangnya satu serangan telah diikuti oleh sekurangnya 1 bulan (atau

lebih) berikut ini:

a. kekawatiran yang menetap akan mengalamii serangan tambahan

b. ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya (misalnya, kehilangan

kendali, menderita serangan jantung, "menjadi gila")

c. perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan

B. Tidak terdapat agorafobia

C. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, obat

yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misalnya,

hipertiroidisme).

D. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti

fobia sosial (misalnya, terjadi saat mengalami situasi sosial yang ditakuti),

fobia spesifik (misalnya, mengalami situasi fobik tertentu), gangguan obsesi

kompulsif (misalnya, terpapar kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang

kontaminasi), gangguan stres pascatraumatik (misalnya, sebagai respon

terhadap stimuli yang berhubungan dengan stresor parah, atau gangguan

cemas perpisahan (misalnya, sebagai respon jaufi dad rumah atau sanak

saudara dekat).

Gangguan Panik dengan Agorafobia

A. Baik (1) dan (2)

1. serangan panik rekuren yang tidak diharapkan

2. sekurangnya satu serangan telah diikuti oleh sekurangnya 1 bulan (atau

lebih) berikut ini:

a. kekawatiran yang menetap akan mengalamii serangan tambahan

b. ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya (misalnya, kehilangan

kendali, menderita serangan jantung, "menjadi gila")

c. perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan

B. terdapat agorafobia

C. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, obat

yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misalnya,

hipertiroidisme).

D. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti

fobia sosial (misalnya, terjadi saat mengalami situasi sosial yang ditakuti),

fobia spesifik (misalnya, mengalami situasi fobik tertentu), gangguan obsesi

kompulsif (misalnya, terpapar kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang

kontaminasi), gangguan stres pascatraumatik (misalnya, sebagai respon

terhadap stimuli yang berhubungan dengan stresor parah, atau gangguan

cemas perpisahan (misalnya, sebagai respon jauh dari rumah atau sanak

saudara dekat).

2. Agorafobia tanpa Riwayat Gangguan Panik

A. Adanya agorafobia berhubungan dengan rasa takut mengalami gejala mirip

panik (misalnya, pusing atau diare).

B. Tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan panik.

C. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat

yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum.

D. Jika ditemukan suatu kondisi medis umum yang berhubungan, rasa takut yang

dijelaskan dalam kriteria A jelas melebihi dari apa yang biasanya berhubungan

dengan kondisi.

GAMBARAN KLINIS

• Gangguan Panik

• Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat

selama 10 menit.

• Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat dan quatu perasaan ancaman

kematian clan kiamat.

• Pasien biasanya tidak mampu untuk menyebutkan sumber ketakutannya.

• Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam

memusatkan perhatian.

• Tanda fisik adalah takikardia, pulpitasi, sesak nafas, dan berkeringat.

• Pasien seringkali mencoba untuk meninggalkan situasi di mana la berada

untuk mlencari bantuan.

• Serangan biasanya berlangsung selama 20 - 30 menit dan jarang lebih lama

dari satu jam

• Agorafobia

• Menghindari situasi di mana akan sulit untuk mendapatkan bantuan.

• Lebih suka disertai oleh seorang teman atau anggota keluarga di tempat-

tempat tertentu seperti jalanan yang sibuk, toko yang padat, ruang yang

tertutup,dan kendaraan tertutup (kereta, bus, dan pesawat udara).

• Pasien mungkin memaksa bahwa mereka harus ditemani tiap kali mereka

keluar rumah.

• Pasien yang menderita secara parah mungkin semata-mata menolak keluar dari

rumah

• Gejala Penyerta

• Gejala depresif seringkali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia, dan

pada beberapa pasien suatu gangguan depresif ditemukan bersama-sama

dengan gangguan panik.

• risiko bunuh diri selama hidup pada orang dengan gangguan panik adalah

lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan mental.

• Di samping agorafobia, fobia lain dan gangguan obsesif-kompulsif dapat

terjadi bersama - sama dengan gangguan panik.

DIAGNOSIS BANDING

• Gangguan Panik

1. Gangguan medis

• Penyakit kardiovaskular (Anemia, Angina, Gagal jantung kongestif)

• Penyakit neurologist (Penyakit serebrovaskular, Epilepsi)

• Penyakit endokrin (Penyakit Addison, Sindroma karsinoid, Sindroma

Cushing)

• Kondisi lain (Anafilaksis, Defisiensi B12 Gangguan elektrolit)

2. Gangguan mental

Pura-pura, gangguan buatan, hipokondriasis, gangguan depersonalisasi, fobia

sosial dan spesifik, gangguan stres pascatraumatik, gangguan depresif, dan

skizofrenia.

3. Fobia spesifik dan fobia spesial

Menggunakan pertimbangan klinisnya

• Agorafobia tanpa Gangguan Panik

1. Semua gangguan medis yang bisa menyebabkan kecemasan atau depresi

2. Gangguan depresif berat, SR, gangguan kepribadian paranoid

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS

• Gangguan Panik

• Onset biasanya selama masa remaja akhir atau dewasa awal

• Biasanya kronis : 30-40 % bebas dari gejala

50% gejala ringan

10-20% memiliki gejala bermakna

• Prognosa baik à pasien dengan fungsi premorbid yang baik dan lama gejala

yang singkat

• Agorafobia

Karena sebagian besar agorafobia disebabkan oleh gangguan panik à gangguan

panik diobati à agorafobia sembuh.

3. GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Gambaran dari gangguan ini adalah adanya kecemasan yang menyeluruh dan

menetap (bertahan lama), tetapi tidak terbatas pada setiap keadaan lingkungan tertentu

saja.

3.1 Epidemiologi

Gangguan ini lebih lazim terjadi pada wanita dan sering kali berkaita dengan

adanya stress lingkungan yang kronis. Pada anak-anak sering terlihat adanya

kebutuhan berlebih untuk ditenangkan dan keluhan-keluhan somatik berulang.

3.2 Gambaran Klinis

1. keluhan tegang yang berkepanjangan

2. gemetaran

3. ketegangan otot

4. berkeringat kepala terasa ringan

5. palpitasi

6. ketakutan bahwa dirinya atau keluarganya akan menderita sakit atau akan

mengalami kecelakaan dalam waktu dekat.

3.3 Pedoman Diagnostik

Penderita harus menunjukan gejala umum ansietas yang berlangsung hampir

setiap hari selama beberapa minggu. Gejala-gejala mencakup hal berikut :

1. kecemasan tentang masa depan

2. ketegangan motorik

3. overaktivitas otonomik

4. FOBIA SPESIFIK DAN FOBIA SOSIAL

4.1 Definisi

Fobia adalah suatu ketakutan yang tidak rasional yang menyebabkan

penghindaran yang disadari terhadap objek, aktivitas, atau situasi yang ditakuti. Pada

phobia, ketakutan muncul/ditimbulkan oleh suatu objek atau situasi yang

diidentifikasikan sebagai hal yang menakutkan, walaupun sebenarnya baik objek

maupun situasi itu sendiri tidaklah menakutkan.

4.2 Epidemiologi

Fobia spesifik

Fobia spesifik adalah gangguan mental yang paling sering pada wanita.

Prevalansi enam bulan fobia spesifik adalah kira-kira 5 sampai 10 per 100 orang.

Rasio wanita berbanding laki-laki adalah 2 berbanding 1.

Fobia sosial

Prevalansi enam bulan fobia sosial adalah kira-kira 2 sampai 3 per 100 orang.

Wanita lebih sering terkena daripada laki-laki. Onset usia puncak adalah pada usia

belasan tahun.

4.3 Etiologi

Prinsip-prinsip umum

Faktor perilaku

Faktor psikoanalitik

Fobia spesifik

Perkembangan fobia spesifik dapat disebabkan dari pemasangan (pairing)

objek atau situasi tertentu dengan emosi ketakutan dan panik. Mekanisme asosiasi lain

antara objek fobik dan emosi fobik adalah modeling, dimana seseorang mengamati

pada orang lain dan pengalihan informasi, di mana seseorang diajarkan atau

diperingatkan tentang bahaya objek tertentu.

Fobia sosial

Kemungkinan adanya sifat pada beberapa anak yang ditandai oleh pola

inhibisi perilaku yang konsisten. Sifat tersebut mungkin cukup sering pada anak-anak

yang orang tuanya menderita gangguan panik dan mungkin berkembang menjadi

pemalu yang parah saat anak tumbuh menjadi besar. Kemungkinan berkaitan dengan

sifat tersebut yang diperkirakan didasarkan secara psikologis yang mengatakan

bahwa orang tua dari orang dengan fobia sosial sebagai suatu kelompok adalah

kurang mengasuh, lebih menolak, dan lebih overprotektif pada anak-anaknya

dibandingkan orang tua lain.

4.4 Diagnosis

Fobia spesifik

a. Rasa takut yang jelas dań menetap yang berlebihan atau tidak beralasan,

ditunjukkan oleh adanya atau antisipasi suatu objek atau situasi tertentu

(misalnya, naik pesawat terbang, ketinggian, binatang, mendapatkan suntikan,

melihat darah).

b. Pemaparan dengan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan respon

kecemasan yang segera, yang dapat berupa serangan panik yang berhubungan

dengan situasi atau dipredisposisikan oleh situasi. Catatan: pada anak-anak,

kecemasan dapat diekspresikan oleh menangis, tantrum, membeku, atau

menggendong.

c. Orang menyadari bahwa rasa takut adalah berlebihan atau tidak beralasan.

Catatan: pada anak-anak, ciri ini mungkin tidak ada.

d. Situasi fobik dihindari, atau jika tidak dapat dihindari dihadapi dengan

kecemasan atau penderitaan yang kuat.

e. Penghindaran, antisipasi kecemasan, atau penderitaan dałam situasi yang

ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas normal orang, fungsi

pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas sosial atau hubungan dengan orang

lain, atau terdapat penderitaan yang jelas karena menderita fobia.

f. Pada individu yang berusia di bawah 18 tahun, durasi sekurangnya adalah 6

bulan.

g. Kecemasan, serangan panik, atau penghindaran fobik berhubungan dengan

objek atau situasi spesifik adalah tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan

mental lain, seperti gangguan obsesif- kompulsif (misalnya, takut kepada

kotoran pada seseorang dengan obsesi tentani kontaminasi), gangguan stres

pascatraumatik (misalnya, menghindari stimuli yang berhubungan dengan

stresor yang berat), gangguan cemas perpisahan (misalnya, menghindari

sekolah), fobia sosial (misalnya, menghindari situasi sosial karena takut

merasa malu, gangguan panik dengan agorafobia, atau agcrafobia tanpa

riwayat gangguan panik.

Fobia sosial

a. Rasa takut yang jelas dań menetap terhadap satu atau lebih situasi sosial atau

kinerja di mana orang bertemu dengan orang yang tidak dikenal atau dengan

kemungkinan diperiksa oleh orang lain. lndividu merasa takut bahwa ia akan

bertindak dałam cara (atau menunjukkan gejala kecemasan) yang akan

memalukan atau merendahkan. Catatan: pada anak-anak, harus terdapat bukti

adanya kemampuan untuk melakukan hubungan sosial yang sesuai dengan

usia dengan orang yang telah dikenalnya dań kecemasan harus terjadi dałam

lingkungan teman sebaya, dań tidak dalam interaksi dengan orang

b. Pemaparan dengan situasi sosial yang ditakuti hampir selalu mencetuskan

kecemasan, yang dapat berupa serangan panik yang berikatan dengan situasi

atau dipredisposisikan oleh situasi. Catatan: Pada anak-anak, kecemasan dapat

diekspresikan dengan: menangis, tantrum, membeku, atau menarik diri dari

situasi sosial dengan orang yang tidak dikenal.

c. Orang menyadari bahwa rasa takut adalah berlebihan atau tidak beralasan.

Catatan: pada anak-anak, ciri ini mungkin tidak ditemukan.

d. Situasi sosiał atau kinerja yang ditakuti adalah dihindari, atau jika tidak dapat

dihindari dihadapi dengan kecemasan atau penderitaan yang kuat.

e. Penghindaran, antisipasi fobik, atau penderitaan dalam situasi sosial atau

kinerja secara bermakna mengganggu rutinitas normal orang, fungsi pekerjaan

(akademik), atau aktivitas sosial dań hubungan dengan orang lain, atau

terdapat penderitaan yang jelas tentang menderita fobia.

f. Pada individu di bawah usia 18tahun, durasi sekurangnya adalah 6 bulan.

g. Rasa takut atau penghindaran adalah bukan karena efek fisiologis langsung

dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi

medis umum, dań tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental

lain (misalnya, gangguan panik dangan atau tanpa agorafobia, gangguan

cemas perpisahan, gangguan dismorfik tubuh, gangguan perkembangan

pervasif, atau gangguan kepribadian skizoid).

h. Jika terdapat suatu kondisi medis umum atau gangguan mental lain, rasa takut

dałam kriteria A adalah tidak berhubungan dengannya, misalnya, rasa takut

adalah bukan gagap, gemetar pada penyakit Parkinson, atau menunjukkan

perilaku makan abnormal pada anoreksia nervosa atau bulimia nervosa.

4.5 Gambaran Klinis

Fobia adalah ditandai oleh kesadaran akan kecemasan berat jika pasien

terpapar dengan situasi atau objek tersebut. Pasien dengan fobia menurut definisi,

mencoba untuk menghindari stimulus fobik. Beberapa pasien mengalami masalah

besar dalam menghindari situasi yang menimbulkan kecemasan. Sebagai contohnya,

seorang pasien fobik mungkin menggunakan bus untuk berpergian jarak jauh,

bukannya dengan pesawat terbang, untuk menghindari stress dari stimulus fobik.

Temuan utama pada pemeriksaan status mental adalah ketakutan yang

irasional dan egodistonik terhadap situasi, aktivitas atau objek tertentu; pasien mampu

untuk menggambarkan bagaimana mereka menghindari kontak dengan situasi fobik.

Gejala klinis sering disertai symptom fisik dari serangan panic seperti

berkeringat, jantung berdebar-debar,Gemetar, Perasaan nafas semakin sulit atau sesak

atau tercekik, Perasaan susah menelan.- Sakit di dada atau perasaan ‘tidak enak’,

Mual atau gangguan pada perut, Pusing dan Paresthesias.

4.6 Diagnosa Banding

Fobia spesifik dan Fobia sosial masing-masing perlu dibedakan dari

ketakutan yang sesuai dan rasa malu yang normal. Dalam perbedaan tersebut dengan

mengharuskan bahwa gejala mengganggu kemampuan pasien untukberfungsi dengan

tepat.

Kondisi medis nonpsiakiatrik yang dapat menyebabkan perkembangan suatu

fobia adalah pemakaian zat (khususnya halusinogen dan simpatomimetik), tumor

system saraf pusat, dan penyakit serebrovaskular.

Skizofrenia juga merupakan diagnosis banding untuk fobia spesifik dan Fobia

social, karena pasien skizofrenik dapat memiliki gejala fobik sebagai bagian dari

psikosisnya.

Diagnosis lain yang harus dipertimbangkan di dalam diagnosis banding fobia

spesifik adalah hipokondriasis, gangguan obsesif-kompulsif dan gangguan

keperibadian paranoid. Dua pertimbangan diagnosis banding ditambah untuk fobia

social adalah gangguan depresif berat dan gangguan keperibadian schizoid.

5. GANGGUAN OBSESIF-KOMPULSIF

5.1 Definisi

Gangguan obsesif-kompulsif adalah gejala jiwa neurotik yang ditandai adanya

pikiran yang berulang (obsession) dan menghasilkan tingkah laku yang berulang

(compulsion). Gangguan obsesif-kompulsif dapat merupakan gangguan yang

menyebabkan ketidakberdayaan, karena obsesi dapat menghabiskan waktu dan dapat

mengganggu secara bermakna pada rutinitas normal seseorang, fungsi pekerjaan,

aktivitas social yang biasanya atau hubungan dengan teman dan anggota

keluarga.Gangguan obsesif-kompulsif ditandai dengan adanya ide-ide dalam pikiran

yang muncul secara berulang-ulang dan tidak terkendali, serta menimbulkan perilaku

yang berulang atau adanya tindakan mental.

5.2 Epidemiologi

Prevalensi seumur hidup gangguan obsesif-kompulsif pada populasi umum

diperkirakan adalah 2 sampai 3 persen. Untuk orang dewasa, laki-laki dan wanita

sama mungkin terkena; tetapi untuk remaja laki-laki lebih sering terkena gangguan

obsesif-kompulsif dibandingkan perempuan. Usia onset rata-rata adalah kira-kira 20

tahun. Orang yang hidup sendirian lebih banyak terkena gangguan obsesif-kompulsif

dibandingkan orang yang menikah.

5.3 Etiologi

I. Faktor biologis

Neurotransmiter

o hipotesis bahwa suatu disregulasi serotonin adalah terlibat di dalam

pembentukan gejala obsesi dan kompulsi.

Penelitian pencitraan otak

o berbagai penelitian pencitraan otak fungsional ; sebagai contohnya

PET, telah menemukan peningkatan aktivitas (metabolism dan aliran

darah) di lobus frontalis, ganglia basalis (khususnya caudata) dan

singulum pada pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif.

Genetika

Data biologis lainnya

o penelitian elektrofisiologis

o penelitian elektroensefalogram (EEG) tidur

o penelitian neuroendokrin

II. Faktor perilaku

III. Faktor psikososial

Faktor keperibadian

Faktor psikodinamika – Sigmund Freud menjelaskan tiga mekanisma

pertahanan psikologis utama menentukan bentuk dan kualitas gejala dan sifat

karakter obsesif-kompulsif

o Isolasi

o Meruntuhkan

o Pembentukan reaksi

5.4 Diagnosis

Salah satu obsesi atau kompulsi:

Obsesi seperti yang didefinisikan oteh (1). (2), (3), dań (4):

(1) pikiran, impuls, atau bayangan-bayangan yang rekuren dań persisten yang

dialami, pada suatu saat selama gangguan, sebagai intrusif dań tidak sesuai, dań

menyebabkan kecemasan dań penderitaan yang jelas.

(2) pikiran, impuls, atau bayangan-bayangan tidak semata-mata kekawatifan yang

berlebihan tentang masalah kehidupan yang nyata

(3) orang berusaha untuk mengabaikan atau menekan pikiran, impuls, atau

bayangan-bayangan tersebut untuk menetralkannya dengan pikiran atau tindakan

lain

(4) orang menyadari bahwa pikiran, impuls, atau bayangan-bayangan obsesional

adalah keluar dari pikirannya sendiri (tidak disebabkan dari luar seperti penyisipan

pikiran).

Gejala-gejala gangguan obsesif-kompulsif meliputi :

munculnya pikiran-pikiran atau bayangan yang terus menerus mengganggu

ingin menghilangkan pikiran dan bayangan tersebut, tetapi merasa tidak kuasa

sulit berhenti jika sudah mulai mengerjakan sesuatu secara berulang-ulang,

seperti menghitung, mencuci tangan,bersih-bersih, menyusun benda-benda.

Terus menerus melakukan hal tersebut sampai dirasa semua beres.

merasa khawatir akan banyak hal buruk yang mungkin terjadi jika tidak hati-

hati

munculnya dorongan-dorongan untuk menyakiti orang lain, meskipun

mengetahui bahwa dia tidak akan melakukannya

Gangguan obsesif-kompulsif memiliki empat pola gejala yang utama. Pola yang

paling sering ditemukan adalah suatu obsesi akan kontaminasi, diikuti oleh mencuci

atau disertai oleh penghindaran obsesif terhadap objek yang kemungkinan

terkontaminasi. Pola kedua yang tersering adalah obsesi keragu-raguan, diikuti oleh

pengecekan yang kompulsi. Pola yang ketiga adalah pola dengan semata-mata pikiran

obsesional yang mengganggu tanpa suatu kompulsi. Pola keempat adalah kebutuhan

akan simetrisitas atau ketepatan yang dapat menyebabkan perlambatan kompulsi.

5.5 Diagnosis banding

Gangguan neurologis utama yang dipertimbangkan di dalam diagnosis

banding adalah gangguan Tourette, gangguan tik lainnya, epilepsy lobus temporalis,

dan kadang-kadang komplikasi trauma dan pascaensefalitik.

6.GANGGUAN STRESS AKUT DAN GANGGUAN PASKA TRAUMA

6.1 Definisi

Gangguan dimana kecemasan diproduksi oleh suatu peristiwa yang luar biasa

penuh tekanan. Peristiwa ini kembali teringat dalam bentuk mimpi maupun flashback.

Gejala dari pengulangan pengalaman, penghindaran dan penampakan yang berlebihan

ini timbul setelah lebih dari 1bulan. Tetapi, jika gejala-gejala tersebut muncul kurang

dari 1bulan maka diagosisnya menjadi gangguan stress akut.

6.2 Kriteria Diagnostik

1. Seseorang pernah mengalami trauma dimana kedua hal dibawah ini muncul :

a. adanya pengalaman, kesaksian atau konfrontasi dengan suatu peristiwa

yang meliputi suatu ancaman kematian ataupun cedera yang serius,

atau ancaman terhadap intergritas fisik seseorang atau orang lain.

b. Respon dari seseorang meliputi kekuatan yang berlebihan dan tidak

dapat ditolong. Pada anak-anak mungkin didapatkan akspresi berupa

disorganisasi tingkah laku dan gelisah.

2. Peristiwa trauma secara presisten kembali lagi dialami dalam satu atau lebih

jalan berikut :

a. Pengumpulan kembali distres secara intrusif dan rekuren dari suatu

peristiwa yang meliputi image, pikiran dan presepsi.

b. Gangguan mimpi yang rekuren dari suatu peristiwa.

c. Tindakan atau perasaan seperti ketika peristiwa trauma tersebut terjadi.

d. Adanya distres fisiologis yag hebat, ditunjuka sebagai simbol yang

melambangkan aspek traumatik.

3. Penghindaran yang presisten dari stimuli yang berhubungan dengan trauma

dan memberikan tiga atau lebih respon dibawah ini :

a. Tindakan untuk menghindari pikiran-pikiran, perasaan dan

pembicaraan yentang trauma tersebut.

b. Tindakan untuk menghindari aktivitas, tepat ataupun orang-orang yang

berhubungan dengan trauma.

c. Ketidakmampuan untuk memanggil kembali aspek yang penting dari

trauma.

d. Berkurangnya ketertarika dan partisipasi terhadap aktifitas tertentu.

e. Membatasi afek

f. Merasa memiliki masa depan yang pendek.

4. Gejala presisten yang meningkatkan rasa yang menganggu, diindikasikan oleh

2 atau lebih gejala dibawah ini :

a. Susah untuk memulai tidur ataupun tetap tidur

b. Iritabilitas ataupun kemarahan yang menetap

c. Susah berkonsentrasi

d. Respon yang berlebihan terhadap suatu hal

5. Durasi dari gangguan lebih dari 1 bulan

7. GANGGUAN KECEMASAN KARENA KONDISI MEDIS UMUM

Gangguan kecemasan karena kondisi medis umum dituliskan di dalam DSM-

III-R sebagai sindroma kecemasan organik, suatu gangguan mental organik yang

berhubungan dengan gangguan atau kondisi fisik Aksis III.

7.1 Epidemiologi

Gejala kecemasan yang berhubungan dengan kondisi medis umum adalah

sering ditemukan, walaupun insidensi gangguan bervariasi untuk masing-masing

kondisi medis umum spesifik.

7.2 Etiologi

Gangguan neurologis

-Neoplasma serebral

-Trauma serebral

Kondisi sistemik

-Hipoksia

-Penyakit kardiovaskular

Gangguan endokrin

-Disfungsi hipofisis

-Disfungsi tiroid

Gangguan peradangan

-Lupus eritematosus

-Artritis rematoid

Intoleransi aspirin

7.3 Gambaran Klinis

Gejala gangguan kecemasan karena kondisi medis umum dapat identik dengan

gejala gangguan kecemasan primer. Suatu sindroma yang mirip dengan gangguan

panik adalah gambaran klinis yang paling sering ditemukan, dan sindroma yang mirip

dengan fobia adalah yang paling jarang ditemukan.

8. GANGGUAN CAMPURAN CEMAS DEPRESIF

Kategori campuran ini digunakan apabila terdapat gejala cemas dan depresi,

dimana masing-masing tidak menunjukan rangkaian gejala yang cukup berat untuk

menegakan diagnosis sendiri.

Beberapa gejala otonomik seperti tremor, palpitasi, mulut kering, sakit perut

dan sebagainya harus ditemukan meski tidak terus-menerus. Apabila hanya

kekhawatiran berlebih tanpa ditemukan gejala-gejala otonomik, maka kategori ini

tidak boleh digunakan.

TERAPI

I. Farmako terapi

Obat-obat yang biasa digunakan adalah TCA, MAOI, SSRI, Benzodiazepin.

Kegagalan pengobatan : Jika obat dari satu kelas (sebagai contohnya, trisiklik) tidak

efektif, suatu obat dari kelas yang berbeda (sebagai contohnya, MAOI) harus dicoba.

Jika pengobatan dengan satu obat tidak efektif, kombinasi dapat dicoba

(benzodiazepin dan trisiklik; SSRI dan trisiklik).

Pengobatan untuk gangguan cemas melibatkan pendekatan psikofarmakologi

dan psikoterapi. Berikut beberapa jenis obat yang sering digunakan untuk gangguan

cemas :

1. Benzodiazepines

Pada serangan panik, obat ini mengurangi jumlah dan intensitas serangan.

Panggunaannya dibatasi untuk menghindari ketergantungan. Aman digunakan

untuk jangka panjang dengan catatan monitoring obat harus ketat. Penghentian

obat pada penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan withdrawal syndrome

namun hal ini mudah diatasi.

Obat-obat yang termasuk dalam golongan ini meliputi Alprazolam (Xanax),

Clonazepam (Klonopin), Diazepam (Valium), dan Lorazepam (Ativan).

Alprazolam efektif untuk gangguan panik dan kecemasan yang berhubungan

dengan depresi. Alprazolam dapat menimbulkan withdrawal syndrome setelah

penggunaan 6-8 minggu.

2. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)

Di USA ada 5 obat yang efektif untuk gangguan cemas, yaitu : Citalopram

(Celexa), Escitalopram (Lexapro), Paroxetine (Paxil), Sertraline (Zoloft), dan

Venlafaxine (Effexor). Paroxetine sangat bagus untuk pengobatan serangan panik.

SSRI lebih aman daripada golongan tricyclics karena efek antikolinergik dan

lethalnya lebih rendah. Efek samping tersering adalah mual, sakit kepala, dan

disfungsi seksual.

3. Tricyclics

Obat golongan ini menurunkan intensitas kecemasan terutama pada keadaan

obsesif kompulsif. Karena efek sampingnya yang berupa antikolinergik,

kardiotoksik dan lethal (10x dosis normal), maka obat golongan ini tidak

digunakan sebagai lini-pertama. Obat golongan ini meliputi : Imipramine

(Tofranil), Nortryptalina (Aventyl, Pamelor), dan Clomipramine (Anafranil).

4. Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs)

Efektif untuk gangguan panik dan kecemasan namun tidak digunakan sebagai

lini-pertama karena efek sampingnya yang berupa krisis hipertensi sekunder

karena memakan makanan yang mengandung tyramine. Penggunaan obat-obatan

simpatomimetik dan opioid {terutama meperidine (demerol)} harus dihindari

karena interaksinya dengan MAOIs dapat menyebabkan kematian. Obat golongan

ini meliputi Phenelzine (Nardil), dan Tranylcypromine (Parnate).

5. Obat lain :

Adrenergic receptor antagonists (Beta-blocker)

Obat golongan ini meliputi Propanolol (Inderal), dan Atenolol (Tenormin).

Bekerja menekan tanda-tanda somatis dari kecemasan khususnya serangan

panik. Obat ini dilaporkan efektif untuk mengatasi fobia sosial (bicara

didepan umum) jika diminum dosis tunggal 1 jam sebelumnya. Efek

samping meliputi bradikardi, hipotensi, dan mengantuk. Obat ini tidak

efektif untuk gangguan kecemasan kronis kecuali disebabkan oleh keadaan

adrenergik hipersensitif. Karena memiliki efek antidepresan obat ini sering

digunakan untuk mengobati keadaan campuran dengan indikasi utama untuk

mengobati depresi.

Buspirone (Buspar)

Obat ini memiliki efek serotonergik ringan dan sangat efektif pada gangguan

cemas menyeluruh dibandingkan pada keadaan akut. Obat ini mempunyai

onset lambat dan menimbulkan efek samping pusing, sakit kepala pada

beberapa pasien.

Anticonvulsant Anxiolytics

Obat tipikal dari golongan ini adalah Gabapentin (Neurontin), Tiagabine

(Gabitril), dan Valproate (Depakene, dan Depakote). Penggunaan obat ini hanya

diterima pada serangan panik.

II. Terapi Kognitif dan Perilaku

a. Terapi kognitif

• Dua pusat utama terapi kognitif untuk gangguan panik adalah insttuksi

tentang kepercayaan salah dari pasien dan informasi tentang serangan

panik.

• Informasi tentang serangan panik adalah termasuk penjelasan bahwa

serangan panik, jika terjadi adalah terbatas, dan tidak mengancam

kehidupan.

• Penerapan relaksasi ,tujuan penerapan relaksasi adalah untuk memasukkan

suatu rasa pengendalian pada pasien tentang tingkat kecemasan dan

relaksasinya.

b. Latihan pernafasan

• melatih pasien bagaimana mengendalikan dorongannya untuk melakukan

hiperventilasi.

• Setelah latihan tersebut, pasien dapat menggunakan teknik untuk

membantu mengendalikan hiperventilasi selama suatu serangan panik.

c. Pemaparan in vivo.

• Pemaparan in vivo digunakan sebagai terapi perilaku primer untuk

gangguan panik.

• Teknik melibatkan pemaparan yang semakin besar terhadap stimulus yang

ditakuti; dengan berjalannya waktu, pasien mengalami desensitisasi

terhadap pengalaman.

• Terapi Psikososial Lain

a. Terapi keluarga

• Terapi keluarga yang diarahkan untuk mendidik dan mendukung seringkali

bermanfaat

b. Psikoterapi berorientasi-tilikan

• Pengobatan memusatkan pada membantu pasien mengerti arti bawah sadar

dari kecemasan, simbolisme situasi yang dihindari, kebutuhan untuk

merepresi impuls, dan tujuan sekunder dari gejala.

• Suatu pemecahan konflik infantil away dan oedipal dihipotesiskan

berhubungan dengan resolusi stres sekarang.

III. Kombinasi Psikoterapi dan farmakoterapi

1. Pasien yang telah diberikan farmakoterapi seringkali enggan untuk kembali ke

dunia dan mungkin memerlukan intervensi psikoterapi

2. Untuk suatu rencana pengobatan yang menyeluruh dan efektif pasien

membutuhkan Kombinasi Psikoterapi dan farmakoterapi

3. Pemeriksaan psikodinamika yang cermat akan membantu menahan peranan faktor

biologis dan dinamika.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan&Sadock’s Synopsis of Psychiatry, Behavioral

Sciences/Clinical Psychiatry, 9th ed. Philadelphia ; Lippincott Williams and

Wilkins. 2003 :

2. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa Di Indonesia III,

cetakan pertama, Departemen Kesehatan R.I. Direktorat Jendral Pelayanan

Medik. 1993 :

3. Mansyur Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran, edisi ke 3. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. 2000

4. Gelder M, Mayou R, Geddes J. Psychiatry 2nd Ed. New York; Oxford

University Press. 2000