CBD Bob (an. Tiara)

7/25/2019 CBD Bob (an. Tiara)

1/11

CASE BASED DISCUSSIONPneumonia + TB Paru

Oleh:Bobby Wahyu Widiastomo

NI! "#$"%$&""#

Su'er(isor Pembimbin):dr! *urniaan Tau,i- *ada,i S'!A !Biomed

.ABO/ATO/IU0 S1 I.U *ESE2ATAN ANA*1A*U.TAS *EDO*TE/AN UNI3E/SITAS B/AWI4A5A/UA2 SA*IT UU D/! SAI1U. ANWA/ A.AN6

7"$8

.APO/AN *ASUS

$! IDENTITAS$!$ Identitas Pasien

Nama : An. TASTanggal lahir : 24 Mei 2002Usia : 13 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Jaksa Agung Suprapt 1!"2# MalangAgama " Suku : $slam " Ja%aM&S : 20 N'em(er 201)N &egister : 1023***

$!7 Identitas Oran) Tua

1


2/11

AyahNama : Tn. +Usia : 33 tahunPeker,aan : Kntraktr -i Sura(aaPen-i-ikan terakhir : S1Penghasilan per (ulan :3.000.000

IbuNama : N. SUsia : 31 tahunPeker,aan : $(u &umah TanggaPen-i-ikan terakhir : SMAPenghasilan per (ulan : /

7! ANANESIS 92eteroanamnesis den)an Ibu 'asien 'ada tan))al 7#

No(ember 7"$8

7!$ *eluhan UtamaSesak

7!7 /iayat Penya-it Se-aran) 9anamnesis t)l 7#;$$;$8

Pasien merupakan ru,ukan -ari &S Permata un-a leh -kter Sp.A

-iagnsis Pneumnia T Paru -engan keluhan utama sesak

Sesak se,ak 1 minggu -an (ertam(ah (erat

atuk 1 (ulan -ahak (er%arna kehi,auan -arah 5/6

+emam 1 (ulan sumer/sumer

Na7su makan (aik namun pasien sulit naik Pasien (ertam(ah kurus 3 (ulan terakhir mual 5/6 muntah 5/6 pusing 56

neri perut 5/6 pu8at 5/6 ke,ang 5/6 mimisan 5/6

7!& /iayat Penya-it Dahulu

Se,ak usia 1 (ulan s"- 2 tahun M&S )* -i &SSA karena sesak

-ikatakan in7eksi paru -an alergi. M&S terakhir saat usia 11 tahun -i &S

Permata un-a karena sesak

7!< /iayat Pen)obatan

M&S -i &S Permata un-a 4 hari SM&S karena &S lalu -i(erikan +S 9NS anti(itik 5e7ta*im6 3 * #)0 mg ;2 nasal 8anule 4 lpm ne(ule

8m(i'ent -an 7t thra*

7!8 /iayat Penya-it *eluar)a$(u memiliki ri%aat asma ri%aat in7eksi T -isangkal.

7!= /iayat *ehamilan Ibu< AN rutin ke Sp.;= -emam 5/6 per-arahan 5/6 keputihan 5/6 >ipertensi

5/6 +ia(etes 5/6

7!% /iayat *elahiran

2


3/11

Pasien lahir STP k ketu(an ha(is ? 2100 gram prematur @ (ulan

-ira%at 2 minggu karena sesak -an ra-ang paru.

7!# /iayat Sosial E-onomi

Pasien merupakan anak pertama -ari istri pertama hana puna 1 anak.

Su-ah (er8erai -engan istri pertama # tahun ll 5saat anak (erusia )

tahun pernikahan (ertahan selama ) tahun6

Anak ke/2 5anak pertama -ari istri ke-ua su-ah menikah selama 3 tahun6

" 2 th " Perempuan

Aah " 33 th " kntraktr -i Sura(aa pulang hana seminggu sekali

merkk akti7 se,ak rema,a

$(u " 31 th " $&T 5istri ke-ua6

Saat ini pasien hana tinggal (er-ua (ersama nenekna

Aah memiliki ri%aat multi/partner se* se,ak ) tahun ll

Se(elum menikah -engan istri pertama aah su-ah sempat

(erhu(ungan intim -engan 1 %anita. Saat menikah -engan istri

pertama su-ah hamil (ulan.

7!> /iayat Nutrisi AS$ s"- usia 3 B 4 (ulan

?alu -ilan,utkan -engan susu 7rmula 5sa6 s"- usia 2 tahun

Saat ini makan nasi 3 * sehari -engan lauk (er'ariasi antara tahu

tempe ikan -aging

7!$" /iayat ImunisasiMenurut i(u pasien pasien telah men-apatkan imunisasi -asar lengkap

-i psan-u ti-ak mem(a%a (uku KMS.

>epatitis : 56 se(anak 3 kali terakhir usia (ulanPli : 56 se(anak 4 kali terakhir usia (ulan+PT : 56 se(anak 3 kali terakhir usia (ulan= : 56 se(anak 1 kali usia 2 (ulanampak : 56 se(anak 1 kali usia C (ulan

7!$$ /iayat Tumbuh *emban)

3


4/11

Pertumbuhan? : 2100 gramP lahir : ** 8m 5keluarga pasien lupa6 saat ini : 22 kgT saat ini : 144 8m

Per-emban)an

otori- -asar :< +u-uk (ulan< er-iri 10 (ulan< Jalan 12 (ulan< erlari 20 (ulan

Bahasa :< i8ara su-ah (isa mengu8apkan 1/2 kata ketika (erusia 11 (ulan< er(i8ara -engan kalimat ang (isa -imengerti memahami %arna -an

mengenali kegiatan umur 3 tahunSosial :

Pasien mulai (erinteraksi -an (ermain -engan anak tetangga pa-a usia

24 (ulan.

Pasien (isa memakai (a,u umur 2 tahun

Pasien (isa (ermain -engan akti7 gsk gigi -an (erpakaian tanpa

(antuan pa-a umur ) tahun

&! PEE/I*SAAN 1ISI* 9Tan))al 7# No(ember 7"$8

*eadaanUmum Kesa-aran: kmps mentisKe,ang : 5/6Pernapasan: napas spntan a-ekuat retraksi 5/6 sesak 56+era,at Sakit: tampak sakit se-angKesan =iDi: kesan giDi kurangKulit : Kuning 5/6 siansis 5/6

Tanda;tanda

3ital

Tekanan -arah : 100"0Na-i: 12@*"menit regular kuat?a,u napas: 32*"menitSuhu aksila: 3#3Sa;2 : C)E

Status

Antro'ometri

: 22 kg 5F P36

T : 144 8m 5F P36 G 10 th 3 (ln ??A : 13 8m 5F P)6

$ : 34 kg

E $ : 4# E 5giDi kurang6

*e'ala entuk: messe7al simetris (en,lan -an massa 5/6Ukuran: nrmse7al&am(ut: %arna hitam ti-ak mu-ah -i8a(utHa,ah: simetris -e7rmitas 5/6siansis 5/6Mata: kn,ungti'a anemis 5/"/6 sklera ikterik 5/"/6 e-ema palpe(ra 5/"/6

mata 8%ng 5/6 air mata 5/6re7lek 8ahaa5"6 pupil (ulat iskr 5"6

4


5/11

Telinga: (entuk -an ukuran nrmal sekret 5/6>i-ung: (entuk simetri -e'iasi 5/6 sekret 5/6 mimisan 5/6 hiperemi5/6

pernapasan 8uping hi-ung 5/6Mulut: muksa kering 5/6 gigi nrmal li-ah nrmal Iaring: hiperemi 5/6

n-ul 5/6 e-ema 5/6Tnsil: +"S : T1"T1 Krpte mele(ar /"/

.eher $nspeksi: e-ema 5/6 massa 5/6 kaku ku-uk 5/6Palpasi: per(esaran kelen,ar lim7e leher 5/6 trakea -itengah

Tora-s $nspeksi: (entuk -a-a simetris retraksi -in-ing -a-a 5/6 -e7rmitas 5/6

,aringan parut 5/6Jantung:$nspeksi : $8tus 8r-is ti-ak terlihatPalpasi : $8tus 8r-is tera(a -i $S Mi- la'i8ular

?ine sinistra

Auskultasi : uni ,antung S1 S2 tunggal regular murmur 5/6gallp 5/6Paru:$nspeksi : =erak na7as simetris pa-a ke-ua sisi -in-ing

-a-a retraksi -in-ing -a-a 5/6Palpasi : Pergerakan -in-ing -a-a saat (erna7as

simetris stem 7remitus nrmal.Auskultasi :

Suara Na'as /on-i Whee?in)

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

esikular esikular / / / /esikular esikular / / / /

esikular esikular / / / /

Abdomen $nspeksi : +alam (atas nrmalAuskultasi : ising usus 56Perkusi : Shi7ting -ullness 5/6un-ulasi 5/6.Palpasi : A(-men se7l>epar : Ti-ak tera(a pem(esaran?ien : Ti-ak tera(a pem(esaran

E-stremitas Pemeriksaan Atas a%ah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral >angat

kering

>angat

kering

>angat

kering

>angat

kering

Anemis / / / /

$kterik / / / /

!-ema / / / /

Siansis / / / /

Pte8hiae / / / /

&T F 2 -etik F 2 -etik F 2 -etik F 2 -etikTnus tt Kuat

Anus Ti-ak -ilakukan pemeriksaan

Neurolo)is =lasg% mma S8ale: 4)

5


6/11

Meningeal Sign: Kaku ku-uk 5/6 Kernigs Sign 5/6 ru-Dinski $ 5/6

ru-Dinski $$ 5/6 ru-Dinski $$$ 5/6 ru-Dinski $ 5/6Pupil (ulat iskr 3mm"3mm &e7lek 8ahaa " &e7lek krnea "

!kstrimitasKekuatan Tnus

Kanan Kiri Kanan Kiri

Atas ) ) N N

a%ah ) ) N N

&e7lek Iisilgis:iseps: 2 L 2Triseps: 2 L 2Patella: 2 L 2A8hilles:2 L 2&e7lek Patlgis:

&e7lek: Kanan Kiri

>77mann / /

Trmmer / /

a(inski / /

ha--8k / /

;ppenheim / /

=r-n / /

=n-a / /

S8hae77er / /

Edema Anarsarca oedem5/6 Pitting oedem5/6


7/11

&+H

P+H

MP

P/?&

PT

+i77. 8unt :

!sin7il

as7il

Neutr7il

?im7sit

Mnsit

14C0

C3

CC

221

0)0

2@

0)

2@

223

11

E

7?

7?

E

E

E

E

E

E

E

11) B 14)

C B 13

#2 B 111

1)0 B 2)0

01)0 B 0400

0 B 4

0 B 1

)1 B #

2) B 33

2 B )

Meningkat

Nrmal

Nrmal

Nrmal

Meningkat

Nrmal

Nrmal

Nrmal

Menurun

Meningkat

5&umah Sakit Sai7ul An%ar 30 N'em(er 201)6P!M!&$KSAAN ?A;&AT;&$UM

Jenis Pemeriksaan >asil Satuan Nilai &u,ukan Kesan

+arah ?engkap

>aemgl(in

!ritrsit

?euksit

>ematkrit

Trm(sit

M

M>

M>

&+H

P+H

MP

P/?&

PT

@#

42)

C@3

2@C

403

@00

20)0

3010

1)20

C2

C#

21

03C

g"-?

10" u?

103"u?

E

103"u?

7?

pg

g"-?

E

7?

7?

E

E

12 B 1

40 B )

43 B 103

40 B 4#

1)0 / 4)0

@0 B C3

2# B 31

32 / 3

11) B 14)

C B 13

#2 B 111

1)0 B 2)0

01)0 B 0400

Menurun

Nrmal

Nrmal

Menurun

Nrmal

Menurun

Menurun

Menurun

Meningkat

Nrmal

Nrmal

Nrmal

Nrmal

7


8/11

+i77. 8unt :

!sin7il

as7il

Neutr7il

?im7sit

Mnsit

10

00

@)0

#0

#0

E

E

E

E

E

0 B 4

0 B 1

)1 B #

2) B 33

2 B )

Nrmal

Nrmal

Meningkat

Menurun

Meningkat

!'aluasi >apusan +arah :

!ritrsit : >ipkrm anispikilsitsis 8igar 8ell 56

?euksit : Kesan ,umlah nrmal neutr7ilia t*i8 granulasi 56

Trm(sit : Kesan ,umlah nrmal

Iaal >ati

S=;T

S=PT

Al(umin

44

3

2#4

U"?

U"?

g"-?

0 B 40

0 B 41

3) B ))

Meningkat

Nrmal

Menurun

Iaal =in,al

Ureum

Kreatinin

2C

0))

mg"-?

mg"-?

1 B 4@)

F12

Nrmal

Nrmal

Serum !lektrlit

Natrium 5Na6

Kalium 5K6

Klri-a 5l6

12#

4)

CC

mml"?

mml"?

mml"?

13 / 14)

3)/)0

C@ / 10

Menurun

Nrmal

Nrmal

Kalsium 5a6

Phspr

@

mg"+l

mg"-?

# B 11

2# B 4)

Nrmal

Meningkat

Kimia Klinik 5=A6

p>

p;2

p;2

>;3

!

#3#

)4

1040

2@C

)0

mm>g

mm>g

mml"?

mml"?

#3) B #4)

3) B 4)

@0 B 100

21 B 2@

5/36 B 536

Nrmal

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

8


9/11

1OTO T2O/A@ 9AP;lat 9&" No(ember 7"$8

9


10/11

Inter'retasi :

r : Ukuran psisi -an (entuk nrmal

Arta : Klasi7ikasi 5/6 -ilatasi 5/6 elngasi 5/6

Pulm : rakan 'askuler nrmal hilus paru +"S nrmal tampak in7iltrate

-engan 8a'itas multiple -i -alamna

Tra8hea -i tengah

>emi-ia7ragma +"S -me shape

Sinus 8stphreni8us sinistra ta,am

Sinus 8stphreni8us -e*tra ta,am

Skeletn -an s7t tissue nrmal

Kesimpulan : T paru 7ar a-'an8e- in7iltrat (ertam(ah

8! DIA6NOSIS *E/4A

$. Pneumnia$$. T Paru$$$. rnkiektasis$. =iDi (uruk marasmus

=! /ENCANA DIA6NOSIS

=en e*pert 5menunggu hasil6

!K=

Kultur -arah

Kultur sputum

Kultur urine

10


11/11

%! /ENCANA TE/API< ;2N&M B @ lpm;2N 2 lpm

< $I+plug

< P.;. : it. A 1 * )000 iU

it mple* 1 * 1 ta(it 1 * 100 mgit ! 1 * 100 $uAsam 7lat 1 * 1 mgnS;41 * 20 mg$N> " &i7ampi8in " PA " !tam(utl : 300 " 4)0 " )00 " )00

< Ne(ule 'entlin tiap 2 " 3 ,am< +iet I100 4 * 200 88 5@00 88 @00 kkal6

Nasi TKTP 3 * 1 prsi 5100 kkal 00 886

#! /ENCANA ONITO/IN6< ital sign

< +istress na7as< $ntake

>! /ENCANA EDU*ASI1. Men,elaskan kepa-a keluarga pasien tentang penakit pasien -ari hasil

anamnesis pemeriksaan 7isik -an pemeriksaan penun,ang2. Men,elaskan kepa-a keluarga pasien tentang 7aktr risik -an pemi8u

penakit ang -i-erita pasien3. Men,elaskan kepa-a keluarga pasien tentang (at/(atan -an terapi ang

-i(erikan 5man7aatna e7ek (ila ti-ak -i(erikan -an e7ek samping (at64. Men,elaskan kepa-a keluarga pasien tentang pemeriksaan penun,ang

ang -iperlukan -an man7aatna seperti pemeriksaan -arah lengkap 7t

thraks -s(.). Men,elaskan kepa-a keluarga pasien terkait %arning sign.. Men,elaskan kepa-a keluarga pasien tentang prgnsis -ari Pneumnia

T Paru.#. Men,elaskan kepa-a keluarga pasien tentang in-ikasi M&S -an K&S pa-a

pasien Pneumnia T Paru.

11

CBD Bob (an. Tiara)

Documents

Transcript of CBD Bob (an. Tiara)