CBD Ardya Dr.lusito

7/21/2019 CBD Ardya Dr.lusito

http://slidepdf.com/reader/full/cbd-ardya-drlusito 1/8

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

• Nama : Ny. S

• Umur : 59 tahun

• Jenis Kelamin : Wanita

• Agama : Islam

• Pekerjaan : Pedagang sembak

• Alamat : !egalrej rt "#$"9 Semarang timur

• %& : "''5()9'

• *uangan : +aitul I,,ah '

• !anggal &asuk : (# N-ember ("'5

2. Anamnesis

*iayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : +A+ knsistensi /air '" 0 dalam sau hari

1nset : 2 hari

Krnlgi : Pasien mengalami berkali3kali +A+ dengan knsistensi

/air sehari bisa hingga '" 0 dan mual4 muntah.

Kualitas :

+A+ /air menyemrt 6ber 7as84 berarna kuning4

berbau menyengat4

Kuantitas : alam satu hari +A+ hingga '"0 dan sudah dialami

selama 2 hari.

aktr memerberat : ;emas saat berakti-itas

aktr yang memeringan : Sudah minum bat yang dibeli diarung

namun tidak ada erubahan.

Keluhan lain : badan ;emas4dan sedikit demam4 sakit erut rasa seerti

digerus3gerus4 terasa haus4bibir e/ah <e/ah.

*iayat Penyakit ahulu

• *iayat diabetes mellitus : 638• *iayat =iertensi : 638

• *iayat Jantung : 638

• *iayat 7astritis : 638



*iayat Penyakit Keluarga

• *iayat diabetes mellitus : 638• *iayat =iertensi : 638

• *iayat Jantung : 638

• *iayat 7astritis : 638

*iayat Ssial >knmi

Pasien bekerja sebagai edagang sembak4 asien tidak merkk4 tidak

minum minuman beralkhl4 asien tinggal bersama anak.

3. Anamnesis Sistemik

a. Umum : nyeri erut 6?84 ;emah 6?8

b. Kulit : gatal 6384 kemerahan 6384 luka 6384 u/at 6?84 Kering

6?8

/. Keala : using 6384 /ekt3/ekt 638

d. &ata : andangan kabur 6384 mata merah 638

e. !elinga : gangguan endengaran 6384 berdenging 6384

dis/harge 6384 nyeri telinga 638

@. =idung : mimisan 6384 sekret 638

g. &ulut : bibir siansis 6384 bibir kering 6?84 sariaan 638

gusi berdarah 638

h. !enggrkan : nyeri telan 6384 suara serak 6384 sulit menelan 638

i. ;eher : benjlan 6384 Pembengkakan K7+ 638

j. ada : batuk 6384 dahak 6384 darah 6384 buih 638

k. Jantung : nyeri dada 6?84 berdebar3debar 638

l. 7astrintestinal : &akan 4 minum 6?84 mual 6?84 muntah 6?8

+A+6?84 +AK 6? 8

m. &uskulskletal : lemah 6?84 kaku 6384 nyeri unggung 638

n. Sara@ : using 6384 /ekt3/ekt 638

. >kstremitas : bengkak 638

4. Pemeriksaan Fisik Status 7eneralis

Keadaan umum : tamak lemas

Kesadaran : /ms mentis

Status 7i,i : +&IB ++6kg8$!+C6m8 B 55$'45"C B (2422 6nrmeight8

!anda3 tanda -ital

!ekanan darah : ')"$#" mm=g

Nadi : rekuensi #(0$menit4 irama regular4 isi /uku4

amlitud kuat4 eDualitas sama4 dinding arteri elastis4

ulsus alternans 6384ulsus de@isit 638

rekuensi na@as : (( 0$menit

Suhu : )E4(F%



Keala : &es/ehal 6?84 alesia 638

&ata : Knjun/ti-a anemis 63$384 sklera ikterik 63$38

=idung : simetris4 sekret 6384 na@as /uing hidung 638!elinga : +entuk nrmal4 dis/harge 63$38

!enggrk : =ieremis 6384 nyeri telan 638

&ulut : Siansis 6384 bibir kering 6?8

;eher : !rakhea de-iasi 6384 JPG 6N8 4 Pembesaran K7+ 638

>kremitas : 1edem 63$384 sn nail 6384 eritema almaris 638

Status ;kalis

Thorax-Cor

InspeksiIktus /rdis tak tamak

Palpasi

I/tus /rdis teraba ada I%S G4 ( /m medial dari linea mid /la-i/ula sinistra4

thrill 6384 ulsus eigastrium 6384 ulsus arasternal 6384 sternal li@t 638

Perkusi

+atas atas : I%S II linea sternalis sinistra

Pinggang : I%S III linea arasternal sinistra

+atas kanan baah : I%S G linea sternalis de0tra

+atas kiri baah : I%S GI linea mid /la-i/ula sinistra

Auskultasi

Katu Arta : S' H S( standart4 additinal sund 6384 AIA(

Katu Pulmnal : S' H S( standart4 additinal sund 6384 PIP(

Katu &itral : S' H S( standart4 additinal sund 6384 !'!(

Katu !rikusid : S' H S( standart4 additinal sund 6384 &'&(

Thorax – Pulmo

ANTRIOR POSTRIOR

Inspeksi

Statis =yerigmentasi 6384

tumr 6384 in@lamasi

6384sider ne-i6384

=emithra0 BS4 I%S

Nrmal4 iameter AP

;;4 tat 638

=yerigmentasi 6384

tumr 6384 in@lamasi

6384sider ne-i6384

=emithra0 BS4 I%S

Nrmal4 iameter AP

;;4 tat 638

inamis Pergerakan hemitra0

BS4 abdminthrakal

breathing 6384 *etraksi

tt 6384 retraksi I%S 638

Pergerakan hemitra0

BS4 abdminthrakal

breathing 6384 *etraksi

tt 6384 retraksi I%S 638



Palpasi

Nyeri6384 tumr 6384

Pelebaran I%S 6384 Stem

@remitus BS

Nyeri6384 tumr 6384

Pelebaran I%S 6384 Stem

@remitus BS

Perkusi

*edu *edu

Auskultasi

*hnki 6384 Whee,ing

6384 Gesikuler lemah 638

*hnki 6384 Whee,ing

6384 Gesikuler lemah 638

Abdomen

Inspeksi

Simetris4 sikatrik6384 striae6384 skuama6384 elebaran -ena 6384 hyerigmen3

tasi 6384 sider ne-i 638

Auskultasi

Peristaltik 6?8 Nrmal 6# 0$ menit8

Perkusi

minan timani

=ear : ekak 6?84 li-er san de0tra '' /m4 li-er san sinistra /m

;ien : area trbe 638

!es As/ites : ekak sisi 6384 ekak alih 6384 undulasi 638

PalpasiSuer@i/ial : massa 6384 nyeri tekan 6?8

alam : nyeri tekan 6?8

Perabaan hear4 lien4 dan ren nrmal

Ekstremitas

kstremitas Superi!r In"eri!r

1edem 3$3 3$3

Akral dingin 3$3 3$3

*e@lek @isilgis ?$? ?$?

*e@lek atlgis 3$3 3$3

#. Pemeriksaan Penun$an%

Pemeriksaan ;abratrium

Hematologi

=emglbin : '249 g$dl=ematkrit : 2545L



;euksit : '4# ribu$u;

!rmbsit : )") ribu$ u;

Kimia

Natrium : '2(4' mml$;

Kalium : )4)' mml$;

/hlride : '"E4 mml$;

%alsium : #4( mg$dl

>%7

• Irama :

-entrikuler

• *hytm :

reguler



• rekuensi :

)""$(ksB '5" m$s• A0is : ;A

• Mna transisi : G)

• 7lmbang P : 3

• Inter-al P* : "4's

• Kmleks *S : "4"#s

• 7elmbang S : 3

• Segmen S! :

iselektris

• Kesan : ;A

•

SG!

•

•

•

•

•

•

&. 'ata A(n!rmalitas

• Anamnesis

'. +A+ /air '" 0$ hari

(. ;emas

). Pu/at

2. 7amang haus

5. +ibir kering. Nyeri erut

• Pemeriksaan isik

• 7eneral status

E. Keadaan umum lemas

#. !urgr kulit menurun

• Abdmen

9. Nyeri abdmen

• Pemeriksaan Penunjang

• =ematlgi

•

'". ;euksit : '4# ribu$u;

• Kimia

''. Kalium : )4)' mml$;

'(. /hlride : '"E4 mml$;

'). %alsium : #4( mg$dl

• . >%7



'2. SG!

•

1. Pr!(lem Lista. 7astrenteritis akut 6'494'"8

b. ehidrasi 6(4)42454E4#4''4'(4')4'28

•

2. Initial Plan

)ASTRONTRITIS AKUT

Ass :

◦ 7astrenteritis bakterial4 7astrenteritis -irus4 7astrenteritis

arasit4 7astrenteritis nn in@eksi.

I. 0 : arah rutin4 +7A4 Kultur @eses4

I. !0 : *ehidrasi /airan ral 1*A;I!4 *ehidrasi /airan arenteral 6in@us

*;8 4%ir@l0sasin ral (05"" mg4Ne iatab 6attaulgit ""mg8 6(0

tab84 Paa-erin 6)0'84 ara/etaml 5"" mg 6)0'8

I. &0 : Gital Sign4

I. >0 :

◦ &enjelaskan mengenai enyakitnya

◦ Istirahat ttal4

◦ &akan makanan yang bersih.

◦ +A+ di jamban

• O +uang samah ada temat yang ditentukan

O Kebiasaan /u/i tangan sebelum dan sesudah makan

O &enggunakan air bersih dan sanitasi yang baik

O &emasak makanan dan air minuman hingga matang

O &enghindari makanan yang telah terkntaminasi leh lalat4 tidak

memakan makanan basi4 dan menghindari

'e*idrasi +

• Ass : ehidrasi ringan 4 ehidrasi Sedang4 ehidrasi +erat.

• IP.0 : +7A4kimia darah.



• IP.!0 : *ehidrasi /airan ral 1*A;I!4 *ehidrasi /airan arenteral

6in@us *;8 .• IP. &0 : +alan/e /airan4 Gital Sign.

• IP. >0 : >0lain abut the disease

• : Perbanyak minum air utih

•

CBD Ardya Dr.lusito

Documents

Transcript of CBD Ardya Dr.lusito