Cbd Av Block

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : MUIM

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 79 tahun

Alamat : Denpasar

Pekerjaan : -

Agama : Hindu

Status : Sudah menikah

Tanggal MRS : 13 Maret 2015 / 17.54.44 WITA

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Riwayat Pingsan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke EMERGENCY JANTUNG RSUP Sanglah dengan keluhan

riwayat pingsan sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

Sebelumnya pada tanggal 11-13 Maret 2015 pasien dirawat di RS Prima

Medika dan pada tanggal 13 Maret 2015 pasien dirujuk ke RSUP Sanglah.

Pasien mengaku pingsan tiba-tiba tanpa didahului gejala. Setelah pingsan,

pasien mengeluh sakit kepala, lemas, kembung, dan mual. Saat pemeriksaan

di ruang emergency PJT pasien hanya merasa lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien pernah mengalami CAD (Coronary Artery Disease) post PCI

(Percutaneous Coronary Interventions) pada tahun 2006, 2007, dan 2008.

Pasien juga mengalami DM tipe II terkontrol. Pasien rutin untuk check-up

kesehatan di RS Prima Medika. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat

hipertensi atau stroke. Pasien mengkonsumsi Novorapid (Rapid Insulin) 3x6

mg/hari, Simvastatin 1x20mg/hari, Acitral 3 x 5 ml/hari, Clopidogrel 1x 75

mg/hari, Pantoprazol 1x 20 mg/hari. Pasien telah melakukan pemeriksaan

EKG dan Echocardiografi sebelumnya.

1

Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan

pasien. Tidak ada riwayat penyakit jantung koroner, kematian mendadak dan

stroke disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial dan Personal

Pasien tidak bekerja karena dibilang sering lemas dan sesak. Kebiasaan

merokok dan konsumsi alkohol disangkal oleh pasien.

3. PEMERIKSAAN FISIK (13/03/2015)

Tanda-Tanda Vital

Keadaan Umum : Sedang

Gizi : Cukup

Skor nyeri : 0/10

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4 V5 M6 (compos mentis)

Tindakan Resusitasi : Tidak

Tekanan darah : 130/79 mmHg

Nadi : 32 x/menit

Laju respirasi : 18 x/menit

Suhu axilla : 36O C

Tinggi badan : 175 cm

Berat badan : 70 kg

BMI : 22,86 kg/m2

Saturasi Oksigen : 99% dengan nasal kanul (2 liter/menit)

Pemeriksaan Umum

Kepala : Konjungtiva N/N, sklera N/N, edema palpebra -/-, refleks pupil

+/+ isocore, cyanosis -/-,

Leher : Inspeksi : Perubahan warna kulit (-), luka (-), massa (-)

Palpasi : JVP PR ± 0 cmH2O, pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thoraks : Simetris

2

Cor : Inspeksi : Ictus cordis terlihat normal, pulsasi pada

apex

Palpasi : Ictus cordis

Perkusi : Batas atas ICS II

Batas bawah ICS IV

Batas kanan PSL Dextra

Batas MCL Sinistra

Auskultasi : S1 tunggal S2 tunggal reguler, extra systole

(-), gallop (-), murmur (-), friction rub (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris, luka (-), tanda inflamasi (-)

Palpasi : Vocal fremitus normal/normal

Perkusi : Batas paru-hati ICS 6 MCL Dextra

Auskultasi : Vesikular Ronki

Wheezing

Abdomen :

Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Palpasi : Hati tidak teraba, lien tidak teraba, balottemen -/-

Extremitas:

Inspeksi : Tanda inflamasi (-), cyanosis (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Hangat + + Edema - -

+ + - -

3

+

+

+

+

+

+

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

4.1 EKG (13/03/2015) (Emergency PJT)

Gambar 1. EKG LED I-III, aVR, aVL, aVF, dan V1-V6

Gambar 2. EKG LED I, II, dan III Panjang

4

Hasil EKG pasien dapat dilihat pada Gambar 1 dan 2.

High degree AV Block 2:1

Heart rate 55 bpm reguler, axis normal, gelombang P normal, ada yang

berhubungan dengan komplek QRS dan ada yang tidak berhubungan dengan

kompleks QRS, PR interval tidak bisa dievaluasi, kompleks QRS normal sempit,

segmen ST normal, gelombang T normal.

5

4.2 X-Ray (11/03/2015)

Gambar 3. Foto X-ray Thorax

Hasil pemeriksaan X-ray thorax dapat dilihat pada Gambar 3.

Jenis Foto : AP

Deskripsi :

1. Cor : CTR : 58 %, Waist Normal, Segmen Aorta Normal,

Segmen Pulmonal Normal

2. Pulmo : Tidak tampak cavitas / infiltrate / konsolidasi

Corakan vascular paru, meningkat

Hilus kanan dan kiri, tak menebal

3. Sinus phrenicocostalis : Kanan tajam, kiri tajam

6

4. Diaphragma : Normal

5. Tulang-tulang : Kanan kiri normal

6. Soft tissue : Normal

7. Trakea dan mediastinum : Trakea di midline, sudut carina dalam batas

normal. Tak tampak adanya pelebara mediastinum atau masa.

Kesan : Foto Thorax Normal

4.3 Laboratorium

Tabel 1.1 Faal Ginjal (11/03/2015) / Prima Medika

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark

BUN 20,9 mg/dL 8.00-23.00

Creatinine 1.2 mg/dL 0.70-1.20

Tabel 1.2 Faal Ginjal (14/03/2015)


BUN 22.07 mg/dL 8.00-23.00 Urease

Creatinine 1.34 mg/dL 0.70-1.20 Tinggi

Tabel 1.3 Faal Ginjal (21/03/2015)


BUN 26 mg/dL 8.00-23.00 Urease

Creatinine 1.36 mg/dL 0.70-1.20 Tinggi

Tabel 2. Faal Hati (11/03/2015) / Prima Medika


SGOT 52 U/L <33 Tinggi

SGPT 51 U/L <50 Tinggi

Tabel 3. Kimia Jantung (11/03/2015) / Prima Medika

7


CKMB 2,29 ng/mL <6,0

Troponin <0,01 Ug/L <0,01

Tabel 4.1 Elektrolit (11/03/2015) / Prima Medika


Sodium (Na) 137 mmol/L 136 - 145

Potassium (K) 4,0 mmol/L 3,5 – 5,1

Chlorida (Cl) 104 Mmol/L 98 – 106

Tabel 4.2 Elektrolit (23/03/2015)


Sodium (Na) 138 mmol/L 136 - 145

Potassium (K) 4,5 mmol/L 3,5 – 5,1

Tabel 5. Kimia Klinik (14/03/2015)


Cholesterol Total 150.44 µg/dL 140.0-199.0

HDL Cholesterol 37.13 mg/dL 40-65

LDL Cholesterol 109.16 mg/dL 0-100.00 Tinggi

Trigliserida 97.15 mg/dL 0-150.00

Uric Acid 6.77 mg/dL 2.00-7.00

Tabel 6. Darah Lengkap (16/03/2015)

8


WBC 12,1 103/μL 4,10 – 11,0 Tinggi

-Neu 9,80 2,50-7,50 Tinggi

-Ly 1,34 1,00 – 4,00

-Mo 0,890 % 1,00 – 1,20 Rendah

-Eo 0,010 % 0,00 – 5,00

-Ba 0,053 % 0 ,00– 2,00

RBC 4,59 106/μL 4,50 - 5,90

HGB 13,1 g/dL 13,5 – 17,5

HCT 40,1 % 41,0 – 53,0

MCV 87,5 fL 80,0 – 100,0

MCH 28,6 g/dL 26,0 – 34,0

MCHC 32,7 g/dL 31,0 – 36,0

PLT 170 103/μL 150 – 440

RDW 12,5 % 11,6 – 14,8

MPV 6,25 fL 6,80-10,0

9

Tabel 7. Faal Hemostasis (16/03/2015)


Hematologi

BT 2.00 Menit 1.00-3.00

CT 10.30 Menit 5.00-15.00

PPT

PPT 9.4 Detik < 2 detik memanjang

INR 0.81 mmHg 35.00-45.00

Kontrol PPT 9,8

APTT

Kontrol

APPT

32.5 mmol/L Normal = Perbedaan

dengan control < 7

detik

APPT 40.6 mmol/L Tinggi

5. DIAGNOSIS

Obs Syncope ec Symptomatic Bradikardi

- High Degree AV Block 2 : 1 et causa suspect SND (Sinus Nodus

Dysfunction)

- Post AF SVR

CHADS VASc Score : 3

HAS BLED Score : 3

- CAD post PCI (2006,2007,2008)

- DM Tipe II

- ACKD (Acute Chronic Kidney Disease)

←

6. TERAPI (13 Maret 2015)

- IVFD NaCl 0.9% 8 tpm

- O2 2 lpm nasal kanul

- Antacid 3 x 2 cth

- Ramipril 1 x 2,5 mg

10

- Simvastatin 1 x 20 mg

- Clopidogrel 1 x 75 mg

- Sulfas Atropine 0,5 mg IV/5 menit sampai dosis maksimal 3 mg

Drip Dopamin 5 mcg/kg BB/menit (uptitrated/ dosis maksimal 10 mg)

- Pantoprazol 1 x 40 mg

7. RENCANA TERAPI

- Planning PPM (Permanent PaceMaker)

- Warfarin (sesuaikan dengan INR)

8. MONITORING

- Vital sign dan keluhan

- EKG

- Cairan masuk dan cairan keluar 24 jam

- Cek faal hemostasis

11

FOLLOW UP 24 April 2015

S : Sesak Nafas (-), Nyeri Dada (-), Berdebar (-), BAB/BAK dalam batas normal

O :

Kesadaran : Kompos Mentis

Tensi : 110/60 mmHg

Nadi : 70x/menit

RR : 18x/menit

Mata : anemia (-), ikterus (-)

JVP : 0 cm H2O

Thorax : Cor : S1 S2 tunggal, Murmur (-)

Pulmo : Vesikular Ronchi Wheezing

Abdomen:

Distensi (-), BU (+) Normal

Extremitas:

Inspeksi : Tanda inflamasi (-), cyanosis (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Hangat + + Edema - -

+ + - -

A : High degree AV Block 2:1 on TPM off

- Post AF SVR

CHADS VASc Score : 3

HAS BLED Score : 3

- CAD post PCI (2006,2007,2008)

- DM Tipe II

- ACKD (Acute Chronic Kidney Disease)

P :

12

+

+

+

+

+

+

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- IVFD NaCl 0,9 % 8tpm

- O2 Nasal Kanul 4 lpm

- Clopidogrel 1 x 75 mg

- Simvastatin 1 x 20 mg (malam)

- Laxadine syr 3 x 1 cth

- Warfarin 1 x 2mg p.o

Monitoring : Vital Sign

Planning : PPM (Permanent Pace Maker)

EKG (18 Maret 2015) TPM On


13

Gambar 5. EKG LED II Panjang

Hasil EKG pasien (TPM On) dapat dilihat pada Gambar 4 dan 5.

Irama pacemaker, heart rate 70 bpm reguler, axis normal, gelombang P normal

tidak berhubungan dengan kompleks QRS, PR interval tidak bisa dievaluasi,

kompleks QRS normal sempit, segmen ST normal, gelombang T normal.

EKG (24 Maret 2015) (Post TPM)


14

Gambar 7. EKG LED II Panjang

Hasil EKG pasien dapat dilihat pada Gambar 6 dan 7.

High degree AV Block 2:1

heart rate 35 bpm reguler, axis normal, gelombang P normal tidak berhubungan

dengan kompleks QRS, PR interval tidak bisa dievaluasi, kompleks QRS normal

sempit, segmen ST normal, gelombang T normal.

15

Cbd Av Block

Documents

Transcript of Cbd Av Block