Lenovo User

I. Identitas

Nama

: An. NTanggal lahir

: 22 November 2013Usia

: 1 tahun 3 bulan 15 hariJenis kelamin

: Laki-lakiAgama

: KristenPendidikan

: Belum SekolahAlamat

: Jln. Peusar Gg. Angrek 033/033Tangerang Kabupaten Banten

Indonesia

Keluarga yang bisa dihubungi: Tn. Sendro Atendoikus Sitinjak ( 081316505073 )Tanggal masuk RS: 09 Maret 2015Tanggal pemeriksaan: 09 Maret 2015II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis di bangsal RSUS pada tanggal 9 Maret 2015, pukul 17.00Keluhan utama:

Pasien datang bersama kedua orang tuanya dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari SMRS.Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang bersama kedua orang tuanya dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari SMRS. Frekuensi BAB pasien awalnya hanya dua kali sehari, kemudian semakin lama frekuensi BAB pasien semakin bertambah yaitu lima kali sehari. BAB berwarna kuning, lebih banyak air dibandingkan ampasnya (kadang tidak ada ampas), dengan volume kurang lebih sebanyak gelas akua, tidak ada lendir, darah dan tidak berbau asam. Pasien menjadi lebih rewel sejak mengalami diare. Sebelum BAB cair tersebut terjadi, ibu pasien tidak merasa memberikan ataupun melihat pasien mengkonsumsi makanan yang tidak biasa dikonsumsi. Pasien sudah berobat dari tiga hari yang lalu ke klinik dekat rumah, namun setiap kali diberikan obat pasien memuntahkannya. Pasien juga mengalami demam sejak tiga hari SMRS, demam dirasakan naik turun. Suhu paling tinggi yang diukur oleh ibu pasien adalah 38,7C, setiap diberikan obat demam, suhu tubuh pasien turun, tidak ada kejang. Ibu pasien lupa apa saja obat yang diberikan. Pasien juga memuntahkan setiap makanan yang diberikan, namun masih mau meminum ASI. Pasien meminum ASI dalam 1 harinya 5 kali selama 10 15 menit (biasanya lebih dari 8 kali minum ASI). Hari ini pasien juga mengalami muntah sebanyak 2 kali. Muntah pasien sebanyak kurang lebih gelas akua, muntah berisi obat bercampur ASI ( berwarna putih ). Pasien juga memiliki keluhan pilek sejak kemarin, pilek yang dialami adalah cair dan bening. BAK tidak ada keluhan.Riwayat penyakit dahulu:

Pasien memiliki riwayat kejang disertai demam saat usia 9 bulan. Pasien memiliki dirawat di RS Anisa sejak tanggal 2-5 Maret 2015 dengan keluhan demam yang naik turun, batuk, pilek dan didiagnosis menderita radang saluran pernafasan. Pasien tidak memiliki riwayat alergi maupun asma.Riwayat penyakit keluarga :

Di dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat alergi maupun asma. Di dalam keluarga pasien juga tidak ada yang sedang mengalami penyakit diare.Riwayat kehamilan:

Selama mengandung ibu pasien rutin melakukan pemeriksaan kandungan ke bidan dan dokter. Tidak ada keluhan yang dialami ibu pasien selama mengandung. Ibu pasien juga rutin mengkonsumsi vitamin dan susu selama masa kehamilan.Kesan : tidak ada yang bermakna

Riwayat persalinan:

Pasien lahir pada usia kandungan yang sudah aterm, dilakukan sectio secarea a/i CPD oleh spesialis kandungan di rumah sakit bersalin dengan berat badan saat lahir 3.900 gr, panjang badan saat lahir 52 cm. Pasien tidak memiliki riwayat kuning ataupun sianosis. Kesan : tidak ada yang bermaknaRiwayat nutrisi :

Pasien sejak lahir mengkonsumsi ASI hingga saat ini. Pada usia 1 tahun pasien diberikan susu formula tetapi pasien tidak mau. Pada saat usia 8 bulan pasien mulai diberikan makanan pendaping ASI yaitu bubur saring sebanyak 3 kali sehari. Kemudian saat usia 9 bulan pasien mulai diberikan buah dan sayur seperti apel dan melon. Pasien cenderung tidak mau mengkonsumsi daging. Saat ini pasien sudah mengkonsumsi nasi tim sebanyak tiga kali sehari.Kesan : kualitas dan kuantitas makanan pasien baikRiwayat tumbuh kembang :

Pasien mulai dapat mengangkat kepala dan tengkurap pada saat usia pasien 5 bulan. Pasien mulai dapat berdiri pada saat usia 1 tahun 1 bulan. Pada usia 1 tahun juga pasien mulai dapat berbicara dengan kalimat-kalimat seperti mama, papa, minum, dan mamam. Saat ini pasien sedang dalam tahap belajar berjalan.Riwayat imunisasi :

Hepatitis B : 0,1,6 bulan

Polio

: 0, 2,4,6 bulan

BCG

: 1 bulan

DTP

: 2,4,6 bulan

Hib

: 2,4,6 bulan

Campak: 9 bulan

Imunisasi sudah lengkap diberikan sampai usia 9 bulan yang dilakukan di bidan. Imunisasi BCG dilakukan di dokter SpA.Riwayat sosial ekonomi dan kondisi lingkungan :

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya di kontrakan di Cikura. Ayah pasien merupakan seorang karyawan di sebuah bengkel sedangkan ibu pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Perawatan pasien dibiayai dengan BPJS.III. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 09 Maret 2015Keadaan umum : tampak rewelKesadaran : CMTanda-tanda vital :

Laju nadi: 115 x/m (reguler, kuat, equal)

Laju napas: 35 x/m (teratur)

Suhu

: 37oC

Status gizi dan antropometri :

Berat badan : 10 kg (di antara garis Z-score 0 s/d -1 kurva WHO(status gizi baik )

Panjang badan: 75 cm (di garis Z-score -2 kurva WHO ( perawakan pendek )Berat badan/tinggi badan : 9,5 kg (di antara garis Z-score 1 s/d 0 SD kurva WHO( status gizi baik )Lingkar kepala: 44,5 cm (Z-score -2 ( normocefali)

Kesan : status gizi baik, perawakan pendekStatus Generalisata :

Kulit : warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, tidak ada pendarahan ataupun jaringan parut.Kepala: bentuk normosefali, ubun-ubun besar cekungWajah: simetris, tidak tampak adanya parese pada wajah

Mata: konjungtiva CA -/-, sklera SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya RC+/+, Gerakan bola mata tidak terbatas ( baik ke segala arah). Kedua mata cekung dan tampak sedikit air mata.Hidung: tampak adanya sekret beningTelinga: tidak tampak adanya sekretMulut: mukosa bibir kering, lidah bersih, belum ada gigi yang tumbuh, tidak tampak peradangan maupun bengkak pada daerah gusi, bau napas (-), sianosis (-)Tenggorokan: T1/T1, faring tenangLeher: tidak terdapat kaku kuduk, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening ataupun tiroid.

Thorax: bentuk simetris, retraksi interkostal dan epigastrium (-)Paru :

Inspeksi : simetris pada saat statis maupun dinamis

Palpasi : teraba taktil fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : terdengar sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Jantung:

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Auskultasi : suara jantung S1S2 reguler, murmur(-),gallop (-)

Abdomen : datar, supel, timpani, tidak teraba pembesaran hepar/limpa, auskultasi bising usus (+) meningkat, turgor kulit > 2 detik.Punggung: skoliosis (-)Genitalia : tidak tampak adanya eritema, eritema natum (-)Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

IV. ResumePasien laki-laki berusia 1 tahun, datang bersama kedua orang tuanya dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari SMRS. Frekuensi BAB pasien awalnya hanya dua kali sehari, kemudian semakin lama frekuensi BAB pasien semakin bertambah yaitu lima kali sehari. BAB berwarna kuning, lebih banyak air dibandingkan ampasnya (kadang tidak ada ampas), dengan volume kurang lebih sebanyak gelas akua, tidak ada lendir, darah dan tidak berbau asam. Pasien menjadi lebih rewel sejak mengalami diare. Pasien juga mengalami demam sejak tiga hari SMRS, demam dirasakan naik turun, dengan suhu paling tinggi adalah 38,7C. Setiap kali makan pasien pasti memuntahkannya, namun pasien masih mau minum ASI walaupun ada penurunan dari frekuensi biasanya. Hari ini muntah sebanyak 2 kali, sebanyak gelas akua, muntah berisi makanan, obat bercampur ASI ( berwarna putih ). Pasien juga memiliki keluhan pilek sejak kemarin, pilek yang dialami adalah cair dan bening. Pasien memiliki riwayat kejang disertai demam saat usia 9 bulan. Pasien memiliki dirawat di RS Anisa sejak tanggal 2 - 5 Maret 2015 dengan keluhan demam yang naik turun, batuk, pilek dan didiagnosis menderita radang saluran pernafasan. Pasien tidak memiliki riwayat alergi maupun asma. Di keluarga tidak ada yang memiliki riwayat diare. Nutrisi pasien memiliki kualitas dan kuantitas makanannya baik. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum : tampak rewel, kesadaran : komposmentis. Laju nadi: 115 x/m (reguler, kuat, equal), laju napas: 35 x/m (teratur), suhu: 37oC, status gizi baik, perawakan pendek ,ubun-ubun besar cekung, kedua mata cekung dan tampak sedikit air mata, mukosa bibir kering, tampak adanya sekret bening di hidung, auskultasi abdomen bising usus (+) meningkat, turgor kulit > 2 detik, eritema natum (-), akral hangat.V. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan09 Maret 2015Nilai Normal

Pemeriksaan darah lengkap

Hemoglobin 11,9 g/dL10,8 12,8 g/dl

Hematokrit 36,5 %35 - 43 %

Eritrosit (RBC)5,09 x 106/l3,6 -5,2 x 106/l

Leukosit (WBC)12,71 x 103/l6 17,5 x 103/l

Diff. count

Basofil1 %0 1 %

Eosinofil0 %1 3 %

Neutrofil batang3 %2 6 %

Neutrofil segmen41 %50 70 %

Limfosit 47%25 40 %

Monosit8 %2 8 %

Trombosit342 x 103/l150 440 x 103/l

ESR8 mm/jam0 15 mm/jam

MCV71,70 fL73 101 fL

MCH23,4 pg23 31 pg

MCHC32,6 g/dL26 34 g/dl

Blood Random Glucose83 mg/dL33 111 mg/dL

Elektrolit

Sodium (Na)136 mmol/L137 145 mmol/L

Potasium (K)3,6 mmol/L3,6 5 mmol/L

Chloride (Cl)103 mmol/L98 107 mmol/L

Kesan : neutropenia, limfositosisPemeriksaan Urin Lengkap

Pemeriksaan10 Maret 2015Nilai Normal

Makroskopik

ColorYellowYellow

AppearanceClearClear

Specific Gravity1,0051,000 1,030

pH74,5 - 8

Leucocyte EsteraseNegative cells/LNegative cells/L

NitritNegativeNegative

ProteinNegative mg/dLNegative mg/dL

GlucoseNegative mg/dLNegative mg/dL

KetonNegative mg/dLNegative mg/dL

Urobilinogen0,20 mg/dL0,10 1 mg/dL

BilirubinNegativeNegative

Occult BloodNegative cells/LNegative cells/L

Mikroskopik

Erythrocyte1 cells/L0 3 cells/L

Leucocyte1 cells/L0 10 cells/L

Epithel(1+)(1+)

CastsNegative

CrystalsNegative

OthersNegative

Kesan : normalPemeriksaan Feses Lengkap

Pemeriksaan10 Maret 2015Nilai Normal

ColourYellowYellow

Consistency SmoothSmooth

Mucus NegativeNegative

BloodNegativeNegative

Erytrosit0 10 1

Leukosit 1 21 2

AmoebaNot foundNegative

Egg wormNegativeNegative

Yeast NegativeNegative

AmylumNegativeNegative

Fat NegativeNegative

Fiber PositiveNegative

Occult bloodNegativeNegative

Kesan: NormalVI. Diagnosis kerja

Diare akut e.c infeksi virus dengan dehidrasi ringan sedang.VII. Tatalaksana

Tatalaksana yang diberikan di RS:

IVFD Kaen 3 B 1000 ml/24jamPCT 3x5 ml PO

Zinc 1x20mg PO

Oralit 100ml/diare

Diet bubur saring

VIII. Prognosis

Ad vitam : ad bonamAd functionam : ad bonamAd sanactionam : ad bonamIX. Follow up

Tanggal/jamFollow up

10 Maret 201509.00S: BAB sebanyak 7 kali, siang 4 kali berwarna kuning air & ampas. Malam 3 kali berwarna agak hijau air semua (1 pampers penuh). Lendir (+) darah (-) bau asam (+). Sejak jam 9 malam hingga pagi ini belum BAB, BAK (+),pilek (+) kental agak hijau. Demam (-), tidak mau makan sama sekali, ASI (+) sering selama kurang lebih 5-10 menit, mual (+), muntah (-). O: CM, tampak aktif

Nadi : 110x/menit (reguler, isi cukup, equal),

RR: 30x/menit, Suhu: 36,5oC

Ubun-ubun besar : datarMata: ca-/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+, mata cekung (-), air mata (+)THT : faring hiperemis (-), T1/T1, sekret hidung bening (+), mulut lembabThorax:bentuk simetris, retraksi interkostal dan epigastrium(-)

Paru :Inspeksi : tidak tampak adanya gerakan napas yang tertinggal, simetris pada saat statis maupun dinamis

Palpasi : teraba taktil fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : terdengar sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung:

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Auskultasi : suara jantung S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal, timpani, tidak teraba pembesaran hepar/limpa, turgor < 2 detik

Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

A: diare akut e.c infeksi virus tanpa dehidrasi

P: IVFD Kaen 3 B 500 ml/24jam

PCT 3x5 ml PO

Zinc 1x20mg PO

Oralit 100ml/diare

Diet bubur saring

11 Maret 201506.00S: pagi ini BAB sebanyak 1 kali. Cairan BAB berwarna kuning, lendir (+), darah (-). Pilek (+) cair bening, demam (-), ASI (+) sering 5-10 menit, makan tidak mau, minum air tidak mau, BAK (+), muntah (-) mual (+).O: CM, tampak aktif

Nadi : 110x/menit (reguler, isi cukup, equal),

RR: 30x/menit, Suhu: 37,2oC

Ubun-ubun besar : datarMata: ca-/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+, mata cekung (-), air mata (+)

THT : faring hiperemis (-), T1/T1, sekret hidung bening (+), mulut lembab

Thorax:bentuk simetris, retraksi interkostal dan epigastrium(-)

Paru :Inspeksi : tidak tampak adanya gerakan napas yang tertinggal, simetris pada saat statis maupun dinamis

Palpasi : teraba taktil fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : terdengar sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung:

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Auskultasi : suara jantung S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal, timpani, tidak teraba pembesaran hepar/limpa, turgor < 2 detik

Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

A: diare akut e.c infeksi virus tanpa dehidrasi

P: IVFD stopper

PCT 3x5 ml PO

Zinc 1x20mg PO

Oralit 100ml/diare

Diet bubur saring

X. Analisis Kasus

Diare adalah buang air besar yang frekuesinya lebih sering dan konsistensi tinja lebih encer dari biasanya. Selama terjadi diare, tubuh akan kehilangan cairan dan elektrolit secara cepat. Pada saat yang bersamaan, usus kehilangan kemampuannya untuk menyerap cairan dan elektrolit yang diberikan kepadanya. Infeksi baik itu oleh virus, bakteri dan parasit merupakan penyebab diare tersering. Virus, terutama Rotavirus merupakan penyebab utama (60-70%) diare infeksi pada anak, sedangkan sekitar 10-20% adalah bakteri dan kurang dari 10% adalah parasit. Diare terjadi karena adanya gangguan proses absorpsi dan sekresi cairan serta elektrolit di dalam saluran cerna. Pada keadaan normal, usus halus akan mengabsorbsi Na+, Cl-, HCO3-. Timbulnya penurunan dalam absorpsi dan peningkatan sekresi mengakibatkan cairan berlebihanmelebihi kapasitas kolon dalam mengabsorpsi.Mekanisme ini sangat dipengaruhi oleh faktor mukosa maupun faktor intra luminal saluran cerna. Faktor mukosa dapat berupa perubahan dinamik mukosa yaitu adanya peningkatan cell turnoverdan fungsi usus yang belum matang dapat menimbulkan gangguan absorpsi-sekresi dalam saluran cerna. Penurunan area permukaan mukosa karena atrofi vilus, jejas pada brush border serta pemotongan usus dapat menurunkan absorpsi.Faktor-faktor yang mempengaruhi berulangnya diare diantaranya adalah usia muda (2 tahun pertama kehidupan). Insiden tertinggi pada golongan umur 6-11 bulan, pada masa diberikan makanan pendamping. Terdapat beberapa perbedaan pada saluran pencernaan bayi dan dewasa. Sistem pertahanan saluran cerna pada bayi masih belum matang. Sekresi asam lambung belum sempurna saat lahir dan membutuhkan waktu hingga beberapa bulan untuk dapat mencapai kadar bakteriosidal dimana pH < 4. Status gizi juga mempengaruhi berulangnya diare seperti malnutrisi cenderung lebih berat diarenya,lebih lama dan angka kematiannya lebih tinggi dibandingkan dengan diare pada anak dengan gizi baik. Malnutrisi terjadi melalui beberapa mekanisme, meliputi penekanan faktor imunitas, perubahan struktur mukosa usus serta defisiensi mikronutrien seng dan vitamin A. Seng berperanan dalam imunitas tubuh melalui peranannya dalam proses limfoproliferatif maupun efek antioksidan. Pemberian ASI juga berpengaruh, dimana anak yang mengkonsumsi ASI lebih terlindungi terhadap penyakit infeksi terutama diare. Hal ini dikarenakan adanya faktor peningkatan pertumbuhan sel usus sehingga vilus dinding usus cepat mengalami penyembuhan setelah rusak karena diare. ASI mengandung antibodi. ASI terutama kolustrum sangat kaya akan imunoglobulin A. ASI mengandung laktooksidase dan asam neuraminik yang mempunyai sifat antibakterial terhadap E.coli dan Staphylococcus. Tingkat higienis-sanitasi yang buruk dapat berakibat masuknya bakteri secara berlebihan ke dalam usus, sehingga dapat mengalahkan pertahanan tubuh normal. Adanya keterbatasan dalam sosial ekonomi akan berpengaruh terhadap kepadatan lingkungan tempat tinggal, penyediaan sumber air bersih, keadaan higiene sanitasi lingkungan yang berhubungan dengan proses transmisi infeksi enterik, khususnya pada negara berkembang. Tingkat pendidikan orang tua berpengaruh terhadap perilaku dan pola hidup, dalam hal ini pendidikan ibu lebih berperanan. Pada pasien faktor yang mungkin menyebabkan terjadinya diare adalah dari segi usia pasien yang merupakan golongan usia dengan insiden tinggi karena telah diberikannya makanan pendamping ASI, dan hal ini juga berhubungan erat dengan tingkat kebersihan di lingkungan sekitar dan dalam rumah, serta sanitasi di rumahnya. Berdasarkan pemeriksaan penunjang juga didapatkan adanya limfositosis yang menunjukan adanya infeksi virus, walaupun pada pemeriksaan feses didapatkan hasil normal. Sehingga tidak diindikasikan untuk pemberian antibiotik. Berikut adalah tatalaksana yang dapat diberikan pada pasien dengan diare akut diantaranya adalah mencegah atau mengatasi dehidrasi pada anak yang mengalami diare dengan cara mengganti kehilangan cairan yang telah terjadi, mengganti kehilangan cairan yang sedang berlangsung, dan pemberian cairan rumatan. Cairan rehidrasi oral (CRO) atau yang dikenal dengan nama oralit adalah cairan yang dikemas khusus, mengandung air dan elektrolit digunakan untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi saat diare. Pada kondisi tanpa dehidrasi dimana buang air kecil masih seperti biasa, mata tidak cekung, adanya air mata pada saat menangis maka dapat diteruskan pemberian ASI, tidak perlu membatasi atau mengganti makanan, termasuk susu formula. Dapat diberikan CRO 5-10 ml setiap buang air besar cair. Pada keadaan dehidrasi ringan-sedang, anak terlihat haus dan buang air kecil mulai berkurang. Mata terlihat agak cekung, kekenyalan kulit menurun, dan bibir kering. Pada keadaan ini, anak harus diberikan cairan rehidrasi dibawah pengawasan tenaga medis, sehingga anak perlu dibawa ke rumah sakit. CRO diberikan sebanyak 15-20 ml/kgBB/jam. Setelah tercapai rehidrasi, anak segera diberi makan dan minum. ASI diteruskan. Muntah bukan larangan untuk pemberian CRO. CRO harus diberikan secara perlahan-lahan dan konstan untuk mengurangi muntah. Keadaan anak harus sesering mungkin direevaluasi. Pada keadaan dehidrasi berat dapat terlihat gejala klinis pada dehidrasi ringan-sedang, pada keadaan ini juga terlihat napas yang cepat dan dalam, sangat lemas, kesadaran menurun, denyut nadi cepat, dan kekenyalan kulit sangat menurun. Perlu diperhatikan juga tanda-tanda adanya intoleransi laktosa seperti diare cair profus, kembung, sering flatus, sakit perut, kemerahan di sekitar anus dan tinja berbau asam.

Pada pasien ini ditemukan BAK masih seperti biasa,namun frekuensi dari minumnya berkurang dari biasanya, adanya ubun-ubun cekung, mata cekung, produksi air mata saat menangis yang berkurang, turgor kulit yang menurun, dan bibir kering merupakan tanda dari dehidrasi. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital, keadaan pasien masih dalam batas normal ( tidak ditemukannya takikardi,takipneu dan kesadaran masih komposmentis) sehingga dapat digolongkan ke dalam dehidrasi ringan-sedang. Tatalaksana yang telah dilakukan di rumah sakit sudah tepat, yaitu dengan memberikan cairan rumatan sesuai berat badannya, pemberian oralit, dan terus dilanjutkan pemberian ASI. Antibiotika tidak diberikan secara rutin pada diare akut, meskipun dicurigai adanya bakteri sebagai penyebab keadaan tersebut, karena sebagian besar kasus diare akut merupakan self limiting. Pemberian antibiotika yang tidak tepat akan memperpanjang keadaan diare akibat disregulasi mikroflora usus.Zinc adalah suatu mikronutrien essensial yang merupakan elemen dari banyak metallo-enzyme dan bekerja sebagai koenzim pada berbagai sistem enzim. berperan dalam menjaga stabilitas dinding sel,serta memiliki peran penting dalam fungsi imunitas seluler.Pada diare akut, zinc berperan dalam menjaga integritas mukosa usus melalui fungsinya dalam regenerasi sel dan stabilitas membran sel.