BAB I

PENDAHULUAN

Pneumonia pada anak merupakan infeksi yang serius dan banyak diderita

anak-anak diseluruh dunia yang secara fundamental berbeda dengan pneumonia

dewasa. Di Amerika dan Eropa yang merupakan negara maju angka kejadian

pneumonia masih tinggi, diperkirakan setiap tahunnya 30-45 kasus per 1000 anak

pada umur kurang dari 5 tahun, 16-20 kasus per 1000 anak pada umur 5-9 tahun,

6-12 kasus per 1000 anak pada umur 9 tahun dan remaja (McIntosh, 2002).

Kasus pneumonia di negara berkembang tidak hanya lebih sering

didapatkan tetapi juga lebih berat dan banyak menimbulkan kematian pada anak.

Insidensi puncak pada umur 1-5 tahun dan menurun dengan bertambahnya usia

anak. Mortalitas diakibatkan oleh bakterimia oleh karena Streptococcus

pneumoniae dan Staphylococcus aureus, tetapi di negara berkembang juga

berkaitan dengan malnutrisi dan kurangnya akses perawatan. Dari data mortalitas

tahun 1990, pneumonia merupakan seperempat penyebab kematian pada anak

dibawah 5 tahun dan 80% terjadi di negara berkembang (Miller 1999).

Bronchopneumonia atau pneumonia lobularis merupakan bagian dari

pneumonia, yang merupakan suatu infeksi saluran pernafasan bagian bawah yang

mengenai parenkim paru, yang dapat disebabkan baik oleh bakteri, virus, jamur

maupun benda asing lainnya. Bronchopnemonia biasanya didahului oleh gejala-

gejala peradangan saluran nafas bagian atas seperti batuk pilek selama beberapa

hari yang kemudian diikuti dengan kenaikan suhu yang tiba-tiba. Batuk yang

terjadi mula-mula bersifat kering, lama kelamaan batuk menjadi produktif. Hal

1

tersebut umumnya membuat anak menjadi gelisah, dispneu, pernafasan menjadi

lebih cepat dan dangkal disertai dengan pernafasan cuping hidung. Bila hal ini

terus berlanjut maka akan terdapat sianosis disekitar mulut dan hidung (FKUI,

1985).

Pada laporan kasus ini akan dibahas mengenai bronchopneumonia yang

menitik beratkan pada diagnosis dan penatalaksanaan.

2

BAB II

LAPORAN KASUS

Tanggal 21 Februari 2012 datang pasien anak ke poli anak RSML

bernama Eva Nurdiana, usia 3 tahun, jenis kelamin perempuan, nomor registrasi

074290, beralamat di Dempel – Pangean – Maduran - Lamongan.

Pasien datang bersama kedua orang tuanya yang mengeluhkan anaknya

sesak sejak kemarin, sebelumnya pasien batuk pilek disertai dahak yang sulit

dikeluarkan sudah sejak 8 hari yang lalu, panas badan bersamaan dengan

batuknya juga sejak 8 hari yang lalu, tidak mual dan tidak muntah, sudah minum

obat dari BAKIS, tapi belum sembuh. Pasien tidak punya riwayat alergi. Keluarga

juga menyengkal riwayat penyakit alergi seperti asma, dermatitis atopi dan rhinitis

alergi.

Pemeriksaan fisik pasien didapatkan keadaan umum pasien lemah dan

kesadaran komposmentis. Pada pemeriksaan vital sign; nadi 98x/menit, suhu

36,7oC, laju pernapasan 44x/menit. Pada inspeksi kepala dan leher didapatkan

dispsneu, tidak didapatkan anemia, ikterus, maupun sianosis. Reflek cahaya

positif pada kedua mata. Didapatkan pernapasan cuping hidung. Inspeksi thorax

didapatkan bentuk dada simetris dan didapatkan retraksi otot-otot intercostal.

Inspeksi paru didapatkan pergerakan napas simetris, ekspansi normal, seluruh

lapang paru didaptkan suara sonor, pada auskultasi didapatkan ronkhi di kedua

lapang paru, didapatkan whezing pada kedua lapang paru. Pada inspeksi jantung

tidak didapatkan vosoure cardiac, pada palpasi tidak didapatkan thrill, pada

3

perkusi didapatkan batas jantung dalam batas normal, pada auskultasi didapatkan

S1S2 tunggal, tidak didapatkan murumur maupun gallop. Pada pemeriksaan fisik

abdomen, inspeksi abdomen datar; palpasi supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan

lien tidak teraba; perkusi didapatkan suara timpani, tidak terdapat shifting

dullness; dan pada auskultasi didapatkan bising usus dalam batas normal. Pada

pemeriksaan ekstremitas didapatkan ekstremitas hangat, kering, merah, tidak ada

edem, dan tidak ditemukan pteki.

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan darah, didapatkan hasil,

hemoglobin 14,9, hematokrit 45,7, lekosit 15.300, trombosit 334.000, hitung

jenis : eosinofil 1, basofil 1, netrofil 78, limfosit 13, monosit 7.

Pada pasien ini juga dilakukan foto thorax pasien ini dengan hasil soft

tissue tidak didapatkan kelainan, tulang tidak didapatkan kelainan, kedua sinus

phrenicocostalis tajam. Cor besar dan bentuk normal. Pulmo nampak patchy

infiltrat pada suprahiler dextra yang disimpulkan sebagai suatu

Bronchopneumonia.

(Radiologi RSML)Gambar 2.1

Foto Polos Thorax

4

Status Gizi pasien ini adalah gizi normal.

TB aktual: 92 cm, BB aktual: 11,8 kg, BB ideal: 13 kg.

% status gizi: BB actual/ BB idel x 100% = 11,8/13 x 100% = 90,77%

Gambar 2.2Status Gizi

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang

yang telah dilakukan, pasien ini didiagnosis Bronchopneumonia.

5

BAB III

PEMBAHASAN

Pada pasien ini, anak Eva Nurdiana, 3 tahun, dari anamnesis di dapatkan

keluhan sesak sejak kemarin, sebelumnya pasien batuk pilek disertai dahak yang

sulit dikeluarkan sudah sejak 8 hari yang lalu, panas badan bersamaan dengan

batuknya juga sejak 8 hari yang lalu, tidak mual dan tidak muntah, riwayat atopi

disangkal. Pemeriksaan fisik di dapatkan dari kepala/leher didapatkan dispneu dan

pernafasan cuping hidung, dari auskultasi paru didapatkan ronkhi di kedua lapang

paru, whezing di kedua lapang paru. Pemeriksaan penunjang laboratorium darah

lengkap didapatkan leukositosis dan dari foto thorax didapatkan kesimpulan

bronchopneumonia. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang yang telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa anak Eva Nurdiana

menderita bronchopneumonia.

Gejala sesak yang dialami pasien pada kasus ini dapat disebabkan oleh

beberapa penyakit diantaranya gagal jantung, asma bronkiale, bronkiolitis dan

bronchopneumonia. Pada gagal jantung didapatkan sesak disertai tanda-tanda

daya kerja miokard yang terganggu yang meliputi gangguan pertumbuhan,

berkeringat, kardiomegali, takikardi, irama gallop, perubahan pada pulsus perifer

termasuk pulsus paradoksus dan alternans. Selain itu juga didapatkan tanda-tanda

kongesti paru-paru yang meliputi tacypnea, dyspnea d’effort, batuk, ronkhi basah

whezing dan sianosis, serta didapatkan tanda-tanda kongesti vena sistemik yang

meliputi hepatomegali, bendungan vena leher, sembab perifer, edema palpebra

6

sering pada bayi. Pada kasus ini tidak didapatkan tanda-tanda seperti yang

tersebut diatas sehingga diagnosis gagal jantung dapat disingkirkan.

Pada penyakit asma juga didapatkan sesak yang disertai suara mengi

berulang, didapatkan riwayat atopi yang positif seperti dermatitis atopi, rhinitis

alergi dan asma bronkiale, pada pemeriksaan fisik yaitu pada auskultasi paru di

dapatkan whezing. Pada kasus ini didapatkan whezing namun tidak didapatkan

riwayat atopi, sehingga diagnosis asma dapat disingkirkan.

Bronkiolitis adalah penyakit obstruktif akibat inflamasi akut pada saluran

nafas kecil (bronkiolus) yang terjadi pada anak kurang dari 2 tahun, biasanya

didahului dengan ISPA dengan gejala batuk, pilek, biasanya tanpa demam atau

subfebris, sesak nafas makin hebat dengan nafas dangkal dan cepat. Pada

pemeriksaan fisik dapat dijumpai demam, dispne dengan expiratory effort dan

retraksi, nafas cepat dan dangkal disertai nafasan cuping hidung, sianosis sekitar

hidung dan mulut, gelisah. Terdengar expirium memanjang atau mengi

(wheezing). Pada auskultasi paru dapat terdengar rinkhi basah halus nyaring pada

akhir atau awal inspirasi. Suara perkusi paru hipersonor. Jika obstruksi hebat

suara nafas nyaris tidak terdengar, nafas cepat dangkal, wheezing berkurang

bahkan hilang. Pada kasus ini usia pasien adalah 3 tahun, jadi diagnosis

bronkiolitis dapat disingkirkan.

Pada bronchopneumonia didapatkan gejala sesak, batuk, demam tinggi

terus menerus, kebiruan disekitar mulut, menggigil (pada anak), kejang (pada

bayi) dan nyeri dada. Gejala yang timbul biasanya mendadak tetapi dapat

didahului dengan infeksi saluran nafas bagian atas. Biasanya anak lebih suka

berbaring ke sisi yang sakit. Pada pemeriksaan fisik biasanya didapatkan suhu

7

lebih dari 39 C, dispnea : inspirasi effort ditandai dengan takipnea, retraksi, nafas

cuping hidung dan sianosis. gerakan dinding torak dapat berkurang pada daerah

yang terkena, perkusi norn\mal atau redup. Pada pemeriksaan auskultasi paru

dapat terdengar suara nafas utama melemah atau mengeras, suara nafas tambahan

berupa ronki basah halus di lapangan paru yang trekena. Dari pemeriksaan

penunjang darah tepi didapatkan leukositosis dan hitung jenis bergeser kekiri,

pada foto dada terlihat infiltrat alveolar yang dapat ditemukan diseluruh lapangan

paru. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

broncopneumonia sesuai dengan kasus ini, maka dapat disimpulkan anak pada

kasus ini menderita bronchopneumonia.

Gejala dan tanda klinis pneumonia bervariasi tergantung kuman penyebab,

usia pasien, status imunologis pasien dan beratnya penyakit. Manifestasi klinis

bisa berat yaitu sesak, sianosis, dapat juga gejalanya tidak terlihat jelas seperti

pada neonatus. Gejala dan tanda pneumonia dapat dibedakan menjadi gejala

umum infeksi (non spesifik), gejala pulmonal, pleural dan ekstrapulmonal. Gejala

non spesifik meliputi demam, menggigil, sefalgia dan gelisah. Beberpa pasien

mungkin mengalami gangguan gastrointestinal seperti muntah, kembung, diare

atau sakit perut (Correa, 1998).

Gejala pada paru biasanya timbul setelah beberapa saat proses infeksi

berlangsung. Setelah gejala awal seperti demam dan batuk pilek, gejala nafas

cuping hidung, takipnea, dispnea dan apnea baru timbul. Otot bantu nafas

interkostal dan abdominal mungkin digunakan. Batuk umumnya dijumpai pada

anak besar, tapi pada neonatus bisa tanpa batuk. Wheezing mungkin akan

ditemukan pada anak-anak dengan pneumonia viral atau mikoplasma, seperti yang

8

ditemukan pada anak-anak dengan asma atau bronkiolitis(Correa, 1998 dan

Glittens 2002).

Secara klinis pada anak sulit membedakan antara pneumonia bakterial dan

pneumonia viral. Namun sebagai pedoman dapat disebutkan bahwa pneumonia

bakterial awitannya cepat, batuk produktif, pasien tampak toksik, lekositosis dan

perubahan nyata pada pemeriksaan radiologis. Namun keadaan seperti ini kadang-

kadang sulit dijumpai pada seluruh kasus (Lichenstein 2003 dan Glittens 2002).

Pada kasus ini didapatkan awitan yang cepat, pasien tampak toksik,

leukositosi dan terdapat perubahan nyata pada pemeriksaan radiologis sehingga

dapat disimpulkan kemungkinan penyebab bronchopneumonia pada pasien di

kasus ini adalah karena infeksi bakteri. Infeksi bakteri yang paling sering pada

anak usia 3 tahun disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, Clamydia

pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.

Diagnosis pneumonia yang terbaik adalah berdasar etiologi, yaitu dengan

pemeriksaan mikrobiologik. Upaya untuk mendapatkan spesimen atau bahan

pemeriksaan guna mencari etiologi kuman penyebab dapat meliputi pemeriksaan

sputum, sekret nasofaring bagian posterior, aspirasi trakhea, torakosintesis pada

efusi pleura, percutaneua lung aspiration dan biopsi paru bila diperlukan

(Greenberg, 2005). Tetapi pemeriksaan ini banyak kendalanya, baik dari segi

teknis maupun biaya. Secara umum kuman peneyebab spesifik hanya dapat

diidentifikasi kurang dari 50% kasus. Dengan demikian pneumonia didiagnosis

terutama berdasarkan manifestasi klinis dibantu pemeriksaan penunjang yang lain

seperti foto polos dada (Lichenstein , 2003).

9

Mikroorganisme penyebab pneumonia menurut umur

Umur Penyebab yang sering Penyebab yang jarang

Lahir-20 hari Bakteria

Escherichia colli

Group B streptococci

Listeria monocytogenes

Bakteria

An aerobic organism

Group D streptococci

Haemophilus influenzae

Strptococcus pneumoniae

Ureaplasma urealyticum

Virus

CMV

Herpes simplex virus

3 minggu – 3

bulan

Bakteria

Streptococcus

pneumoniae

Clamydia trachomatis

Virus

RSV

Influenza virus

Parainfluenza virus 1,2,3

Adenovirus

Bakteria

Bordotela pertusis

Haemophilus influenza

type B dan non typeable

Moxorella catarrhalis

Staphylococcus aureus

Ureaplasma urealyticum

Virus

CMV

4 bulan – 5

tahun

Bakteria

Streptococcus

pneumoniae

Clamydia pneumoniae

Bakteria

Haemophilus influenza

type B

Moxorella catarrhalis

10

Mycoplasma

pneumoniae

Virus

RSV

Influenza virus

Parainfluenza virus

Adenovirus

Rhinovirus

Measles virus

Neisseria meningitis

Stapylococcus aureus

Virus

Varicella zoster virus

5 tahun –

remaja

Bakteria

Streptococcus

pneumoniae

Clamydia pneumoniae

Mycoplasma

pneumoniae

Bakteria

Haemophilus influenza

type B

Stapylococcus aureus

Legionella species

Virus

Adenovirus

EBV

Influenza virus

Parainfluenza virus

Rhinovirus

RSV

Varicella zoster virus

11

Penatalaksanaan penderita bronchopneumonia terdiri dari terapi suportif

dan terapi definitif sesuai kuman penyeababnya. Terapi suportif yang diberikan

pada penderita pneumonia diantaranya pemberian oksigen melaui kateter hidung

atau masker. Jika penyakitnya berat dan sarana tersedia, alat bantu nafas mungkin

diperlukan terutama bila terdapat tanda gagal nafas. Pemeberian cairan dan nutrisi

yang adekuat. Cairan rumatan yang diberikan mengandung gula dan elektrolit

yang cukup. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi.

Pasien yang mengalami sesak yang berat dapat dipuasakan, tetapi bila sesak sudah

berkurang asupan oral dapat segera diberikan. Jika sekret lendir berlebihan dapat

diberikan inhalasi dengan salin normal untuk memperbaiki transpor mukosiliar.

Koreksi kelainan elektrolit atau metabolik yang terjadi misalnya hipoglikemia,

asidosis metabolik. Mengatasi penyakit penyerta seperti kejang demam, diare dan

lainnya serta komplikasi bila ada. Idealnya tata laksana pneumonia sesuai dengan

kuman penyebabnya. Namun karena berbagai kendala diagnostik etiologi, untuk

semua pasien pneumonia diberikan antibiotik secara empiris. Walaupun

pneumonia viral dapat ditatalaksana tanpa antibiotik, tetapi pasien diberikan

antibiotik karena kesulitan membedakan infeksi virus dengan bakteri, kesulitan

diagnosis virologi dan kesulitan dalam isolasi penderita, disamping itu

kemungkinan infeksi bakteri sekunder tidak dapat disingkirkan (Asih dkk, 2006).

Pada kasus ini pasien merndapatkan terapi O2 nasal 2 lpm, infus KAEN

1B 1200 cc/24 jam, nebulasi (Salbutamol 1,2 cc+NS 1 cc+ Bromhexin 4 tetes) 4

kali sehari, suctioning, chest physioteraphi, injeksi Cefotaxim 3x300 mg, injeksi

Metamizole jika perlu, Ceterizine drip 1x0,25 cc, Puyer (tremenza(pseudoefedrin

12

HCl 60 mg, triprolidine Hcl 2,5 mg) + Romilar(DMP 15 mg) + epexol(ambroxol

30 mg) + salbutamol 2 mg) 3 kali sehari.

Pilihan penggunaan antibiotika pada pneumonia di RSUD DR SOETOMO

Umur Dugaan penyebab

kuman

Pilihan antibiotik

Rawat inap Rawat jalan

<3 bulan Enterobacteriaceae

Streptococcus

pneumoniae

Streptococcus

group B

Stapylococcus

aureus

Clamydia

trachomatis

Kloksasilin iv dan

aminoglikosida(gentami

sin, netromisin,

amikasin) iv/im

Ampisilin iv dan

aminoglikosida

Sefalosporin generasi 3

iv (cefotaxim,

ceftriaxon, ceftazidin,

cefuroksin)

Meropenem iv dan

aminoglikosida iv/im

3 bulan –

5 tahun

Streptococcus

pneumoniae

Stapylococcus

aureus

Haemophylus

influenza

Ampisilin iv dan

kloramfenikol iv

Ampisilin iv dan

kloksasilin iv

Sefalosporin generasi 3

iv (cefotaxim,

ceftriaxon, ceftazidin,

Amoksisilin

Kloksasilin

Amiksisilin asam

klavulanat

Eritromisin

Klaritromisin

Azitromisin

13

cefuroksin)

Meropenem iv dan

aminoglikosida iv/im

Sefalosporin

oral(sefiksim,

sefaklor)

> 5 tahun Streptococcus

pneumoniae

Mycoplasma

pneumoniae

Clamydia

pneumoniae

Ampisilin iv

Eritromisin po

Klaritromisin po

Azitromisin po

Kotrimoksasol po

Sefalosporin gen 3 iv

Amoksisilin

Eritromisin

Klaritromisin

Azitromisin

Kotrimoksasol

Sefalosporin

oral(sefiksim,

sefaklor)

Pada kasus ini pasien mendapatkan terapi antibiotik Cefotaxim yang

merupakan golongan Sefalosporin generasi 3. Pilihan terapi antibiotik untuk

bronchopneumonia pada anak usia 3 bulan sampai 5 tahun adalah Ampisilin iv

dan Kloramfenikol iv, Ampisilin iv dan Kloksasilin iv, Sefalosporin generasi 3 iv

(Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidin, Cefuroksin), Meropenem iv dan

Aminoglikosida iv/im. Pasien mendapatkan terapi antibiotik Cefotaxim karena

lebih mudah pemberiannya dan hanya memerlukan satu kali ski test saja.

14

BAB IV

KESIMPULAN

Pada pasien ini, anak Eva Nurdiana, 3 tahun, dari anamnesis di dapatkan

keluhan sesak sejak kemarin, sebelumnya pasien batuk pilek disertai dahak yang

sulit dikeluarkan sudah sejak 8 hari yang lalu, panas badan bersamaan dengan

batuknya juga sejak 8 hari yang lalu, tidak mual dan tidak muntah, riwayat atopi

disangkal. Pemeriksaan fisik di dapatkan dari kepala/leher didapatkan dispneu dan

pernafasan cuping hidung, dari auskultasi paru didapatkan ronkhi di kedua lapang

paru, whezing di kedua lapang paru. Pemeriksaan penunjang laboratorium darah

lengkap didapatkan leukositosis dan dari foto thorax didapatkan kesimpulan

bronchopneumonia.

Penatalaksanaan penderita bronchopneumonia terdiri dari terapi suportif

dan terapi definitif sesuai kuman penyeababnya. Pada kasus ini pasien

merndapatkan terapi suportif berupa O2 nasal 2 lpm, infus KAEN 1B 1200 cc/24

jam, nebulasi (Salbutamol 1,2 cc+NS 1 cc+ Bromhexin 4 tetes) 4 kali sehari, chest

fisioterapi, suctioning, injeksi Metamizole jika perlu, Ceterizine drip 1x0,25 cc,

Puyer (tremenza(pseudoefedrin HCl 60 mg, triprolidine Hcl 2,5 mg) +

Romilar(DMP 15 mg) + epexol(ambroxol 30 mg) + salbutamol 2 mg) 3 kali

sehari. Terapi definitif sesuai digaan kuman penyebab yaitu injeksi Cefotaxim

3x300 mg.

15

DAFTAR PUSTAKA

McIntosh K. Community Acquired Pneumoniae in Children. N Engl J Med 2002;

346(6): 429-37

Miller MA, Ben-Ami T, Daum RS. Bacterial Pneumonia in Neonates and Older

Children. Pediatric Respiratory Medicine. St Louis: Mosby Inc, 1999.

Panduan Diagnosis dan Terapi, 2008

Correa AG. Bacterial Pneumoniae. Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in

Children. Philadelpia: 1998

Lichenstein R, Suggs AH. Pediatric pneumonia. Emerg Med Clin N Am 2003.

Glittens MM. Pediatric Pneumonia. CLin Ped Emerg med J 2002

Greenberg D, Leibovitz E. Community Aquired Pneuminia in Children: from

Diagnosis to Treatment. Chang Gung Med 2005

16