CASE REPORT

PEREMPUAN USIA 26 TAHUN DENGAN PNEUMONIA

Diajukan oleh:

Yanuar Murna, S. Ked

J500100034

PEMBIMBING :

Dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

1

2

LEMBAR PENGESAHAN

TINJAUAN KLINIK

PEREMPUAN USIA 26 TAHUN DENGAN PNEUMONIA

Yang Diajukan Oleh :

Yanuar Murna, S.Ked.

J500100034

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.Pada hari Jumat, tanggal …. Maret 2015.

Pembimbing Nama : dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P (...............................)

Dipresentasikan di hadapanNama : dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P (...............................)

Disahkan olehNama : dr. D. Dewi Nirlawati (...............................)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU

BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

3

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 66 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Banjarsari Surakarta

Pekerjaan : Pensiunan Guru

Agama : Kristen

Suku : Jawa

Tanggal pemeriksaan : 26 Februari 2015

No. rekam medik : 087xxx

II. Anamnesis

A. Keluhan Utama : Sesak nafas

B. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli umum BBKPM Surakarta dengan keluhan

sesak napas dan batuk yang dirasakan + 1 bulan yang lalu. Sesak dirasakan

hampir setiap saat, keluhan sesak dirasakan memberat apabila pasien

beraktivitas. Dari anamnesis didapatkan sesak napas (+), pilek (-), nyeri

dada (-), keringat malam (-), BAK/BAB dbn, nafsu makan berkurang,

mual (-), muntah (-). Sebelumnya pasien mengeluh demam sumer-sumer

sejak + 1 bulan yang lalu, tapi saat ini demam telah berkurang.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat pengobatan OAT (-)

2. Riwayat batuk darah (-)

3. Riwayat hipertensi (-)

4. Riwayat diabete mellitus disangkal

5. Riwayat alergi disangkal

6. Riwayat sakit jantung disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

4

1. Merokok disangkal

2. Minum-minuman beralkohol disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat hipertensi disangkal.

2. Riwayat diabetes mellitus disangkal.

3. Riwayat asma disangkal.

4. Riwayat alergi disangkal

F. Riwayat Kesehatan Lingkungan

1. Adanya penderita batuk lama, sesak maupun batuk disangkal

2. Adanya anggota keluarga sakit serupa disangkal

III. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum

1. KU : CM, Baik

2. BB : 45 kg

3. Gizi : Baik

B. Vital Sign

1. Tekanan Darah : 101 / 70 mmHg

2. Nadi : 102 x/menit

3. Respirasi : 26 x/menit

4. Suhu : 36,5oC

C. Kepala

1. Konjungtiva anemis tidak ditemukan

2. Sklera ikterik tidak ditemukan

D. Leher

1. Deviasi trakea tidak ditemukan

2. Pembesaran kelenjar limfe tidak ditemukan

3. Peningkatan JVP tidak ditemukan

E. Toraks

5

1. Jantung

a. Inseksi : ictus cordis tidak terlihat, tidak terlihat massa

b. Palpasi : ictus cordis teraba, tidak kuat angkat

c. Perkusi : Batas : Kanan atas SIC II parasternalis dextra

Kanan bawah SIC IV parasternalis dextra

Kiri atas SIC II parasternalis sinistra

Kiri bawah SIC V linea midclavicularis

sinistra

d. Auskultasi : BJ I dan II irama regular, tidak terdengar bising

jantung

F. Paru

1. Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak tidak ditemukan, tidak

ditemukan retraksi dinding dada.

2. Palpasi : Ketinggalan gerak (-/-)

Depan Belakang

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

3. Fremitus

Depan Belakang

N N N N

N N N N

N N N N

6

4. Perkusi

Depan Belakang

Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor

5. Auskultasi

Depan Belakang

V V V V

V V V V

V V V V

6. Suara tambahan

Ronkhi : (-/-)

Wheezing : (-/-)

G. Abdomen

1. Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, ukuran normal, tidak

ada darm contour, tidak ada luka bekas operasi.

2. Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba.

3. Perkusi : Terdapat suara timpani di seluruh lapang abdomen.

4. Auskultasi : Suara peristaltik usus normal.

H. Ekstremitas

1. Clubbing finger tidak ditemukan

2. Edema tidak ditemukan

IV. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium

a. Dahak sewaktu : Negatif

7

2. Foto toraks :

V. Resume

A. Anamnesis

Pasien perempuan, 66 tahun, riwayat penyakit sekarang sesak (+), batuk

(+), nyeri dada (+), demam (-). Riwayat peyakit dahulu dengan

pengobatan OAT (-).

B. Pemeriksaan Fisik

1. Tekanan darah : 101/ 70 mmHg

2. Nadi : 102

3. Respirasi : 26x/menit

4. Suhu : 36,5oC

C. Pemeriksaan Penunjang

Radiologi (foto toraks PA)

Corakan vaskuler kasar. Gambaran infiltrat di basal kiri diafrgma dan

sinus kiri suram

Hasil :

Pulmo: Corakan vaskuler kasar. Gambaran infiltrat di basal kiri diafrgma dan sinus kiri suram

8

VI. Assessment dan Planing

Assessment Planning

Diagnosis

Planning Terapi Planning

monitoring

Pneumonia Pemeriksaan Lab

kultur

Antibiotik

empiric

Salbutamol

Aminofilin

Metilprednisolo

n

Vital sign / KU

Klinis

Radiologi foto

toraks

BAB II

9

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Pneumonia adalah suatu peradangan atau inflamasi pada parenkim

paru yang umumnya disebabkan oleh agen infeksi yang berupa bakteri, virus,

dan jamur. Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis

tidak termasuk. Sedangkan peradangan paru yang disebabkan oleh

nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan

dan lain-lain) disebut pneumonitis (Pneumonia Komunitas, Pedoman

Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2014)

B. ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu

bakteri, virus, jamur dan protozoa. Dari kepustakaan pneumonia komuniti

yang diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram

positif, sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram

negatif sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri

anaerob. Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan

bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia

komuniti adalah bakteri Gram negatif.

C. PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru.

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat

berkembang biak dan menimbulkan penyakit.

Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada kemampuan

mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran napas.

Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan :

1. Inokulasi langsung

2. Penyebaran melalui pembuluh darah

3. Inhalasi bahan aerosol

4. Kolonisasi dipermukaan mukosa

10

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara Kolonisasi.

Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus, mikroorganisme atipikal,

mikrobakteria atau jamur. Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0,5 -2,0 m

melalui udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya

terjadi proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung,

orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi

inokulasi mikroorganisme, hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian

besar infeksi paru. Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada

orang normal waktu tidur (50 %) juga pada keadaan penurunan kesadaran,

peminum alkohol dan pemakai obat (drug abuse).

Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri yang tinggi 10 8-10/ml,

sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0,001 - 1,1 ml) dapat memberikan

titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia.

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau

aspirasi. Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas

sama dengan di saluran napas bagian bawah, akan tetapi pada beberapa

penelitian tidak di temukan jenis mikroorganisme yang sama.

D. PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel

PMN dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi. Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli

dan dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik

mengelilingi bakteri tersebut kemudian dimakan. Pada waktu terjadi

peperangan antara host dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah

parasitik terset yaitu :

1. Zona luar : alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema.

2. Zona permulaan konsolidasi : terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah.

3. Zona konsolidasi yang luas : daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak.

11

4. Zona resolusi E : daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati, leukosit dan alveolar makrofag.

Red hepatization ialah daerah perifer yang terdapat edema dan perdarahan

(Gray hepatization) ialah konsolodasi yang luas.

E. KLASIFIKASI

Berdasarkan etiologinya, pneumonia diklasifikasikan:

1. Bakteri (Diplococcus Pneumoniae, pneumococcus, Haemophilus

influenza, dll)

2. Virus (RSV, Influenza, adenovirus, CMV)

3. Mycoplasma pneumonia

4. Jamur (Histoplasma capsulatum, Aspergillus, Candida albicans,dll)

5. Aspirasi (makanan, kerosene,cairan amnion, benda asing)

Pembagian klasifikasi pneumonia berdasarkan klinis dan epideologis :

1. Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

2. Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia / nosocomial

pneumonia)

3. Pneumonia aspirasi

4. Pneumonia pada penderita Immunocompromised

pembagian ini penting untuk memudahkan penatalaksanaan.

Berdasarkan gambaran klinik pneumonia dibagi sebagai berikut:

1. Typical pneumonia

Secara klinis ditandai dengan demam tinggi, perasaan dingin, nyeri dada

dan batuk produktif terdapat leukositosis, secara radiologis biasanya

melibatkan satu lobus. Pneumonia bakterial tipikal dapat terjadi pada

semua usia. Beberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang

yang peka, misalnya Klebsiella pada penderita alkoholik, Staphyllococcus

pada penderita pasca infeksi influenza.

2. Atypical pneumonia

Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia.

Sering taanpa tanda gejala demam, rasa dingin, batuk tidak produktif,

12

nyeri kepala, mialgia, leukositosis yang tidak terlalu bermakna secara

mikroskopis. Secara radiologis didapatkan gambaran bronkopneumonia.

3. Pneumonia jamur

Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised).

F. FAKTOR RISIKO

1. Host:

a. Faktor usia

b. Merokok

c. Penurunan imun

d. Status gizi

2. Lingkungan

a. Ventilasi

b. Pencemaran udara

c. Status sosial ekonomi

G. DIAGNOSIS

1. Gambaran klinis

a. Ananmnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu

tubuh meningkat dapat melebihi 40 oC, batuk dengan dahak mukoid

atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri

dada.

b. Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas,

pasa palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada

auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang

mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki

basah kasar pada stadium resolusi.

13

2. Pemeriksaan penunjang

a. Gambaran radiologis

Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama

untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa

infiltrat sampai konsolidasi dengan air broncogram, penyebab

bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti. Foto toraks saja

tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya

merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran

pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus

pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat

bilateral atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela

pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus

atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus.

b. Pemeriksaan laboratorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit,

biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan

pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi

peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan

pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat

positif pada 20-25% penderita yang tidak diobati. Analisis gas darah

menunjukkan hipoksemia dan hikarbia, pada stadium lanjut dapat

terjadi asidosis respiratorik.

H. PENATALAKSANAAN

Diagnosis etiologi pneumonia sangat sulit untuk ditentukan, sehingga

pemberian antibiotic diberikan secara empiric sesuai dengan pola kuman

tersering yaitu Streptococcus pneumonia dan Haemophilus influenza.

Pemberian antibiotik sesuai kelompok umur. Untuk umur < 3bulan, pilihan

utama yang diberikan adalah ampisilin dikombinasikan dengan kloramfenikol.

Bila keadaan pasien berat atau terdapat empiema, antibiotik yang diberikan

adalah golongan sefalosporin.

14

Penatalaksanaan secara umum antibiotic berdasarkan bakteri penyebab

pneumonia, yaitu:

1. Pneumococcus, diberikan penisilin sebagai obat pilihan utama. Pada

penderita yang alergi terhadap penisilin dapat diberikan eritromisin.

2. H. influenza, diberikan ampisilin sebagai obat pilihan utama. Pada

penderita yang alergi terdapat ampisilin dapat diberikan klorampenikol

atau trimetropin.

3. Staphylococcus, diberikan vancomisin.

4. Lagionela, rifampisin.

5. Bakteri gram negatif (-), diberikan terapi dengan dua obat yaitu golongan

aminoglikosid dan sefalosporin generasi ke-3 (cefotaxim, ceftriaxon,

cefixim).

Selain itu diberikan terapi simtomatik yaitu:

1. Antipiretik

2. Analgesik

3. Asupan cairan

4. Istirahat

Menurut American Thoracic Sociaty dasar untuk seorang pasien dirawat di

ICU Rumah Sakit adalah pasien sakit berat, yaitu bila terdapat 1 dari 2 kriteria

mayor, atau 2 dari 3 kriteria minor.

1. Kriteria mayor

a. Kebutuhan akan ventilator

b. Syok septik

2. Kriteria minor

a. Tensi sistolik <90 mm Hg

b. Mengenai multilobar

c. Rasio PaO2/FIO2 > 250

Dalam penatalaksanaan pneumonia, pasien dibagi atas 4 kelompok

berdasarkan tempat perawatanya. Kelompok tersebut adalah:

1. Kelompok I : Rawat jalan yang tidak disertai penyakit kardiopulmonal

ataupun “faktor perubah”

15

2. Kelompok II : Rawat jalan yang disertai riwayat penyakit

kardiopulmonal dan/atau “faktor perubah”

3. Kelompok III : Rawat inap non ICU, yang disertai penyakit

kardiopulmonal dan/atau “faktor perubah”

4. Kelompok IV : Rawat di ICU yang disertai dan/atau tidak disertai risiko

Pneumonia aeroginosa.

Dari pengelompokan diatas berguna untuk pemilihan terapi antibiotik.

Pemilihan antibiotik untuk masing-masing kelompok tersebut antara lain:

1. Kelompok I : Makrolid atau Doksisiklin

2. Kelompok II : Laktam ditambah Makrolid atau Fluroquinolon saja.

3. Kelompok III : laktam IV ditambah Makrolid IV atau Azytromisin IV

atau Doksisiklin dan Laktam.

4. Kelompok IV : Laktam Pseudomonas IV ditambah Ciprofloksasin IV

Aminoglikosida.

Adapun “faktor perubah” atau “modifying factor” yang meningkatkan risiko

infeksi pathogen tertentu pada pneumonia komunitas antara lain:

1. Pneumokokus yang resisten penisilin dan obat lain:

a. Usia > 65 tahun

b. Alkoholisme

c. Penyakit imunosupresif

d. Pengobatan betalaktam dalam 3 bulan terakhir

2. Patogen gram negatif:

a. Tinggal di panti jompo

b. Penyakit kardiopulmonal penyerta

c. Baru selesai mendapatkan terapi antibiotika

3. Pseudomonas aeroginosa:

a. Penyakit paru struktural (Bronkiektasis)

b. Malnutrisi

c. Terapi kortikosteroid

d. Terapi antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan sebelumnya.

16

I. PENYULIT

1. Diabetes mellitus

2. Payah jantung kronik

3. Penyakit vaskuler

4. Penyakit paru obstruksi kronik

J. KOMPLIKASI

1. Efusi pleura

2. Empiema

3. Abses paru

4. Pneumotoraks

5. Gagal napas

6. Sepsis

17

DAFTAR PUSTAKA

Bartlett JG, Marrie TJ, File TM. Pneumonia in Adult. Disitasi

dari :hftp://www.utdol.com/patients/content/topic.do(?)topicKey=-

IULIBvWWVq

Denny,F.W.: Mycoplasmal infection in Bhrman RE, Vaughan,

V.C.Neilson,W.E.: Nelson Text Book of Pediatrics, 13’rd Ed. W.B.Saunders

Company, Philadelphia, PP: 654-655, 2010

Dahlan Z. Artikel: Pandangan Baru Pneumonia Atipik dan Terapinya.

Bagian Penyakit Dalam FK. UNPAD Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung.

Bandung: FK UNPAD; 2007

Depkas RI. Pedoman Program Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran

Pernapasan Akut Untuk Penanggulangan Pneumonia Pada Balita. DirjenPPM &

PL. Jakarta. 2006

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Standar Pelayanan Kesehatan Anak Edisi1.

2004. Jakarta: IDAI; 2004

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan

Penatalaksanaan di Indonesia. PDPI; 2003

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan

Anak 3. Jakarta: Infomedika Jakarta; 2005. 1228-1235