MORNING REPORT SHIFT SORE (18-02-2015)

LAPORAN JAGALaporan jaga Kamis, 14 Mei 2015Dokter jaga : dr. Viencensia & dr. RioKo Ass Jaga : Alex & Buddy DayonoPasien laki-laki usia 58 tahun datang ke IGD pukul 16.20 WIB dengan keluhan sesak napasIdentitasNama : Tn. JJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 58 Tahun Alamat : Ds. Sei. PaduanPekerjaan: -

AnamnesisKeluhan UtamaSesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu yll. Sesak napas memberat jika beraktivitas. Pasien mengaku belum pernah mengalami keluhan yang sama. Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 2 minggu yll. Nafsu makan turun sejak 2 minggu yll.Kadang mual dan muntah

AnamnesisRiwayat Penyakit DahuluRiwayat HipertensiRiwayat Asma Urat dan Kolesterol tinggiRiwayat OAT disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat bengkak pada ekstremitasRiwayat bengkak pada wajah saat bangun tidurSering merasa nyeri di ulu hatiRiwayat SosialPekerjaan petaniDi rumah sering menggunakan kayu bakar untuk memasak dan menggunakan obat nyamuk bakarRiwayat merokok disangkalPemeriksaan FisikStatus Generalis Keadaan Umum: Tampak sakit sedangTTV:Tekanan darah: 140/100 mmHg Nadi: 104 kali/menitPernapasan: 26 kali/menitSuhu: 36oCPemeriksaan FisikKepala: dbnMata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Paru:Bentuk dada normal, dada kiri dan kanan simetris.Suara sonor pada kedua lapang paru.SN vesikuler ( / + ), rh (+/-), wh (-/-)Pemeriksaan PenunjangFoto Thorax tgl 14/05/2015

Hasil Lab tgl 14/05/2015Hb 15,7Eritrosit 5,61Lekosit 37.240Trombosit 410.000Ht 41,3GDS 228SGOT 26SGPT 23Ureum 259Kreatinin >13DiagnosisDiagnosis Kerja: Susp. CAP dengan GGA

Diagnosis Banding:Susp DM tipe II

TerapiOksigen 2 lpm nasal kanulIVFD RL 20 tpmAminofilin 1 amp/8 jam (drip)Inj. Cefoperazone 1000 mg/12 jamInj. Ranitidin 1 amp/12 jamInj. Ondansentron 4 mg/8 jamMetilprednisolon 62,5 mg/8 jamNebulizer farbivent 1 amp/8 jamLevofloksasin 250 mg/24 jam

Oral:Salbutamol 3 x 2 mgAmbroxol 3 x 30 mg

PlanKonsultasi dr PD untuk kecurigaan kelainan pada jantung dan observasi hiperglikemi ec susp DM tipe II