MORNING REPORT

IDENTITAS Nama : Ridho Mandala

Saputra Alamat : monjok Umur : 7 bulan Jenis kelamin : laki-laki MRs : 7 April 2014 (19.00 WITA) NO RM : 536201

ANAMNESIS KU : mencret RPS : pasien dikeluhkan mencret sejak 3 hari

SMRSUP BAB cair disertai ampas ± 7 kali dalam sehari berwarna kuning, lendir (-), darah (-), bau busuk (-), seperti cucian beras (-)

Pasien juga dikeluhkan muntah-muntah sejak 3 hari SMRSUP dan muncul bersamaan dengan mencret, frekuensi muntah ± 3-4 kali dalam sehari, jumlahnya ± 3cc setiap kali muntah (dasar gelas belimbingan), muntah tidak hanya setelah makan, muntah bercampur makanan. Ibu pasien mengaku mencret dan muntah muncul bersamaan.

LANJUTAN Pasien mengalami demam yang muncul sejak

± 1 hari setelah mencret dan muntah, demam terus menerus sepanjang hari, namun anak tidak pernah sampai menggigil.

Selama sakit BAK (+) ± 2-3 kali dalam sehari, jumlahnya banyak (ibu sulit untuk menakarnya)

Pasien dikatakan oleh ibunya banyak minum air putih selama sakit ini (2-3 cangkir dalam sehari) namun ASI tidak terlalu bnyak, minum air putih lahap jika diberikan minum.

Pasien lebih rewel sejak sakit ini dari pada sebelumnya

RPD : pasien tidak pernah mencret seperti ini sebelumnya, kejang (-), demam (-), riwayat opname (-)

RPK : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit serupa dengan pasien

RPO : pada hari sabtu 5 April 2014 09.00 pagi hari pasien dibawa ke puskesmas terdekat dengan keluhan mencret, muntah dan demam kemudian diberikan zink 1x20 mg, dan obat puyer penurun panas.

Pada malam minggu ibu pasien mengaku anaknya tampak lemas kemudian dibawa ke IGD RS swasta terdekat

Diberikan infus 1 flash dan obat sirup kaolin pectin, cotrimoksazole, dan L-Bio. Paginya pasien dibawa pulang dan ibu mengaku keluhan mencretnya berkurang, namun masih BAB 4-5 kali dalam sehari dengan konsistensi cair (air+ampas), karena mencret tidak berhenti dan anaknya tampak lemas akhirnya ibu pasien membawanya ke IGD RSUP dan disarankan untuk MRS

Riwayat kehamilan dan persalinan : Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit berat selama kehamilannya, riwayat mengkonsumsi obat-obata selama kehamilan (-), ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di posyandu dan Puskesmas terdekat. Ibu pasien rutin mengkonsumsi makanan bergizi selama kehamilannya.

Pasien lahir spontan normal dengan BBL 3100 gram, langsung menangis, ditolong oleh bidan di polindes

Riwayat nutrisi : 0-6 bulan : ASI eksklusifSekarang : bubur sun + ASIPasien tidak pernah mengkonsumsi buah-buahan, ibu membuatkan anaknya bubur setiap kali makan

Riwayat tumbang : saat ini pasien mulai belajar duduk, pasien dapat mengamati ibunya waktu menyusui, pasien sudah mampu menyebut pa... Pa....

Riwayat sosial dan Lingkungan : Pasien tinggal berdelapan dalam satu rumah. Jarak rumah dilingkungan tersebut berdekatan, untuk keperluan minum anggota keluarganya termsuk membuat bubur menggunakan air galon isi ulang

Ibu pasien mengatakan sejak 1 bulan terakhir ini anaknya sering memasukan mainan-mainan ke dalam mulutnya

Untuk keperluan masak, mandi, mencuci, menggunakan air sumur.

Pasien setiap hari dirawat oleh ibunya, ibu tidak rutin mencuci tangan ataupun payudaranya saat ingin menyusui anaknya, ibu mengganti pakaian dalamnya ± 1x dalam sehari

Jika anaknya makan ibu selalu menyaupinya dan ibu rutin mencuci tangan sebelum menyuapi anaknya

Makanan untuk anaknya dan anggota keluarga lain selalu ditutup

Ikhtisar keluarga :

Keterangan

Laki-laki

perempuan

RIWAYAT IMUNISASIA. Dasar Ulangan BCG +/- 1x pada umur 7 hari skar 1x1mmHepatitis 3x pada umur 2 hari, 2, 3, 4 bulanPolio 4x pada umur 2, 3, 4 bulan DPT 3x pada umur 2, 3, 4, bulan Campak belum

PMERIKSAAN FISIK (07-04-2014, 20.00 WITA) Ku : sedang GCS : copose mentis RR : 48x/menit Nadi : 120x/ menit, reguler, kuat angkat Suhu : 38°C

Status gizi (kurva WHO untuk anak laki-laki 0 bulan sampai 5 tahun) :

BB: 7,6 kg, PB : 64 cm, LK : 42 cm BB/U : -2SD- 0SD gizi baik PB/U : -3SD- (-2SD) pendek BB/PB : 0SD-1SD normal LK : normosefali

Status lokalis : Kepala : normocepali, ubun-ubun datar

mata : anemis-/-, ikterus-/-, mata cowong-/-, sianosis -/-, edema palpebra-/-, isokor+/+, simetris OD/OS, air mata +/+ waktu menangis

Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum, sekret -/-

Leher : pembesaran KGB-/- Thorak I : bentuk normal, sikatrik -/-,

hiperremis-/-, retraksi-/-, ketinggalan gerak-/-

P : gerakan dinding dada simetris kiri kanan

P : sulit dievaluasi P : bves+/+, Rh-/-, wh-/-

S1S2 Tunggsl, Reguler, M(-), g(-)

Abdomen : I : distensi (-) A : BU(+) meningkat Perkusi : timpani Palpasi : turgor kulit baik (kembali dalam

<2 dtik), Hepar, Lien tidak teraba, ginjal sulit dievaluasi

EKSTRIMITASTungkai Atas Tungkai Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral hangat + + + +

Edema - - - -

Pucat - - - -

Kelainan bentuk - - - -

Pembesaran KGB

Axilla

Inguinal

-

-

-

-

-

-

-

-

DIAGNOSIS Diare akut tanpa dehidrasi

RENCANA TERAPI Rencana terapi Orait 380 ml tiap kali

BAB Zink 1x10 mg 10 hari Parasetaml syrup 120mg

3x67mg (jika demam) KIE pasien untuk

melanjutkan makanan dan ASI

Cuci tangan, cegah masukan benda-benda ke dalam mulut,kenali tanda bahaya

Terapi UGD IVFD RL 14 tpm Inj.ampisilin

3x100 mg Cotrimoxazole

2dd1 Paracetamol

3dd1cth

Kebutuhan cairan harian 7,6 x 100 cc =

760 cc/hariPasien dapat

minum : 2-3 cangkir/hari + bubur (260cc)

Dapat diberikan 500cc iv (6tpm makro)

RENCANA PEMERIKSAAN Pro pemeriksaan

FL, dan DL