Morning Report HNP
-
Upload
alif-fiola -
Category
Documents
-
view
256 -
download
1
description
Transcript of Morning Report HNP
Morning ReportMinggu, tanggal 06 Juni 2014Shift malam 16.00 – 24.00 WIB
Identitas
• Ruang Bougenville 16• Nama : Tn. Imam• Umur : 48 tahun• Alamat : Kunir PAGU Kediri• Jenis kelamin : laki-laki• Pekerjaan : Buruh tani• Agama : Islam • Suku : jawa • Pend. Terakir : SD• MRS : jam 22.00WIB• Pemeriksaan : jam 22.30 WIB
Anamnesis ( Heteroanamnesis, istri pasien)
Keluhan Utama: nyeriRPS:
• Nyeri pinggul ± 2 minggu yll menjalar ke kedua kaki hingga tidak bisa berjalan. Riwayat jatuh dari ketinggian 2 meter terduduk 4 bulan yang lalu. Setelah jatuh kaki sakit kemudian menjalar sampai ke atas dan kedua tangan. Pasien sudah dibawa ke RS Siti kotijah selama 1 minggu. Keluhan tetap. Setelah kontrol kemudian dirujuk ke RSG. Selain itu pasien mengeluh nyeri kepala di RSG, Muntah dan mual (+) mulai tadi siang. Kejang (-), bicara pelo (+), perut terasa sesak (+)
RIWAYAT PENYAKIT
RPD:
• Belum pernah seperti ini
• HT (-)
• DM disangkal,
• Stroke disangkal
• Rwx asma (+) jika terkena dingin alergi
RPK: stroke (+) Ayah, HT(-), DM (-)
R.Sos : kopi (+) 1kali /hari, merokok (+) 1 bungkus per hari sejak muda
Pemeriksaan Fisik
•Status general• Keadaan umum : pasien
tampak sakit
• GCS : 456
• Kesadaran CM
• TD: 130/90
• Nadi: 90 x/menit
• RR: 24 x/menit
• T: 36 o
• Anemis,ikterik,dyspneu,cyanosis –
• Thorak : simetris• Paru: pola napas normal ,
gerak dinding dada simetris, ICS simetris, ekspansi dada simetris, sonor +/+, vesikuler +/+ Jantung: ictus cordis +, ictus kordis tidak kuat angkat, batas jantung ICS 5 MCL D, ICS 4 PSL S, S1 S2 tunggal, murmur -
• Abdomen: • Inspeksi bulat • Auskultasi: bising usus ↓• Supel, hepar lien tidak
teraba• Timpani +/+
• Status Neurologi: • GCS: 456• Fungsi Luhur : atensi dan konsentrasi baik• Meningeal sign – (kaku kuduk, kernig, brudzinki 1 dbn)• N. Cranialis:• PBI, diameter 3mm/3mm RC +• NCL dbn• Motorik:
3434
• sensorik:• Eksteroseptif: hipoestesi ke 4 anggota gerak sampai sebatas dermatom c 4• Proprioseptif: dbn (tes posisi)• Reflek fisiologis:
BPR +3 +3TPR +3 +3KPR +2 +2APR +4 +2
• Reflek patologis: Babinski + / +, Hoffman/trommer +/+
chaddok - / -
• Cerebelum : tde
• Sistem otonom: anhidrasi (+) setinggi dermatom c4
• Tes Profokasi• Patrick dan contra patrick sign (-)
• Lasseque test (+)
• Croosed lasseque (+)
• Valsava test (+)
Clue and Cue
• Pria 48 tahun
• Rwx trauma + 4 bln yll
• Tetraparese UMN
• Hipoestesi dermatom c 4
• Anhidrasi +
Problem List
• Tetraparese UMN
• Hipoestesi dermatom c 4
• anhidrasi
Initial Diagnosis
Diagnosis klinis:• Tetraparese UMN• Hipoestesi dermatom cervical 4• Anhidrasi
Diagnosis topis• Ekstra dural ektra medural setinggi segmen mielum c4
Diagnosis etiologi: Tetra parese UMN
Planning Diagnosis
• Laboratorium : • DL
• GDA
• EMG
• Radiologi : foto cervical ap lateral oblique, mri cervikal dengan kontras
Planning Terapi
•MRS bed rest 3 – 6 minggu
• IVFD NS 0,9 % 100 cc/jam
• Posisi semi fowler
• Ranitidine 2 x 1
•Methamizole (novaldo 3 x 1)
• Konsultasi ke spesialis saraf
Planning Monitoring
• Vital sign ( TD, Nadi, RR, Suhu)
• Tanda Klinis :
-Defisit neurologis
Planning Edukasi
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita,
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga faktor resiko penyakit dan cara pencegahan sekunder agar tidak berlanjut,
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang obat yang telah diberikan, efek sampingnya dan prognosis keadaan pasien.
• Memberitahukan pasien untuk jangan mengangkat benda berat