Morning Report HNP

14
Morning Report Minggu, tanggal 06 Juni 2014 Shift malam 16.00 – 24.00 WIB

description

HNP

Transcript of Morning Report HNP

Page 1: Morning Report HNP

Morning ReportMinggu, tanggal 06 Juni 2014Shift malam 16.00 – 24.00 WIB

Page 2: Morning Report HNP

Identitas

• Ruang Bougenville 16• Nama : Tn. Imam• Umur : 48 tahun• Alamat : Kunir PAGU Kediri• Jenis kelamin : laki-laki• Pekerjaan : Buruh tani• Agama : Islam • Suku : jawa • Pend. Terakir : SD• MRS : jam 22.00WIB• Pemeriksaan : jam 22.30 WIB

Page 3: Morning Report HNP

Anamnesis ( Heteroanamnesis, istri pasien)

Keluhan Utama: nyeriRPS:

• Nyeri pinggul ± 2 minggu yll menjalar ke kedua kaki hingga tidak bisa berjalan. Riwayat jatuh dari ketinggian 2 meter terduduk 4 bulan yang lalu. Setelah jatuh kaki sakit kemudian menjalar sampai ke atas dan kedua tangan. Pasien sudah dibawa ke RS Siti kotijah selama 1 minggu. Keluhan tetap. Setelah kontrol kemudian dirujuk ke RSG. Selain itu pasien mengeluh nyeri kepala di RSG, Muntah dan mual (+) mulai tadi siang. Kejang (-), bicara pelo (+), perut terasa sesak (+)

Page 4: Morning Report HNP

RIWAYAT PENYAKIT

RPD:

• Belum pernah seperti ini

• HT (-)

• DM disangkal,

• Stroke disangkal

• Rwx asma (+) jika terkena dingin alergi

RPK: stroke (+) Ayah, HT(-), DM (-)

R.Sos : kopi (+) 1kali /hari, merokok (+) 1 bungkus per hari sejak muda

Page 5: Morning Report HNP

Pemeriksaan Fisik

•Status general• Keadaan umum : pasien

tampak sakit

• GCS : 456

• Kesadaran CM

• TD: 130/90

• Nadi: 90 x/menit

• RR: 24 x/menit

• T: 36 o

• Anemis,ikterik,dyspneu,cyanosis –

• Thorak : simetris• Paru: pola napas normal ,

gerak dinding dada simetris, ICS simetris, ekspansi dada simetris, sonor +/+, vesikuler +/+ Jantung: ictus cordis +, ictus kordis tidak kuat angkat, batas jantung ICS 5 MCL D, ICS 4 PSL S, S1 S2 tunggal, murmur -

• Abdomen: • Inspeksi bulat • Auskultasi: bising usus ↓• Supel, hepar lien tidak

teraba• Timpani +/+

Page 6: Morning Report HNP

• Status Neurologi: • GCS: 456• Fungsi Luhur : atensi dan konsentrasi baik• Meningeal sign – (kaku kuduk, kernig, brudzinki 1 dbn)• N. Cranialis:• PBI, diameter 3mm/3mm RC +• NCL dbn• Motorik:

3434

• sensorik:• Eksteroseptif: hipoestesi ke 4 anggota gerak sampai sebatas dermatom c 4• Proprioseptif: dbn (tes posisi)• Reflek fisiologis:

BPR +3 +3TPR +3 +3KPR +2 +2APR +4 +2

Page 7: Morning Report HNP

• Reflek patologis: Babinski + / +, Hoffman/trommer +/+

chaddok - / -

• Cerebelum : tde

• Sistem otonom: anhidrasi (+) setinggi dermatom c4

• Tes Profokasi• Patrick dan contra patrick sign (-)

• Lasseque test (+)

• Croosed lasseque (+)

• Valsava test (+)

Page 8: Morning Report HNP

Clue and Cue

• Pria 48 tahun

• Rwx trauma + 4 bln yll

• Tetraparese UMN

• Hipoestesi dermatom c 4

• Anhidrasi +

Page 9: Morning Report HNP

Problem List

• Tetraparese UMN

• Hipoestesi dermatom c 4

• anhidrasi

Page 10: Morning Report HNP

Initial Diagnosis

Diagnosis klinis:• Tetraparese UMN• Hipoestesi dermatom cervical 4• Anhidrasi

Diagnosis topis• Ekstra dural ektra medural setinggi segmen mielum c4

Diagnosis etiologi: Tetra parese UMN

Page 11: Morning Report HNP

Planning Diagnosis

• Laboratorium : • DL

• GDA

• EMG

• Radiologi : foto cervical ap lateral oblique, mri cervikal dengan kontras

 

 

Page 12: Morning Report HNP

Planning Terapi

•MRS bed rest 3 – 6 minggu

• IVFD NS 0,9 % 100 cc/jam

• Posisi semi fowler

• Ranitidine 2 x 1

•Methamizole (novaldo 3 x 1)

• Konsultasi ke spesialis saraf

Page 13: Morning Report HNP

Planning Monitoring

• Vital sign ( TD, Nadi, RR, Suhu)

• Tanda Klinis :

-Defisit neurologis

Page 14: Morning Report HNP

Planning Edukasi

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita,

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga faktor resiko penyakit dan cara pencegahan sekunder agar tidak berlanjut,

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang obat yang telah diberikan, efek sampingnya dan prognosis keadaan pasien.

• Memberitahukan pasien untuk jangan mengangkat benda berat