MORNING REPORT08 Juli 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. S Umur : 24 th Jenis Kelamin : perempuan TTL : Nganjuk, 5 Mei 1991 Alamat : Jln. Irian RT 14/ RW 06 Ds

Bodor - Nganjuk Status : Belum menikah Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan : SMP Agama : Islam Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia MRS tanggal : 06 Juli 2015

HETERO ANAMNESA

• KU : marah-marah• RPS :

heteroanamnesa :Ny. S (Ibu kandung )Pasien datang ke IGD RSJ Menur dengan keluhan marah-marah sejak satu bulan yang lalu, marah-marah hingga membanting barang tapi tidak mencelakai dirinya maupun orang lain. Pasien marah-marah ke pada ibunya dan setiap orang yang ada dirumahnya. Pasien marah-marah hanya di dalam rumah, pasien berteriak-teriak mengatakan ibunya tidak sayang dan peduli dengan dirinya yang sehabis patah hati.

Gejala Tambahan

Sejak satu bulan ini pasien mengusir ibunya dan hanya tinggal seorang diri di rumah. Pasien hanya menyendiri dalam kamar, tidak mau beraktivitas tidak mau beraktivitas hanya menyanyi-nyanyi di rumah. Terkadang pasien berteriak-teriak sambil tertawa sendiri. Ibunya menyuruh tetangganya untuk menjenguk pasien tiap harinya, untuk mengantarkan makanan dan melihat kondisi anaknya. Menurut keterangan ibunya 3 hari ini pasien memutus semua jaringan listrik dirumahnya dan hidup bergelap-gelapan.

ADL (3hr terakhir) :

Makan : Pasien makan 3x sehari Mandi : Pasien mandi harus disuruh

terlebih dahulu, terkadang minta dibuatkan air panas dan jika tidak dituruti oleh ibunya dia akan marah-marah

Tidur : Pasien tidur dengan baik Ibadah : Pasien kadang-kadang masih

ingat beribadah tetapi terkadang doanya salah

Aktifitas : Pasien sehari-hari hanya di rumah berdiam diri tidak mau membantu ibu bekerja, tidak mau bertemu dengan ibunya.

4 tahun yang lalu pasien bekerja di hongkong sebagai TKW. Saat itu pacarnya ingin melamar pasien melalui orangtuanya hanya lewat sms. Namun, menurut keterangan ibunya pacarnya salah mengirimkan sms sehingga orangtuanya tidak ada menerima lamaran tersebut. Pacarnya marah karena menurutnya orangtua pasien tidak merestui hubungannya sehingga pasien diputus begitu saja. Setelah mendengar kabar itu ketika di hongkong pasien menjadi sering mengurung diri tidak mau bekerja, tertawa sendiri dan kadang menangis, sehingga dipulangkan ke indonesia.

Sepulangnya dari hongkong, pasien mencari pacarnya namun tidak bisa dihubungi lagi. Sejak kejadian itu pasien sering tertawa sendiri lalu menangis dan membakar semua bajunya, dan yang paling parah pasien mencoba bunuh diri dengan meminum obat serangga. Sehingga oleh keluarganya pasien dibawa ke puskesmas rejoso dan dirawat selama 1 minggu. Setelah itu pasien dan keluarganya pindah ke kalimantan karena ayahnya bekerja disana.

KRONOLOGI

Saat di kalimantan, pasien sudah dapat bekerja lagi, pasien bekerja sebagai PRT dan sudah bisa beraktivitas kembali. Di kalimantan pasien mempunyai pacar baru namun 2,5 tahun yang lalu pasien diputus oleh pacarnya karena pasien mendesak untuk segera dinikahi. Sejak saat itu pasien kembali mengurung diri dan marah-marah kepada keluarganya, menyalahkan keluarganya karena dirinya yang putus dengan pacarnya. Karena kondisi pasien yang seperti itu keluarganya memutuskan untuk pindah ke nganjuk (kampung halamannya).

Saat di nganjuk pasien merasa putus asa, mengurung diri, membenci keluarganya, dan sangat membenci laki-laki. Menurut keterangan ibu pasien, pasien hanya berdiam diri di rumah, tidak mau bekerja lagi.

KRONOLOGI

KRONOLOGI 6 bulan kemudian ayah pasien meninggal, namun pasien tidak mau

melihat jenasahnya sehingga dia tinggal di rumah tantenya. Setelah ayah nya di makamkan pasien kembali ke rumah. Namun setelah ayahnya meninggal permintaan pasien semakin banyak, permintaan nya harus dituruti namun melihat kondisi ekonomi yang tidak memungkinkan ibu pasien tidak bisa menuruti permintaannya dan ketika diberitahu ibu nya pasien marah-marah hingga membanting barang. Menurut pengakuan ibunya setelah ayahnya meninggal pasien semakin manja seperti anak kecil.

Kondisi pasien yang terus memburuk membuat ibunya mengajak untuk berobat tetapi pasien selalu menolak, hingga suatu saat ada puskesmas keliling dari RSJ lawang dan mengunjungi rumahnya. Menurut keterangan ibunya pasien hanya diberikan obat penenang, obat tidur, dan obat untuk mengendalikan emosi tapi ibunya lupa nama dan warna obatnya. Pasien hanya mau minum obat saat ada petugasnya hari itu saja. Setelah petugas pulang pasien tidak mau minum obat ataupun diajak ke rumah sakit.

Selama 2 tahun terakhir pasien hanya berdiam diri dirumah tidak mau bekerja lagi. Pasien tidak suka jika ada lelaki yang masuk ke dalam rumah dan marah-marah jika adiknya dekat dengan laki-laki.

1 bulan terakhir pasien pasien mengusir ibunya dan hanya tinggal seorang diri di rumah. Pasien hanya menyendiri dalam kamar, tidak mau beraktivitas hanya menyanyi-nyanyi di rumah. Terkadang pasien berteriak-teriak sambil tertawa sendiri. Ibunya menyuruh tetangganya untuk menjenguk pasien tiap harinya, untuk mengantarkan makanan dan melihat kondisi anaknya. Menurut keterangan ibunya 3 hari ini pasien memutus semua jaringan listrik dirumahnya dan hidup bergelap-gelapan. Karena takut kondisi anaknya semakin memburuk atau mencoba bunuh diri lagi seperti kejadian 4 tahun yang lalu ibunya memaksa pasien ke RSJ Menur dengan bantuan puskesmas keliling. Setibanya di RSJ Menur pasien sudah difiksasi.

KRONOLOGI

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Kejang : (-)• Trauma capitis : (-)• Riw. HT : (-)• Riw. DM : (-)• Merokok : (-)• Alkohol : (-)• NAPZA : (-)• Alergi : (-)

Riw. Pendidikan : SMP (lulus tepat waktu) Riw. Pernikahan : belum menikah Riw. Pekerjaan :

sempat bekerja di jakarta di toko bunga selama 1 tahun

pindah ke lamongan bekerja di rumah makan selama 3 bulan.

Ikut pamannya bekerja di hongkong selama 3 bulan sebagai TKW

Bekerja sebagai PRT di kalimantan selama 1 tahun Riw. Pengobatan: pasien pernah MRS dirumah sakit

Rejoso selama 1 minggu karena mencoba bunuh diri dengan meminum obat serangga. Sempat

minum obat dari puskesmas keliling tapi hanya sehari.

Riw. Keluarga : tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Faktor premorbid : terbuka dan mudah bergaul

Faktor organik : tidak ditemukan Faktor pencetus : diputus pacar Faktor lingkungan : belum ditemukan Faktor keluarga :tidak ada keluarga

yang sakit seperti ini.

GENOGRAM

• Px merupakan anak pertama dari 2 bersaudara• Tidak ada keluarga yang seperti pasien

sebelumnya

Autoanamnesa

T: selamat sore mbak, saya dokter muda minta ijin waktu nya untuk tanya tanya sebentar ya

J: sore (tersenyum)T: namanya siapa mbak?J: mbak sT: mbak s tadi kesini sama siapa?J: sama puskesmas kelilingT: kenapa kok bisa dibawa kesini?J: nggak tau itu saya dipaksa sama mbak ituT: mbak itu siapa?J: itu cucu kedua nenek sayaT: oh adiknya mbak ya?J: mungkin, orang dia serumah sama aku, ya bisa dibilang begituT: oh jadi mbak gak pengen kesini sebenernya. J: ya enggak, orang ini bukan tempat saya (cekikikan)T: memangnya seharusnya tempatnya dimana?J: ya di rumahT: memang di rumah tinggal sama siapa?

J: saya mandiriT: mandiri? Apa maksudnya?J: ya mandiriT: loh gak tinggal bersama ayah ibu?J: enggak tinggal sama nenek, orang dari kecil yang merawat aku

nenek, mana ada itu ibunya dia merawat aku(sambil menunjuk adiknya)

T: loh memangnya kenapa?J: iya dari kecil aku gak dirawat ditinggal kerja kata orang-orang,

terus waktu aku perdarahan pertama kali mana ada itu dia merawat aku, malah aku disinisin

T: disinisin kayak gimana?J: ya itu kalau sama nenek kan enak isi kata permohonan, kalau dia

nyuruh-nyuruh aku disinisin gituT: hmm begitu, sekarang jadinya tinggal sama nenek?J: nggak nenek sudah meninggal waktu saya kerja tiba-tiba aku

pulang dapet kabar nenek sudah meninggal.T: terus kamu tinggal sama siapa?J: ya aku tinggal sendiri aja, mandiri gitu

T: kenapa kok tinggal sendirian?J: ya lagi pengen ajaT: biasanya di rumah ngapain?J: ya nggak ngpa-ngapain ya nyapu ya tidurT: terus kamu dapet uang darimana kalau kamu tidak bekerja?J: ya sedang belum butuh uang aku, orang minum aja cukup bisa

mikir, bisa jalan minum tokT: terus kamu gak lapar?J: kan ada oksigen, jadi gak laper. Ya makan oksigen cukup minum

aja bisa nafasT: masa orang hidup gak makan?J: iya orang hidup cuman perlu air dan makan oksigen, gak ada itu

makan yang lain.T: hmm begitu. Mbak s sudah menikah?J: gak ada menikahT: maksudnya gimana?J: ya tidak ada itu menikah, aku sedang sendiri begituT: tapi nanti mau menikah?J: aku belum mikir, kalau menikah nanti aku jadi gak konsen bisa

kecelakaan gak ngurus diri (cekikikan) aku gak pernah pacaran

T: memang selama ini mbak belum pernah pacaran?J: ya aku terlalu sibuk jaga diri aja gitu T: memang menurut mbak pandangannya tentang lelaki bagaimana? J: seperti anak kecil yang suka main ayunan. Sibuk main ayunan

mungkin waktu aku kecil makanya gak pacaranT: sekarang sudah dewasa apa gak mau pacaran?J: ya ya masih ada masih ada main ayunan (tertawa) kainnya itu

lebih bagus banding laki-laki, mungkin (tertawa)T: kain apa maksudnya?J: Kain buat ayunan masih lebih bagus dibanding laki-laki (tertawa)T: lebih bagus gimana?J: (tertawa) ya lebih bagus kalau laki-laki kan gak bisa buat ayunanT: kok tertawa cekikikan terus sih mbak, ada denger suara-suara

yang lucu?J: mana ada yang kayak gitu ini saya denger suara anda.T: hmm begitu ya, ya sudah mbak istirahat dulu terimakasih atas

waktunyaJ: (tertawa) iya

Status Interna

• Keadaan umum :kompos mentis ( GCS/456 )• Tensi :110/70 mmHg• Nadi : 96x/mnit• Suhu : 36,4 C• RR : 22x/m• K/L : a/i/c/d (-)• Rongga dada : rh -/-, whz -/-, S1 S2 single

reguler• Perut : Bu (+) N, supel• Ekstremitas : akral hangat kering, oedem (-)

Status Neurologis

Meningeal sign : (-) Reflek Fisiologis : (+) Reflek Patologis : (-)

STATUS PSIKIATRI

• Ku : perempuan menggunakan jilbab, difiksasi, pasien cukup kooperatif.

• Kesadaran: berubah • Kontak : Verbal(+)/Relevan/Lancar• Orientasi : W/T/O (+/+/+)• M/A : Inappropiate• PB : B : Non Realistik

A : Asosiasi longgar I : waham bizarre

• Intelegensi : cukup• Daya ingat: cukup• Kemauan : menurun• Psikomotor: meningkat• Persepsi : Halusinasi (-)

DIAGNOSA MULTIAKSIAL

• Axis I : Schizofrenia Hebefrenik (F 20.1)• Axis II: terbuka dan mudah bergaul (faktor

premorbid)• Axis III : belum ditemukan• Axis IV : belum ditemukan• Axis :GAF Scale 40-31

(beberapa distabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

TERAPI

Non medikamentosa 1. Terhadap pasien

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol

Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap

2. Terhadap keluarga Memberikan pengertian dan penjelasan kepada

keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien

Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien secara teratur seperti memberikan suasana atau lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol

Medikamentosa

MRS Konsul Sp. KJ Haloperidol 2 x 5mg

Dubia ad malam

PROGNOSIS

SekianTerima kasih