Jaga Malam Kenanga

14 - 15 Juni 2012

Morning Report

DM yang jaga: DM Ealsa Chrisna TabunJumlah pasien lama: 13 orangJumlah pasien baru: 2 orangTotal pasien 15 orang

Nama : An. RRJK : Laki – laki TTL : Kupang, 28 oktober 2002Umur : 9 tahunNama Ayah : Tn. YRUmur : 52 tahunPekerjaan : PetaniNama Ibu : Ny. AR Umur : ??Pekerjaan : IRT

Identitas Pasien

Agama : Kristen ProtestanAlamat : Bakunas1Masuk IGD : Tanggal 14 Juni 2012 pukul

12.30 WITAMasuk Kenanga : Tanggal 14 Juni 2012 pukul

16.45 WITA

Keluhan UtamaPanas Tinggi

Riwayat Penyakit sekarangPanas tinggi dialami 3 hari SMRS. Panas naik turun. Paling sering di malam hari mulai jam 6 sore. Menurut ibu pagi dan siang tidak terlalu panas. Kejang (-). Sempat mendapat obat paracetamol, CTM, Amoxicillin, panas turun, tapi kemudian naik lagi.Anak juga mengeluh batuk sesekali 1 hari SMRS. Pilek (+) muncul bersamaan saat anak mulai panas. Mual muntah (+) sejak 1 hari SMRS. Muntah 3x di rumah dan 1x di ruangan.

Muntah berisi makanan dan minuman. Berwarna putih bercampur merah muda ( sebelumnya anak minum buavita). BAB 2x, ibu mengatakan anaknya belum kencing sejak pagi.

Ibu mengeluhkan perut anaknya kembung.

Riwayat Penyakit Sebelumnya:Anak tidak pernah mengeluhkan hal serupa

sebelumnya.Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama.

Riwayat Persalinan • Persalinan dilakukan secara spontan di

rumah, ditolong bidan• Anak lahir kurang bulan • BBL: ??• IMD??

Riwayat MakananMenurut ibu anak susah makan, kalau makan sedikit. Sehari2 makan nasi dan lauk pauk. Anak selalu minta minum, tapi selalu mual tiap kali minum< kadang sampai dimuntahkan.

Riwayat ImunisasiLengkap

Riwayat Tumbuh Kembang- Anak balik badan pada usia 4 bulan- Duduk pada usia 6 bulan- Jalan pada usia 14 bulan- Bicara juga pada usia 14 bulan

Keadaan umum:Kesadaran: Compos mentisPasien nampak sakit berat Anak rewel dan gelisahStatus gizi: BB 9,3 kg

TB 82 cm

Warna kulit: cyanosis (-), ikterus (-)TTV:

Suhu: 38,9⁰CFrekuensi nafas: 44x/menit, reguler, torakoabdominal.Frekuensi nadi: 124 x/menit, reguler, kuat angkat

Pemeriksaan Fisis

Gizi Buruk

KulitTurgor kulit baikScar BCG di lengan kanan atasCyanosis (-), Ikterik (-)Wasting (-)

KepalaRambut berwarna hitam kecoklatan, tipis,

distribusi merataBentuk kepala bulatUUK dan UUB menutup. Cekung (-),cembung

(-)Wajah

Wajah simetrisEdema (-)

MataKonjungtiva anemis (-|-)Sklera ikterik (-|-)Pupil isokor diameter 3mm|3mmRefleks cahaya langsungMata cekung (+|+)

TelingaTidak ada kelainan di daun telingaCerummen (-|-), sekret (-|-)

HidungDeviasi septum (-)Pernafasan cuping hidung (-|-)Rhinorrhea (-|-)Sekret (-/-)

MulutMukosa bibir pucat , sedikit merah muda

LeherTidak terdapat pembesaran KGB di regio coli

dextra dan sinistra, kaku kuduk (-)Dada

PulmoInspeksi: Gerakan dinding dada simetris kiri dan

kanan, retraksi (-)Palpasi: vocal fremitus sulit dievaluasi, tidak

teraba massaPerkusi : Sonor +/+Auskultasi : Vesikuler, ronchi (-|-), wheezing (-|-)

Jantung:Inspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus cordis teraba di Midclavikula sinistraPerkusi: tidak dilakukanAuskultasi : S1-S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : kembung, massa (-), pelebaran vena (-),

umbilicus tidak menonjol, scar (-)Palpasi : Supel, massa (-), hepatomegali (-),

splenomegali (-).Perkusi : hipertimpani pada ke-4 kuadran abdomenAuskultasi : bising usus (+)

ExtremitasEkstremitas lengkapCRT <2 detikTonus otot baik

Refleks Fisiologi Refleks Bisep +/+ Refleks Trisep +/+ Refleks Patella +/+ Refleks Achilles +/+

Refleks Patologis Refleks Babinzky +/+ Refleks Oppenheim -/-

Pemeriksaan penunjang (DL tanggal 14/06/2012)

Panas tinggi dialami 3 hari SMRS. Panas naik turun. Paling sering di malam hari mulai jam 6 sore.

Kejang (-). Sempat mendapat obat paracetamol, CTM, Amoxicillin, panas turun, tapi kemudian naik lagi.

batuk sesekali 1 hari SMRS. Pilek (+) muncul bersamaan saat anak mulai panas. Mual muntah (+) sejak 1 hari SMRS. Muntah 3x di rumah dan 1x di ruangan.

Resume

Anak gelisah dan rewel, mata cekung, belum kencing sepanjang hari - PLT : 100 [103 /uL] - HGB: 12,2 g/dL - WBC: 8,55 [103 /uL] - HCT 39,2% - MCV 77,2 fL - MCH 24,0 pgTTV:

Suhu: 38,9⁰CFrekuensi nafas: 44x/menit, reguler, torakoabdominal.Frekuensi nadi: 124 x/menit, reguler, kuat angkat

Observasi Febris hari ke 4 Susp. DBDDD: Demam Dengue

Anemia Hipocrom Micrositer Trombositopeni Dehidrasi Ringan Sedang Rhinitis Gizi Buruk

Asessment

Planning diagnostic:DL Serial/ 6 jamDDRElektrolit

PLANNING

Planning treatment:- RL 5 cc/kgBB/ jam- Paracetamol 3 x 100 mg- Domperidon 3 x ¼ sendok obat- CTM 0,35 mg/ kgBB/x

Planning monitoringPantau TTVDL

Terima Kasih