LAPORAN KASUSDengue Shock Syndrome

OlehBuntoro Indra Dharmadi

INTERSHIP RSUD PALABUHAN RATU2015

IDENTITASNama: An. RyUmur: 6 TahunAlamat: Palabuan Ratu, Kab. SukabumiJenis Kelamin: PerempuanMasuk Tanggal: 16 April 2015 ANAMNESISAnamnesis UmumSeorang anak masuk RSUD Palabuan Ratu Sukabumi dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

Anamnesis KhususDemam dialami penderita sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi pada perabaan, demam turun sebentar dengan pemberian obat penurun panas kemudian naik lagi. Demam dialami tiap hari tanpa ada periode bebas demam. Demam tidak disertai dengan kejang, perdarahan pada gusi, menggigil, maupun munculnya bercak-bercak merah pada tubuh.Demam disertai dengan muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah sebanyak 4 kali dengan volume sekitar setengah gelas air mineral setiap kali muntah. Sebelum muntah pasien merasa sakit perut dan kembung, kaki dan tangan pasien mulai teraba dingin dan mulai tidak sadar sehingga keluarga membawa penderita ke dr Sp.A dan dirujuk ke rumah sakit untuk dirawat. BAB: tidak ada kelainan, BAK: jarang.Keadaan Sosial, Ekonomi dan LingkunganRumah beratap seng, dinding bambu, lantai semen, jumlah kamar 2 ruangan, dihuni oleh 4 orang dewasa dan 2 orang anak. WC/ kamar mandi di dalam rumah, sumber air minum dari sumur, sumber penerangan listrik PLN, penanganan sampah dengan dibakar.Anamnesis AntenatalSelama kehamilan, ibu penderita dalam keadaan sehat dan tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan serta merokok dan minum alkohol, pemeriksaan antenatal care teratur di puskesmas sebanyak 9 kali dengan penyuntikan imunisasi TT sebanyak 2 kali.Anamnesis MakananASI : Lahir 2 tahun 3 bulanPASI : Bubur susu : 5 bulan 12 bulanBubur saring : 4 bulan 8 bulanBubur halus : 12 bulan 14 bulanNasi lembek : 14 bulan 2 tahunPenyakit yang sudah pernah dialamiMorbili : -Varicella : -Batuk/pilek : +ImunisasiBCG : 1xPolio : 3xDPT : 3xCampak : 1xHepatitis B : 3xKepandaian/Kemajuan bayiPertama kali membalik : 6 bulanPertama kali tengkurap : 8 bulanPertama kali duduk : 12 bulanPertama kali merangkak : 15 bulanPertama kali berdiri : 17 bulanPertama kali berjalan : 18 bulanPertama kali tertawa : 6 bulanPertama kali berceloteh : 9 bulanPertama kali memanggil mama : 12 bulanPertama kali memanggil papa : 12 bulanRiwayat KeluargaHanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK (16 April 2015)Umur : 6 tahunBerat badan : 15 kg (berat badan rendah) berat badan normal ((6x2)+8)= 20 kg.Panjang badan : 108 cm Keadaan umum : Tampak sakitKesadaran : Kesadaran Menurun (GCS 5)Gizi : BaikTanda vital : T : 80/60 mmHg N : 120 kali/menit,reguler, isi kurang, teraba lemah. R : 48 kali/menit Sb : 37,4 CKulit: Warna sawo matang, petekie (-), turgor baikKepala:Bentuk normocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabutMata :Exopthalmus / enopthalmus tidak ada, tekanan bola mata normal pada perabaan.Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada,Telinga : Sekret tidak adaHidung : Sekret tidak adaMulut : Bibir tidak sianosis, lidah kotor tidak ada, karies pada gigi tidak ada, perdarahan dan hiperemis pada gusi tidak ada, bau pernapasan normalTenggorokan : Tonsil T1 / T1, tidak hiperemis.Leher : Trakea letak di tengah, pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, kaku kuduk tidak ada.Thoraks : Bentuk simetris normal, rachitis rosary tidak ada, ruang intercostal normal, retraksi intercostal tidak ada, precordial bulging tidak ada, pernapasan paradoksal tidak adaParu : Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri = kanan (tidak ada bagian yang tertinggal), retraksi tidak ada, bentuk dada normal, tidak ada penggunaan otot bantu nafas.Palpasi : Tidak ada benjolan, pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan.Perkusi : Sonor kiri = kananAuskultasi : Suara pernapasan bronkovesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-Jantung : Denyut jantung : 120 kali/menit, iktus cordis tidak tampak, ictus cordis teraba di ics iv linea midclavicula sinistraBatas kiri jantung : linea midclavicula sinistraBatas kanan jantung : linea parasternalis dekstraBunyi jantung : murmur (-)Abdomen : cembung, soepel, bising usus (+) normal 14x/menitHepar : 2 cm bawah arcus costae, 3 cm bawah processus xiphoideus, tepi tumpul, konsistensi kenyal, permukaan rata.Lien: tidak terabaGenitalia : tidak ada kelainanEkstremitas : akral dingin, CRT > 2, oedem -/-.Tulang : normalOtot : eutrofiReflek-refleks : Refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG16 April 2015Hb: 12,8 g/dLHt: 38 %Leukosit: 4500 / LTrombosit: 80.000 / L Eritrosit: 5.00 / L

17 April 2015Hb: 15,4 g/dLHt: 45 %Leukosit: 6000 / LTrombosit: 57.000 / L Eritrosit: 5.95 / L

18 April 2015Hb: 12,0 g/dLHt: 36 %Leukosit: 8200 / LTrombosit: 59.000 / L Eritrosit: 4.71 / L

19 April 2015Hb: 11,0 g/dLHt: 33 %Leukosit: 7500 / LTrombosit: 75.000 / L Eritrosit: 4.38 / L

20 April 2015Hb: 11,4 g/dLHt: 34 %Leukosit: 6200 / LTrombosit: 155.000 / L Eritrosit: 4.53 / L

RESUMEAnak 6 tahun, BB: 15 kg, TB: 108 cm, MRS dengan keluhan demam 4 hari SMRS, muntah 4x 1 hari SMRS.KU: tampak sakit, kesadaran: Koma (GCS 5). Status Gizi Kurang. T: 80/60 mmHg, N: 120 x/m, R: 48 x/m, Sb: 37,4 C. Kepala: conj an (-), scl ict (-), PCH (-). Thoraks: simetris, retraksi (-), cor: bising (-), pulmo: s.p. bronkovesikuler, rh -/-, wh -/-. Abdomen: cembung, soepel, hepar: 2 cm bac 3 cm bpx, tepi tumpul, lien: ttm. Ekstremitas: akral dingin, CRT > 2.Pada hasil pemeriksaan didapatkan peningkatan Hb, Ht dan trombositopenia.

DIAGNOSIS Diagnosis Kerja: Dengue Shock Syndrome

RENCANA PEMERIKSAAN IgG/IgM Dengue, Pemeriksaan Darah Lengkap

RENCANA TERAPI Infus RL 300 cc/secepatnya Monitor Tanda Vital setiap 30 menit. Ranitidin 2x15 mg iv Ondansentron 2x2 mg iv