STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

DataPasienAyahIbu

NamaAn. ATn.FNy.R

Umur8 tahun34 tahun30 tahun

Jenis KelaminPerempuan Laki-lakiPerempuan

AlamatGg. Situbondo, kalinyamat wetan RT 02/02. Tegal Selatan

AgamaIslamIslamIslam

Suku BangsaJawa Jawa Jawa

PendidikanSDSMASMA

PekerjaanPelajarPedagangIbu Rumah Tangga

Penghasilan-2.000.000 per bulan-

KeteranganHubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi Jamkesta

No. RM662112

II. DATA DASARANAMNESIS (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)

Anamnesis dengan pasien dan orang tua pasien dilakukan pada tanggal 8 Mei 2013 di ruang PICU 2 RSU Kardinah, Tegal, pukul 08.00 WIB.Keluhan Utama: DemamRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar kedua orangtuanya ke IGD RSUD Kardinah Tegal pada hari Sabtu, 4 Mei 2013 dengan keluhan panas tinggi. 4 hari SMRS (Selasa, 30 April 2013) panas muncul tiba-tiba. Mual dan muntah sebanyak 2x setiap kali pasien makan, serta nyeri kepala yang dirasakan hilang timbul dan terasa membaik saat istirahat. Pasien sempat berobat ke puskesmas hari kamis tanggal 2 Mei 2013 dan diberi obat penurun panas. Panas turun sebentar setelah minum obat penurun panas namun kemudian naik lagi. Pasien juga mengeluh tubuh lemas, mual dan tidak nafsu makan.1 hari SMRS keluhan diperparah dengan demam yang tidak kunjung turun dan disertai menggigil, juga batuk berdahak berwarna putih, namun tidak ada darah.Di IGD pasien tampak lemah dan mengaku merasa pusing, agak sesak , lemas, mual namun tidak muntah, menggigil, nyeri di ulu hati, namun menyangkal adanya bintik bintik merah di tangan atau kaki, mimisan, gusi berdarah, dan BAB hitam. Buang air besar 1x sehari 2 hari lalu, konsistensi lunak, berwarna coklat. Buang air kecil tidak terasa nyeri, tidak perih dan tidak terasa panas. Pasien menyangkal adanya nyeri menelan, maupun nyeri saat bernafas.Riwayat Penyakit Dahulu Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sering batuk pilek dan demam, namun membaik bila diperiksakan ke Puskesmas. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti yang dialami sekarang. Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Tidak ada riwayat operasi. Tidak ada riwayat trauma. Pasien tidak memiliki alergi terhadap debu, dingin, dan obat. Riwayat asma, maag, dan penyakit jantung bawaan disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang menderita asma, maag, ataupun penyakit jantung bawaan Tidak ada anggota keluarga yang menderita hal yang sama seperti pasienRiwayat Lingkungan Perumahan

- Ayah pasien mengaku teman di taman penddikan Al-Quran pasien juga dirawat karena DBD sehari sebelum pasien dirawatTempat tinggal

Kepemilikan : Rumah sendiri

Keadaan Rumah : Dinding rumah tembok, kamar berjumlah 3, 1 kamar mandi di dalam rumah. Jarak septic tank kurang lebih 10 meter dari rumah, limbah buangan keselokan. Sumber air minum dari air sumur milik sendiri. Pencahayaan dan ventilasi rumah saling baik, ada jendela disetiap ruangan dan selalu dibuka setiap pagi, siang hari sinar matahari masuk dan keluarga tidak perlu menyalakan lampu.Keadaan lingkungan : Lingkungan rumah baik. Jarak antar rumah saling berdekatan 2 meter tiap rumahRiwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pedagang dengan penghasilan Rp 2.000.000 per bulan, sedangkan ibu adalah ibu rumah tangga. Ayah pasien menanggung 2 orang anak dan 1 orang istri. Biaya pengobatan ditanggung oleh asuransi kesehatan jamkesta.Kesan: Riwayat sosial ekonomi kurang.Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Prenatal

Ibu memeriksakan kehamilan di bidan secara teratur 1x tiap bulan selama kehamilan. Saat usia 8 bulan, ibu memeriksakan kehamilan setiap 2 minggu. Mendapatkan suntikan TT 2x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari bidan.Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik.Riwayat Persalinan

Bayi perempuan lahir dengan umur kehamilan ibu 38 minggu, secara spontan, ditolong oleh bidan. Bayi lahir langsung menangis keras dengan berat badan lahir 3100 gram, panjang badan lahir 49 cm, lingkar kepala dan lingkar dada lahir ibu lupa. Bayi dirawat bersama dengan ibu, setelah 2 hari dirawat, bayi dan ibu diperbolehkan untuk pulang.

Kesan: Neonatus aterm, lahir spontan, bayi dalam keadaan sehat.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat.Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan:

Berat badan lahir 3100 gram. Panjang badan lahir 49 cm.

Berat badan sekarang 40 kg.

Tinggi sekarang 125 cm

Perkembangan:

Pertumbuhan gigi pertama

: ibu lupa

Psikomotor

Tengkurap dan berbalik sendiri: 6 bulan

Duduk

: 7 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Berdiri

: 9 bulan

Berjalan

: 10 bulan

Berbicara

: 12 bulan

Saat ini anak berusia 9 tahun. Tidak ada gangguan perkembangan dalam mental dan emosi. Interaksi dengan orang sekitar baik.Kesan : Baik ( Perkembangan sesuai dengan usia)

Riwayat Makan dan Minum Anak

Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 15 bulan. Usia 6 bulan diberikan ASI dan bubur susu 3 x sehari.

Usia 7 bulan diberikan ASI dan bubur tim 3 x sehari.

Usia 1 tahun diberikan makanan lunak dan pisang yang dilumatkan Usia 2 tahun anak telah makan nasi, lauk pauk, dan sayur

Jenis MakananFrekuensi

Nasi2x3-4 sendok makan

Tahu / tempe5-6x seminggu

Ikan1-2x seminggu

Sayur3-4x seminggu

Telur 2-3x seminggu

Kesan: Kualitas makanan cukup baik dan kuantitas makanan baikRiwayat ImunisasiVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG1 bulan-----

DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan---

POLIO2 bulan4 bulan6 bulan---

CAMPAK--9 bulan---

HEPATITIS B0 bulan1 bulan6 bulan---

Kesan : Imunisasi dasar lengkap dan selalu mengikuti jadwal imunisasi yang tertera

pada KMSRiwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien mengaku melakukan KB spiral setelah melahirkan anak kedua.Silsilah/ Ikhtisar Keturunan

Keterangan: : laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Meninggal

: Pasien

III. PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 8 Mei 2013 pukul 08.30 WIB, di ruang PICU RSU Kardinah, Tegal. Kesan Umum : Kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang. Tanda Vital

Nadi

: 76 x/menit, reguler, isi cukup

Laju Nafas

: 28 x/menit, reguler

Tekanan darah

: 98/85 mmHg Suhu

: 38,0 C (aksila)Data Antropometri

Berat badan sekarang : 40 kg Tinggi badan sekarang : 125 cmStatus Internus

Kepala

: Mesocephal Rambut: Hitam, lebat, tampak terdistribusi merata, tidak mudah

dicabut Mata

: Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem

palpebra (-/-), mata cekung (-/-)

Hidung: Bentuk normal, simetris, sekret (-/-)

Telinga: Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)

Mulut

: Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-)

Tenggorok: Faring hiperemis (-)

: Tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-), granulasi (-)

Leher

: Simetris, pembesaran KGB (-)

Axilla

: Pembesaran KGB (-)

Thorax

: Dinding thorax normothorax dan simetris

Pulmo:

Inspeksi: Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, retraksi (-)

Palpasi

: focal fremitus kiri-kanan simetris Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru kiri-

kanan Auskultasi: Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan, rhonki basah haus(+/-), wheezing (-/-) Cor:

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS IV

midclavicula sinistra

Perkusi: Sulit dinilai

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur

(-), gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi: datar dan simetris. Auskultasi: Bising usus (+) normal. Palpasi

: Supel, turgor kembali < 2 detik, nyeri tekan (+)Hepar teraba membesar 1/4 BH,

Tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan +, mobile (-), Lien tidak teraba. Perkusi: timpani di ke 4 kuadran abdomen. Inguinal : Pembesaran KGB (-)

Genitalia: tidak ada kelainan Anorektal: tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas:

SuperiorInferior

Akral Dingin+/++/+

Akral Sianosis-/--/-

CRT