PENDAHULUAN

Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang

mengenai parenkim paru. Pneumonia pada anak dibedakan menjadi:1,2

1.      Pneumonia lobaris

2.      Pneumonia interstisial (bronkiolitis)

3.      Bronkopneumonia

Bronkopneumonia yaitu suatu peradangan pada parenkim paru yang

terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus

disekitarnya, yang sering menimpa anak-anak dan balita, yang disebabkan oleh

bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing.

Bronkopneumonia lebih sering merupakan infeksi sekunder terhadap berbagai

keadaan yang melemahkan daya tahan tubuh tetapi bisa juga sebagai infeksi

primer yang biasanya kita jumpai pada anak-anak dan orang dewasa.3

Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak

di bawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di

Amerika pneumonia menunjukkan angka 13% dari seluruh penyakit infeksi pada

anak di bawah umur 2 tahun. Pada tahun 2007, di Indonesia, 15% kematian pada

anak umur 1-4 tahun disebabkan oleh pneumonia. Diagnosis pneumonia di rumah

sakit ditegakkan berdasarkan pertimbangan klinis dengan didukung pemeriksaan

laboratorium dan penunjang medis lainnya.1

Berikut akan dibahas sebuah refleksi kasus mengenai bronkopneumonia

pada pasien anak yang dirawat di ruangan bangsal perawatan anak RSUD Undata

Palu.

1

KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AZ

Umur : 7 bulan

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Jln. Dewi Sartika

Agama : Islam

Tanggal masuk : 18 Februari 2014

ANAMNESIS

Keluhan utama : batuk

Riwayat penyakit sekarang

Pasien anak laki-laki masuk dengan keluhan batuk. Pasien mengalami

batuk kering dan sesak napas saat batuk sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Tidak ada beringus. Ibu pasien juga mengeluhkan anaknya demam naik turun

yang dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam akan turun setelah

minum obat penurun panas tapi akan naik kembali setelah beberapa jam. Saat

demam pasien tidak menggigil dan mengigau. Tidak ada kejang, pusing dan sakit

kepala. Pasien muntah kurang lebih 4 kali sejak 3 hari sebelum masuk rumah

sakit. Muntah berupa makanan yang dikonsumsi, berwarna putih dan tidak ada

darah. Nafsu makan baik dan BAB lancar. BAK lancar tidak ada keluhan. Tidak

ada mimisan dan gusi berdarah. Tidak ada nyeri otot dan sendi.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien pernah masuk rumah sakit 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang

sama.

2

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama.

Riwayat sosial-ekonomi :

Menengah ke atas

Riwayat Kehamilan dan persalinan :

Tempat Kelahiran di Rumah Sakit, anak lahir secara spontan, dengan usia

kehamilan cukup bulan dan Berat Badan Lahir : 2900 gram

Anamnesis Makanan :

Anak mengkonsumsi ASI sampai sekarang. Anak mengkonsumsi bubur

saring pada usia 6 bulan. Nafsu makan menurun saat sakit.

Riwayat Imunisasi: Sampai saat ini imunisasi dasar lengkap sesuai umur

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit berat

Kesadaran : Compos Mentis

Berat badan : 6,1 kg

Tinggi badan : 65 cm

Status Gizi (CDC) : Gizi kurang

= 6,1/7,9 = 77% = 65/67 = 97% = 6,1/7,9 = 77%

Tanda vital : Nadi = 136 x/menit, reguler isi cukup,kuat angkat

Respirasi = 80 x/menit

Suhu badan = 37,6 0C

Kulit : tidak sianosis, tidak ikterik, turgor < 2 detik, rumple leede

negatif, patekie (-)

3

Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, refleks

kornea kesan normal, refleks cahaya normal, tidak cekung

Hidung : Rhinorrhea (-), epistaksis (-), pernapasan cuping hidung (+)

Mulut : faring tidak hiperemis, tidak ada caries gigi, mukosa bucal

dalam batas normal

Tonsil : Tonsil T1/ T1, tidak hiperemis

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada

perbesaran kelenjar tiroid

Toraks : Bentuk simetris, tidak ada luka, jejas, sikatrik

Paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris,tidak terlihat adanya massa,

retraksi subcostal (+)

Palpasi : tidak teraba massa, tidak teraba krepitasi, tidak ada nyeri tekan,

vocal Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi paru : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara napas bronchovesikuler (+/+), ronchi basah halus (+/+),

wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis pada midclavicula sinistra SIC V

Perkusi : pekak, batas atas pada SIC II para sternal sinistra, batas kiri

jantung pada SIC V midclavicula sinistra dan batas kanan pada

SIC IV para sternal dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, tidak ada murmur, tidak ada

gallop

Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak tampak sikatrik, dan tidak tampak massa.

4

Auskultasi : peristaltik usus (+) kesan normal

Palpasi : nyeri tekan epigastrik (-) ,Turgor kulit baik, hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi : Timpani

Genitalia : dalam batas normal

Anggota gerak : Akral hangat, kekuatan otot normal, tidak dijumpai edema.

Punggung : Tidak Skoliosis, Lordosis, dan kifosis

Refleks : Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : 3 Januari 2014

Darah rutin :

- RBC : 5,27 x 1012/L (normal) range normal : 4,0 – 4,9 mill/mm3

- HCT : 39,3 % (normal) range normal : 35 – 42 %

- PLT : 484 x 109/L (meningkat) range normal : 150 – 400 x 103 /mm3

- WBC : 11 x 109/L (meningkat) range normal : 5,0 – 10 x 103 / mm3

- HGB : 12,9 g/dL (normal) trange normal : 11,5 – 14,5 g/dL

(range normal menurut American Academy of Pediatric)

RESUMEPasien anak laki-laki masuk dengan keluhan batuk. Pasien mengalami

batuk kering dan sesak napas saat batuk sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Ibu pasien juga mengeluhkan anaknya demam naik turun yang dialami sejak 1

hari sebelum masuk rumah sakit. Saat demam pasien tidak menggigil dan

mengigau. Pasien muntah kurang lebih 4 kali sejak 3 hari sebelum masuk rumah

sakit. Muntah berupa makanan yang dikonsumsi, berwarna putih dan tidak ada

5

darah. Pasien pernah masuk rumah sakit 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang

sama.

Pemeriksaan fisik didapat keadaan umum compos mentis, tampak sakit

berat, gizi baik. Pemeriksaan tanda vital didapatkan Nadi 136 x/menit, RR 80

x/menit, reguler, suhu 37,6oC. Pada pemeriksaan thoraks didapatkan suara napas

bronkovesikular, ronchi basah halus (+/+), retraksi subcostal (+). Pada

pemeriksaan laboratorium didapapatkan semuanya dalam batas normal.

DIAGNOSIS : Bronkopneumonia

TERAPI :

- IVFD RL 12 gtt

- Ampicillin syr. 2 x 1½ cth

- Ambroxol 3 mg dibuat puyer

- Salbutamol 0,6 mg dosis 3 x 1

- Sanmol drop 4 x 0,8 cc (jika demam)

ANJURAN

- Pemeriksaan tambahan : Foto Thorax posisi PA

FOLLOW UP

19 Februari 2014

S : panas (-), batuk ( + ), muntah 1 kali

O : Keadaan umum : sakit berat, kesadaran : kompos mentis

Nadi : 120 x/ menit Suhu : 36,5 0C Pernafasan : 55 x/menit

Hidung : pernapasan cuping hidung (+), rhinorrhea (-), epistaksis (-)

6

Paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris,tidak terlihat adanya massa,

retraksi subcostal (+)

Auskultasi : Suara napas bronchovesikuler (+/+), ronchi basah halus

(+/+), wheezing (-/-)

Abdomen

Auskultasi : peristaltik usus (+) kesan normal

Palpasi : nyeri tekan epigastrik (-)

A : Bronkopneumonia

P : IVFD RL 12 gtt

- Ampicillin syr. 2 x 1½ cth

- Ambroxol 3 mg dibuat puyer

- Salbutamol 0,6 mg dosis 3 x 1

- Sanmol drop 4 x 0,8 cc (jika demam)

Pemeriksaan tambahan : Foto Thorax posisi PA

20 Februari 2014

S : batuk berlendir ( + ), demam (-), muntah (-)O : Keadaan umum : sakit sedang, kesadaran : kompos mentis

Nadi : 120 x/ menit suhu : 37,2 0Cpernafasan : 40 x/menit

Hidung : pernapasan cuping hidung (+), rhinorrhea (-), epistaksis (-)

Paru

7

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris,tidak terlihat adanya massa,

retraksi subcostal (+)

Auskultasi : Suara napas bronchovesikuler (+/+), ronchi basah halus

(+/+), wheezing (-/-)

Abdomen

Auskultasi : peristaltik usus (+) kesan normal

Palpasi : nyeri tekan epigastrik (-)

A : Bronkopneumonia

P : IVFD RL 12 gtt

- Ampicillin syr. 2 x 1½ cth

- Ambroxol 3 mg dibuat puyer

- Salbutamol 0,6 mg dosis 3 x 1

- Sanmol drop 4 x 0,8 cc (jika demam)

Pemeriksaan tambahan : Foto Thorax posisi PA

21 Februari 2014

S : batuk berlendir ( + ), demam (-), muntah (-)O : Keadaan umum : sakit sedang, kesadaran : kompos mentis

Nadi : 138 x/ menit suhu : 36,7 0C pernafasan : 44 x/menit

Hidung : pernapasan cuping hidung (-), rhinorrhea (-), epistaksis (-)

Paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris,tidak terlihat adanya massa,

retraksi subcostal (-)

Auskultasi : Suara napas bronchovesikuler (+/+), ronchi basah halus

(+/+), wheezing (-/-)

Abdomen

Auskultasi : peristaltik usus (+) kesan normal

Palpasi : nyeri tekan epigastrik (-)

8

A : Bronkopneumonia

P : IVFD RL 12 gtt

- Ampicillin syr. 2 x 1½ cth

- Ambroxol 3 mg dibuat puyer

- Salbutamol 0,6 mg dosis 3 x 1

- Sanmol drop 4 x 0,8 cc (jika demam)

- Pemeriksaan tambahan : Foto Thorax posisi PA

9

DISKUSI

Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang melibatkan

bronkus atau bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy

distribution). Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang

disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh

penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan

gangguan pertukaran gas setempat.3

Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah :1,4,5

1.      Faktor Infeksi

a.    Pada neonatus: Streptokokus group B, RSV.

b.    Pada bayi :

-   Virus: Virus parainfluensa, virus influenza,Adenovirus,

RSV, Cytomegalovirus.

-  Organisme atipikal: Chlamidia trachomatis, Pneumocytis.

-  Bakteri: Streptokokus pneumoni, Haemofilus

influenza, Mycobacterium tuberculosa, Bordetellapertusis.

c.    Pada anak-anak :

- Virus : Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus, RSV

- Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia

- Bakteri: Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosis

2.      Faktor Non Infeksi.

Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus meliputi

a.     Bronkopneumonia hidrokarbon :

Terjadi oleh karena aspirasi selama penelanan muntah atau sonde

lambung.

b.    Bronkopneumonia lipoid :

Terjadi akibat pemasukan obat yang mengandung minyak secara

intranasal, termasuk jeli petroleum. Setiap keadaan yang mengganggu

mekanisme menelan seperti palatoskizis, pemberian makanan dengan

10

posisi horizontal, atau pemaksaan pemberian makanan seperti minyak

ikan pada anak yang sedang menangis. Keparahan penyakit

tergantung pada jenis minyak yang terinhalasi. Jenis minyak binatang

yang mengandung asam lemak tinggi bersifat paling merusak

contohnya seperti susu dan minyak ikan.

Pada kasus ini bronkopneumoni terjadi disebabkan oleh infeksi virus dilihat

dari pemeriksaan laboratorium dimana terjadi leukositosis sebesar 11 x 109/L.

Pembagian pneumonia sendiri pada dasarnya tidak ada yang memuaskan,

dan pada umumnya pembagian berdasarkan anatomi dan etiologi. Beberapa ahli

telah membuktikan bahwa pembagian pneumonia berdasarkan etiologi terbukti

secara klinis dan memberikan terapi yang lebih relevan. Berdasarkan lokasi lesi di

paru, pneumonia dibagi menjadi  Pneumonia lobaris, pneumonia interstitialis dan

bronkopneumonia.2

Normalnya, saluran pernafasan steril dari daerah sublaring sampai parenkim

paru. Paru-paru dilindungi dari infeksi bakteri melalui mekanisme pertahanan

anatomis dan mekanis, dan faktor imun lokal dan sistemik. Mekanisme

pertahanan awal berupa filtrasi bulu hidung, refleks batuk dan mukosilier

aparatus. Mekanisme pertahanan lanjut berupa sekresi Ig A lokal dan respon

inflamasi yang diperantarai leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin,

makrofag alveolar, dan imunitas yang diperantarai sel. Infeksi paru terjadi bila

satu atau lebih mekanisme di atas terganggu, atau bila virulensi organisme

bertambah. Agen infeksius masuk ke saluran nafas bagian bawah melalui inhalasi

atau aspirasi flora komensal dari saluran nafas bagian atas, dan jarang melalui

hematogen.1,2

Invasi bakteri ke parenkim paru menimbulkan konsolidasi eksudatif

jaringan ikat paru yang bisa lobular (bronkhopneumoni), lobar, atau intersisial.

Secara patologis, terdapat 4 stadium pneumonia, yaitu :

1. Stadium I (4-12 jam pertama atau stadium kongesti)

11

Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang

berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan

peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi.

Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari

sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-

mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel

mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama

dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler

paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan

perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi

pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di

antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh

oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling

berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen

hemoglobin.

2. Stadium II (48 jam berikutnya)Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah

merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai

bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh

karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna

paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara

alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak,

stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.

3. Stadium III (3-8 hari berikutnya)Disebut hepatisasi kelabu, yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih

mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin

terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa

sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap

padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu

dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.

12

4.  Stadium IV (7-11 hari berikutnya)Disebut juga stadium resolusi, yang terjadi sewaktu respon imun dan

peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh

makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.5

Pneumonia khususnya bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi

saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak

dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah,

dispnu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan

sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal

penyakit, anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya

berupa batuk kering kemudian menjadi produktif. Pada pasien ditemukan gejala

retraksi dinding dada, pernapasan cuping hidung, sesak napas, ronkhi basah halus,

demam. Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut :2,3,4

1.    Sesak napas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding

dada

2.    Panas badan

3.    Ronkhi basah halus-sedang nyaring (crackles)

4.    Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus

5.    Leukositosis

Pada kasus didapatkan adanya keluhan batuk kering dan sesak napas saat batuk

sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Setelah itu batuk kering berubah menjadi

batuk berdahak. pasien juga demam naik turun yang dialami sejak 1 hari sebelum

masuk rumah sakit. Terdapat juga pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksaan

thoraks didapatkan adanya retraksi subcostal dan pada auskultasi terdengar bunyi

ronki basah halus pada kedua lapangan paru dan suara napas bronchovesikuler.

Pemeriksaan darah rutin pada pasien menunjukkan adanya leukositosis

sebesar 11 x 109/L. Pemeriksaan penunjang laboratorium darah rutin pada

bronkopneumonia menunjukkan leukositosis. Leukositosis menunjukkana danya

infeksi bakteri, sering ditemukan pada keadaan bakteremia,dan resiko terjadinya

komplikasi lebih tinggi. Nilai hemoglobin (Hb) biasanya tetap normal atau sedikit

13

menurun. Peningkatan Laju Endap Darah (LED)3.. Pemeriksaan radiologi ditandai

dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat

yang dapat meluas hingga daerah perifer paru,disertai dengan peningkatan corakan

peribronkial. Pemeriksaan foto thorax pada pasien tidak dilakukan 2,5

Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam

rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran

bakteremia dan hematologi. Meningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah

komplikasi yang jarang dari penyebaran infeksi hematologi. Penatalaksanaan

pneumonia khususnya bronkopneumonia pada anak terdiri dari 2 macam, yaitu

penatalaksanaan umum dan khusus 5

1.    Penatalaksaan Umum

a.    Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit  sampai sesak nafas hilang

b.    Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.

c.    Asidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat intravena.

2.    Penatalaksanaan Khusus

a.    Mukolitik dan ekspektoran

b.    Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi,

takikardi, atau penderita kelainan jantung

c.    Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan

manifestasi klinis. Pneumonia ringan amoksisilin 10-25 mg/kgBB/dosis (di

wilayah dengan angka resistensi  penisillin tinggi dosis dapat dinaikkan

menjadi 80-90 mg/kgBB/hari). Pneumonia berat diberi ampisilin/amoksisilin

(25-50 mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam), yang harus dipantau dalam

24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberi respons yang baik maka

diberikan selama 5 hari.

Pada kasus ini diberikan ampisilin karena pada kasus ini termasuk dalam

pneumonia berat dimana ditemukan manifestasi klinis pernapasan cepat

yaitu >50 kali/menit, terdapat pernapasan cuping hidung, pada auskultasi

terdengar rhonki, dan adanya retraksi subcostal.

Pemilihan antibiotik dalam penanganan pneumonia pada anak

harus dipertimbangkan berdasakan pengalaman empiris, yaitu bila tidak

14

ada kuman yang dicurigai, berikan antibiotik awal (24-72 jam pertama)

menurut kelompok usia.

 Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn)

a.    beta laktam amoksisillin

b.    amoksisillin - asam klavulanat

c.    golongan sefalosporin

d.   kotrimoksazol

e.    makrolid (eritromisin)

Bronkopneumonia pada kasus ini memiliki prognosis yang baik bila didiagnosis dini dan ditangani secara adekuat. Mortalitas lebih tinggi didapatkan pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi- protein dan datang terlambat untuk pengobatan.4,6

15

DAFTAR ISI

1. Rahajoe N., Supriyatno B., Setyanto D. 2010. Buku Ajar Respirologi Anak,

Edisi Pertama. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia.

2. Sumarmo, S., Soedarmo, P., Hadinegoro, S. R. 2010. Buku Ajar Infeksi dan

Pediatri Tropis. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia.

3. Sectish, Theodore C, and Charles G, Prober. Tuberculosis Paru. Dalam:

Behrman R.E., et.al (editor). 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson’s vol. 2

edisi. 15. Jakarta: EGC.

4. FKUI. 1985. Ilmu Kesehatan Anak Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

5. IDAI, 2004. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak edisi I.

Jakarta : Badan Penerbit IDAI.

6. McPhee,S., Papadakis,MA. 2008. Curreny Medical Diagnosis and

Treatment, California : McGraw hill.

16