Grave DiseaseMelinda

Sisilia Dina Mariana (102009147)

Lanny Ardianny (102011425)

Angelia Marchely Felicita (102012075)

Edison (102012106)

Tiffany Cindy Claudia A.P (102012197)

Calvin Affendy (102012262)

Elizabeth Angelina (102012354)

Erly Furhana Furny binti Saharudin (102012476)

Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta

Jln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telephone : (021) 5694-2061, fax : (021) 563-1731

Kelompok_f3@yahoo.com

PENDAHULUAN

Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana suatu kelenjar tiroid yang terlalu aktif menghasilkan

suatu jumlah yang berlebihan dari hormon-hormon tiroid yang beredar dalam darah. Dikenal juga

sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefenisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh

terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan.Keadaan ini dapat timbul spontan atau

adanya sejenis antibodi dalam darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi

hormon yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar dan membentuk struma.

Pada kasus ini terjadi gangguan terhadap pelepasan hormon terhadap organ tiroid yang

memperlihatkan adanya pembesaran kelenjar tiroid (struma). Struma atau goiter didefinisikan sebagai

pembesaran kelenjar tiroid atau gondok yang terlihat di leher. Penyakit ini dapat disertai dengan

pembesaran kelenjar tiroid dengan fungsi yang meningkat (hipertiroid), menurun (hipotiroid), ataupun

normal (eutiroid). Berdasarkan dari morfologinya, struma dibedakan atas struma toksik dan struma

non toksik. Dikatakan struma toksik apabila menghasilkan hormon tiroid yang berlebih-lebihan

sehingga gejala dan keluhan yang timbul pada pasien bergantung pada banyak atau sedikitnya

kelebihan dari hormon tiroid tersebut. Di samping dari fungsinya, perlu juga ditemukan penyebab

pembesaran kelenjar tiroid, oleh karenanya penatalaksanaan masing-masing kelainan akan berbeda-

beda.1

Skenario yang di dapat adalah seorang wanita berusia 35 tahun berobat ke poliklinik karena

1

ANAMNESIS

Pada Kasus ini dengan keluhan sering berdebar debar, sesak, keringat banyak terutama di

leher, kepala, punggung meskipun pasien berada di ruangan berAC, banyak makan tapi berat

badannya menurun perlu ditanyakan antara lain

Menanyakan apakah berat badan naik/turun

Menanyakan apakah leher terasa membesar ,lama pembesaran,saiz pembesaran

Menanyakan apakah pembengkakan leher terjadi dengan cepat sekali atau sangat lambat

Menanyakan apakah bengkakan terasa nyeri atau tidak

Menanyakan apakah ada banyak keringat dan berasa kepanasan

Menanyakan apakah penglihatan kabur/double

Menanyakan pakah terasa cepat lelah

Riwayat pembengkakan kaki di pretibia: sejak kapan, nyeri tekan atau tidak

Riwayat makan obat sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga seperti kurus, irritable, banyak keringat, nervous, palpitasi dan

hipertoni simpatikus (ciri Struma toksik)

Riwayat keluarga gemuk, banyak tidur, gangguan pertumbuhan (struma non toksik)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Yang dinilai adalah:

Nadi : Meningkat.

Tekanan darah : Meningkat

Frekuensi pernafasan

Suhu dan kelembapan kulit : Kulit basah dan dingin,tremor halus1

Status lokalis

i. Inspeksi

Pemeriksa berada di depan penderita. Penderita posisi duduk dengan kepala sedikit

fleksi atau leher terbuka sedikit hiperekstensi agar m. sternokleidomastoideus relaksasi

sehingga tumor tiroid mudah dievaluasi. Apabila terdapat pembengkakan atau nodul, perlu

diperhatikan beberapa komponen berikut :

Lokasi : lobus kanan, lobus kiri, ismus

Ukuran : besar/kecil, permukaan rata/noduler

Jumlah : uninodusa atau multinodusa

Bentuk : apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah berupa noduler lokal

Gerakan : pasien diminta untuk menelan, apakah pembengkakannya ikut bergerak

Pulsasi : bila nampak adanya pulsasi pada permukaan pembengkakan

2

ii. Palpasi

Pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi, pemeriksa berdiri di

belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan kedua tangan. Beberapa hal yang

perlu dinilai pada pemeriksaan palpasi :

Perluasan dan tepi . Batas :

- Atas : Kartilago tiroid

- Bawah : incisura jugularis

- Medial : garis tengah  leher 

- Lateral : M. Sternokleidomastoideus

Gambar 1.Palpasi tiroid

Gerakan saat menelan, apakah batas bawah dapat diraba atau tidak dapat diraba

trachea dan kelenjarnya.

Mengukur lingkar leher jika terdapat pembesaran

Konsistensi, temperatur, permukaan, dan adanya nyeri tekan

Hubungan dengan m.sternocleidomastoideus (tiroid letaknya lebih dalam daripada

musculus ini.

Limfonodi dan jaringan sekitar

iii. Auskultasi

Pada auskultasi perlu diperhatikan adanya bising tiroid yang menunjukkan adanya

hipertiroid.2

Pemeriksaan mata :

Exopthalmus

Stelwag Sign : Jarang berkedip

Morbus Sign : Sukar konvergensi

Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi

Ressenbach Sign : Temor palpebra jika mata tertutup

Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke

bawah.

Pemeriksaan khusus :

Pamberton sign :(+) Apabila muka pasien merah apabila mengangkat kedua tangan

3

Tremor kasar :(+)Apabila terdapat tremor kasar apabila kedua tangan didepakan2

Pemeriksaan jantung:

Auskultasi : Terdengar bunyi sistolik jantung di apeks jantung akibat palpitasi (rasa yang tidak

nyaman yangdiakibatkan denyut jantung yang tidak teratur/lebih keras).

Pengukuran berat badan, tinggi badan / Indeks Massa Tubuh

Untuk memastikan apakah terdapat ketidakseimbangan antara berat dan tinggi tubuh

badan pasien

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Pemeriksaan TSHs serum :

Kadar TSH didapatkan rendah pada keadaan hiperfungsi kelenjar tiroid.

Pemeriksaan FT3 dan FT4 :

Kadar FT3 dan FT4 akan meninggi pada pasien tersangka hipertiroidisme.

Pemeriksaan TSH Rab (TSH reseptor antibodies) :

Pada morbus Graves biasanya positif 

Pemeriksaan antitiroglobulin dan antimikrosomal antibodi :

Meningkat pada morbus Grave3

b. Radiologi

Thorax -- adanya deviasi trakea, retrosternal struma, coin lesion (papiler), cloudy

(folikuler).

Leher AP lateral -- evaluasi jalan nafas untuk intubasi pembiusan.

c. USG

Dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis

belum dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat

atau kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsy aspirasi jarum

halus.

d. USG orbita

Pemeriksaan ini sangat baik untuk diagnosa tiroid oftalmopati, dan kekhasan reflektivitas

internal otot-ototekstraokular dari sedang sampai tinggi, sama halnya dengan pembesaran

perut otot. Perlekatan dari ototekstraokular dapat digambarkan dengan mudah. Pasien dengan

tiroid oftalmopati menunjukkan peak-systolic rendah dan percepatan end-diastolic yang dapat

dinilai dengan pencitraan Doppler.

e. Scanning tiroid (pemeriksaan sidik tiroid)

Memakai uptake I131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi tiroid. 

Normalnya uptake 15-40 % dalam 24 jam. Bila uptake > normal disebut hot area, sedangkan

jika uptake < normal disebut cold area (pada neoplasma).

4

f. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)

Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus. Cara pemeriksaan ini

berguna untuk menetapkan diagnosis suspek maligna ataupun benigna.

Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel

ganas.3

DIAGNOSA KERJA

Graves Disease

Definisi

Penyakit Graves dipandang sebagai penyakit autoimun yang penyebabnya tidak diketahui.

Terdapat predisposisi familial kuat pada sekitar 15% pasien Graves mempunyai keluarga dekat

dengan kelainan sama dan kira-kira 50% keluarga pasien dengan penyakit Graves mempunyai auto

antibodi tiroid yang beredar di darah.3

Gambar 2 Pembesaran kelenjar tiroid

Diagnosis Graves

Dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan gejala klinik yang ditunjukkan, pasien

mengalami hipertiroid disebabkan graves disease. Anamnesis yang teliti dapat membantu dalam

menentukan penyebab hipertirioidisme. Pasien mengeluh sering berdebar-debar, nafas berat/sesak,

berkeringat banyak di leher, kepala, dan punggung diakibatkan peningkatan penghasilan hormon

tiroid oleh tubuh yang menyebabkan kadar metabolisme tubuh meningkat sehingga merasakan

kurus biarpun makan banyak.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tekanan darah yang tinggi juga menunjukkan adanya

riwayat hipertensi, kelopak mata kanan tidak menutup dan selalu bergetar menandakan adanya

eksoftalmus akibat retensi cairan abnormal di belakang bola mata dan penonjolan mata dengan

diplopia, serta pembesaran lingkar leher menunjukkan pasien mengalami hiperplasia kelenjar

tiroid/goiter.

5

Diagnosis Penyakit graves dapat ditegakkan melalui pemeriksaan morfologi dan

faal struma. Morfologi (konsistensi) berdasarkan gambaran makroskopis struma difusa toksik yang

diketahui dengan palpasi adalah bentuk dari struma difusa yaitu batas pembesaran yang tidak jelas

dan konsistensinya yang biasanya kenyal dan lebih kearah lembek.

Gambar 3 .mikroskopis kelenjar tiroid

Pada kasus penyakit Graves yang tipikal, kelenjar tiroid membesar secara difus   akibat  

adanya hipertrofi  dan hiperplasia difus sel epitel folikel t iroid kelenjar biasanya lunak

dan licin, dan kapsulnya utuh. Secara mikroskopis, sel epitel folikel pada kasus yang

tidak diobati tampak tinggi dan kolumnar serta lebih banyak daripada biasanya. 4 , 5 , 6

DIAGNOSA BANDING

a. Struma uninoduler toksik (morbus Plummer)

Morbus Plummer merupakan gangguan kelenjar tiroid dan pertama kali dibedakan dari

Morbus Gravesoleh Plummer. Pada permulaan gangguan tidak timbul gejala-gejala hiperfungsi

tetapi mulai usia dewasa muda, akan muncul sebagai suatu struma yang non toksik. Bila tidak

diobati, dalam jangka waktu 15-20 tahun dapat menjadi toksik. Dibedakan dengan morbus

Graves karena anggota keluarga mempunyai riwayat penyakit yang sama sedangkan pada

morbus Plummer tidak ada riwayat keluarga yang menghidap.

Morbus Plummer merupakan suatu noduler yang non toksik dalam jangka waktu antara

15-20 tahun dapat menjadi struma noduler toksik dengan keluhan seperti sukar menelan, batuk,

gangguanpernafasan, dan suara serak. Hal ini dapat terjadi mungkin karena pengaruh nodul

tiba-tiba menjadiotonom sendiri, sesudah operasi, karsinoma, pemberian hormon tiroid/yodium

dari luar atau pemberianyodium radioaktif sebagai pengobatan. Gejala hiperfungsi yang bersifat

lebih ringan dari Graves, yang menonjol adalah seperti payah jantung, atrial fibrilasi, labilitas

emosionil, dan myasthenia (kelemahan dankelelahan cepat dari setiap otot diluar kendali akibat

kerusakan pada komunikasi normal antara saraf dan otot).5

b. Karsinoma tiroid(Ca tiroid)

Karsinoma tiroid yang jinak lebih sering ditemukan pada wanita dan pada orang yang

telah berusia lebih dari 40 tahun. Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda

6

keganasan tiroid, terutama jenis karsinoma yang tak berdiferensiasi (anaplastik). Nodul dapat

mengaburkan sel kanker yang sedangtumbuh. Pada nodul tunggal lebih besar kemungkinan

menjadi ganas dibanding multinoduler. Laki-laki umumnya lebih berisiko untuk mendapat

kanker tiroid dan juga pada yang pernah mendapatkan radiasi didaerah kepala dan leher turut

mendapat risiko yang sama tinggi. Pada penderita sering terjadi paralise pita suara yang bersifat

unilateral. Sebagian kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar, mengeluh

adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakea.

c. Simple goiter / goiter sederhana

Goiter sederhana biasanya terjadi ketika kelenjar tiroid tidak mampu menghasilkan

hormon tiroid yang mencukupi untuk memenuhi kebutuhan tubuh tanpa disertai oleh gangguan

fungsi baik hiperfungsi maupun hipofungsi. Kelenjar tiroid akan mengatasi kekurangan hormon

tiroid dengan memperbesar  jaringan tiroid, seringkali pada defisiensi yang ringan. Goiter jenis

ini juga tidak berhubungan denganproses inflamasi/keganasan dan tidak terdapat di daerah

endemis. Goiter sederhana diklasifikasikankepada goiter endemik (koloid) dan goiter sporadik

(non toksik). Goiter endemik berlaku pada kelompokmasyarakat yang tinggal di kawasan yang

kurang yodium selalunya yang terletak jauh dari pantai.

Pada pemeriksaan laboratorium yang mengukur aktivitas hormon, didapatkan hasil

kesemuanya normal. Beberapa faktor yang berpengaruh pada gangguan pembentukan  hormon

adalah :

(i) kekurangan yodium ringan

(ii) masuknya bahan makanan yang bersifat goitrogenik yang berpengaruhterhadap

pembentukan tiroksin dalam kelenjar (kubis, kol, singkong,lobak)

(iii) kelainan biosintesis herediter 

(iv) penggunan yodium dalam dosis besar dan waktu lama, mungkin karena suatu

escape effect atau ada defek intra tiroid sebelumnya6

7

Anamnesis Pem.Fisik Penunjang

OS P, 42th, tirotoksikosis,

gg.mata, ↓BB

Leher membesar difus, Tidak dilakukan

Struma difusa toksik P>L, 20-50 th,

tirotoksikosis

Leher mbesar difus,

oftalmopati,dermopati,akropaki

T3 T4 ↑, TSH↓, hot

nodul, antibodi TSH-R

+

Struma difusa non

toksik

Pasien dr daerah

endemik goiter, gg

kosmetik

Leher membesar difus T3 T4 ↓, TSH ↑

Struma multinodosa

toksik

Os >40 th,multinodul

sdh lama,

tirotoksikosis

Struma multinodul T3↑, T4 x

mencolok,TSH ↓

Adenoma toksik Os >40 th,nodul sdh

lama, tirotoksikosis

Nodul batas jelas T3 T4 ↑, TSH↓, hot

nodul

Tiroiditis subakut Panas, malaise, nyeri

di leher, tirotoksikosis

Tanda inflamasi pd kel.tiroid T3 T4 ↑, TSH↓, x ada

antibodi tiroid

Ca tiroid Anak2, dws md, riw ca

klrg

Nodul tunggal keras,

limfadenopati

Biopsi-ganas

Diabetes Mellitus Polidipsi, poli uri,

polifagi, BB↓, lemah

Gg mata, gg jantung,

neuropati, nefropati

Gdp ≥ 126 mg/dl

Gds ≥200 mg/dl

ETIOLOGI

a. Penyakit Graves

Penyakit Graves, yang disebabkan oleh suatu aktivitas yang berlebihan dari kelenjar tiroid

yang disama ratakan, adalah penyebab yang paling umum dari hipertiroid. Pada kondisi ini,

kelenjar tiroid biasanya adalah pengkhianat, yang berarti ia telah kehilangan kemampuannya

untuk merespon pada kontrol yang normal oleh kelenjar pituitari via TSH. Penyakit Graves adalah

diturunkan/diwariskan dan adalah sampai lima kali lebih umum diantara wanita-wanita daripada

8

pria-pria. Penyakit Graves diperkirakan adalah suatu penyakit autoimun, dan antibodi-antibodi

yang adalah karakteristik-karakteristik dari penyakit ini mungkin ditemukan dalam darah.

Antibodi-antibodi ini termasuk thyroid stimulating immunoglobulin (TSI antibodies), thyroid

peroxidase antibodies (TPO), dan antibodi-antibodi reseptor TSH. Pencetus-pencetus untuk

penyakit Grave termasuk:

stres

merokok

radiasi pada leher

obat-obatan dan

organisme-organisme yang menyebabkan infeksi seperti virus-virus.

Penyakit Graves dapat didiagnosis dengan suatu scan tiroid dengan obat nuklir yang

standar yang menunjukkan secara panjang lebar pengambilan yang meningkat dari suatu

yodium yang dilabel dengan radioaktif. Sebagai tambahan, sebuah tes darah mungkin

mengungkap tingkat-tingkat TSI yang meningkat.

Gambar 4. Gejala khas penyakit Graves

Penyakit Grave' mungkin berhubungan dengan penyakit mata (Graves' ophthalmopathy)

dan luka-luka kulit (dermopathy). Ophthalmopathy dapat terjadi sebelum, sesudah, atau pada

saat yang sama dengan hipertiroid. Pada awalnya, ia mungkin menyebabkan kepekaan terhadap

cahaya dan suatu perasaan dari "ada pasir didalam mata-mata". Mata-mata mungkin menonjol

keluar dan penglihatan ganda (dobel) dapat terjadi. Derajat dari ophthalmopathy diperburuk pada

mereka yang merokok. Jalannya penyakit mata seringkali tidak tergantung dari penyakit tiroid,

dan terapi steroid mungkin perlu untuk mengontrol peradangan yang menyebabkan

ophthalmopathy. Sebagai tambahan, intervensi secara operasi mungkin diperlukan. Kondisi kulit

9

(dermopathy) adalah jarang dan menyebabkan suatu ruam kulit yang tanpa sakit, merah, tidak

halus yang tampak pada muka dari kaki-kaki.7,8

b. Pemasukkan hormon-hormon tiroid yang berlebihan

Mengambil terlalu banyak obat hormon tiroid sebenarnya adalah sungguh umum. Dosis-

dosis hormon-hormon tiroid yang berlebihan seringkali tidak terdeteksi disebabkan kurangnya

follow-up dari pasien-pasien yang meminum obat tiroid mereka. Orang-orang lain mungkin

menyalahgunakan obat dalam suatu usaha untuk mencapai tujuan-tujuan lain seperti menurunkan

berat badan. Pasien-pasien ini dapat diidentifikasikan dengan mendapatkan suatu pengambilan

yodium berlabel radioaktif yang rendah (radioiodine) pada suatu thyroid scan.

c. Pengeluaran abnormal dari TSH

Sebuah tmor didalam kelenjar pituitari mungkin menghasilkan suatu pengeluaran dari

TSH (thyroid stimulating hormone) yang tingginya abnormal. Ini menjurus pada tanda yang

berlebihan pada kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon-hormon tiroid. Kondisi ini adalah

sangat jarang dan dapat dikaitkan dengan kelainan-kelainan lain dari kelenjar pituitari. Untuk

mengidentifikasi kekacauan ini, seorang endocrinologist melakukan tes-tes terperinci untuk

menilai pelepasan dari TSH.

d. Pemasukkan Yodium yang berlebihan

Kelenjar tiroid menggunakan yodium untuk membuat hormon-hormon tiroid. Suatu

kelebihan yodium dapat menyebabkan hipertiroid. Hipertiroid yang dipengaruhi/diinduksi oleh

yodium biasanya terlihat pada pasien-pasien yang telah mempunyai kelenjar tiroid abnormal

yang mendasarinya. Obat-obat tertentu, seperti amiodarone (Cordarone), yang digunakan

dalam perawatan persoalan-persoalan jantung, mengandung suatu jumlah yodium yang besar dan

mungkin berkaitan dengan kelainan-kelainan fungsi tiroid.

e. Tiroiditis (peradangan dari tiroid)

Peradangan dari kelenjar tiroid mungkin terjadi setelah suatu penyakit virus (subacute

thyroiditis). Kondisi ini berhubungan dengan suatu demam dan suatu sakit leher yang seringkali

sakit pada waktu menelan. Kelenjar tiroid juga lunak jika disentuh. Mungkin ada sakit-sakit leher

dan nyeri-nyeri yang disama ratakan. Peradangan kelenjar dengan suatu akumulasi sel-sel darah

putih dikenal sebagai lymphocytes (lymphocytic thyroiditis) mungkin juga terjadi.

Pada kedua kondisi-kondisi ini, peradangan meninggalkan kelenjar tiroid "bocor",

sehingga jumlah hormon tiroid yang masuk ke darah meningkat. Lymphocytic thyroiditis adalah

paling umum setelah suatu kehamilan dan dapat sebenarnya terjadi pada sampai dengan 8 % dari

wanita-wanita setelah melahirkan. Pada kasus-kasus ini,fase hipertiroid dapat berlangsung dari 4

sampai 12 minggu dan seringkali diikuti oleh suatu fase hipotiroid (hasil tiroid yang rendah) yang

dapat berlangsung sampai 6 bulan. Mayoritas dari wanita-wanita yang terpengaruh kembali ke

suatu keadaan fungsi tiroid yang normal. Tiroiditis dapat didiagnosis dengan suatu thyroid scan.4 ,6

10

PATOFISIOLOGI

Graves disease menandakan adanya suatu gangguan autoimun; pada gangguan tersebut

terdapat beragam antibodi dalam serum. Antibodi ini mencakup antibodi terhadap reseptor TSH,

perisoksom tiroid dan tiroglobulin. Dari ketiganya reseptor TSH adalah antigen terpenting yang

menyebabkan terbentuknya antibodi. Efek antibodi yang terbentuk berbeda-beda tergantung pada

epitop reseptor TSH mana yang menjadi sasarannya. Sebagai contoh, salah satu antibodi yang disebut

thyroid growth-stimulating immunoglobulin (TSI), mengikat reseptor TSH untuk merangsang jalur

adenilat siklase/AMP siklik yang menyebabkan peningkatan pembebasan hormon tiroid.

Golongan antibodi lain yang juga ditujukan pada reseptor TSH dilaporkan menyebabkan

proliferasi epitel folikel tiroid (thyroid growth-stimulating immunoglobulin atau TGI). Ada juga

antibodi lain yang disebut TSH-binding inhibitor immunoglobulin (TBII), yang menghambat

pengikatan normal TSH ke reseptornya pada sel epitel tiroid. Dalam prosesnya sebagian bentuk TBII

bekerja mirip dengan TSH sehingga terjadi stimulasi aktifitas sel epitel tiroid sementara bentuk yang

lain menghambat fungsi sel tiroid. Tidak jarang ditemukan secara bersamaan immunoglobulin yang

merangsang dan menghambat dalam serum pasien yang sama. Temuan ini menjelaskan mengapa

sebagian pasien morbus Graves dengan struma diffusa toksik secara spontan mengalami episode

hipotiroidisme.

Sekresi antibodi oleh sel B dipicu oleh sel T helper CD4+ banyak di antaranya terdapat di

dalam kelenjar tiroid. Sel T helper intratiroid juga tersentisisasi ke reseptor dan akan mengeluarkan

factor larut seperti interferon-γ dan faktor nekrosis tumor (TNF). Faktor ini pada gilirannya akan

memicu ekspresi molekul HLA kelas II dan molekul konstimulatorik sel T pada sel epitel tiroid yang

memungkinkan antigen tersaji ke sel T lain. Kemungkinan besar autoantibodi terhadap reseptor TSH

berperan dalam timbulnya oftalmopati infiltrate yang khas untuk morbus Graves. Mekanisme serupa

diperkirakan bekerja pada dermopati Graves dengan fibroblas pretibia yang mengandung reseptor

TSH mengeluarkan glikosaminoglikan sebagai respon terhadap stimulasi autoantibodi dan sitokin.

11

MANIFESTASI KLINIK

Pada penyakit Graves terdapat dua gambaran utama yaitu tiroidal dan ekstratiroidal.

Keduanya mungkin tidak tampak. Ciri- ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan

hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan.

Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktivitas simpatis yang

berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas,

12

kulit lembab, berat badan menurun, sering disertai dengan nafsu makan meningkat, palpitasi,

takikardi, diare, dan kelemahan serta atrofi otot.

Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya

terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati ditandai dengan mata melotot, fisura palpebra melebar,

kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata), dan

kegagalan konvergensi. Jaringan orbita dan dan otot-otot mata diinfltrasi oleh limfosit, sel mast dan

sel-sel plasma yang mengakibatkan eksoltalmoa (proptosis bola mata), okulopati kongestif dan

kelemahan gerakan ekstraokuler. 5,6,7

Gambar 5 Pembesaran leher dan exopthalmus

Tabel 2: Indeks Wayne8

Indeks Wayne

NoGejala Yang Baru Timbul Dan

Atau Bertambah BeratNilai

1 Sesak saat kerja +1

2 Berdebar +2

3 Kelelahan +2

4 Suka udara panas -5

5 Suka udara dingin +5

6 Keringat berlebihan +3

7 Gugup +2

8 Nafsu makan naik +3

9 Nafsu makan turun -3

10 Berat badan naik -3

11 Berat badan turun +3

No Tanda Ada Tidak Ada

13

1 Tyroid teraba +3 -3

2 Bising tyroid +2 -2

3 Exoptalmus +2 -

4 Kelopak mata tertinggal gerak bola mata +1 -

5 Hiperkinetik +4 -2

6 Tremor jari +1 -

7 Tangan panas +2 -2

8 Tangan basah +1 -1

9 Fibrilasi atrial +4 -

10

Nadi teratur

< 80x per menit

80 – 90x per menit

> 90x per menit

-

-

+3

-3

-

-

Hipertyroid jika indeks ≥ 20

EPIDEMIOLOGI

Wanita terkena kira-kira 5 kali lebih banyak daripada pria. Penyakit ini dapat terjadi pada

segala umur, dengan insiden puncak pada kelompok umur 20-40 tahun . Bisa timbul secara edemik

yaitu hampir > 10% penduduk dan didapatkan didaerah yang mengalami kekuranga yodium.

Gambaran sporodis kemungkinan semua sebabnya adalah multifactor.

Factor resiko :

- Jenis kelamin perempuan

- Riwayat struma dalam keluarga

PENATALAKSANAAN

A. Medika mentosa

Obat anti-tiroid

Mekanisme kerja dari obat antitiroid adalah menghambat proses inkorporasi yodium

pada residu tirosil dan tiroglobuli dan juga menghambat penggabungan residu yodotirosil ini

untuk membentuk tirosin. Bekerjanya dengan menghambat enzim peroksidase sehingga

oksidasi ion yodida dan gugus yodotirosil terganggu. Obat antitiroid yang yang sering

digunakan adalah:

a. Propiltiourasil (PTU)

14

Diberikan dosis 3x 100 mg/hari tiap 8 jam sampai tercapai eutiroid. Bila menjadi eutiroid

dilanjutkan dengan dosis maintenance 2 x 5 mg/hari selama 12-18 bulan.

b. Metimazol

Dosis dianjurkan 30mg sekali sehari.

c. Karbimazol :

Tablet 5mg dan 10mg. Dosis sama dengan metimazol.

Beta adrenergic antagonis

Propanolol

Obat lain untuk mengatasi gejala hipertiroid yang bekerja mengendalikan gejala-

gejala adrenegik seperti takikardi dan hipertensi. Disamping mengurangi dampak hormone

tiroid kepada jaringan, Bila hipertensi di mana penyekat beta saja tidak mampu,

maka diberikan bersama kaptopril (ACE inhibitor).

Yodium radioaktif

Menggunakan I131, biasanya diberikan pada pasien yang telah diterapi dengan obat

anti-tiroid dan telah menjadi eutiroid.  Radioterapi merupakan kontraindikasi bagi wanita

hamil dan anak-anak. Sediaan larutan Natrium Yodida 131-I dapat diberikan oral dan IV

sedangkan kapsul Natrium Yodida 131-I tersedia untuk pemberian oral. Indikasi:

Hipertiroidisme usia lanjut atau dengan penyakit jantung.

penyakit Graves yang menetap atau kambuh setelah tiroidektomi subtotal atau

setelah memakai obat antitiroid dalam jangka waktu lama.

Goiter nodular toksik

Goiter multinodular non-toksik yang disertai gejala kompresi

Karsinoma tiroid

Sebagai alat diagnostik fungsi tiroid

B. Non medika mentosa

Operatif ( Tiroidektomi )

Prinsip umum tiroidektomi adalah operasi baru dikerjakan kalau pasien dalam keadaan

eutiroid, klinis maupun biokimiawi. Plumerisasi diberikan 3kali,5tetes solusio lugor fortiori 7-10

jam preoperative,dengan maksud mengurangi vaskularitas tiroid. Operasi dilakukan dengan

tiroidektomi subtotal dupleks mensisakan jaringan seujung ibu jari atau lobektomi total termasuk

ismus dan tiroidektomi subtotal lobus lain, Tiroidektomi total biasanya tidak perlu kecuali bila

pasien mempunyai oftalmopati progresif yang berat. Hipoparatiroidisme dan perlukaan

nervus laringeus rekuren terjadi sebagai komplikasi pembedahan pada kira- kira 1%

kasus.Terapi ini tepat untuk para pasien hipotiroidisme yang tidak mau mempertimbangkan

yodium radioaktif dan tidak dapat diterapi dengan obat-obat anti tiroid. 4,5

15

PENCEGAHAN

Edukasi kepada masyarakat

Diet seimbang

Tidak merokok atau berhenti merokok

Bagi yang mempunyai riwayat penyakit tiroid dilakukan screening awal

PROGNOSIS

Hipertiroid yang telah dinyatakan sembuh sering menimbulkan gejala-gejala ringan dengan

relaps selalu bisa timbul lagi. Bahaya yang paling besar adalah timbul krisis tiroid dan pada penderita

yang umurnya lebih dari 40 tahun prognosa sangat bergantung dari keadaan jantungnya.

KOMPLIKASI

Penyakit jantung hipertiroid

Gangguan pada jantung terjadi akibat dari perangsangan berlebihan pada jantung oleh

hormon tiroid danmenyebabkan kontratilitas jantung meningkat dan terjadi takikardi sampai

dengan fibrilasi atrium jika menghebat. Pada pasien yang berumur di atas 50 tahun, akan lebih

cenderung mendapat komplikasi payah jantung.

Oftalmopati Graves

Oftalmopati Graves seperti eksoftalmus, penonjolan mata dengan diplopia, aliran air mata

yang berlebihan, dan peningkatan fotofobia dapat mengganggu kualitas hidup pasien

sehinggakan aktivitas rutin pasien terganggu.

Dermopati Graves

Dermopati tiroid terdiri dari penebalan kulit terutama kulit di bagian atas tibia bagian

bawah (miksedemapretibia), yang disebabkan penumpukan glikosaminoglikans. Kulit sangat

menebal dan tidak dapat dicubit.

Hipotiroidisme

Akibat pengangkatan total kelenjar tiroid6

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Jonathan G. History and examination at a glance. Penerbit Erlangga; 2007 .h.140-2.

2. Burnside,McGlynn. Adams diagnosis fisik.Edisi 17. Jakarta: Penerbit buku kedokteran;

2000.h.155-65.

3. Ronald AS,Richard AM. Pemeriksaan laboratorium . Edisi 11. Jakarta: Penerbit buku

kedokteran ECG ;2002.h.229-33.

4. Gardjito.Widjoseno et al(editor) . Sistem endokrin.Buku Ajar Ilmu bedah. Jakarta ; penerbit

EGC;2001.h.925-45.

5. Aru WS, Bambang S, Idrus A, editor. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5 Jilid 3. Jakarta:

Departemen IPD FKUI ; 2009.h.2003-7.

6. Hadley, Mac E. Endocrinology. 5th edition. New Jersey: Prentice Hall.inc;2000.h.156-72.

7. Emanuel OB. Thyroid disease. New Jersey :Humana Press Inc ;2005.h.9-21

8. Diffuse toxic goiter . MedScape references. 25 Juli 2011. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/120140-overview . 5 November 2013

.

17