Makalah PBL Blok 21
-
Upload
gian-alodia-risamasu -
Category
Documents
-
view
115 -
download
13
description
Transcript of Makalah PBL Blok 21
Tinjauan pustaka
Tumor pada Kelenjar ParotisGian Alodia Risamasu
102011344
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Pendahuluan
Dalam rongga mulut terdapat 3 kelenjar liur yang besar yaitu kelenjar parotis, kelenjar
submandibularis, dan kelenjar sub lingualis. Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur utama yang
terbesar dan menempati ruangan di depan prosesus mastoid dan liang telinga luar. Massa dalam
kelenjar liur dapat menjadi ganas seiring dengan bertambahnya usia. Tumor didefinisikan
sebagai pertumbuhan baru suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol dan
progresif, disebut juga neoplasma. Kelenjar Parotis adalah kelenjar air liur terbesar yang terletak
di depan telinga. Prevalensi tumor ganas yang biasanya terjadi pada orang dengan usia lebih dari
40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua
pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas. Disebutkan bahwa adanya perbedaan
geografik dan suku bangsa: pada orang Eskimo tumor ini lebih sering ditemukan, penyebabnya
tidak diketahui. Sinar yang mengionisasi diduga sebagai faktor etiologi.
Makalah ini saya buat dengan maksud agar dapat memahami mengenai cara anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang pada penyakit tumor kelenjar parotis, patofisiologi
terjadinya tumor kelenjar parotis, penatalaksanaan, etiologi, epidemiologi, prognosis dan
pencegahan pada tumor kelenjar parotis.
Alamat Korespondensi:Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaArjuna Utara No. 6 Jakarta 11510Telephone: (021) 5694-2061 (hunting),Fax: (021) 563-1731Email: [email protected]
1
Anatomi dan Fisiologi
Kelenjar ludah adalah kelenjar tubuloasiner. Secara embriologis kelenjar berasal dari
lapisan germinal ektodermal dan lapisan germinal endodermal. Kelenjar ludah dapat dibagi
dalam dua golongan kelenjar ludah besar (major) yang terdiri dari tiga pasang kelenjar; kelenjar
ludah parotis, submandibuler dan sublingual. Dan, kelenjar ludah kecil (minor), kelenjar-kelenjar
ini jumlahnya banyak dan ukurannya kecil-kecil. Kelenjar ludah minor menempati mukosa pipi
(buccal) dan mukosa faring. Yang terpenting dalam llmu Bedah dari semua kelenjar ludah di atas
adalah kelenjar ludah parotis karena kelainan terbanyak ditemukan pada kelenjar ini.1
Kelenjar ludah adalah kelenjar majemuk bertandan, yang berarti terdiri atas gabungan
kelompok alveoli bentuk kantong dan yang membentuk lubang-lubang kecil. Saluran-saluran
dari setiap alveolus bersatu membentuk saluran yang lebih besar dan yang menghantar sekretnya
ke saluran utama dan melalui ini sekret dituangkan ke dalam mulut. Kelenjar ludah yang utama
ialah kelenjar parotis, submandibularis dan sublingualis.2
Kelenjar parotis ialah yang terbesar. Satu di sebelah kiri dan satu di sebelah kanan dan
terletak dekat di depan agak ke bawah telinga. Sekretnya dituangkan ke dalam mulut melalui
saluran parotis atau saluran Stenson, yang bermuara di pipi sebelah dalam, berhadapan dengan
geraham (molar) kedua atas. Ada dua struktur penting yang melintasi kelenjar parotis, yaitu
arteri karotis eksterna dan saraf kranial ketujuh (saraf fasialis).2
Kelenjar parotis menempati posisi disekitar liang telinga. Kelenjar ini terletak di bagian
luar otot masseter dengan batas atas pada zygomaticus, bagian bawah dibatasi otot digastrikus,
bagian belakang dibatasi liang telinga dan bagian depan otot sternocleidomastoideus. Kelenjar
parotis bermuara pada pipi melalui duktus Stenson yang keluar kira-kira di daerah molar ke dua
rahang atas. Kelenjar parotis ditembus oleh saraf fasialis dan membagi dua kelenjar ini menjadi
lobus superfisial dan profunda. Sebenarnya pembagian lobus ini sifatnya sebagai lobus imaginer
saja karena secara anatomis tidak ada batas yang tegas antara lobus profunda dan lobus
superfisial. Saraf fasialis setelah keluar dari foramen stylomastoideus (disebut trunkus saraf
fasialis) bercabang dua: temporo zygomaticus dan cervico-facial. Dari kedua cabang ini
2
terbentuk lima cabang lain yaitu cabang-cabang: temporal, zygomaticus, buccal, mandibular dan
cervical.1
Pada operasi-operasi tumor jinak parotis penyelamatan saraf ini penting karena putusnya
salah satu cabang mengakibatkan kelumpuhan otot wajah yang bersangkutan. Pengenalan
cabang-cabang saraf fasialis pada operasi harus dilakukan.1
Kelenjar submandibularis nomor dua besarnya sesudah kelenjar parotis. Terletak di
bawah kedua sisi tulang rahang, dan berukuran kira-kira sebesar buah kenari. Sekretnya
dituangkan ke dalam mulut melalui saluran submandibularis atau saluran Wharton, yang
bermuara di dasar mulut, dekat frenulum linguae.2
Kelenjar sublingualis adalah yang terkecil. Letaknya di bawah lidah di kanan dan kiri
frenulum linguae dan menuangkan sekretnya ke dalam dasar mulut melalui beberapa muara
kecil..2
Fungsi kelenjar ludah ialah mengeluarkan saliva, yang merupakan cairan pertama yang
mencernakan makanan. Deras aliran saliva dirangsang oleh adanya makanan dalam mulut,
melihat, membaui, dan memikirkan makanan. Setiap kelenjar ludah dapat terkena infeksi. Tetapi
yang terdahulu terserang adalah kelenjar parotis karena letaknya yang dekat dengan mulut dan
juga karena dapat terjadinya sumbatan saluran parotis. Keadaan ini merupakan salah satu bentuk
parotitis atau parotiditis. Tetapi parotitis yang akut jarang terjadi. Penyakit beguk (gondong)
ialah wabah parotitis (epidemi parotitis).2
Saliva atau ludah adalah cairan yang bersifat alkali. Ludah mengandung musin, enzim
pencerna zat tepung, yaitu ptialin, dan sedikit zat padat. Fungsi ludah bekerja secara fisis dan
secara kimiawi. Kerja fisisnya ialah membasahi mulut, membersihkan lidah, dan memudahkan
orang berbicara. Ludah membasahi makanan agar mudah untuk ditelan. Dan dengan membasahi
makanan itu ludah melarutkan beberapa unsur, sehingga memudahkan kerja kimiawi
terhadapnya. Kerja kimiawi ludah disebabkan enzim ptialin (amilase ludah) yang di dalam
lingkungan alkali bekerja atas zat gula dan zat tepung yang telah dimasak. Ptialin hanya dapat
bekerja atas zat tepung bila pembungkus selulosa pada zat tepung telah pecah, misalnya sesudah
dimasak, dan kemudian tepung yang telah dimasak diubah menjadi sejenis gula yang mudah
3
larut, yaitu maltosa. Kerja ini dimulai di dalam mulut, ludah ditelan bersama dengan makanan
dan kerja ptialin berjalan terus di dalam lambung selama kira-kira dua puluh menit atau sampai
makanan menjadi asam oleh kerja cairan lambung.2
Gambar 1. Kelenjar ludah.2
Anamnesis
Anamnesis riwayat medis yang cermat harus mencakup penilaian terhadap kesehatan
umu pasien. Riwayat diet yang teliti perlu ditanyakan. Demikian pula, penggunaan obat oleh
pasien yang harus ditinjau kembali. Faktor-faktor psikologi dapat memainkan peranan sebagai
penyebab, gejala depresi atau histeria harus dicatat. Pada kasus tumor kelenjar parotis, beberapa
ini dapat ditanyakan untuk membantu diagnosis yaitu:3,4
Riwayat penyakit sekarang
- Identitas pasien
- Keluhan utama dan sejak kapan
- Di mana letak benjolan?
4
- Bagaimana benjolan mulai diperhatikan (timbul tiba-tiba, nyeri, gatal, berdarah,
perubahan pigmentasi, dan sebagainya)?
- Apakah membesar? Adakah benjolan di tempat lain?
- Apakah menimbulkan gejala lokal?
- Adakah gejala lain (misalnya penurunan berat badan, malaise, atau perubahan
kebiasaan buang air besar)?
Riwayat penyakit dahulu
- Adakah riwayat penyakit serius atau benjolan lain?
- Adakah radiasi terdahulu pada daerah kepala-leher
- Adakah operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu
yang dapat menimbulkan pembengkakan kelenjar ini (diabetes, sirosis, hepatitis,
alkoholisme).
Riwayat keluarga
- Adakah di keluarga memiliki riwayat penyakit tumor atau kanker?
Riwayat sosial
- Bagaimana pola makan pasien? Apakah banyak memakan makanan yang mengandung
zat kasinogenik?
- Apakah pasien merokok? Jika ya, seberapa banyak dan seberapa sering?
- Apakah pernah ada masalah ketergantungan alkohol?
Obat-obatan
- Adakah konsumsi obat-obatan seperti opiate, antihipertensi, derivate fenotiazin,
diazepam, dan klordiazepoksid dapat menyebabkan pembengkakan, karena obat-obat ini
menurunkan fungsi kelenjar ludah.
5
Pada anamnesis didapatkan keluhan benjolan di bawah telinga kanannya sejak 6 bulan
yang lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar hingga membuat telinga kanannya terangkat.
Pasien mengeluhkan mata kanannya tidak dapat menutup sempurna sejak 1 bulan yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Pada inspeksi kita dapat melihat dimana letak benjolannya, benjolan harus dijelaskan
lokasinya secara akurat. Apakah berhubungan dengan organ tertentu (misalnya tiroid, payudara).
Tentukan ukuran, catat secara akurat, dan pertimbangkan untuk mendokumentasikan dalam
bentuk foto. Pada inspeksi kita dapat melihat apakah benjolannya multiple, adakah perubahan
pada kulit di atasnya (misalnya diskolorasi, eritema). Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat
dan pada gerakan dapat ditentukan apakah ada pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana
keadaan kulit dan selaput lendir di atasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis.
Kadang-kadang pada inspeksi sudah jelas adanya fiksasi ke jaringan sekitarnya, dan langsung
tampak adanya trismus. Penderita juga harus diperiksa dari belakang, untuk dapat melihat
asimetrisitas yang mungkin lolos dari perhatian kita.3,4
Palpasi
Pada palpasi kita dapat mencari tahu bagaimana konsistensi dari benjolan, apakah kenyal,
lunak, keras, atau berbenjol-benjol. Raba suhu pada benjolan, apakah panas atau normal. Pada
palpasi kita juga dapat mengetahui apakah benjola terletak subkutan, dalam, nyeri tekan, pulsatil,
dan ada pigmentasi atau tidak. Coba gerakan, apakah benjolan tersebut dapat di gerakan atau
terfiksir, apakah melekat pada kulit atau jaringan dibawahnya. Apakah bergerak bila menelan,
adakah impuls batuk, periksa apakah terdapat limfadenopati terkait, dan nyeri tekan.3
Auskultasi
Auskultasi hanya digunakan untuk mengetahui apakah ada bruit atau tidak. Karna massa
atau benjolan umumnya harus mendapatkan suplai darah sehingga menyebabkan suplai darah
6
bertambah, kemudian menyebabkan terjadinya penyempitan yang fungsional pada dinding arteri
yang dapat menyebabkan terdengarnya suara bruit.3
Pada skenario 8, didapatkan pemeriksaan fisik yaitu teraba benjolan berdiameter kurang
lebih 7 cm, nyeri tekan (+), konsistensi keras, melekat pada jaringan sekitar. Pada palpasi daerah
leher dan supraclavicular teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan sitologik (biopsi jarum kecil) sangat penting dalam diagnostik
pembengkakan yang dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode ini pada umumnya dapat
dicapai diagnosis kerja sementara. Dan pada mayoritas tumor klinis dan sitologik benigna, tidak
diperlukan lagi pemeriksaan tambahan dengan pencitraan.4
Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada gangguan tulang,
tau mungkin penting juga untuk diagnostic diferensial (batu kelenjar ludah; kelenjar limfe yang
mengalami kalsifikasi). Foto toraks diperlukan untuk menemukan kemungkinan metastasis
hematogen. Dengan ekografi atau CT, tetapi lebih baik lagi dengan MRI dapat diperoleh
gambaran mengenai sifat pembatasan dan hubungan ruang tumornya: ukuran, lokalisasi, letaknya
di dalam atau di luar kelenjar limfe. Adenoma pleomorf dapat dibedakan dari tumor kelenjar
ludah yang lain dengan MRI. Metode ini tidak dapat membedakan antara tumor benigna dan
maligna. Pemeriksaan dengan rontgen kontras glandula parotidea dan glandula submandibularis
(sialografi) diperlukan untuk pemeriksaan lebih lanjut inflamasi (kronik) atau kalsifikasi dan
dapat mempunyai arti untuk diagnosis diferensial.4
Differential Diagnose
Parotitis epidemica
Parotitis epidemica (gondongan) merupakan suatu infeksi virus akut yang terutama
ditemukan pada anak-anak. Penyakit ini disertai dengan peningkatan suhu tubuh dan
pembengkakan salah satu atau kedua kelenjar liur yang dirasakan nyeri. Masa inkubasinya dua
7
sampai tiga minggu. Di dalam darah, ditemukan limfositosis relative dan amylase serum
meninggi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinik. Penyakitnya sembuh tanpa
pengobatan dan sering tanpa komplikasi. Komplikasi yang berat, namun jarang adalah orkitis,
kadang-kadang berakhir dengan sterilitas dan tuli-perspetif (satu sisi). Infeksi-infeksi virus lain
yang dapat menimbulkan parotitis adalah sitomegali, mononukleosis, dan campak (morbili).5
Adenoma submandibula
Adenoma submandibula memiliki gejala klinis yang sama pada adenoma pleumorfik
pada kelenjar parotis. Ciri dan sifat gambaran histopatologi sama, hanya saja terjadi pada
kelenjar submandibula. Adenoma pleumorfik juga merupakan tumor kelenjar submandibula yang
paling sering. Reseksi bedah total dari kelenjar submandibula memberikan batas adekuat untuk
pengangkatan tumor.6
Working Diagnose
Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa berbentuk
soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pembesaran menyeluruh atau
berulang dari kelenjar yang terkena sepertinya akibat kalkulus atau peradangan dan pembesaran
kelenjar air liur global yang jarang dapat dilihat pada penyakit sistemik seperti diabetes mellitus,
myxoedema, sindroma Cushing, dan peminum alkohol. Pembesaran kelenjar parotis juga dapat
dilihat pada anorexia nervosa. Pasien dengan tumor jinak atau keganasan derajat rendah dapat
menampilkan gejala pertumbuhan massa yang lambat untuk beberapa tahun.7
Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan
perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis
(N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan, walaupun gejala ini hanya nampak pada 3%
dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk. Tumor ganas pada kelenjar parotis dapat
meluas ke area retromandibular dari parotis dan dapat menginvasi lobus bagian dalam, melewati
ruangan parapharyngeal. Akibatnya, keterlibatan dari saraf kranial bagian bawah dapat terjadi
berupa disfagia, sakit dan gejala pada telinga. Lebih lanjut lagi dapat melibatkan struktur
8
disekitarnya seperti tulang petrosus, kanal auditorius eksternal, dan sendi temporomandibular.
Tumor ganas dapat bermetastasis ke kelenjar limfe melalui ruangan parapharyngeal dan ke
rangkaian jugular bagian dalam, dan ke pre-post facial nodes.7
Tumor jinak parotis
Tumor jinak yang sering ditemukan adalah tumor campur (mixed tumor). Sifat-sifat
tumor campur yaitu benjolan disekitar liang telinga tanpa rasa sakit. Benjolan tumbuh lambat.
Bila cukup besar, daun telinga terlihat terangkat bila dibandingkan dengan daun telinga normal
di kontralateral. Benjolan konsistensi padat, berbatas tegas, gangguan saraf fasialis tidak
ditemukan. Gross anatomi terlihat tumor berkapsul, berwarna putih dan padat. Patologi: tumor
tidak berkapsul asli, mengesankan berasal dari campuran adenoma dan jaringan miksomatosa.
Dan gambaran ini diberikan nama: pleomorphic adenoma (tumor campur). Tumor campur mudah
residif bila pengangkatan inadekuat.5
Adenoma pleomorf
Adenoma pleomorf merupakan tumor kelenjar liur jinak yang paling banyak ditemukan,
terutama di kelenjar parotis; kebanyakan di bagian permukaan. Apabila tumor tumbuh di bagian
dalam, akan tampak di dalam rongga mulut sebagai pembengkakan peritonsil. Pada daerah
parotis, meskipun diklasifikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat bertambah
besar dan menjadi destruktif setempat. Tumor ini tidak menimbulkan rasa nyeri atau kelemahan
saraf fasialis. Tumornya selalu diliputi oleh kapsul fibrosa tipis yang pada waktu dipotong untuk
dikeluarkan, mudah terbuka sehingga sisa jaringan tumor tertinggal, yang menyebabkan tumbuh
residif, multifokal. Kemungkinan menjadi ganas kira-kira 5%. Secara histologis tumor tersebut
ditandai oleh berbagai macam sel-epitel, mioepitel dan stroma miksoid atau kondroid. Dari
ketiga jenis diatas dapat lebih mendominasi dibandingkan jenis lain namun ketiga jenis tersebut
harus ada untuk mengkonfirmasi diagnosis.5
9
Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus profunda dan meluas ke daerah
retromandibula. Pada keadaan ini saraf fasialis dilindugi secara hati-hati dan di retraksi dengan
lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasinya yang dalam ke ruang parafaringeal.
Kadang-kadang adenoma pleomorfik lobus profunda tampak di dalam mulut. Hal ini dapat kita
sadari dengan adanya deviasi palatum mole dan arkus tonsilaris ke garis tengah oleh massa
lateral dari daerah tonsil. Reseksi sebaiknya dilakukan melalui leher daripada melalui dalam
mulut. Ketika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus superficial, atau bagian kelenjar lateral
dari saraf fasialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsy, dipotong dengan mempertahankan
saraf fasialis. Pemeriksaan patologis dari pemotongan beku tidak dapat memberikan asal tumor
yang sebenarnya dan operasi radikal mungkin dibutuhkan jika hasil pemotongan permanen sudah
diperoleh. “Pelepasan” adenoma pleomorfik pada lobus superficial kelenjar parotis tidak
dianjurkan karena kemungkinan kekambuhan yang tinggi.7
Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin)
Tumor jinak kelenjar liur lain yang relative sering. Tumor ini paling sering terjadi pada
pria usia 50-60 tahun dan ada hubunganya dengan faktor resiko merokok. Tumor ini juga
merupakan tumor yang paling sering terjadi bilateral. Tumor ini dikenali berdasarkan
histologinya dengan adanya struktur papil yang tersusun dari lapisan ganda sel granular eusinofil
atau onkosit, perubahan kistik, dan infiltrasi limfostik yang matang. Tumor ini berasal dari epitel
duktus ektopik. CT-Scan dapat menunjukkan suatu massa dengan batas jelas pada bagian
postero-inferior dari lobus superficial parotis. Jika pemeriksaan radiosialografi dilakukan maka
dapat dilihat peningkatan aktivitas yang berhubungan dengan adanya onkosit dan peningkatan isi
dari mitokondrianya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histologi. Terapi terdiri
dari reseksi bedah dengan melindungi saraf fasialis. Tumor ini berkapsul dan tidak mungkin
kambuh.8
Tumor ganas parotis
Tumor ganas parotis atau kelenjar ludah lainnya pada tingkat permulaan tidak mudah
dibedakan dari benjolan yang bersifat benigna. Kadang-kadang hasil keganasan ini hanya dapat
diketahui pada saat pemeriksaan potong beku atau pemeriksaan parafin. Beberapa tanda-tanda
10
yang mencurigakan akan keganasan parotis antara lain tumor keras dan berbatas tidak tegas,
parese/paralise nervus fasialis, tumor yang ulseratif, tumor yang tumbuh cepat, tumor dengan
pembesaran kelenjar getah bening regional dan tumor parotis dengan gambaran metastase di
paru-paru.1
Karsinoma mukoepidermoid
Tumor ini merupakan jenis terbanyak dari keganasan kelenjar liur yang diakibatkan oleh
radiasi. Insidens kejadian paling tinggi didapat pada usia antara dekade 30-40. Hampir 75%
pasien mempunyai gejala pembengkakan yang asimtomatis, 13 % dengan rasa sakit, dan
sebagian kecil lainnya dengan paralisis nervus fasialis. Tumor ini berasal dari sel epithelial
interlobar dan intralobar duktus saliva. Tumor ini tidak berkapsul, dan metastasis kelenjar limfe
ditemukan sebanyak 30-40 %. Penentuan derajat keganasan berdasarkan patologi klinik terdiri
atas derajat rendah,menengah, dan tinggi. Tumor derajat rendah menyerupai adenoma
pleomorfik (berbentuk oval,batas tegas, dan adanya cairan mukoid). Tumor derajat menengah
dan derajat tinggi ditandai dengan adanya proses infiltratif.8
Adenokarsinoma
Tumor ini terdapat pada 4 % dari seluruh tumor parotis dan 20 % dari tumor saliva
minor. Sebagian besar pasien tanpa gejala (80%), 40 % dari tumor ditemukan terfiksasi pada
jaringan diatas atau dibawahnya, 30 % pasien berkembang metastasis ke nodus servikal, 20 %
menderita paralisis nervus fasialis, dan 15 % merasa sakit pada wajahnya. Tumor ini berasal dari
tubulus terminal dan intercalated atau strained sel duktus.8
Karsinoma adenokistik (silindroma)
Karsinoma adenokistik (silindroma) merupakan tumor kelenjar liur spesifik yang
termasuk tumor dengan potensial ganas derajat tinggi. Tumor ini di dapat pada 3 % dari seluruh
tumor parotis, 15 % tumor submandibular, dan 30 % tumor kelenjar liur minor. Sebagian dari
pasien merasa asimptomatik, walaupun sebagian besar tumor terfiksasi pada struktur di atas atau
11
di bawahnya. Keterlibatan tulang terdapat pada 1,5 kasus, 25 % terdapat rasa sakit di wajah, 20
% terdapat keterlibatan nervus fasialis, dan metastasis limfatik terjadi sebanyak 15 %. Tumor ini
ditandai dengan penyebaran perineural awal. Asal tumor ini dipikirkan dari sel mioepitel.
Terdapat 3 pola pertumbuhan yaitu: cribriform, solid, dan tubular. Tumor ini berbeda dari tumor-
tumor sebelumnya karena mempunyai perjalanan penyakit yang panjang ditandai oleh
kekambuhan lokal yang sering, dan kekambuhan dapat terjadi setelah 15 tahun. Penderita dengan
karsinoma adenokistik mempunyai angka harapan hidup tinggi hingga lima tahun, angka harapan
hidup yang secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang dari 20 persen.8
Tabel 1. Perbedaan Massa-Massa Pada Kelenjar Liur.4
JinakKemungkinan keganasan
meningkatGanas
1. Parotis
2. Usia Muda
3. Wanita
4. Fungsi saraf
fasialis utuh
5. Kistik
6. Durasinya lama
(>2 tahun)
7. Asimptomatik
8. Tidak adenopati
1. Submandibula
2. Paresis
3. Keras
4. tumbuh cepat
5. Rasa tidak enak
1. Kelenjar liur minor
2. Lebih tua
3. Pria
4. Paralisis
5. Keras seperti batu
6. Onset cepat
7. Nyeri
8. Adenopati servikal
Pato fisiologi
Pembentukan kanker adalah suatu proses bertingkat yang terjadinya biasanya
memerlukan waktu beberapa dekade. Langkah pertama dalam karsinogenesis diduga adalah
mutasi DNA suatu sel selama replikasi DNA (penyalin). Meskipun kesalahan dalam mereplikasi
12
DNA adalah suatu yang tidak lazim, kebanyakan kesalahan tersebut diidentifikasi oleh enzim
pengoreksi (proofreading) yang menelusuri untai DNA untuk mendeteksi adanya kesalahan,
kemudian memberi sinyal kepada siklus sel untuk menghentikan perbaikan sel jika perlu.
Apabila kesalahan tidak dapat diperbaiki, sel biasanya diperintahkan untuk menghancurkan diri
sendiri (self-destruct).9
Menurut teori karsinogenesis, pada individu tertentu, kesalahan replikasi DNA mungkin
tidak disadari, siklus sel mungkin tidak berhenti tepat waktu untuk perbaikan, atau sel defektif
mungkin tidak menghancurkan diri sendiri. Perubahan genetik menjadi mutasi permanen dan
diturunkan ke semua sel anak bila kesalahan DNA tidak diidentifikasi dan dikoreksi. Langkah ini
bersifat ireversibel, disebut juga inisiasi selular. Agar kanker dapat terbentuk dari kejadian awal
ini (peristiwa ireversibel), maka harus terjadi interaksi bertahun-tahun antara sel dengan faktor
endogen (diproduksi secara internal) dan faktor eksogen (lingkungan) yang menyebabkan
perubahan genetik tambahan, dan semua itu harus memicu produksi sel yang berproliferasi
secara agresif tanpa kendali kualitas. Pengaruh tambahan in disebut peristiwa promosi. Apabila
peristiwa promosi terkait erat dengan sel yang menjadi otonom, maka peristiwa tersebut dapat
menyebabkan sel menjadi sel kanker. Faktor yang meningkatkan/mempromosikan akselerasi
siklus sel melalui stimulasi gen onkogenik dan faktor yang memungkinkan penghindaran sel
abnormal menghindari deteksi sistem imun cenderung menyebabkan sel yang bermutasi menjadi
karsinogenik.9
Poin penting pada skenario ini adalah bahwa kegagalan dalam mendeteksi atau
mengoreksi kesalahan DNA adalah langkah awal terjadinya proses sel menjadi karsinogenik.
Kegagalan ini biasanya terjadi pada individu yang mendapat warisan mutasi gen supresor tumor
dari satu orang tua dan kemudian terjadi mutasi pada gen lain pada kehidupan selanjutnya. Hal
ini bisa terjadi pula pada individu yang mengalami mutasi pada kedua gen yang mengkode
penekan tumor tertentu, yang tidak dapat dideteksi maupun dikoreksi sepanjang hidupnya.
Gambaran ini menegaskan bahwa adanya kecenderungan keluarga terkena kanker,
kecenderungan mengidap kanker lebih dini dibandingkan keluarga yang tidak terpajan, dan
peningkatan insidensi kanker pada usia tertentu seiring dengan terjadinya mutasi spontan yang
terus-menerus. Teori karsinogenesis yang multi-step juga mengakui banyaknya penyebab
13
mutasi, banyaknya variabel yang berinteraksi terhadap perkembangan kanker sepanjang tahun,
dan kontribusi dari pewarisan dan lingkungan yang ikut mencetuskan terjadinya kanker.9
Gambar 2. Pembentukan tumor.6
Etiologi
Penyebab pasti tumor kelenjar liur belum diketahui secara pasti, dicurigai adanya
keterlibatan faktor lingkungan dan faktor genetik. Paparan radiasi dikaitkan dengan tumor jinak
warthin dan tumor ganas karsinoma mukoepidermoid. Kelainan genetik, misalnya monosomi dan
polisomi sedang diteliti sebagai faktor timbulnya tumor kelenjar liur.
Epidemiologi
Kebanyakan neoplasia glandula saliva terjadi pada glandula parotidea, dimana beberapa
di antaranya hanya terjadi pada glandula tersebut, tidak pada tempat lainnya (tumor jinak
Whartin dan tumor ganas sel asini). Dari lesi-lesi yang terdapat di glandula parotidea, 75%
14
bersifat jinak, dan sebagian besar diantaranya merupakan adenoma pleomorfik. Lesi ganas yang
paling sering didapatkan di glandula parotidea adalah tumor, mukoepidermoid dan karsinoma
adenoid kistik. Glandula submandibularis merupakan daerah pertumbuhan neoplasia dengan
frekuensi pertumbuhan 1/10 dari yang didapatkan pada glandula parotidea. Bahkan pada glandula
sublingualis, neoplasia ini lebih jarang lagi didapatkan, namun bila terjadi, maka kemungkinan
besar merupakan keganasan. Glandula saliva minor, apabila terkena, maka daerah yang paling
sering terkena adalah palatum durum posterior atau bibir atas, dan lesi yang paling sering
didapatkan adalah adenoma pleomorfik. Perbandingan lesi jinak: lesi ganas pada glandula saliva
minor adalah 1:1, dengan jenis terbanyak adalah karsinoma adenoid kistik dan tumor
mukoepidermoid.10
Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh
keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenjar liur berkaitan dengan paparan
radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi
pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan 80% dari
tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic adenoma). Menurut
Armstrong et al, sebanyak 16 % dari pasien dengan tumor parotis dan 8% pasien dengan tumor
pada submandibula atau sub lingual secara klinis menunjukkan keterlibatan kelenjar limfe pada
penampilannya.8
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan tumor kelenjar liur benar-benar rumit. Pertama-tama, sulit ditegakkan
diagnosis secara tepat. Pemeriksaan sitologik melalui pungsi dengan cara ekho oleh seorang ahli
patologi perlu lakukan. Oleh karena muskulus fasialis berjalan melalui kelenjar parotis dan
bercabang di sana, tindakan bedah menjadi sukar. Prinsip-prinsip yang disebut di bawah ini yang
berlaku:5
- Semua tumor harus dibuang sama-sekali. Pada umumnya, prinsip ini berarti tindakan
eksisi seluruh kelenjar
- Pada operasi kelenjar parotis, selalu berlaku prinsip bahwa n. fasialis harus diselamatkan
secara berhati-hati; kecuali bila secara makroskopis tumornya telah terinfiltrasi
15
- Apabila n. fasialis telah terinfiltrasi oleh tumor, saraf ini harus dikorbankan dan
diutamakan rekonstruksi primer dengan melakukan tandur-bebas (n. aurikularis magnus
atau n. sularis)
- Tumor jinak di permukaan kelenjar dibuang dengan cara parotidektomi parsial. Kalau
tumor terdapat di bagian dalam, juga harus dibuang
- Pada tumor ganas, kelenjar leher regional dibuang atau dilakukan pembuangan kelenjar
leher secara radikal
- Karena pertimbangan anatomis, seringkali tumor ganas jarang dibuang. Dalam banyak
hal pascabedah dilakukan radioterapi
- Tumor residif hampir selalu multifokal. Operasi tumor residif harus dilakukan sangat
radikal dengan parotidektomi total.
Terapi tumor jinak parotis
Setiap benjolan pada parotis yang mencurigakan neoplasma harus dioperasi. Pada operasi
dilihat letak tumor, apakah dari lobus superfisialis atau lobus profunda. Sebagian besar tumor
parotis jinak berasal dari lobus superfisialis karena bagian ini volumenya jauh lebih besar
daripada lobus profunda. Bila tumor berasal dari lobus superfisialis, saraf fasialis dikenali mulai
dari trunkus sampai pada kelima cabangnya. Lobus superfisialis dan tumor diangkat dengan
meninggalkan saraf fasialis dan lobus profunda (parotidektomi superfisialis). Jaringan dikirim ke
Patologi untuk pemeriksaan potong beku (frozen section). Pemeriksaan ini memerlukan waktu
kurang lebih setengah jam. Bila hasilnya merupakan kelainan jinak, operasi telah memadai,
kecuali tepi sayatan tidak bebas dari tumor. Bila hasilnya ternyata keganasan atau sayatan tidak
bebas tumor, lobus profunda juga diangkat. Saraf fasialis ditinggalkan bila tidak terinfiltrasi
tumor ganas. Bila saraf fasialis terinfiltrasi tumor ganas, saraf itu seluruhnya atau sebagian
diangkat bersama tumor. Tumor jinak dari lobus profunda diangkat setelah terlebih dahulu
mengangkat lobus superfisialis (parotidektomi totalis).1
Terapi tumor ganas parotis
Di RSCM/FKUI terapi untuk keganasan parotis yang bersifat lokal adalah parotidektomi
totalis dengan pengangkatan atau preservasi saraf fasialis. Bila saraf terkena, saraf ini seluruhnya
16
atau sebagian diangkat. Pengangkatan saraf fasialis akan mengakibatkan kelumpuhan otot wajah
untuk selamanya. Bila kelenjar getah bening terkena metastase; kelenjar ini diangkat en bloc
bersama parotisnya. Dalam hal ini dilakukan deseksi leher radikal (Radical Neck Dissection) dan
parotidektomi totalis; dengan atau tanpa pengangkatan saraf fasialis. Radioterapi diberikan bila
tumor inoperabel atau tidak terangkat seluruhnya pada operasi. Pemberian khemoterapi pada
tumor ganas parotis lanjut hasilnya masih belum memuaskan.1
Faktor resiko
Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya tumor yaitu:6
- Faktor genetik : beberapa tumor diketahui mempunyai faktor genetik, misalnya seseorang
yang mempunyai riwayat kanker/tumor, mempunyai resiko lebih besar terkena
kanker/tumor dibanding dengan seseorang yang tidak mempunyai faktor resiko.
- Faktor imunitas: dalam tubuh sistem imun yang sehat akan mengenali sel asing dan
memusnahkannya. Namun pada sistem imun yang kurang efektif, akan mempengaruhi
pengenalan sel tumor sebagai sel asing, sehingga memungkinkan tumor tumbuh dan
berkembang.
- Faktor makanan: beberapa makanan dapat merupakan inisiator/pemula berkembangnya
kanker, meningkatkan perkembangannya (promotor) dan dapat juga melindungi terhadap
perkembangannya. Faktor makanan yang merupakan initiator, misalnya makanan yang
diasap seperti daging, ikan, dan makanan yang diasinkan seperti acar, ikan asin yang
menghasilkan nitrosamine yang karsinogenik dan dapat menyebabkan kanker lambung.
Selain sebagai initiator beberapa komponen makanan dapat mempercepat perkembangan
kanker (promotor), misalnya konsumsi lemak yang berlebihan, dan alkohol. Faktor
makanan dapat juga bersifat antipromotor Penelilian epidemiologi mengemukakan
hubungan antara mengkonsumsi banyak buah-buahan dan sayuran dengan rendahnya
kejadian kanker. Buah-buahan dan sayuran diketahui banyak mengandung serat, zat
antioksidan misalnya beta-karoten, vitamin C dan E, serta phytokimia. Bila
mengkonsumsi banyak serat, maka waktu lewatnya sisa makanan keluar kolon lebih
cepat, sehingga mengurangi kemungkinan kontak antara zat karsinogenik dengan dinding
kolon. Antioksidan (beta-caroten, vitamin C, vitamin E), dapat melindungi kerusakan sel
17
dan jaringan akibat radikal bebas, sehingga mengurangi resiko kanker. Sedangkan
phytokimia pada umumnya dapat mengaktifkan enzym yang mampu menghancurkan
karsinogen.
Komplikasi
Selain penyulit umum (perdarahan, infeksi, dsb.) ada beberapa komplikasi khusus pasca
parotidektomi, yaitu:1
1. Fistel liur. Ludah yang tidak kering dari luka operasi. Hal ini dapat disebabkan masih
banyaknya bagian kelenjar yang mengeluarkan ludah ke arah luka atau duktus Stensonnya
tersumbat. Balut tekan dapat membantu penyembuhan. Kadang-kadang radiasi diperlukan
untuk mempercepat fibrosis sehingga luka menutup. Fistel liur yang tidak sembuh-sembuh
sebaiknya dieksplorasi.
2. Syndroma Frey. Penderita mengalami berkeringat di daerah operasi sewaktu makan. Hal
ini disebabkan gangguan persarafan kulit karena regenerasi yang salah dari cabang saraf
auriculotemporalis yang terpotong. Keluhan biasanya tidak mengganggu banyak. Dengan
penjelasan, penderita dapat menerima kelainan ini.
3. Parese/paralise saraf fasialis. Manipulasi saraf fasialis meskipun tanpa memutus saraf,
dapat mengakibatkan parese saraf fasialis yang sifatnya temporer. Parese ini dapat
mengakibatkan keratitis, karena mata sulit tertutup dengan baik. Pemotongan cabang saraf
mengakibatkan paralise otot yang bersangkutan. Grafting saraf dapat membantu untuk
memulihkan persarafan wajah. Hasilnya tidak selalu memuaskan.
Prognosis
Prognosis adenoma pleomorfik adalah sempurna, dengan angka kesembuhan mencapai
96 %. Paralisis saraf fasialis merupakan tanda prognosis buruk, hal ini juga merupakan indikasi
dari kemungkinan terbesar adanya metastasis servikal dan merupakan indikasi untuk dilakukan
pembedahan leher radikal. Prognosis untuk dewasa dengan tumor parotis ganas tergantung dari
stadium dan ukuran tumor pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis saraf fasialis, dan
menunjukkan metastasis servikal. Patologi spesifik dari tumor penting dalam memastikan
harapan hidup dan prosedur operasi yang luas diperlukan. Keluhan awal dari nyeri dalam
18
beberapa penelitian menunjukkan tanda prognosis yang buruk. Sesudah terapi adekuat pada
tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1% kasus.8
Pencegahan
Pencegahan ditujukan pada menghindari etiologi dan mengurangi faktor resiko dari
tumor parotis. Pencegahan dapat dilakukan dengan mengatur pola makan untuk menghindari
makanan yang bersifat karsinogenik, menjaga kesehatan agar memiliki imun yang baik dan
mengurangi paparan radiasi.
Kesimpulan
Tumor parotis adalah tumor yang menyerang kelenjar liur parotis. Dari tiap 5 tumor
kelenjar liur,4 terlokalisasi di glandula parotis, 1 berasal dari kelenjar liur kecil atau
submandibularis dan 30 % adalah maligna. Disebutkan bahwa adanya perbedaan geografik dan
suku bangsa: pada orang Eskimo tumor ini lebih sering ditemukan, penyebabnya tidak diketahui.
Sinar yang mengionisasi diduga sebagai faktor etiologi.
Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya lambat, dan
berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya 10-29% pasien dengan keganasan pada
kelenjar parotisnya. Rasa nyeri yang bersifat episodik mengindikasikan adanya peradangan atau
obstruksi daripada akibat dari keganasan itu sendiri. Massa pada kelenjar liur yang tidak nyeri
dievaluasi dengan aspirasi menggunakan jarum halus (Fine Needle Aspiration) atau biopsi.
Pencitraan menggunakan CT-Scan dan MRI dapat membantu. Untuk tumor ganas, pengobatan
dengan eksisi dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50%, bahkan pada
keganasan dengan derajat tertinggi
19
Daftar Pustaka
1. Pusponegoro AD, Kartono D, Hutagalung EU. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: FK
UI. 2000.h.384-88.
2. Pearce EC. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta: PT Gramedia Pustaka
Utama. 2013. h.220-222.
3. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga. 2005.h.90.
4. Velde CJH, Graaf WTA. Oncologie. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. 2011.h.273-
302.
5. Broek PVD, Feenstra L. Ilmu kesehatan tenggorok, hidung, dan telinga. Edisi ke 12.
Jakarta: EGC. 2009.h.209-18.
6. Soenardi T, Soetardjo S. Hidangan sehat untuk mencegah kanker. Jakarta: PT Gramedia
Pustaka Utama. 2005.h.5-7.
7. Souhami RL. Oxford textbook of oncology. Edisi ke 2. England: Oxford Press.
2002.h.1445-1459.
8. Lalwani AK. Current diagnosis & treatment in otolaryngology head & neck surgery.
USA: Mc Graw Hill. 2004.h.201-210.
9. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Jakarta: EGC. 2007.h.81-2.
10. Pedersen GW. Buku ajar praktis bedah mulut. Jakarta: EGC. 1996.h.279-92.
20