Makalah Pbl Blok 21-CA Tiroid

33
Karsinoma Tiroid pada Laki-laki 60 Tahun Karinda Lado 102012434 Kelompok C5 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk-Jakarta Barat 11510 No. Telp (021) 5694-2061 PENDAHULUAN Latar Belakang Kelenjar tiroid, yang terletak tepat di bawah laring sebelah kanan dan kiri depan trakea. Sekresi tiroid terutama diatur hormone perangsang tiroid yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior berupa tiroksin (T4), triiodotironin (T3), yang mempunyai efek pada kecepatan metabolism tubuh. Kelenjar ini juga mensekresi kalsitonin, suatu hormone penting untuk metabolism kalsium. Nodul hiperteroid dibedakan atas struma multinoduler toksik dan struma uninoduler toksik atau nodul toksik. Struma multinoduler toksik disebut juga sebagai sindrom Marine-Lenhart dan struma uninoduler toksik disebut juga adenoma toksik atau penyakit plummer. Kemungkinan keganasan pada nodul yang hipertiorid sekitar 2%. 1 Rumusan Masalah

description

reference

Transcript of Makalah Pbl Blok 21-CA Tiroid

Karsinoma Tiroid pada Laki-laki 60 TahunKarinda Lado 102012434Kelompok C5Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk-Jakarta Barat 11510No. Telp (021) 5694-2061PENDAHULUANLatar BelakangKelenjar tiroid, yang terletak tepat di bawah laring sebelah kanan dan kiri depan trakea. Sekresi tiroid terutama diatur hormone perangsang tiroid yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior berupa tiroksin (T4), triiodotironin (T3), yang mempunyai efek pada kecepatan metabolism tubuh. Kelenjar ini juga mensekresi kalsitonin, suatu hormone penting untuk metabolism kalsium.Nodul hiperteroid dibedakan atas struma multinoduler toksik dan struma uninoduler toksik atau nodul toksik. Struma multinoduler toksik disebut juga sebagai sindrom Marine-Lenhart dan struma uninoduler toksik disebut juga adenoma toksik atau penyakit plummer. Kemungkinan keganasan pada nodul yang hipertiorid sekitar 2%.1 Rumusan MasalahLaki-laki 60 tahun dengan keluhan terdapat benjolan di leher bagian depan yang kian hari makin membesar, sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengeluh menjadi sulit menelan dan tidak bisa bernapas dengan lapang. Pasien juga mengeluh suaranya menjadi serak dan berat badannya menurun.TujuanMakalah ini bertujuan untuk membahas etiologi, diagnosis, gejala serta penatalaksanaan karsinoma tiroidPEMBAHASANAnamnesis1,2Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali keganasan jenis aplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Sebagian kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar, mengeluh adanya gejala penekanan pada esophagus dan trakea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau bila kelainannya tiroiditis akut/sub akut. Keluhan lain pada keganasan mungkin ada ialah suara serak.Dalam hal ini riwayat kesehatan, banyak faktor yang perlu ditanyakan, apakah kea rah ganas atau tidak. Seperti misalnya usia pasien saat pertama kali nodul tiroid ditemukan, riwayat radisi pengion saat usia anak-anak, jenis kelamin pria, meskipun prevalensi nodul tiroid lebih rendah, tetapi kecenderungannya menjadi ganas lebih tinggi dibandingkan pada wanita. Respons terhadap pengobatan dengan hormone tiorid juga dapat digunakan sebagai petunjuk dalam evaluasi nodul tiroid. Riwayat karsinoma tiroid medulare dalam keluarga , penting untuk evaluasi nodul tiroid kea rah ganas atau jinak.1. Riwayat penyakit sekarang Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan. Keluhan utama adalah keluhan yang membuat seseorang datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk mencari pertolongan, misalnya pada skenario 7 keluhan utamanya ialah seorang pria 60 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan dileher bagian depan yang kian hari makin membesar. Keluhan utama ini sebaiknya tidak lebih dari satu keluhan. Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?) Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? Berapa lama?) Perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya sakit atau sudah berlangsung berapa lama? Apakah keluhan itu timbul mendadak atau perlahan-lahan, hilang timbul atau menetap.? Apakah ada waktu-waktu tertentu keluhan timbul? Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?) Ditanyakan seberapa berat rasa sakit yang dirasakan penderita. Hal ini tergantung dari penyebab penyakitnya, tetapi sangat subjektif, karena dipengaruhi antara lain kepekaan seorang penderita terhadap rasa sakit, status emosi dan kepedulian terhadap penyakitnya. Dapat ditanyakan apakah sakitnya ringan, sedang atau berat. Apakah sakitnya mengganggu kegiatan sehari-hari, pekerjaan penderita atau aktifitas fisik lainnya. Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?) \Bagaimana rasa sakit yang dialami penderita harus ditanyakan, misalnya rasa sakit yang tajam (jelas) seperti rasa panas, terbakar, pedih, diiris, tertusuk, menunjukkan inflamasi organ. Faktor-faktor yang memperberat keluhan.Ditanyakan adakah faktor-faktor yang memperberat sakit, seperti aktifitas makan, menelan, bernafas, atau aktivitas fisik lainnya. Keluhan penyerta Perlu ditanyakan keluhankeluhan lain yang timbul menyertai dan faktor pencetusnya, misalnya bila penderita mengeluh nyeri ulu hati, yang perlu ditanyakan lebih lanjut adalah : adakah nyeri tekan pada daerah benjolan?- Adakah demam, batuk, suara serak, sulit menelan, sesak nafas, nyeri dada, berdebar-debar, keringat dingin atau badan lemas ? - Adakah penurunan berat badan ?

Riwayat pengobatanApakah sudah pernah berobat dan mengkonsumsi obat, jamu, dll? Apabila telah mengkonsumsi obat, tanyakan obat apa dan bagaimana hasilnya? Apakah membaik atau memburuk.

2. Riwayat Penyakit Dahulu Ditanyakan adakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya, bila dan kapan terjadinya.

3. Riwayat pribadi, sosial dan ekonomi Menanyakan seputar kebiasaan hidupnya meliputi apakah makan yodium dan cukup gizi, tanyakan juga mengenai konsumsi obat-obatan, kebiasaan merokok, minum alkohol dan kebersihan dirinya. Menyakan seputar tempat tinggalnya apakah memang lingkungannya kotor, padat, atau bersih. Kemudian tanyakan kembali apakah ditempat ia bekerja pasien mendapatkan asuransi dan pembayaran pengobatan.

4. Riwayat Penyakit Keluarga Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak keluarga (diabetes mellitus, hipertensi, tumor atau keganasan (contohnya tumor otak atau kanker tulang dll) atau riwayat penyakit yang menular.

Pemeriksaan Fisik3 Pemeriksaan leher Inspeksi pada leher untuk melihat adanya asimetri, denyutan abnormal, tumor, keterbatasan gerakan dalam range of motion (ROM) maupun pembesaran kelenjar limfe dan tiroid. Pemeriksaan palpasi leher dilakukan pada tulang rawan tiroid, kelenjar tiroid, muskulus sternokleidomastoideus, pembuluh karotis dan kelenjar limfe. Pemeriksaan dilakukan pada kedua sisi (bilateral) bersamaan. Palpasi anterior approach Penderita diminta duduk tanpa bersandar, pemeriksa berada di depan penderita kemudian raba dengan pulpa jari-jari kedua tangan benjolan terbesar pada leher pasien. Apabila teraba nodul laporkan kira-kira pembesarnya, adakah nyeri tekan. Palpasi posterior approach Penderita tetap pada posisi duduk tanpa bersandar, pemeriksa berada belakang penderita, kemudian raba dengan pulpa jari-jari kedua tangan. Amati gerakannya saat menelan, simetris, ireguler dan amati apakah bergerak mengikuti gerakan menelan atau terfiksasi. AuskultasiDengarkan suara bising tiroid pada leher atau di pembesaran (benjolan) leher pasien

Pemeriksaan Penunjang41. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang membedakan neoplasma jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. Human Thyroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif.

2. Pemeriksaan Radiologi Tujuan pemeriksaan ini tidak hanya dapat mendeteksi morfologi tiroid, ukuran, jumlah, namun juga dapat menentukan jenis tumor massa kistik atau massa solid. Saat menemukan ada nodul tiroid makanodul tersebut perlu dievaluasi. The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce menganjurkan evaluasi nodul dengan menggunakan USG sehingga bisa diketahui ukuran nodul, ada tidaknya nodul lain dalam tiroid, karateristik nodul bisa diketahui dengan lebih jelas sehingga bisa dibedakan apakan nodul itu jinak atau ganas.USG merupakan pemeriksaan yang non invasif, mudah didapat dan cukup murah, setiap penderita yang ditemukan nodul dalam tiroidnya harus menjalani evaluasi seluruh jaringan jaringan tiroidnya termasuk nodul dan kelenjar limfe leher dengan USG. Yang dievaluasi adalah ukuran nodul, ada tidaknya nodul lain dalam tiroid, komposisi dalam nodul dan tanda tanda ganas dalam nodul tersebut.Ciri yang menunjukkan suatu keganasan adalah adanya mikrokalsifikasi, batas yang ireguler, aliran darah meningkat, hypoechoic. USG merupakan pemeriksaan yang cukup baik dan akurat dalam mendeteksi metastasis kelenjar dan rekurensi dari kanker tiroid. Pemeriksaan CT scan dan MRI.Pemeriksaan CT scan (Computed Tomographic scanning) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) tidak direkomendasikan untuk evaluasi keganasan tiroid. Karena disamping tidak memberikan keterangan berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal. CT scan atau MRI baru diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau terdapat kompresi/penekanan pada jalan nafas.3. Pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus Biopsi aspirasi jarum halus tiroid telah berusia lebih dari 50 tahun dan merupakan metode utama yang digunakan untuk diagnosis preopreatif pada anak-anak dan dewasa. Biopsi aspirasi jarum halus memegang peranan yang penting dalam mendeteksi neoplasma tiroid dan membantu dalam penanganan reseksi pembedahan selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi non neoplastik yang dapat ditangani secara konservatif.Biopsi aspirasi jarum halus merupakan test yang sensitif dan spesifik untuk diagnosis lesi tiroid dan telah banyak publikasi yang mengkonfirmasi keunggulan dari biopsi aspirasi jarum halus ini. Akan tetapi, walaupun merupakan test yang akurat dengan biaya yang murah dan sering tanpa komplikasi, biopsi aspirasi jarum halus juga memiliki keterbatasan-keterbatasan yaitu :1. Ketidakmampuan biopsi aspirasi jarum halus untuk memberikan diagnosis banding nodul pada hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign dan malignan. Keterbatasan ini menyebabkan ahli sitologi sering mendiagnosisnya sebagai suspect (4-24%) dan mengharuskan penderita untuk melakukan lobectomy untuk diagnosis yang lebih objektif2. Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%) yang akhirnyaakan menyebabkan kegagalan penanganan neoplasma malignan.3. Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis disebabkan karena material inadekuat (2-31%) sehingga menurunkan akurasi metode ini dan jumlah penderita yang menjalani lobectomy meningkat untuk mendapatkan hasil diagnosis yang lebih akurat.

Klasifikasi sitologi biopsi jarum halus dikatakan :

1. Jinak

Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan atau mikrofolikular. Inti sel bulat atau oval dengan kromatin yang padat dan homogen. Sitoplasma sedikit dan agak eosinofilik, tetapi terkadang ditemukan sel-sel onkositik. Sejumlah koloid dapat ditemukan.

2. Curiga

Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikular. Inti sel membesar, bulat atau oval dengan kromatin yang bergranul dan anak inti yang menonjol. Sitoplasma eosinofilik, bergranul, dikarakteristikkan dengan perubahan sel-sel onkositik. Koloid sedikit atau tidak dijumpai.

3. Ganas Bentuk papiler : sel-sel epitel tersusun dalam gambaran papiler. Inti bulat atau oval dengan adanya pseudoinklusi biopsi, nuclear grooves dan/atau bentukpalisading. Bentuk meduler : sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi dengan inti bentuk bulat, oval atau lonjong. Inti terletak eksentrik dengan gambaran plasmasitoid. Struktur amiloid jarang terlihat. Bentuk anaplastik : terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya multinucleated giant cell dan sel-sel bentuk lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan kromatin kasar dan anak inti yang menonjol. Kadang dijumpai mitosis atipik

Kategori Bajah

Sitologi

THY 1

Bahan tidak cukup ((Insufficient material)

THY 2

Jinak (nodul goiter)( Benign (nodular goiter)

THY 3

Curiga suatu neoplasma(Suspicious of neoplasm (follicular)

THY 4Curiga keganasan (papilari/meduler/anaplastik)(Suspicious of malignancy (papillary/medullary/anaplastic))

THY 5

Positif ganas(Definite malignancy)

Tabel 1. Klasifikasi diagnosis sitologi biopsi aspirasi jarum halus1

Untuk meminimalisasi hasil negatif palsu pada BAJAH (Biopsi Aspirasi Jarum Halus) ialah dengan terapi supresi TSH dengan tiroksin. Yang dimaksud dengan terapi supresi TSH dengan L-tiroksin ialah menekan sekresi TSH dari hipofisis sampai kadar TSH di bawah batas nilai terendah angka normal. Rasionalitas supresi TSH berdasarkan bukti bahwa stimulator kuat untuk fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhannya. Cara ini diharapkan dapat memisahkan nodul yang memberikan respon, dan kelompok terakhir ini lebih lebih besar kemungkinan ganasanya.1

Diagnosis Kerja5Sebagian besar pasien kanker tiroid tidak memiliki gejala yang spesifik. Lesi terkadang terdiagnosa pada saat melakukan pemeriksaan USG pada leher/karotis. Lesi paling sering ditemui adalah massa atau nodul pada tiroid. Suara serak, disfagia, dispneu, dan hemoptisis yang sebabkan karena adanya invasi pada struktur anatomi sekitar tiroid oleh kanker. Hal ini terjadi pada kanker stadium lanjut, dan kadang-kadang pasien juga datang dengan keluhan pembesaran kelenjar getah bening di leher. Pada pasien di Indonesia keluhan benjolan tiroid sering terjadi setelah bertahun-tahun adanya goliterdan kemudian berubah sifat dengan pertumbuhan yang cepat dan tanda invasi ke jaringan sekitar.Anamnesa yang baik serta pemeriksaan fisik yang teliti merupakan langkah penting dalam menentukan diagnosis. Penting tanyakan apakah terdapat anggota keluatga yang menderita kanker tiroid, riwayat mendapatkan radioterapi natau paparan radiasi dibagian leher, serta adanya gejala akibat invasi lokal seperti sesak napas dan sebagainya.Adanya nodul tunggal yang dominan dan terfiksasi pada struktur sekitar dengan ukuran diameter lebih dari 1 cm serta konsistensi keras dicurigai adanya keganasan. Adanya kelenjar getah bening yang membesar dengan diameter 1-2 cm serta adanya hubungan nodul pada kelenjar getah bening berhubungan dengan kanker. Limfadenopati paling sering terletak pada pertengahan ataupun bagian bawah dari vena jugularis tetapi dapat juga pada daerah lateral otot sternokledomastoideus pada bagian bawah dari segitiga servikal posterior.Penemuan lain adalah kelumpuhan pita suara, fiksasi nodul tiroid, deviasi trakea atau invasi ke trakea. Pemeriksaan flesibilitas leher harus dilakukan untuk memastikan hiperekstensi yang adekuat selama pembedahan.Pemeriksaan lain dilakukakan untuk dapat membedakan antara lesi jinak dan ganas untuk menghindari pembedaha yang tidak perlu. Evaluasi awal untuk pasoen dengan ndul tunggal tiroid adalah pemeriksaan BAJAH (Biopsi Aspirasi Jarum Halus). Pemeriksaan darah dengan pengukuran TSH/ Thyroglobulin maupun pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat menentukan nodul jinak ataupun ganas. Terkecuali dengan pemeriksaan kalsitonin serum yang spesifik untuk karsinoma meduler.

Primary tumor (T)

TXPrimary tumor cannot be assessed

T0No evidence of primary tumor is found

T1Tumor size 2 cm in greatest dimension and is limited to the thyroid

T1aTumor 1 cm, limited to the thyroid

T1bTumor > 1 cm but 2 cm in greatest dimension, limited to the thyroid

T2Tumor size > 2 cm but 4 cm, limited to the thyroid.

T3Tumor size >4 cm, limited to the thyroid or any tumor with minimal extrathyroidal extension (eg, extension to sternothyroid muscle or perithyroid soft tissues)

T4aModerately advanced disease; tumor of any size extending beyond the thyroid capsule to invade subcutaneous soft tissues, larynx, trachea, esophagus, or recurrent laryngeal nerve

T4bVery advanced disease; tumor invades prevertebral fascia or encases carotid artery or mediastinal vessel

All anaplastic carcinomas are considered stage IV:

T4aIntrathyroidal anaplastic carcinoma

T4bAnaplastic carcinoma with gross extrathyroid extension

Regional lymph nodes (N)

Regional lymph nodes are the central compartment, lateral cervical, and upper mediastinal lymph nodes:

NXRegional nodes cannot be assessed

N0No regional lymph node metastasis

N1Regional lymph node metastasis

N1aMetastases to level VI (pretracheal, paratracheal, and prelaryngeal/Delphian lymph nodes)

N1bMetastases to unilateral, bilateral, or contralateral cervical (levels I, II, III, IV, or V) or retropharyngeal or superior mediastinal lymph nodes (level VII)

Distant metastasis (M)

M0No distant metastasis is found

M1Distant metastasis is present

Tabel 2. Klasifikasi TMN pada Kanker Tiroid5

Papillary and follicular thyroid cancer (age < 45y):

StageTNM

IAny TAny NM0

IIAny TAny NM1

Papillary and follicular; differentiated (age 45y):

StageTNM

IT1N0M0

IIT2N0M0

IIIT3N0M0

IVAT1-3N1aM0

T4aN1bM0

IVBT4bAny NM0

IVCAny TAny NM1

Anaplastic carcinoma (all anaplastic carcinomas are considered stage IV):

StageTNM

IVAT4aAny NM0

IVBT4bAny NM0

IVCAny TAny NM1

Medullary carcinoma (all age groups):

StageTNM

IT1N0M0

IIT2, T3N0M0

IIIT1-T3N1aM0

IVAT4aN0M0

T4aN1aM0

T1N1bM0

T2N1bM0

T3N1bM0

T4aN1bM0

T4aN0, N1bM0

T1-T4aN1bM0

IVBT4bAny NM0

IVCAny TAny NM1

Tabel 3. Penggolongan Stadium pada Kanker Tiroid5

Diagnosis Banding6 Karsinoma tiroid PapilareKarsinoma tiroid tipe papiler merupakan karsinoma tiroid paling sering, meliputi hampir 80% dari seluruh kasus. Usia pasien biasanya pada decade ke 3 sampai ke 5. Laki-laki memiliki insiden yang lebih tinggi. Sebagian besar karsinoma papilaris bermanifestasi sebagai nodul tiroid asimptomatik tetapi bermanifestasi pertama di kelenjar limfe leher. Karsinoma, yang biasanya berupa nodul tunggal bergerak bebas sewaktu menelan dan tidak dapat dibedakan dari nodul jinak. Suara serak, disfagia, batuk atau dispnea muncul apabila sudah pada penyakit tahap lanjut. Karsinoma ini secara makroskopis berbentuk padat, ireguler ataupun kistik yang timbul dari epitel flikuler. Masa tumor tidak berkapsul tetapi berbatas tegas. Adanya metastasis pada kelenjar getah bening leher didapatkan pada 30-80% kasus. Prognosis keseluruhan pada keganasan ini sangat baik, tingkat survival 10 tahun mencapai 95%. Aspirat dari karsinoma papiler biasanya kaya akan sel, dapat berupa sebaran, tersusun dalam beberapa struktur seperti anastomosing papillary fragment, struktur folikular atau dalam monolayered sheet, umumnya tidak dijumpai koloid. Diagnosis dari karsinoma ini berdasarkan dengan dijumpainya kelompokan papiler kompleks yang dapat dilihat di bawah mikroskop dengan pembesaran kecil. Calsified psammoma bodies dapat ditemukan. Harus diingat bahwa struktur kalsifikasi yang menyerupai psammoma bodies juga terkadang ditemukan pada tiroid normal, tiroiditis kronis dan terkadang pada beberapa tipe tumor. Sel-sel tumor mirip dengan sel-sel folikular normal tetapi ukurannya lebih besar. Sitoplasma basofilik dan opaque, biasanya ditemukan vakuola. Abnormalitas nucleus merupakan tanda yang penting dari karsinoma papiler. Nukleus sel-sel kanker lebih besar dari pada sel-sel folikular. Gambaran nucleus berupa opaque ground glass dengan kromatin nucleus terdorong ke pinggir dan nucleus kecil berada di tengah. Karakteristik dan juga memiliki nilai diagnostic adalah ditemukannya intracytoplasmic nuclear inclusion berbatas tegas yang dapat dilihat dengan pewarnaan Diff-Quik atau Papanicolaou merupakan patognomonik untuk karsinoma papiler meskipun tidak ditemukan struktur papiler. Gambaran nucleus lain yaitu adanya lipatan dan celah berisi granul-granul halus.Multinucleated giant cell dari tipe foreign body sangat sering ditemukan di dalam smear karsinoma papiler. Giant cell berdampingan dengan fragmen monolayer atau papiler sel-sel tumor.

Gambar 1 Karsinoma Tiroid papiler7 Karsinoma tiroid folikulerKarsinoma jenis ini merupakan keganasan tiroid kedua yang paling sering, bermanifesatasi sebagai nodul tidak nyeri, konsistensi lunak dan jarang menyebar ke kelenjar getah bening meliputi sekitar 10-20% dari seluruh keganasan tiroid. Keganasan ini sering muncul pada dekade yang lebih lambar dari pada karsinoma tiroid papiler. Sering ditemukan pada dekade 5 sampai 6. Angka kejadian ini meningkat pada daerah dengan defisiensi yodium. Tumor biasanya sudah besar pada saat diagnosis ditegakkan, sering penderita sudah menderita pembesaran kelenjar gondok bertahun-bertahun. Diagnosis terkadang sulit ditegakkan. Diagnosis sitologi terkadang sulit karena karsinoma secara sitologi sangat mirip dengan adenoma folikuler jinak. Perbedaan akan terlihat nyata dengan pemeriksaan blok paraffin dengan ditemukan adanya invasi kapsuler atau ke vaskuler. Biasanya karsinoma ini bersifat unifokal dan metastasis ke kelanjar getah bening jarang ditemukan, hanya diperkirakan 10% kasus.Karsinoma tiroid folikulare cenderung bermetastasis melalui hematogen seperti ke tulang (terutama tulang pipih seperti kalvaria) dan paru. Sekitar 93% kasus sudah mengalami metastasis jauh pada saat diagnosis ditegakkan. Karsinoma ini sering terjadi bersamaan dengan kelainan jinak tiroid seperti goiter endemic. Kemungkinan hal ini disebabkan karena stimulasi TSH jangka panjang. Angka survival 10 tahun pada karsinoma ini berkisar 70-95% sedikit lebih buruk jika dibandingkan dengan karsinoma tipe papiler, hal ini mungkin disebabkan karena karsinoma ini lebih sering ditemukan pada keadaan yang lebih lambat. Jika dilakukan klasifikasi berdasarkan umur, stadium tumor, maka tidak dapat perbedaan bermakna pada kedua kelompok keganasan ini. Morfologi Umumnya aspirat karsinoma folikular adalah selular dan memiliki populasi sel-sel yang banyak dengan sedikit atau tidak adanya koloid. Sel-sel tersusun di dalamkelompokan-kelompokan dan strukturnya berupa folikel. Adakalanya, sel-sel inimirip dengan sitologi adenoma folikular. Pada well-differentiated follicularcarcinoma, sel atipik minimal, di mana kesannya secara umum diduga benign. Secara garis besar kriteria diagnosis karsinoma folikular adalah sebagai berikut: Selular, biasanya smear banyak darah Banyak kelompokan sel-sel epitelial berukuran sama yang tersebar pada smear Agregat sel syncitial, nukleus banyak dan overlapping Mikrofolikel dan rosette Sedikit atau tidak ada koloidSel-selnya multilayered ukuran bervariasi, populasi sel uniform, kelompokan mikroasinar dengan lumen sentral mengandung tetesan koloid mempresentasikan mikrofolikel. Mikrofolikel adalah karakteristik neoplasma folikular tetapi dapat juga ditemukan secara fokal pada goiter multinodular. Pola trabekular ditunjukkan dengan adanya agregat-agregat berbaris dan elongated dari sel-sel epitelial yang melekat pada stroma vaskular dan menyerupai struktur papiler. Pembuluh darah kecil dengan sel-sel epitelial yang berdekatan dapat ditemukan pada beberapa tipe neoplasma folikular. Gambar 2 Karsinoma Tiroid Folikulare7 Karsinoma AnaplastikKarsinoma anaplastik tiroid adalah tumor epitel folikel yang tidak berdiferensiasi. Berbeda dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi, karsinoma anaplastik merupakan tumor agresif dengan angka kematian mendekati 100%. Tumor ini membentuk kurang dari 5% dari semua kanker tiroid. Pasien karsinoma anaplastik berusia lebih tua dibandingkan mereka yang mengidap kanker tiroid jenis lain dengan usia rata-rata 65 tahun. Sekitar separuh pasien memiliki riwayat gondok multinodular sedangkan 20% pasien memiliki riwayat karsinoma berdiferensiasi dan 20% sampai 30% lainnya sedang mengidap tumor tiroid berdiferensiasi, sering kali berupa adenoma papilar. Karsinoma anaplastik ini biasanya bermanifestasi sebagai massa yang cepat membesar di leher, nyeri tekan dan terfiksir (sukar bergerak). Pada sebagaian besar kasus, penyakit telah menyebar keluar kapsul tiroid ke struktur leher sekitar atau bermetastasis ke paru pada saat pasien datang. Gejala penekanan dan invasi misalnya dispneu, disfagia, suara serak, dan penurunan berat badan sering dijumpai. Belum ada terapi efektif untuk karsinoma tiroid anaplastik dan penyakit ini hampir selalu mematikan. Meskipun metastasis ke tempat jauh sering terjadi pada sebagian besar kasus, kematian terjadi dalam kurun waktu kurang 1 tahun akibat pertumbuhan agresif dan gangguan pada srtuktur struktur vital di leher.Dijumpai dua bentuk karsinoma anaplastik yaitu karsinoma spindel dan giant cell dan small-cell-type carcinoma. Smear aspirat dari anaplastic giant cell carcinoma biasanya mengandung materi nekrotik, debris selular, sel inflamasi terutama granulosit dan polimorf besar, sering dijumpai multinucleated cell dengan inti besar bizarre dan nukleoli yang sangat prominen. Pada small-cel anaplastic carcinoma, aspirat mengandung sel-sel malignan dengan inti bulat atau oval dan sitoplasma sedikit. Sangat sulit dibedakan dengan limfoma malignan meskipun dilihat dengan pemeriksaan histopatologi. Untuk membedakan antara kedua tumor ini digunakan flow cytometry atau imunositokimia.

Gambar 3 Karsinoma Tiroid Anaplastik7Etiologi8Kanker tiroid tumbuh dari 2 tipe sel pada glandula tiroid. Sel folikular yang berasal dari endodermal dapat menjadi karsinoma papiler, folikuler, dan anaplastik. Sel C penghasil kalsitonin yang berasal dari neuroendokrin dapat menjadi karsinoma tiroid meduler (MTC). Paparan radiasi meningkatkan risiko kanker tiroid secara signifikan, terutama karsinoma tiroid papiler. Intake yodium yang rendah tidak meningkatkan kejadian kanker tiroid secara keseluruhan. Namun, pada populasi dengan intake yodium yang rendah, terdapat kejadian karsinoma folikular dan anaplastik yang tinggi.Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari beberapa penelitian, dijumpai beberapa faktor yang berperan seperti :1. Kenaikan sekresi hormon TSH (Thyroid Stimulating Hormon) dari kelenjar hipofise anterior disebabkan berkurangnya sekresi hormon T3 dan T4 dari kelenjar tiroid oleh karena kurangnya intake yodium. Ini menyebabkan tiroid yang abnormal dapat berubah menjadi kanker 2. Radiasi ion pada leher terutama anak-anak yang pernah mendapat terapi radiasi di leher dan mediastinum 3. Faktor Genetik

Riwayat penyinaran pada kepala dan leherRiwayat keluarga dengan kanker tiroid

Usia 45 tahunParalisis pita suara, suara serak

Gejala bilateralNodul terfiksasi pada struktur di bawahnya

Ukuran yang membesar (>4 cm)Ekstensi ekstratiroid

Massa leher baru atau membesarKecurigaan keterlibatan nodus limfatikus

Laki-lakiDefisiensi yodium (kanker folikular)

Tabel 4. Faktor Risiko Karsinoma Tiroid pada Pasien dengan Nodul Tiroid6

Manifestasi Klinis5Manifestasi pertama dapat berupa massa pada limfonodi servikal., tetapi dapat juga mengenai limfonodi regional pada 50% kasus saat diagnosis ditegakkan, kendati metastasis jauh jarang terdapat pada saat tumor ditemukan. Karsinoma yang secara khas berupa nodul tunggal dapat bergerak dengan konsistensi sangat padat dan keras terkadang lunak serta dapat/tidak bergerak dengan bebas ketika pasien menelan dan terkadang tidak bisa dibedakan dengan nodul jinak. Suara serak, disfagia, batuk-batuk atau dispnea, adanya pembesaran KGB nodul besar >4 cm dan terdapat diare persisten apabila jenis karsinoma tiroid jenis medular. Berdasarkan usia yang sering terkena adalah sekitar < 20 tahun dan diatas 60 tahun. Epidemiologi8Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh di negara-negara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering di Indonesia. Angka insidensi bervariasi di seluruh dunia contohnya saja di Amerika. American Cancer Society memperkirakan sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1700 diantaranya mengakibatkan kematian. Sedangkan di Indonesia sendiri insidens karsinoma tiroid belum diketahui hingga sekarang disebabkan belum adanya pendataan keganasan yang terpadu dari Badan Litbang Depatemen Kesehatan RI. Yang ada ialah pendataan kanker diberbagai rumah sakit di Indonesia yang bervariasi dari satu angka ke angka lain. Penelitian terakhir yang dilakukan adalah pada tahun 1980-1984 di rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta yang menemukan 10,7% keganasan 964 tumor tiroid selama rentang tahun tersebut. Berdasarkan distribusi seks,didapatkan wanita lebih banyak dari laki-laki yaitu 9:2. Dan menurut distribusi umur, kasus-kasus di RSCM Jakarta tersering berkisar pada usia 40 diatas 50 tahun.Menurut jenis karsinoma dari tiroid sendiri juga dibagi dalam presentasi seperti : Karsinoma papilaris (75 % sampai 85% dari kasus) Karsinoma folikularis (10% sampai 20% dari kasus) Kasinoma medularis ( 5% dari kasus) Kasinoma anaplastik (