Fakultas kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510Tinjauan PustakaNo. Telp (021) 5694-2061

Ileus Obstruktif et causa Hernia InguinalisEster Marcelia Anastasia102013236E-10Estermarcelia94@hotmail.com PendahuluanSistem pencernaan memiliki peranan yang penting dalam proses metabolisme makanan sebagai sumber energi kehidupan manusia. Berbagai alat dalamnya juga mempunyai fungsi masing-masing yang saling berkaitan. Salah satu organ dalam abdomen, yakni ileum, merupakan usus halus yang berfungsi dalam hal absorpsi makanan yang telah dimetabolisme oleh enzim terkait guna penyaluran nutrisi ke seluruh tubuh. Bila ileum ini mengalami obstruksi, maka akan terjadi gangguan pencernaan yang ditandai dengan nyeri kolik, perut kembung, konstipasi, dan tidak ada flatus. Ileus obstruksi ini bisa disebabkan oleh karena adanya penyempitan lumen usus, adhesi ( perlengketan usus ), invaginasi, hernia inkarserata, volvulus, dan malformasi usus.Hernia inguinalis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus/lateralis menelusuri kanalis inguinalis dan keluar rongga abdomen melalui anulus inguinalis externa/medialis. Hernia dapat terjadi secara direk ( langsung ) atau indirek ( tidak langsung ). Hernia inguinalis dapat mengalami komplikasi berupa inkarserata atau strangulate yaitu bagian usus yang mengalami hernia terjepit cincin hernia. Dalam makalah ini, penulis akan membahas mengenai anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis kerja dan banding, gejala klinis, patofisiologi, etiologi, epidemiologi, tatapelaksanaan, komplikasi, dan pencegahan dari Hernia Inguinalis.Tujuan dari makalah ini adalah untuk mengetahui mengenai anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis kerjadan banding, gejala klinis, patofisiologi, etiologi, epidemiologi, tata pelaksanaan, komplikasi, dan pencegahan dari Hernia Inguinalis.

Rumusan MasalahLaki laki 45 tahun dengan keluhan nyeri kolik hebat disertai mual muntah sejak 12 jam yang lalu, pasien juga mengeluh adanya benjolan pada lipat pahanya yang hilang timbul sejak 1th yang lalu. Distensi abdomen (+), nyeri tekan (+), massa 2x2cm, kenyal, tidak melekat jaringan sekitar, berbatas tegas, bising usus (+).HipotesisLaki laki 45 tahun tersebut mengalami ileus obstruksi dikarenakan hernia inguinalis.Mind Map

AnatomiCanalis inguinalis adalah suatu lorong yang melintas serong melalui bagian kaudal dinding abdomen ventral dalam arah mediokaudal, untuk memberi jalan kepada funiculus spermaticus.Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat cranial dari ligamentum inguinale.Pada laki-laki canalis inguinalis berisi funiculus spermaticus, dan pada wanita canalis inguinalis berisi ligamentum teres uteri, serta nervus ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin.Anulus inguinalis superficialis, celah berbentuk segitiga pada aponeurosis musculus obliquus exerternus abdominis dengan sisi-sisi yang dikenal sebagai crurua (crus lateral melekat pada tuberculum pubicum dan crus mediale melekat pada corpus ossis pubis, sedangkan fibrae intercrurales melintas melelengkung dari ligamentum inguinale lewat cincin inguinal superfisial untuk mencegah tercerainya kedua tungkai tersebut).1Anulus inguinalis profundus yang merupakan pemburutan fascia transversalis tepat kranial dari pertengahan ligamentum inguinale, lateral terhadap arteria epigastrica inferior.1AnamnesisAnamnesis adalah langkah pertama yang harus dilakukan oleh dokter bila berhadapan dengan pasien.Anamnesis bertujuan untuk mengambil data pasien dan penyakit pasien melalui wawancara bersama pasien atau keluarga pasien. Berdasarkan kasus ini beberapa pertanyaan yang dapat diajukan:1. Identitas pasien2. Sejak kapan muncul benjolan ?3. Apakah benjolan terasa nyeri jika ditekan?4. Apakah benjolan hanya timbul pada saat tertentu? Kapan?5. Apakah ada keluhan muntah, konstipasi, distensi abdomen?6. Apakah ada nyeri? Terus menerus / hilang timbul?7. Apakah semakin nyeri / rasa tidak enak pada sore hari?8. Apakah pasien sering mengangkat beban berat?9. Apakah pasien pernah melakukan abdomen disekitar benjolan ?2

Pemeriksaan FisikTanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah.3 Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan.3 Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Omentum teraba relatif bersifat plastis dan sedikit noduler. Usus bisa dicurigai apabila kantong teraba halus dan tegang seperti hydroceletetapi tidak tembus cahaya. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking, pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Jika ujung jari menyentuh hernia, itu tandanya adalah hernia inguinalis lateralis, dan jika bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis.Isi hernia, pada bayi perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium.3Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus2.Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya.3a. InspeksiPembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan mencapai labium majus atau sampai dasar skrotum, selalu merupakan hernia inguinalis lateralis.Kalau tidak ada pembengkakan yang dapat kita lihat, penderita disuruh batuk. Jika pembengkakan yang kemudian terlihat kemudian berada di atas lipatan inguinal dan berjalan miring dan lateral atas menuju ke medial bawah, maka pembengkakan tersebut adalah hernia inguinalis lateralis. Tetapi kalau pembengkakan itu kelihatannya langsung muncul ke depan, maka pembengkakan tersebut adalah hernia inguinalis medialis.3,4b. PalpasiDapatuntukmenentukanmacamhernianya.Untukmemeriksa lipatan paha kiri digunakan tangan kiri,lipatanpahakanan dipakai tangan kanan. Ada beberapa teknik palpasi yang dapat dilakukan dalam pemeriksaan hernia : Ziemans test.4 Jarike2di letakkandiatas annulus internus (terletak diatas ligamentum inguinale pada pertengahan SIAS dan tuberkulum pubikum ). Jari ke-3 diletakkan diatas annulus eksternus(terletakdiatasligamentuminguinalesebelah lateral tuberkulum pubikum). Jari ke-4 diletakan diatas fossa ovalis (terletak dibawah ligamentum inguinale disebelah medial dari a.femoralis). Lalu penderita disuruh batuk atau mengejan, bila terdapat hernia akan terasa impulse atau dorongan pada ujung jari pemeriksa. Teknik ini dikerjakan bila tidak di dapatkan benjolan yang jelas. Thumb test.4 Teknik ini dilakukan bila benjolannya jelas. Benjolan dipegang diantara ibu jari dan jari lain, kemudian cari batas atas dari benjolan tersebut. Bila batas atas dapat ditentukan, berarti benjolan berdiri sendiri dan tidak ada hubungan dengan kanalis inguinalis (jadi bukan merupakan suatu kantong hernia). Bila batas atas tidak dapat ditentukan berarti benjolan itu merupakan kantong yang ada kelanjutannya dengan kanalis inguinalis),selanjutnya pegang leher benjolan ini dan suruh penderita batuk untuk merasakan impulse pada tangan yang memegang benjolan itu. Finger test.4 Gunakan tangan kanan untuk hernia sisi kanan,pakai tangan kiri untuk hernia sisi kiri. Dengan jari kelingking kulit scrotum diinvaginasikan, jari tersebut digeser sampai kuku berada diatas spermatic cord dan permukaan volar jari menghadap ke dinding ventral scrotum. Dengan menyusuri spermatic cord kearah proksimal maka akan terasa jari tersebut masuk melalui annulus eksternus, dengan demikian dapat dipastikan selanjutnya akan berada dalam kanalis inguinalis. Bila terdapat hernia inguinalis lateralis, terasa impuls pada ujung jari, bila hernia inguinalis medialis maka teraba dorongan pada bagian samping jari.c. AuskultasiTerdengarsuara usus, bilaauskultasi negatif maka kemungkinan isi herniaberupaomentum. Auskultasijugabisauntukmengetahui derajat obstruksi usus.4d. PerkusiJika isi kantung hernia adalah gas, maka akan terdengar bunyi timpani.4Pada ileus obstruksi, pemeriksaan abdomen yang dapat dilakukan4 : Pada inspeksi dapat terlihat kontur usus/darm contour dan gerakan usus yang terlihat dari luar/darm steifung. Pada auskultasi bising usus akan meningkat dan biasanya akan terdengar suara tinggi (metallic sound) dan menyerupai suara tetes air yang jatuh ke dalam penampungan yang besar. Pada palpasi dapat dijumpai tanda-tanda rangsang peritoneal seperti nyeri lepas dan defans muskuler. Pemeriksaan colok dubur juga harus dilakukan untuk menilai total atau tidaknya suatu obstruksi dengan menilai kollaps tidaknya ampulla rekti. Bila pasien telah mengalami peritonitis maka akan ditemukan nyeri tekan pada pemeriksaan ini.

Pemeriksaan PenunjangSebenarnya untuk kasus hernia inguinalis, tidak ada pemeriksaan penunjang spesifik yang perlu dilakukan. Cukup dengan benjolan yang terlihat dari pemeriksaan fisik, diagnosa sudah bisa ditegakkan.4 Herniografi Dalam teknik ini, 5080 ml medium kontras iodin positif di masukkan dalam peritoneal dengan menggunakan jarum yang halus.Pasien berbaring dengan kepala terangkat dan membentuk sudut kira- kira 25 derajat. Tempat yang kontras di daerah inguinalis yang diam atau bergerak dari sisi satu ke sisi lain akan mendorong terwujudnya kolam kecil pada daerah inguinal. Tiga fossa inguinal adalah suprapubik, medial dan lateral. Pada umumnya fossainguinal tidak mencapai ke seberang pinggir tulang pinggang agak ketengah dan dinding inguinal posterior. Hernia tak langsung muncul dari fossa lateral yang menonjol dari fossa medial atau hernialangsung medial yang menonjol dari fossa suprapubik.4 Ultrasonografi Teknik.3 ini dipakai pada perbedaan gumpalan dalam segitiga femoral. Tomografi computer ( CT scan&MRI ) Dengan teknik ini mungkin sedikit kasus hernia dapat dideteksi Dapat menentukan dengan pasti letak obstruksi Dapat menentukan berapa besar lumen yang tersumbat dan penyebabnya Dapat mengetahui adanya closed loop obstruction dan adanya strangulasi Dapat mengetahui adanya proses inflamasi atau tumor baik didalam maupun diluar rongga abdomen Dapat melihat adanya pneumoperitonium yang minimal dan pneumatosis cystoides intestinalis yang tidak tampak pada foto polos abdomen biasa.

Working Diagnosis1. Ileus obstruktif et causa hernia inguinalis Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan pembantu yang terdiri atas beberapa tahapan. Berdasarkan anamnesis, pasien mengeluh benjolan yang hilang timbul yang menunjukkan adanya hernia inguinalis yang bersifat reponible. Berdasarkan keluhan utama pasien yang mengelami nyeri perut hebat disertai mual muntah menunjukkan adanya hernia inguinalis dengan komplikasi inkarserata. Berdasarkan pemeriksaan fisik tampak distensi abdomen yang dimungkinkan terjadinya ileus obstruksi yang disebabkan oleh hernia inguinalis tersebut. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan bising usus (+) & konsistensi kenyal yang menunjukkan hernia berupa usus.Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat bersifat akut maupun kronis, parsial maupun total. Obstruksi usus kronis biasanya mengenai kolon akibat adanya karsinoma atau pertumbuhan tumor, dan perkembangannya lambat.Sebagian besar obstruksi mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.5 Terdapat dua jenis obstruksi usus: (1) Non-mekanis (mis.,ileus paralitik), persitaltik usus akibat pengaruh toksin atau trauma yang memengaruhi penngendalian otonom motilitas usus; (2) Mekanis, terjadi obstruksi di dalam lumen usus atau obstruksi mural yang disebabkan oleh tekanan ekstrinsik.5Hernia inguinalis dapat menyebabkan komplikasi obstruksi usus halus, berupa ileus, sehingga menimbulkan beberapa keluhan seperti nyeri dan muntah.Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia indirek dan direk. Hernia inguinalis indirek disebut jugahenia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan, jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster, terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma.6Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hasselbach dan disebut sebagai hernia direk2.Kantung dari inguinalis indirek berjalan melalui anulus inguinalis profunda, lateral pembuluh epigastrika inferior, dan akhimya ke arah skrotum. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat.6Ada dua macam hernia inguinalis indirecta, yaitu yang congenitalis dan acquisita (didapat). Perbedaannya secara anatomis terletak pada apakah prosesus vaginalis telah atau belum menutup. Pada yang congenitalis processus vaginalis belum menutup sehingga isi abdomen (usus) dapat mengisi sampai pada cavum scroti. Pada yang acquisita (didapat) kantong hernia tidak berhubungan dengan cavum scroti karena processus vaginalis telah menutup. Hernia inguinalis congenitalis yang sudah terjadi sejak lahir sering tidak diketahui sampai usia anak, atau bahkan usia dewasa. Kantong hernianya berupa peritoneum, sisa processus vaginalis yang telah menutup (ligamentum vaginale), lapisan-lapisan fascia spermatica interna, m.cremaster, dan fascia spermatica externa serta bagi yang congenitalis processus vaginalis tetap terbuka.1Pada wanita dimana processus vaginalis menetap (canalis Nucki), hernia dapat menuju sampai labium majus. Jika tempat keluar hernia inguinalis indirecta terletak di sebelah lateralis dari arteria epigastrica, hernia ingunalis directa menonjol keluar melalui trigonum inguinale di sebelah medial dari arteria tersebut.6Hernia inguinalis direk disebut jugahernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melaluisegitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m.transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.6Hernia directa tidak begitu sering seperti hernia indirecta; kurang lebih 15 % dari seluruh hernia inguinalis dan biasanya bilateral. Biasanya terjadi pada laki-laki berusia lebih dari 40 tahun, jarang terjadi pada wanita dan terjadi sebagai akibat kelemahan otot-otot abdomen bagian depan, yang disertai peninggian tekanan intraabdominal. Kantong hernia terdiri dari peritoneum dan fascia transversalis. Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigoum Hasselbach. Oleh karena itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada lelaki tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kandung kemih. Kadang ditemukan defek kecil di m. oblikus internus abdominis, pada segala usia, dengan cincin yang kaku dan tajam yang sering menyebabkan strangulasi. Hernia ini banyak diderita oleh penduduk Afrika.6KLASIFIKASIA. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas1. Hernia bawaan atau congenital7,8Pada hernia congenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi sebagai akibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine paten prosesus vaginalis adalah salah satu contohnya2. Hernia dapatan atau akuisita7,8Terdapat dua tipe hernia akuisita:a. Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah.b. Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding,seperti pada laparatomi dan trauma tembus.B. Hernia diberi nama menurut letaknya,Umpamanya diafragma, inguinal, umbilical, femoral, dll.C. Hernia menurutriwayat alamiah dan komplikasi yang terjadi :Riwayat alamiah perkembangan hernia yaitu pembesaran progresif, regresi yang tidak spontan. Pengecualian untuk hernia umbilikalis congenital pada neonates, dimana orifisium dapat menutup beberapa tahun setelah lahir. Seiring berjalannya waktu, hernia membesar dan kecenderungan untuk terjadi komplikasi yang mengancam jiwa semakin bertambah. Hernia dapat reponibel, ireponibel, obstruksi, strangulasi, atau terjadi inflamasi.7,81. Hernia reponibelBila isi hernia dapat keluar masuk, tetapi kantungnya menetap. Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya gravitasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.2. Hernia IreponibelBila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan olehperlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta.Dapat juga terjadi karena leher yang sempit dengan tepi yang kaku (misalnya pada : femoral, umbilical). Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun sumbatan usus2. Hernia ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel.3. Hernia obstruksi Hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi terjadi pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop obstruction). Biasanya suplai darah masih baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi strangulasi. Istilah inkarserataterkadang dipakai untuk menggambarkan hernia yang ireponibel tetapi tidak terjadi strangulasi.Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang mengalami obstruksi dapat juga disebut dengan inkarserata. Operasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua operasi darurat untuk apendisitis. Selain itu, hernia inkarserata merupakan penyebab obstruksi usus nomor satu di Indonesia.7,84. Hernia StrangulataSuplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya adalah oklusi vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih lanjut ; dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena. Terjadi perdarahan vena, dan berkembang menjadi lingkaran, dengan terjadinya pembengkakan berakibat mengganggu aliran arteri, sehingga aringannya mengalami iskemi dan nekrosis. Jika isi hernia abdominalbukan usus, misalnya omentum, nekrosis yang terjadi bersifat steril, tetapi strangulasi usus yang paling sering terjadi danmenyebabkan nekrosis yang terinfeksi (gangren). Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri,yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh darah. Usus yang infark dan rentan, mengalami perforasi (biasanya pada leher pada kantong hernia) dan cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju rongga peritonial menyebabkan peritonitis. Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan kematian. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia Richter. Ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis tampak seperti abses di daerah inguinal.7,85. Hernia InflamasiIsi hernia mengalami inflamasi dengan proses apapun sebagai penyebab pada jaringanatau organ yang secara tidak normal mengalami hernia, misalnya:1. Apendisitis akut2. Divertikulum Meckel3. Salpingitis akutHampir tidak mungkin untuk membedakan hernia yang terinflamasi dengan yang mengalami strangulasi.8Differential Diagnosis1. hernia Inguinalis Strangulata2. limfadenopatiSeperti yang sudah dijelaskan sebelumnya Hernia Inguinalis Strangulata terjadi karena putusnya suplai darah untuk isi hernia yang menyebabkan terjadinya oklusi vena dan limfe sehingga terjadinya akumulasi cairan jaringan yang menyebabkan edema sehingga terjadi peningkatan tekanan pada pembuluh vena, hal ini menyebabkan terganggunya aliran arteri sehingga jaringan disekitarnya mengalami iskemi dan nekrosis.7,8. Benjolan yang tampak di regio inguinal juga bisa ditemukan pada limfodenopati inguinal yang umumnya disebabkan oleh adanya infeksi, misalnya infeksi yang disebabkan oleh Chlamydia trachomatis pada penyakit limfogranuloma venerum. Pada infeksi ini, terdapat nyeri tekan, gejala febris dengan sakit kepala, anoreksia, mual, atau artralgia.Gejala lokal pada mulanya tampak pda kelenjar limf yang mengalami pembengkakan secara terpisah, tetapi lama-kelamaan menjadi satu oleh adanya radang disekitar kelenjar. Selain di regio inguinal, infeksi ini juga bisa menjala ke regio genital.KomplikasiIleus paralitikKomplikasi yang diakibatkan oleh hernia beruapa obstruksi usus halus mekanik, dapat memiliki diagnosa banding yakni obstruksi usus halus non-mekanik beruapa ileus apralitik.Obstruksi non-mekanis atau ileus paralitik sering terjadi setelah pembedahan abdomen karena adanya refleks penghambatan peristaltik akibat visera abdomen yang tersentuh tangan.Refleks penhambatan persitaltik ini sering disebut sebagai ileus paralitik, walaupun paralisis persitaltik ini tidak terjadi secara total.Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi distensi abdomen.5EtiologiTerdapat dua faktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan intrakavitas dan melemahnya dinding abdomen.7Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena:1. Mengangkat beban berat2. Batuk PPOK3. Tahanan saat miksi BPH atau karsinoma4. Tahanan saat defekasi konstipasi atau obstruksi usus besar5. Distensi abdomen yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan intraabdomen6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau ganas, kehamilan,lemak tubuh.Kelemahan dinding abdomen terjadi karena:1. Umur yang semakin bertambah2. Malnutrisibaik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien (misalnya: Vit. C)3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik4. Abnormal metabolisme kolagen.Seringkali, berbagai faktor terlibat,sebagai contoh, adanya kantung kongenital yang telah terbentuk sebelumnya mungkin tidak menyebabkan hernia sampai kelemahan dinding abdomen akuisita atau kenaikan tekanan intraabdomen mengizinkan isi abdomen memasuki kantong tersebut.7PatofisiologiSecara patofisiologi, faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach, hampir selalu menyebabkan hernia inguinalis direk atau hernia inguinalis medialis.Olehkarena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua.Hernia ini jarang, hampir tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagiandinding kantong kemih.Hernia inguinalis lateralis menonjol dari perutdilateral pembuluh epigastrika inferior.Disebut indirek karena keluar malalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnyaprosesusvaginalis peritoneum sebagai akibat prosespenurunan testis keskrotum.6,7Obstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus yang nantiya menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akibatnya tersumbat, akan terjadi pengumpulan isi lumen usus berupa gas dan cairan, khususnya di daerah proximal. hal itu akan menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan, yang membuat cairan dan gas tersebut akan meningkat dan menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi).5Gejala KlinisSebagian besar hernia adalah asimtomatik, dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada annulus inguinalis superfisialis atau suatu kantong setinggi annulus inguinalis profundus.Yang terakhir dibuat terasa lebih menonjol bila pasien batuk. Salah satu tanda pertama hernia adalah adanya massa dalam daerah inguinalis manapun atau bagian atas skrotum. Dengan berlalunya waktu, sejumlah hernia turun ke dalam skrotum sehingga skrotum membesar.Pasien hernia sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah ini, yang dapat dihilangkan dengan reposisi manual hernia ke dalam cavitas peritonealis. Benjolan atau massa yang teraba dapat mengecil atau menghilang pada waktu tertidur, tetapi jika berdiri atau terutama dengan gerak badan, menangis, mengejan, mengangkat benda berat, maka biasanya hernia muncul lagi.7,9Ketika hernia inguinalis menyebabkan obtruksi usus, maka akan timbul keluah nyeri dan muntal, gejala sistemik lainnya. Gejala kardinal obstruksi usus halus adalah peregangan abdomen, nyeri, muntah, dan konstipasi absolut. Muntah akan timbul kemudian, waktunya bervariasi tergantungl letak sumbatan. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu terjadi terutama pada obstruksi komplit.Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam.Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi prokimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang meningkat dan metalic sound dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi, leukositosis, dan gangguan elektrolit.7,9EpidemiologiHernia terdapat 6 kali lebih banyak pada pria dibandingkan wanita.10 Pada pria, 97 % dari hernia terjadi di daerah inguinalis, 2 % sebagai hernia femoralis dan 1% sebagai hernia umbilicalis. Pada wanita variasinya berbeda, yaitu 50 % terjadi pada daerah inguinalis, 34 % pada canalis femoralis dan 16 % pada umbilicus. Tempat umum hernia adalah lipat paha, umbilikus, linea alba, garis semilunaris dari Spiegel, diafragma, dan insisi bedah. Tempat herniasi lain yang sebanding tetapi sangat jarang adalah perineum, segitiga lumbal superior dari Grynfelt, segitiga lumbal inferior dari Petit, dan foramen obturator serta skiatika dari pelvis.10KomplikasiIsi hernia dapat tertatahan diluar dari cavum abdomen bila terjadi pelebaran isi hernia, penyempitan cincin hernia, dan perlekatan dengan kantung hernia. Hernia inkarserata dimana usus tidak dapat direposisi kembali ke dalam cavum abdomen yang biasa ditandai dengan adanya nyeri, mual, muntah, obstruksi. Sedangkan hernia strangulate diperparah dengan oklusi vena dan limfe yang menyebabkan peningkatann tekanan vena dan perdarahan, jaringan akan menjadi iskemik dan nekrosis.PenatalaksanaanPerbaikan dengan bedah biasanya ditawarkan pada pasien-pasien dengan: hernia dengan risiko komplikasi apapun gejalanya hernia dengan adanya gejala-gejala obstruksi sebelumnya; hernia dengan risiko komplikasi yang rendah namun dengan gejala yang mengganggu gaya hidup dan sebagainya.Prinsip pembedahan .9 Herniotomi: eksisi kantung hernianya saja untuk memasukan isi hernia pasien anak. Herniorafi: memperbaiki defekperbaikan dengan pemasangan jaring (mesh) yang biasa dilakukan untuk hernia inguinalis, yang dimasukkan melalui bedah terbuka atau laparoskopik. Hernioplasti: memberi kekuatan pada dinding perut dan menghilangkan lokus minnoris resistentiae.Jika pasien muncul dengan hernia inkarserata, dalam banyak kasus dapat direposisi secara manual, sehingga memungkinkan operasi dilakukan secara terencana. Tekanan lembut pada massa hernia ke arah annulus inguinalis, biasanya dengan pasien dalam posisi kepala lebih rendah (Trendelenburg) umumnya efektif. Jika massa ini nyeri tekan dan tekanan menyebabkan nyeri, maka obat analgesik yang tepat dapat diberikan untuk menghilangkan ketidaknyamanan dan tindakan ini dapat diulangi. Walaupun usus yang gangren jarang dapat direposisi dengan metode ini, namun kasus ini cukup jarang dan pasien seperti itu dapat diikuti oleh perkembangan tanda peritoneum.Tetapi harus ditekankan bahwa erposisi manual tidak boleh traumatik; jika teknik ini tidak berhasil segera setelah uji coba, maka teknik ini harus ditinggalkan dan dilakukan operasi segera.3Prinsip utama operasi adalah diseksi cermat dan identifikasi kantong hernia.Insisi kulit harus ditentukan tempatnya dnegan tepat untuk mencegah cedera pada nervus ilio-hipogastrika dan ilio-inguinalis, yang penting dalam persarafan kulit pada kulit abdomen bawah, penis dan skrotum.Kantong ini harus dibebaskan dari stuktur sekelilingknya dan dibuka untuk mereposisi isinya kembali ke dalam cavitas peritonealis.Leher kantong ditutup pada pangkal peritoneumnya dan kantong yang berlebihan dieksisi.Tindakan ini saja cukup untuk koreksi pada bayi dan anak kecil. Tetapi pada orang dewasa,lantai canalis inguinalis direkonstruksi dengan satu dari beberapa teknik.9Tindakan Bassini cukup sering digunakan untuk hernia indirek yang jelas dengan merapatkan conjoined tendon muskulus transversus abdominis dan obliquus internus ke ligamnetum inguinale (Poupart).Tindakan Halsted juga cukup efektif, tetapi untuk hernia indirek yang besar, bisa diindikasikan operasi McVay dengan penjahitan conjoined tendon ke ligamentum Cooper. Untuk hernia inguinali direk, khususnya yang besar dan hernia berulang pada lipat paha, maka operasi McVay umumnya lebih disukai.Beberapa ahli mengajukan pendekatan praperitoneum; dalam tindakan ini daeral inguinalis dipaparkan antara fasia transversalis dan peritoneum oleh insisi rendah pada abdomen.Perndekatanini tak sepopuler tindakan lain.3 Saat ini, herniorafi inguinalis sering dilakukan sebagai tindakan rawat jalan.Pasien tiba pagi hari pada Unit Bedah rawat jalan dan diberikan premedikasi.Anastesi lokal atau umum bisa digunakan, diikuti oleh operasi. Pasien tinggal pada unit bedah sampai cukup pulih dan dipulangkan kemudian pada hari yang sama. Walaupun beberapa pasien yang terlibat aktivitas kecil dapat kembali ke pekerjaan sebelumnya, namun kebanyakan dan jelas pasien yang terlibat dalam pekerjaaan berat, harus dibatasi kerjanya selama 6 minggu untuk memungkinkan penyembuhan yang tepat.9Bila jelas disebabkan oleh obstruksi penanganan selanjutnya adalah dengan tindakan laparotomi untuk menghilangkan penyebab sumbatan atau melakukan tindakan by pass bila tidak mungkin untuk diangkat penyebabnya.2,3Operatif pada ileus;1. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.2. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang melewati bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.3. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.4. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, lalu dilakukan reseksi usus dan anastomosis.KesimpulanBerdasarkan hasil pembahasan diatas, dapat disimpulkan bahwa hipotesis dapat diterima. Bahwa pasien memiliki ileus obstruktif dengan adanya distensi abdomen dikarenakan hernia inguinalis inkarserata yang sering menjadi penyebab obstruksi usus yang juga dapat menyebabkan rasa nyeri, mual, dan muntah. Untuk terapinya bisa dilakukan tindakan bedah.

Daftar Pustaka1. Moore K L, Agur A M R. Anatomi klinis dasar. Jakarta: Hipokrates. 2002.h.882. Gleadle J. At a glance, anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga. 2005.h.1623. Baert A L, Knauth M, Sartor K. Ultrasound of gastro intestinal tract. Abdominal hernia, volvulus, and intussusception. New York: Springer; 2007.h.35-544. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita selektakedokteran. Edisiiii, Jilid IV. Penerbit Media Aesculapius,Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.2014.h.313-7.5. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi, konsep klinis proses-proses penyakit. Volume 1. Edisi 6. Jakarta: EGC.2005.h.450-26. Skandalaksis L J, Skandalaksis J E, Skandalaksis P N. Surgical anatomy and technique a pocket manual. Third edition. Abdominal wall and hernia. New York: Springer ; 2009. h.113-212.7. Henry MM, Thompson JN. Principles of surgery. United Kingdom: Elsevier; 2005.h. 431-445.8. Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC.2006.h.189-191.9. Sabiston DC. Buku ajar bedah. Jakarta: EGC.2013.h. 229-38, 24210. Budiarto E, Anggraeni D. Epidemiologi. Jakarta: EGC; 2003.h.114-716