bells palsy contoh kasus

7/26/2019 bells palsy contoh kasus

http://slidepdf.com/reader/full/bells-palsy-contoh-kasus 1/8

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Umur : 38 tahunJenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Nusaindah lorong sehat no 56 t 6 !e".a#asariPeker$aan : I%u rumah tangga

M& : &a%tu' ( $uni )*+6

,A-A MA&A/A0

No

.

Masalah Akti1 anggal Masalah Pasi1 anggal

+. asa kaku pada #a$ah

se%elah kiri

6 $uni )*+6 !esulitan makan dan

minum

6 $uni )*+6

). !esulitan %erkumur

saat menggosok gigi

6 $uni )*+6

3. !etidak simetrisan

ekspresi #a$ah

6 $uni )*+6

II. DATA SUBYEKTIF (Anamnesis tanggal 7 juni !"#$

+. !eluhan utama : 2s datang dengan kaku #a$ah kiri

). i#ayat Penyakit &ekarang

/okasi : #a$ah se%elah kiri

2nset : pagi hari saat %angun tidur !ualitas : #a$ah se%elah kiri sulit digerakkan

!uantitas :kesulitan makan dan minum karena makanan dan

minuman keluar dari sudut mulut kiri' tidak %isa

mengangkat dahi se%elah kiri' mata se%elah kiri tidak

%isa menutup sempurna' tidak %isa %erkumur saat

menyikat gigi

!ronologis :&eorang perempuan' %erusia 38 tahun' datang ke Poli &ara1 &U, 0 A%dul

Manap Jam%i dengan keluhan:

2



) hari yang lalu pada malam hari se%elum tidur os merasakan kaku pada

#a$ah se%elah kiri. + hari yang lalu Pagi hari setelah %angun tidur os

mengeluhkan kaku nya semakin %erat' #a$ah os terlihat miring se%elah' os

$uga mengeluh pada saat menyikikat gigi ia mengalami kesulitan %erkumur

karna air keluar dari sudut mulut se%elah kiri' pasien $uga mengalami

kesulitan dalam makan dan minum karena makananan dan minuman sering

keluar dari sudut mulut %agian kiri' pasien $uga mengaku %ah#a ia tidak %isa

menutup mata kiri dengan sempurna' tidak %isa mengangkat dahi kiri' dan

le%ar mulut tidak simetris saat tersenyum.pasien tidak mengeluhkan !eluhan

lain seperti demam 4 merah 7merah di kulit 4' telinga %erdengung 4

pusing 4.

e$ala penyerta :

3. i#ayat penyakit dahulu :

• i#ayat penyakit hipertensi 4

• i#ayat penyakit dia%etes melitus 4

• i#ayat penyakit $antung disangkal

• i#ayat merokok 4

• i#ayat sakit maag 4

9. i#ayat penyakit keluarga :idak ada anggota keluarga psien yang menderita keluhan yang sama

se%elumnya.

i#ayat penyakit hipertensi disangkali#ayat penyakit dia%etes melitus disangkal

i#ayat penyakit $antung disangkal

i#ayat stroke disangkal

5. i#ayat sosial ekonomi :

Pasien adalah seorang i%u rumah tangga yang memiliki ) orang anak dan

suami yang %eker$a se%agai PN&.

III. OBYEKTIF

3



+. &tatus Presens 4( $uni )*+6

!esadaran : ompos mentis' &: +5 ;:9 M:6 <: 5

ekanan darah : +)*=(* mm0g Nadi : 8)>=i

&uhu : 36')o

espirasi : )*>=i

). &tatus Internus

!epala :

Mata : ;dema palpe%ra 4=' "on$ungti?a anemis 4=' sklera ikterik 4=' pupil %ulat' isokor'∅ 3 mm= 3 mm' re1leks "ahaya 4@=

4@

0 : ,alam %atas normalMulut : i%ir sianosis 4' mukosa kering 4' lidah hiperemis 4

/eher : J<P 5) "m 0)2' pem%esaran ! 4

,ada : &imetris' retraksi inter"ostal 4' spider ne?i 4' %en$olan 4

Jantung : I"tus "ordis tidak terlihat' tidak kuat angkat' %atas $antung

dalam %atas normal' J I dan J II regular' gallop 4' murmur

4Paru : <esikuler 4@=@' ronkhi 4=' #heeBing 4=

Perut : &oepel' nyeri tekan 4' undulasi 4' shi1ting dullness 4'

%ising usus 4@ N' hepar dan lien tidak tera%aAlat kelamin : idak dilakukan pemeriksaan

;kstremitas : Akral hangat' edema 4=4' sianosis 4=4

3. &tatus Psikitus

ara %erpikir : aik

Perasaan hati : iasaingkah laku : Normoakti1

Ingatan : aik !e"erdasan : aik

9. &tatus neurologikus

4



a. !epala

entuk : Normo"hepal

Nyeri tekan : 4&imetri : 4

Pulsasi : 4@

%. /eher &ikap : /urus

Pergerakan : aik' A!

!aku kuduk : 4

". Ner?us kranialis !anan !iri

Ne%&us K%anialis Kanan Ki%i

N I (Ol'at)%ius$

&u%$ekti1 aik aik 2%$ekti1 4dengan %ahan aik aik

N II (O*tius$

a$am penglihatan aik aik

/apangan pandang aik aik

Melihat #arna aik aik

-unduskopi idak dilakukan idak dilakukan

N III (Oul)m)t)%ius$

&ela mata &imetris &imetris

Ptosis idak ada idak ada

Pergerakan %ola mata Normal Normal Nistagmus idak ada idak ada

;kso=endotalmus idak ada idak ada

Pupil %entuk

re1le> "ahaya

re1le> kon?ergensi

ulat' isokor' Φ3 mm

@

@

ulat' isokor' Φ3 mm

@

@

N I+ (T%),-lea%is$

Pergerakan %ola mata ke %a#ahdalam

Normal Normal

,iplopia idak ada idak ada

N + (T%igeminus$

Motorik

2tot Masseter

2tot emporal2tot Pterygoideus

Normal

Normal Normal

Normal

Normal Normal

&ensorik

5



21talmikus

Maksila

Mandi%ula

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

NormalN +I (A/usen$

Pergerakan %ola mata

4lateral

Normal Normal

,iplopia idak ada idak ada

N +II (Fasialis$

Mengerutkan dahi Normal idak %isa

Menutup mata Normal idak %isa

Menyeringai Normal idak %isa

men"u"u Normal idak %isa

)=3 anterior lidah idak dilakukan idak dilakukan

N +III (+estiula%is$&uara %er%isik Normal Normal

,etik arlo$i Normal Normal

inne test Normal Normal

Ce%er test Normal Normal

&#a%a"h test Normal Normal

Nistagmus idak ada idak ada

N I0 (1l)ss)'a%ingeus$

&ensasi lidah +=3 %lkg Normal Normal

e1leks muntah @ @

N 0 (+agus$

Arkus 1aring &imetris

er%i"ara aik

Menelan aik

e1leks muntah aik

Nadi Normal

N 0I (Asses)%ius$

Menoleh ke kanan @ @

Menoleh ke kiri @ @

Mengangkat %ahu kanan @ @

Mengangkat %ahu kiri @ @

N 0II (2i*)gl)sus$

!edudukan lidah

di$ulurkan

Normal

Atropi papil

,isartria

6



d. Anggota gerak atas

Motorik !anan !iri

Pergerakan idak ada ham%atan idak ada ham%atan!ekuatan @5 @5

onus ;utoni ;utoni

ro1i ;utro1i ;utro1i. -isiologis Normal Normal

. Patologis 4 4

&ensi%ilitas : Normal Normal

e. Anggota gerak %a#ah

Motorik !anan !iri

Pergerakan idak ada ham%atan idak ada ham%atan

!ekuatan @5 @5onus ;utoni ;utoni

!lonus 4 4ro1i ;utropi ;utropi

. -isiologis Normal Normal

. Patologis 4 4&ensi%ilitas : Normal Normal

1. &tatus lokalis regio 1asialis+. Ca$ah asimetris

). &udut nasola%ial menghilang

3. !erutan dahi kiri D kanan9. /ago1talmus mata kiri )mm

g. erakan A%normalremor : 4

Atetosis : 4

Miokloni : 4

!horea : 4igiditas : 4

h. Alat <egetati1

Miksi : Normal,e1ekasi : Normal

i. !oordinasi' gait dan keseim%angan

ara %er$alan : dalam %atas normal

om%erg est : dalam %atas normal

,isdiadokokinesis : dalam %atas normal

7



Ata>ia : dalam %atas normal

I+. RIN1KASAN

&: &eorang perempuan' %erusia 38 tahun' datang ke Poli &ara1 &U, 0 A%dul

Manap Jam%i dengan keluhan kaku pada #a$ah se%elah kiri + hari yang

lalu

i#ayat Penyakit &ekarang

) hari yang lalu pada malam hari se%elum tidur os merasakan kaku pada

#a$ah se%elah kiri. + hari yang lalu Pagi hari setelah %angun tidur os

mengeluhkan kaku nya semakin %erat' #a$ah os terlihat miring se%elah' os

$uga mengeluh pada saat menyikikat gigi ia mengalami kesulitan %erkumur

karna air keluar dari sudut mulut se%elah kiri' pasien $uga mengalami

kesulitan dalam makan dan minum karena makananan dan minuman sering

keluar dari sudut mulut %agian kiri' pasien $uga mengaku %ah#a ia tidak %isa

menutup mata kiri dengan sempurna' tidak %isa mengangkat dahi kiri' dan

le%ar mulut tidak simetris saat tersenyum.pasien tidak mengeluhkan !eluhan

lain seperti demam 4 merah 7merah di kulit 4' telinga %erdengung 4

pusing 4.

2: omposmentis' &: +5 ;:9 M:6 <: 5ekanan darah : +)*=(* mm0g

Nadi : 8)>=i

&uhu : 36')o espirasi : )*>=i

A: ,iagnosa !linis : ellEs Palsy &inistra

,iagnosa opis : Ner?us ranialis <II &inistra

,iagnosa ;tiologi : Idiopatik

+. TERAPI

Non 1armakologis

+. /atihan otototot ekspresi #a$ah

). iap malam se%elum mau tidur' mata se%elah kiri di plester gunanya

melathih mata yang tidak menutuo supaya dapat menutup %ersamaan

. Tiap malam matadiplester .-armakologis

+. Prednisone 6* mg= hari selama 3 hari

8



). /api%al "aps 3 F 5** m"g

+I. PRO1NOSIS Guo ad ?itam : du%ia ad %onam Guo ad 1ungsionam : du%ia ad %onam

9

bells palsy contoh kasus

Documents

Transcript of bells palsy contoh kasus