BAB III TINJAUAN KASUS -...

BAB III

TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian

Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 23 Februari

2010 jam 09.00 WIB, dan memperoleh data dari catatan keperawatan dan

catatan medis serta wawancara dengan keluarga dan pasien.

1. Biodata

Identitas pasien

Nama : Tn. D

Umur : 17 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Belum kawin

Pendidikan : SMA

Alamat : Semarang

No. Register : 275390

Diagnosa Medis : CKD

Tanggal masuk : 15 Februari 2010 pukul : 08.05 WIB

Tanggal pengkajian : 23 Februari 2010

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. L

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Semarang

Hub dengan pasien : Ayah

2. Riwayat Kesehatan

3. Keluhan utama

Klien menyatakan nyeri area pinggang dengan skala 6, seperti

terbakar, nyeri datang ketika akan tidur malam dan sewaktu-waktu

dengan tiba-tiba dan lamanya tidak tentu kadang lama kadang tidak

dan klien tidak ingat berapa lama waktunya, nyerinya berkurang

apabila dipijat area pinggang dengan pelan-pelan.

4. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga klien menyatakan bahwa klien mengalami nyeri perut bawah

sebelah kiri yang tak tertahankan sejak 3 minggu yang lalu dan klien

di bawa ke puskesmas terdekat, setelah diperiksa maka klien dirujuk

ke RS Roemani Muhammadiyah semarang dengan diagnosa medis

gagal ginjal kronik. Di RS Roemani Muhammadiyah Semarang klien

mendapat terapi cuci darah sebanyak 4 kali yaitu pada hari sabtu

tanggal 3 Februari 2010, selasa tanggal 16 Februari 2010, jum’at

tanggal 19 Februari 2010, selasa 23 Februari 2010 dan rencana

hemodialisa pada hari sabtu tanggal 27 Februari 2010.

5. Riwayat kesehatan dahulu

Klien dan keluarga klien menyatakan bahwa tidak mempunyai riwayat

penyakit seperti yang di derita oleh klien yaitu gagal ginjal kronik dan

penyakit penyertanya.

6. Riwayat kesehatan keluarga

Klien menyatakan bahwa tidak ada keluarganya yang menderita

penyakit yang sama dengan klien, juga tidak ada yang menderita

penyakit hipertensi maupun diabetes mellitus, penyakit jantung

maupun penyakit ginjal.

7. Pengkajian pola kesehatan fungsional

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga klien menyatakan apabila klien sakit selalu diperiksakan

ke Puskesmas terdekat. Apabila sakit juga keluarga memberikan

obat tradisional buatan sendiri yang di percaya dapat

menyembuhkan penyakit yang di deritanya.

2) Pola nutrisi dan metabolik

Pada waktu dirumah pola makan klien tidak teratur dan kadang

klien masih makan makanan yang dilarang seperti pedas dan

asam. Klien sebelumnya lebih suka minum minuman yang

berenergi seperti ekstra joss, klien juga menyatakan bahwa dahulu

klien biasa minum ± 1500 cc dalam sehari dan air minumya yang

biasa diminum keluarganya adalah air isi ulang biasa. Setelah

masuk RS pola makan dan porsi makan klien telah diatur oleh

ahli gizi RS, klen juga hanya minum dan makan yang telah

disarankan, klien hanya menghabiskan makanannya setengah

porsi saja dengan minum air putih yang di batasi.

3) Pola eliminasi

Pola BAB klien selama sakit baru 2 kali dengan di atas tempat

tidur menggunakan pispot karena kondisi klien masih lemas,

sedangkan dalam pemantauan urine maka klien dipasang selang

kateter. Sebelum di pasang kateter klien menyatakan kalau BAK

terasa sakit dan keluar hanya sedikit-sedikit. Klien menyatakan

kulitnya terasa kering dan bibirnya terkelupas dengan sedikit

berdarah, dan tubuhnya terasa gatal-gatal. Di RS klien terlihat

lebih banyak meludah.

4) Pola aktivitas dan latihan

Dengan keadaan yang dialami oleh klien yaitu klien lebih banyak

tiduran di atas tempat tidur, klien juga dianjurkan untuk

mobilisasi ringan diatas tempat tidur yaitu latihan miring ke

kanan dan ke kiri, menggerak-gerakkan telapak tangan dan kaki.

5) Pola istirahat dan tidur

Klien lebih banyak tiduran karena klien menyatakan merasa

pusing dan lemas.

6) Pola persepsi sensori dan kognitif

Dalam penglihatannya telah terganggu, klien menggunakan alat

bantu penglihatan yaitu kaca mata (-11/2) pada waktu membaca

sedangkan pendengaran klien masih optimal dan tidak

menggunakan alat bantu pendengaran.

7) Persepsi diri dan konsep diri

Klien saat ini yang difikirkan adalah supaya cepat sembuh dan

cepat pulang supaya bisa berkumpul dengan keluarga di rumah,

karena penyakit yang di deritanya maka klien harus di rawat di

RS sampai dinyatakan sembuh. Klien menyatakan jika sudah

pulang dari RS klien ingin cepat-cepat masuk sekolah lagi dan

berkumpul dengan teman-temannya. Klien juga menyatakan

merasa malu dengan keadaan yang dideritanya dan bertanya kok

tidak sembuh-sembuh. Keluarga klien menyatakan bahwa

anaknya merupakan anak yang agak pendiam.

8) Pola reproduksi dan seksual

Klien belum menikah.

9) Pola hubungan dengan orang lain

Dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari klien lebih banyak

dibantu oleh ibunya, dengan pasien dan keluarga yang lain klien

tidak mengenalnya dan hanya menyapanya jika bertemu.

10) Pola mekanisme koping

Dalam pengambilan keputusan yang masalah-masalah kecil terkat

dengan dirinya klien sudah mulai belajar untuk memutuskannya

sendiri tetapi untuk keputusan yang menyangkut keluarganya dan

terkait dengan kesehatannya lebih di dominasi oleh ayahnya.

11) Pola nilai kepercayaan

Klien menyatakan bahwa pengobatan yang dijalaninya tidak

bertentangan dengan kebudayaan yang dianut klien dan

dibuktikan dengan klien mau mengikuti program cuci darah/

hemodialisa, klien beragama islam dan kegiatan ibadahnya

terganggu karena sakit.

8. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum : klien tampak lemah dan kesakitan

2) Tingkat kesadaran : compos mentis, GCS : 15

3) Pengukuran antropometri : BB : 50 kg, TB : 160 cm.

4) Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Suhu tubuh : 37 0C

Pernapasan : 32 x/ menit

Nadi : 88 x/ menit

5) Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada luka

a) Rambut : warna hitam, berketombe, rontok, tidak ada kutu,

dikeramas 2 kali seminggu.

b) Mata: masih bisa melihat dengan sempurna dengan bantuan

kaca mata, konjungtiva anemis, tidak ada secret, sclera tidak

ikterik.

c) Hidung : Terlihat bersih, tidak ada secret, tidak epistaksis,

tidak ada pembesaran polip, terdapat nafas cuping hidung,

tidak ada pembengkakan, menggunakan alat bantu pernapasan

yaitu denga selang kanul.

d) Telinga : kemampuan mendengar masih bagus, tidak ada

gangguan dalam pendengaran, tidak ada secret, tidak ada

pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu dengar.

e) Mulut : selaput mukosa kering, kebersihan gusi dan gigi

kurang baik dengan masih terdapat bau mulut, bibir kering,

dan terkelupas dengan sedikit berdarah, tidak ada lesi.

6) Leher dan tenggorok

Posisi trakea simetris, terdapat nyeri telan jika makan makanan

yang agak keras, tidak ada pembesaran vena jugularis.

7) Dada dan thoraks

Bentuk dada simetris dengan pergerakan dada yang sama, tidak

ada kelainan atau luka.

8) Paru

a) Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada

b) Perkusi : sonor di lobus atas, melemah di lobus bawah

c) Palpasi : vremitus kanan = kiri yaitu positif di lobus atas

dan negatif di lobus bawah

d) Auskultasi : vesikuler di lobus atas dan krekels di lobus

bawah.

9) Jantung

a) Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

b) Perkusi : redup

c) Palpasi : ictus kordis tidak teraba

d) Auskultasi : bunyi jantung 1, 2 normal

10) Abdomen

a) Inspeksi : perut cembung

b) Auskultasi : bising usus 10 x/ menit

c) Perkusi : timpani

d) Palpasi : tidak ada pembesaran hepar

11) Genital : Kebersihan daerah genital bersih, tidak ada luka, klien

terpasang urine kateter.

12) Ekstremitas : Kuku pendek dan bersih, terdapat pitting edema,

kapitally refill 3 detik, tangan kanan terpasang infus, tangan kiri

terdapat bekas luka atau insisi HD. Kuku kusam, tipis dan rapuh.

13) Kulit : kebersihan kulit pasien terjaga, kering, berkeringat,

kapitally refill 3 detik, tidak hiper pigmentasi, memar pada siku

tangan kiri bekas tusukan jarum ketika mengambil sempel darah,

memar area paha kanan bekas tusukan jarum akses hemodialisa,

pruritus

Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 23 Februari 2010

No Jenis

pemeriksaan

Hasil Satuan Nilai normal

1 Hematologia. Hemoglobin 11,7 g/dl 13,0 – 18,0b. Leukosit 8,900 / mm3 4,000 – 11,000c. Trombosit 86.000 / mm3 150.000 – 450.000d. Hematokrit 34,7 % 40 – 52 e. Eosinofil 2,6 % 0 – 5 f. Basofil 0,5 % 0 – 2 g. N. segmen 71,3 % 33 – 66 h. Limfosit 16,8 % 22 – 40 i. Monosit 8,8 % 2 – 8 j. LED 30 mm/jam 0 – 10 k. Eritrosit 4,11 jt/uL 4,5 – 6,5l. MCV 84 fl 80 – 100m. MCH 28 pg 26 – 34n. MCHC 34 % 32 – 36

2 Kimia klinikUreum 194 mg/dl 10 – 50 Kreatinin 13,8 mg/dl 0,7 – 1,36pH 7,33 7,35 – 7,45 pCO2 20 mmHgpO2 106 mmHgHCO3 10,5 mmol/L 18 – 23

Albumin 2,5 gr/dl 3,4 – 5,13 Elektrolit

Kalium 3,4 mmol/L 3,5 – 5,3 Natrium 131 mmol/L 135 – 148 Klorida 99 mmol/L 95 – 108 Kalsium 6,1 mmol/L 8,6 - 10,3

2) Pemeriksaan Radiologi

a) USG abdomen tanggal 17 Februari 2010

Hepar : tak membesar dan billier tidak membesar.

Liean : membesar 112 mm, homogen, nodul (-).

Esica fallea : tidak tampak kelainan

Pancreas : tidak ada kelainan.

Vesika urinaria : mukosa menelah, batu (-).

Ren Dx-sn : mengecil, cortex hyperechoic, batas korteks

sinus tidak jelas, p. c. s tak melebar, batu (-).

Kesan: Hidronefrosis dupleks dan efusi pleura dupleks.

b) Foto thoraks tanggal 16 februari 2010.

Kesan: suspeks kardiomegali dan efusi pleura dupleks.

3) Diet yang diperoleh

Diet lunak dengan rendah protein dan tinggi karbohidrat.

4) Therapy

Infus EAS/martos I/II 20 tetes/menit

Hemobion 1x1

Asam Folac 1x1

Norvask 1x10 mg

Olmetec 1x20 mg

Valin k/p 5 mg IV

Baquinor 2x500 mg

2. Pengelompokan data

Dari pengkajian yang dilakukan, penulis mendapat beberapa data baik

subyektif maupun obyektif. Dari data-data tersebut penulis kelompokkan

untuk memudahkan dalam membuat analisa data, pengelompokan data

tersebut adalah :

NoHari

tanggalPengelompokan data paraf

1 Selasa,

23 Feb

2010

10.00

WIB

DS :

a. Klien menyatakan nyeri diarea pinggang

dengan skala nyeri 6, kadang sakit sampai tak

tertahankan seperti terbakar, nyeri datang ketika

mau tidur malam dan sewaktu-waktu dengan

tiba-tiba dengan nyeri hilang timbul.

b. Klien mengalami mual dan muntah 3 x.

c. Klien menyatakan tidak nafsu makan.

d. Pada waktu sebelum dipasang kateter buang air

kecil klien menyatakan hanya sedikit-sedikit

dan kadang terasa sakit.

e. Kaki dan seluruh tubuh terasa lemas.

f. Tidak bisa tidur nyenyak karena terasa nyeri

area pinggang.

g. Gatal-gatal di tubuh

h. Klien menyatakan bibirnya terasa kering dan

pecah-pecah.

i. Klien menyatakan makanannya tidak enak dan

terasa pahit.

j. Klien merasa berdebar-debar.

k. Klien menyatakan sesak.

DO :

a. Klien lebih banyak tiduran dan tampak merintik

kesakitan.

b. Klien makan hanya habis ¼ porsi.

c. Tanda-tanda vital: tekanan darah 140/80

mmHg, suhu tubuh 37 0C, respiratory rate 32 x/

menit, pernapasan dalam dan teratur, nadi 88 x/

menit, lemah dan teratur.

d. Konjungtiva anemis dan sclera ikterik.

e. Edema ekstremitas bawah (di kedua kakinya).

f. Bibir kering dan pecah-pecah dan terkelupas

dengan sedikit berdarah.

g. Taktil fremitus negatif di lobus bawah pada

paru kanan dan kiri, auskultasi dada krekels di

lobus bawah, vesikuler di lobus atas, perkusi

dada sonor di lobus atas dan melemah di lobus

bawah.

h. Capitally refill lebih dari 3 detik, kuku kusam,

rapuh dan tipis.

i. IWL = 15 x 50 x 7

24

= 218,75

j. BC = input-output

= (minum+infus+obat) - (urine+IWL)

= (200+450+5) – (150+218,75)

= (655) – (368,75)

= 287,75

k. CCT = (140 x 50) : (72 x 13,8)

= 7,04

l. Klien tampak menggaruk-garuk bagian tubuh

yang gatal.

m. Klien terpasang O2 3 liter/menit dengan selang

kanul.

n. USG abdomen tanggal 17 Februari 2010,

Kesan: Hidronefrosis dupleks dan efusi pleura

dupleks.

o. Foto thoraks tanggal 16 februari 2010, Kesan:

suspeks kardiomegali dan efusi pleura dupleks.

3. Analisa Data

No Data (DS dan DO) Problem Etiologi1 DS :

Klien menyatakan, pada waktu

sebelum dipasang kateter buang

air kecil klien menyatakan

hanya sedikit-sedikit dan

kadang terasa sakit.

DO :a. Tanda-tanda vital: tekanan

darah 140/80 mmHg, suhu

tubuh 37 0C, respiratory rate 32

x/menit, pernapasan dalam dan

teratur, nadi 88 x/menit, lemah

dan teratur.

b. Edema ekstremitas bawah

(dikedua kakinya)

c. Taktil fremitus negatif di lobus

bawah pada paru kanan dan

Kelebihan

volume cairan

Penurunan

fungsi ginjal.

kiri, auskultasi dada krekels di

lobus bawah, vesikuler di lobus

atas, perkusi dada sonor di

lobus atas dan melemah di

lobus bawah.

d. Capitally refill lebih dari 3

detik, kuku kusam, rapuh dan

tipis.

e. IWL : 218, 75

f. BC : + 235

g. CCT : 6, 18

h. USG abdomen tanggal 17

Februari 2010, Kesan:

Hidronefrosis dupleks dan efusi

pleura dupleks.

i. Foto thoraks tanggal 16 februari

2010, Kesan: suspeks

kardiomegali dan efusi pleura.2 DS :

a. Klien menyatakan nyeri di perut

bawah sebelah kiri, kadang sakit

sampai tak tertahankan seperti

terbakar, nyeri datang ketika

mau tidur malam dan sewaktu-

waktu dengan tiba-tiba dengan

nyeri hilang timbul.

b. Tidak bisa tidur nyenyak karena

terasa nyeri area pinggang.

DO :a. Klien lebih banyak tiduran dan

tampak merintik kesakitan.

b. Tanda-tanda vital: tekanan

Gangguan rasa

nyaman: nyeri

Penekanan

jaringan

sekunder

terhadap

hidronefrosis.





dan teratur.

c. USG abdomen tanggal 17

Februari 2010, Kesan:

Hidronefrosis dupleks dan efusi

pleura dupleks.

3 DS :

a. Klien mengalami mual dan

muntah 3 x.

b. Klien menyatakan tidak nafsu

makan.

c. Kaki dan seluruh tubuh terasa

lemas.

d. Klien menyatakan bibirnya

terasa kering dan pecah-pecah.

e. Klien menyatakan makanannya

tidak enak dan terasa pahit.

DO :a. Klien makan hanya habis ¼

porsi.

b. Tanda-tanda vital: tekanan





dan teratur.

c. Konjungtiva anemis dan sclera

Perubahan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

Intake nutrisi in

adekuat,

sekunder

terhadap mual,

muntah dan

anoreksia

ikterik.

d. Bibir kering dan pecah-pecah,

terkelupas , sedikit berdarah.4 DS:

a. Klien merasa berdebar-debar.

b. Klien menyatakan sesak.

c. Seluruh tubuh terasa lemas

DO:

a. Tanda-tanda vital: tekanan





dan teratur.

b. Klien terpasang O2 3 liter/menit

dengan selang kanul.

Resiko

penurunan

curah jantung

Kelebihan

cairan dan

hiperkalsemi

sekunder

terhadap

penurunan

fungsi ginjal.

4. PATHWAYS KEPERAWATAN

Kelebihan volume cairan

Gg. Rasa nyaman nyeri

Hidronefrosis

HCO3-

Anaerob

Resiko penurunan COP

Minuman energi drink berkepanjangan

Tertimbun ginjal

Zat toksik

GFR turun

CKD

Penurunan fungsi ekresi ginjal Retensi Na & H2O

Sekresi eritropoitin turun

Sindrom uremia

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

asidosis

Mual, muntah

CES meningkat

Tek. kapiler naik

Vol. interstisial naik

Edema

Sekresi kalium menurun

Produksi Hb turun

oksihemoglobin turun

disritmia

Peningkatan preload

Peningkatan beban jantung

Peningkatan asam laktat

Gg. Penghantaran kelistrikan jantung

hiperkalemia

Suplai O2

jaringan turun

5. Diagnosa Keperawatan

Setelah penulis melakukan pengkajian dan analisa data pada Tn. D tanggal

23 Februari 2010, muncul 4 diagnosa keperawatan, yaitu:

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal.

2. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan Penekanan jaringan

sekunder terhadap hidronefrosis.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

Intake nutrisi in adekuat, sekunder terhadap mual, muntah dan anoreksia.

4. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan Kelebihan cairan

dan hiperkalsemi sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal.

6. Intervensi Keperawatan

NoDignosa

keperawatanTujuan Kriteria hasil Intervensi

1 Kelebihan volume

cairan

berhubungan

dengan penurunan

fungsi ginjal

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam

terjadi penurunan

kelebihan cairan

(edema).

• Berat badan stabil.

• Nilai laboratorium dalam

batas normal (natrium 16-145

mmol/L, albumin 3,4-5 gr/dl).

• Keseimbangan cairan stabil.

• Berat jenis urin normal

• Tanda-tanda vital dalam batas

normal: TD: 120/80 mmHg.

• Tidak ada edema.

• Berkurangnya kekeringan

pada membran mukosa mulut.

a. Ukur balance cairan.

b. Timbang berat badan setiap hari.

c. Kaji adanya edema.

d. Auskultasi bunyi jantung dan paru.

e. Batasi cairan sesuai indikasi(IWL+

output urine).

f. Kolaborasikan pemeriksaan

laboratorium (albumin, natrium)

g. Kolaborasikan pemberian obat

diuretic(Olmetec 1x20 mg, Valin k/p

5 mg IV, Baquinor 2x500 mg).

2 Gangguan rasa

nyaman: nyeri

berhubungan

dengan Penekanan

jaringan sekunder

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam

klien menyatakan

• Klien terlihat rileks.

• Klien menyatakan nyeri

berkutang dengan skala nyeri

3.

• Klien tidak gelisah.

1) Teliti keluhan nyeri, catat

intensitasnya dengan skala 0-10,

karakteristiknya, lokasinya, lamanya,

faktor-faktor yang memperburuk atau

meredakan nyeri.

terhadap

hidronefrosis.

nyeri berkurang. • Klien menunjukkan perilaku

terarah atau berhati-hati.

• Tanda-tanda vital dalam batas

normal, tekanan darah 120/80

mmHg, nadi 60-80 x/menit,

RR 16-24 x/menit.

2) Kaji perilaku mengurangi nyeri.

3) Berikan relaksasi dan

distraksi(latihan nafas dalam).

4) Berikan kompres dingin pada area

nyeri(pinggang).

5) Berikan lingkungan yang tenang dan

nyaman.3 Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan intake

inadekuat, mual,

muntah, anoreksia.

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2x24 jam

kebutuhan nutrisi

klien terpenuhi.


batas normal (albumin 3,4-5

gr/dl, Hb 12-15 gr%).

• Keadaan fisik tidak lemah.

• Klien menyatakan nafsu

makannya meningkat dan

menghabiskan porsi

makannya.

• Konjungtiva tidak anemis.

• Turgor kulit baik, mukosa

lembab.

a. Awasi intake makanan.

b. Perhatikan adanya mual dan muntah.

c. Anjurkan klien untuk tetap

melakukan perawatan mulut.

d. Kolaborasikan pemeriksaan

labolatorium (albumin, Hb).

e. Kolaborasikan pemberian anti

emetik(asam folat 3x1 tablet).

f. Kolaborasikan dalam pemberian

Hemobion 1x1.

g. Kolaborasikan dengan dengan ahli

gizi dalam pemberian diet klien yaitu

pemberian diet rendah protein dan

tinggi karbohidrat.4 Resiko penurunan

curah jantung

berhubungan

dengan Kelebihan

cairan dan

hiperkalsemi

sekunder.

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2x24 jam

curah jantung

dapat

dipertahankan.

• Akral hangat.

• Capitally refill kurang dari 3

detik.


batas normal(Hb 12-15 gr%)

• Tanda-tanda vital stabil: TD:

120/80 mmHg, nadi: 60-80 x/

menit

a. Auskultasi dan evaluasi bunyi

jantung dan paru.

b. Kaji tingkat aktivitas dan respons

terhadap aktivitas.

c. Awasi pemeriksaan laboratorium

misalnya elektrolit dan urea.

d. Berikan obat anti hipertensi sesuai

dengan indikasi yaitu Norvask 1x10

mg.

e. Kolaborasikan pemeriksaan

labolatorium (albumin, Hb).

7. Implementasi

Hari /

tanggal

No.

Dx

Implementasi Respon PasienTTD

Selasa

23 Februari

2010

07.30

1, 2,

3,4

Monitor ku

pasien

S : Pasien mengatakan

badannya terasa

lemah

O: Pasien bedras di

tempat tidur

08.00

1, 2,

3, 4

Mengukur TTV S : -

O: TD : 140/80 mmHg

N : 88 x/mnt

RR : 32 x/mnt

S : 37o C08.20 1 Kolaborasikan

pemberian obat

diuretic(Olmete

c 1x20 mg,

Valin 5 mg IV,

Baquinor 2x500

mg).

S : -

O: obat telah diminum.

08.30

1 Mengkaji

edema

S : Pasien menyatakan

bertambah gemuk.

O: Edema ekstremitas

bawah (di kedua

kakinya).

09.30

1, 4 Mengauskultasi

bunyi paru dan

jantung

S : Klien menyatakan

agak sesak.

O: tidak ada kardiak

mur-mur, auskultasi

dada krekels di lobus

bawah, vesikuler di

lobus atas paru kanan

dan kiri. 10.00 1 Menganjurkan

klien untuk

membatasi

minumnya yaitu

dengan

menghitung

kebutuhan

minum berupa

IWL+output

urine.


mau membatasi

minumnya.

O: Edema ekstremitas

bawah (di kedua

kakinya).

10.10 4 Kaji tingkat

aktivitas dan

respons

terhadap

aktivitas.


malas untuk jalan-

jalan.

O: klien terlihat lebih

banyak tiduran.

10.20

2 Meneliti

keluhan nyeri,

mencatat

intensitasnya,

karakteristiknya

, lokasinya,

lamanya dan

faktor yang

memperburuk

dan faktor yang

meredakan

nyeri serta

mengobservasi

tanda-tanda non

verbal,

mengoservasi

S: klien menyatakan nyeri

dengan skala 5 di area

pinggang yang datang

denga tiba-tiba, nyeri

akan sedikit berkurang

jika dipijat dengan

pelan.

O: klien terlihat agak

tegang, cemas dan

merintih kesakitan,

klien sering berganti

posisi yaitu duduk,

tidur telentang, miring

kanan kiri, klien

meminta di pijat pada

area pinggang dan

perilaku

menurunkan

nyeri klien.

terlihat keluarganya

memijat area tersebut

dengan pelan.10.20 2 Kaji perilaku

mengurangi

nyeri.

S : klien menyatakan

lebih suka memegangi

dan meremas-remas

daerah yang sakit.

O : klien terlihat

meremas-remas derah

pinggang yang sakit.10.30 2 Berikan

relaksasi dan

distraksi(latihan

nafas dalam)

dan berikan

kompres dingin

pada area

nyeri(pinggang)


mau

memperagakannya.

O : klien ikut

mendemonstrasikan

yang telah diajarkan.

13.35 1 Menghitung

IWL dan

balance cairan

S : -

O: IWL : 218,75

BC : + 235Rabu,

24 Februari

2010

07.30

1, 2,

3, 4

Mengukur TTV

Pasien

S : -

O: TD : 140/80 mmHg

N : 88 x/menit

S : 370 C

RR : 28 x/menit08.00 3 - Mengkolabo

rasikan

dengan

dengan ahli

gizi dalam

pemberian


makan masih pahit.

O: terlihat makanan ½

porsi habis

diet klien

yaitu

pemberian

diet rendah

protein dan

tinggi

karbohidrat.

- Menganjurk

an makan

sedikit-

sedikit tapi

sering.08.10 4 Berikan obat

anti hipertensi

sesuai dengan

indikasi yaitu

Norvask 1x10

mg.

S : -


08.15 3 Kolaborasikan

pemberian anti

emetik(asam

folat 3x1

tablet).

S : -


08.30

2 Menganjurkan

klien untuk

mencoba cara

lain untuk

mengurangi

nyeri yaitu,

kompres dingin

pada area

S : klien dan keluarga

mau mencoba cara

tersebut.

O: -

pinggang.

08.40

2 Memberikan

kompres dingin

pada area

pinggang dan

meneliti

keluhan nyeri.

S : setelah dikompres

klien menyatakan

nyerinya berkurang

dengan skala nyeri 5

O: klien terlihat agak

rileks dan masih

gelisah

10.00

3 Memperhatikan

adanya mual,

muntah.


agak mual tapi sudah

tidak muntah

O: klien terlihat sering

meludah. 13.00 3 Penkes tentang

perawatan

mulut.


mau melakukan

perawatan mulut

O: klien terlihat

mengikuti penkes

dengan seksama.Kamis,

25-2-2010

07.30

3 Memberikan

asam folat 1

tablet

S : -

O: telah diminum.

08.00

3 Mengawasi

intake makanan

klien

S : -

O: makan sudah habis ½

porsi

09.00

1, 3,

4

Mengkolaborasi

kan

pemeriksaan

laboratorium

yaitu albumin,

hemoglobin

S : -

O: pemeriksaan

laboratorium belum

jadi

11.30

1, 4 Mengauskultasi

bunyi paru dan


agak sesak.

jantung O: tidak ada kardiak

mur-mur, auskultasi

dada krekels di lobus

bawah, vesikuler di

lobus atas paru kanan

dan kiri.

12.30

4 Mengkaji

keluhan nyeri

dada


tidak nyeri dada

O: -

12.35

4 Mengkaji status

kesadaran dan

mental klien

S : Pasien menjawab apa

yang ditanya

O: tingkat kesadaran

kompos mentis

13.00

4 Mengkaji

tingkat aktivitas

pasien


dapat berjalan dengan

pelan dan untuk saat

ini klien malas untuk

jalan-jalan

O: Pasien nampak

tiduran

16.30

1, 2,

3, 4

Memantau

tanda-tanda

vital

S : -

O: TD : 140/80 mmHg

N : 80x/mnt

R : 24 x/mnt

S : 370C

5. Evaluasi

Hari/

Tgl

No.

DxCatatan Perkembangan Paraf

kamis

25

Februari

2010

17.00

1 S: Pasien mengatakan badannya terasa

lemah

O: Edema semua ekstremitas, edema

periorbital, asites.

A: Masalah belum teratasi

P : Kaji dan pantau karakteristik edema,

pantau tanda-tanda vital kamis

25

Februari

2010

17.00

2 S : klien menyatakan nyeri dengan skala 5

di area pinggang yang datang denga

tiba-tiba, nyeri akan sedikit berkurang

jika dipijat dengan pelan.

O: klien terlihat agak tegang, cemas dan

merintih kesakitan, klien sering berganti

posisi yaitu duduk, tidur telentang,

miring kanan kiri, klien meminta di pijat

pada area pinggang dan terlihat

keluarganya memijat area tersebut

dengan pelan.

A: Masalah belum teratasi

P : Kaji karakteristik nyeri, pantau tanda-

tanda vital kamis

25

Februari

2010

17.00

3 S : Pasien mengatakan agak mual tapi

sudah tidak muntah

O: klien terlihat sering meludah.

A: Masalah teratasi sebagian

P : Pantau tanda-tanda vital secara kontinue

dan status nutrisi klien kamis

25

4 S : Klien menyatakan agak sesak

O: tidak ada kardiak mur-mur, auskultasi

Februari

2010

17.00

dada krekels di lobus bawah, vesikuler

di lobus atas paru kanan dan kiri.

A: Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi yang telah

dilakukan dan kaji hasil laboratorium

(kalium) jika sudah jadi.

BAB III TINJAUAN KASUS -...

Documents

Transcript of BAB III TINJAUAN KASUS -...