Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Prioritas Masalah ...

Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan

Prioritas Masalah Kelebihan Cairan dan Elektrolit

pada Kasus Gagal Ginjal Kronik di Ruang Asoka II

RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Aulia Rahmah

132500144

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2016

Universitas Sumatera Utara

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan yang

Maha Esa atas segala Rahmat dan KaruniaNya sehingga penulis dapat

menyeselaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada

Ny. S dengan Prioritas Masalah Kelebihan Cairan dan Elektrolit dengan

Kasus Gagal ginjal kronik di Ruang Asoka II RSUD Dr. Pirngadi Kota

Medan”, yang merupakan salah satu untuk menyelesaikan program Diploma III

Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini banyak hal yang penulis

dapatkan dalam menambah wawasan dan pengetahuan serta pengalaman, dan

semua itu berkat bimbingan dan dukungan pihak-pihak tertentu yang sudah

membantu dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini.Penulis menyadari bahwa

masih banyak hal yang harus dilengkapi dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah

ini.Maka dari itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun

guna dijadikan sebagai pedoman bagi penulis dikemudian hari.

Pada kesempatan ini, penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar-

besarnya kepada:

1. Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Sumatera Utara Medan.

2. Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas Ilmu

Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

3. Cholina T. Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku Wakil Dekan II

Fakultas Ilmu keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

4. Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep. Sp.Mat selaku Wakil Dekan III

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

5. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku ketua prodi DIII Fakultas ilmu

Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

6. Asrizal, S.Kep, Ns, M.Kep, WOC(ET)N selaku dosen pembimbing yang

telah membimbing penulis dengan sabar, dan memberikan waktunya


kepada penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah sehingga dapat

selesai tepat waktu.

7. Nunung Febriany Sitepu, S.Kep, Ns, MNS selaku dosen penguji yang

telah meluangkan waktu, serta dengan sabar menguji dan membimbing

penulis.

8. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas

Sumatera Utara.

9. Kepada Orang tua saya, yang sudah banyak memberikan motivasi,

dukungan, semangat, perhatian dan kasih sayang, serta mendoakan penulis

sehingga dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan baik.

10. Kepada saudara saya, Hamdani, Sonya, dan Mughni yang selalu

mendukung, mendoakan dan menyemangati penulis.

11. Kepada Sahabat saya, Surya Windi Mulia, Indah Nurmala, Dita Anggraini,

Mina Vellayaty yang selalu menyemangati, mendoakan dan mendukung

penulis dalam menyelesaikan karya tulis.

12. Kepada Sahabat saya, Nurliati Sari Rambe, Devita Nurmalia, Eka

trisnawati, Junes Lase, Ratna Nurdila dan Selvi Lestari yang sudah banyak

membantu penulis dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah ini

13. Kepada teman satu bimbingan saya, Nurliati Sari Rambe dan Tiolina

boyna sitorus yang sudah memberikan dukungan dalam menyelesaikan

karya tulis ilmiah ini.

Medan, 29 Juni 2016

Hormat Saya

Aulia Rahmah


DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan….................................................................................... i

Lembar Orisinalitas….................................................................................... ii

Kata Pengantar .............................................................................................. iii

Daftar Isi ......................................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1

A. Latar Belakang ............................................................................... 1 B. Tujuan ............................................................................................ 3 C. Manfaat .......................................................................................... 3

BAB II PENGELOLAAN KASUS ............................................................... 4

A. Konsep dasar asuhan keperawatan dengan prioritas masalah kebutuhan cairan dan elektrolit .................................. 4 1. Pengkajian ................................................................................ 13 2. Analisa Data… ................................................................... …... 14 3. Rumusan Masalah .................................................................... 15 4. Perencanaan keperawatan ......................................................... 19

B. Asuhan Keperawatan Kasus ....................................................... 21

1. Pengkajian ................................................................................ 21 2. Analisa Data ............................................................................. 28 3. Rumusan Masalah .................................................................... 32 4. Perencanaan keperawatan ....................................................... 33 5. Implementasi Keperawatan ...................................................... 38 6. Evaluasi Keperawatan .............................................................. 38

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ....................................................... 44

A. Kesimpulan .................................................................................... 44 B. Saran ............................................................................................... 44

DAFTAR PUSTAKA ..... ......................................................................... …. 46

LAMPIRAN Lampiran 1 : Catatan Perkembangan Lampiran 2 : Lembar Konsultasi


BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena

metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons

terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Cairan dan elektrolit saling

berhubungan, ketidakseimbangan yang berdiri sendiri jarang terjadi dalam

bentuk kelebihan dan kekurangan (Tarwoto & Wartonah, 2006).Untuk

mempertahankan kesehatan dibutuhkan keseimbangan cairan, asam basa dan

elektrolit di dalam tubuh.Keseimbangan ini dipertahankan oleh asupan,

distribusi, dan haluaran cairan dan elektrolit, serta pengaturan komponen-

komponen tersebut oleh sistem renal dan paru (Potter & Perry, 2005).Dalam

kebutuhan cairan dan elektrolit memerlukan air.Tubuh kita terdiri atas sekitar

60% air yang terbesar didalam sel maupun diluar sel (Tarwoto & Wartonah,

2010).Air adalah konstituen terbanyak di tubuh, membentuk sekitar 50% berat

tubuh pada perempuan dan 60% pada laki-laki.Perbedaan ini disebabkan oleh

perbedaan dalam proporsi relative jaringan lemak laki-laki dan perempuan.

Air tubuh total terdistribusi ke dua kompartemen utama: 55-75% di dalam sel

(cairan intraselular, CIS) dan 25-45% di luar sel(cairan ekstraselular, CES).

CES dibagi lagi menjadi kompartemen intravaskuler (cairan plasma) dan

estravasikular (interstisium) dengan perbandingan 1:3 (Larry & Joseph, 2010).

Gagal ginjal kronik atau Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan

penurunan fungsi ginjal progresif yang irreversible ketika ginjal tidak mampu

mempertahankan keseimbangan metabolik, cairan dan elektrolit yang

menyebabkan terjadinya uremia dan azotemia (Smeltzer & Bare, 2004). CKD

disebabkan oleh berbagai penyakit, seperti glomerolunefritis akut; gagal ginjal

akut; penyakit ginjal polikistik; obstruksi saluran kemih; pielonefritis;

nefrotoksin; dan penyakit iskemik, seperti diabetes mellitus, hipertensi, lupus

eritematosus, poliartritis, penyakit sel sabit, serta amiloidosis (Black &

Hawks, 2005).


Kelebihan volume cairan pada pasien Chronic Kidney Disease terjadi

karena adanya infeksi atau penyakit vaskuler, peradangan, penyakit metabolik,

nefropati toksik, nefropati obstruksi, dan gangguan kongenital menyebabkan

kerusakan nefron ginjal sehingga terjadi hipertripi nefron. Keadaan ini

mengakibatkan penurunan cadangan ginjal, insufisiensi renal, sehingga

merubah adanya sistem yaitu sistem cardiovaskuler.Apabila sistem

cardiovaskuler rusak.Akan meningkatkan kerja ginjal, dan produksi rennin

berlebih, dan sistem pengaturan tekanan darah tidak dapat seperti semula

sehingga terjadi hipertensi.Keadaan hipertensi menyebabkan asidosis

metabolik, dan tekanan darah tinggi mnyebabkan oedema.Keadaan ini yang

menyebabkan seorang yang mempunyai gagal ginjal mempenyai masalah

kelebihan volume cairan. Dampak apabila kelebihan volume cairan tidak

teratasi akan mengalami oedeme, badan terasa lemas, aktivitas terganggu dan

sesak nafas (Bayhakki, 2012)

Diperkirakan dari data survey populasi bahwa paling sedikit 6% dari

populasi dewasa di amerika serikat mengidap penyakit gagal ginjal kronik

stadium 1 dan 2. Sebagian dari kelompok ini akan berlanjut ke stadim-stadium

PGK yang lebih berat. Sebanyak 4,5% dari populasi AS diperkirakan

mengidap PGK stadium 3 dan 4. Pada tahun 2005 prevalensi gagal ginjal

kronik di Amerika Serikat terdapat 485.012 jumlah penduduk.Hal ini diikuti

dengan jumlah penduduk yang menjalani terapi dipusat hemodialisis terdapat

312.057 penduduk.Berdasarkan data pada Departemen Kesehatan pada tahun

2006, penyakit gagal ginjal menduduki no 4 angka penyebab kematian di

rumah sakit Indonesia (Larry & Joseph, 2010).

Oleh karena angka kejadian gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

dalam praktek klinik, maka perlu adanya suatu pemahaman yang lebih baik.

Dengan pemahaman ini, akan memudahkan dalam hal penentuan diagnosis

yang cepat, tepat dan akurat, sehingga terapi dan penatalaksanaan dapat

diberikan dengan cepat dan akurat pula. Berdasarkan data diatas maka penulis

tertarik melakukan asuhan keperawatan pada masalah kebutuhan dasar cairan

dan elektrolit pada pasien gagal ginjal khususnya Ny. S di Rumah Sakit

Umum Dr. Pirngadi Kota Medan.


B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Karya Tulis Ilmiah ini bertujuan untuk memberikan asuhan

keperawatan kepada klien dengan masalah kebutuhan dasar: Cairan dan

Elektrolit.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan

masalah kebutuhan dasar: Cairan dan Elektrolit;

b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan

masalah kebutuhan dasar: Cairan dan Elektrolit;

c. Mampu melakukan perencanaan tindakan keperawatan pada klien

dengan masalah kebutuhan dasar: Cairan dan Elektrolit;

d. Mampu melakukan rencana tindakan keperawatan pada klien

dengan masalah kebutuhan dasar: Cairan dan Elektrolit;

e. Mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada klien

dengan masalah kebutuhan dasar: Cairan dan Elektrolit

C. Manfaat

1. Bagi Pasien

Untuk memperoleh pengetahuan tentang cara merawat dan memenuhi

kebutuhan dasar: Cairan dan Elektrolit.

2. Bagi Praktik Keperawatan

Menjadi bahan bacaan dalam menentukan asuhan keperawatan pada

pasien dengan masalah kebutuhan dasar: Cairan dan Elektrolit.

3. Bagi Pendidikan Tinggi Keperawatan

Menjadi informasi dan laporan bagi institusi pendidikan bahwa penulis

telah melaksanakan dan menyelesaikan tugas akhir sebagai salah satu

syarat untuk meyelesaikan studinya.


BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep dasar asuhan keperawatan dengan masalah kebutuhan cairan

dan elektrolit

1. Definisi

Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena

metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons

terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Cairan dan elektrolit saling

berhubungan, ketidakseimbangan yang berdiri sendiri jarang terjadi dalam

bentuk kelebihan atau kekurangan (Tarwoto & Wartonah, 2006). Cairan

yang bersikulasi di seluruh tubuh di dalam ruang cairan intrasel dan

ekstrasel mengandung elektrolit, mineral dan sel. Elektrolit merupakan

sebuah unsur atau senyawa yang jika melebur atau larut di dalam air atau

pelarutlain, akan pecah menjadi ion dan mampu membawa muatan listrik

(Potter & Perry, 2006).

2. Volume dan distribusi cairan tubuh

a. Volume cairan tubuh

Total jumlah volume cairan tubuh (total body water-TBW) kira-kira

60% dari berat badan pria dan 50% dari berat badan wanita. Jumlah

volume ini tergantung pada kandungan lemak badan dan usia. Lemak

jaringan sangat sedikit menyimpan cairan, dimana lemak pada wanita

lebih banyak dari pria sehingga jumlah volume cairan lebih rendah dari

pria.Usia juga berpengaruh terhadap TBW di mana makin tua usia makin

sedikit kandungan airnya. Sebgai contoh, bayi baru lahir TBW-nya 70-

80% dari BB, usia satu tahun 60% dari BB, usia pubertas sampai dengan

39 tahun untuk pria 60% dari BB dan wanita 52% dari BB, usia 40-60

tahun untuk pria 55% dari BB dan wanita 47%, sedangkan pada usia di

atas 60 tahun untuk pria 52% dari BB dan wanita 46% dari BB (Tarwoto

& Wartonah, 2006).


b. Distribusi cairan

Cairan tubuh didistribusikan di antara dua kompartemen yaitu pada

intraseluler dan ekstraseluler. Cairan intraseluler kira-kira 2/3 atau 40%

dari BB, sedangkan cairan ekstraseluler 20% dari BB, cairan ini terdiri atas

plasma (cairan di sekitar tubuh seperti limfe) 10-15% dan transeluler

(misalnya, cairan serebrospinalis, sinovia, cairan dalam peritoneum,

cairan dalam rongga mata dan lain-lain) 1-3% (Tarwoto & Wartonah,

2006).

3. Fungsi cairan

Menurut Tarwoto & Wartonah (2006), ada beberapa fungsi cairan

yaitu :

a. Mempertahankan panas tubuh dan pengaturan temperature tubuh.

b. Transpor nutrien ke sel.

c. Transpor hasil sisa metabolisme

d. Transpor hormon.

e. Pelumas antar-organ.

f. Mempertahankan tekanan hidrostatik dalam system kardiovaskuler.

4. Keseimbangan cairan

Keseimbangan cairan ditentukan oleh intake atau masukan cairan dan

pengeluaran cairan.Pemasukan cairan berasal dari minuman dan

makann.Kebutuhan cairan setiap hari antara 1.800-2.500 ml/hari.Sekitar

1.200 ml berasal dari minuman dan 1.000 ml dari makanan. Sedangkan

pengeluaran cairan melalui ginjal dalam bentuk urine 1.200-1.500 ml/hari,

feses 100 ml, paru-paru 300-500 ml, dan kulit 600-800 ml (Tarwoto &

Wartonah, 2006).

5. Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit

Status cairan, elektrolit dan sam basa bukan berada dalam keadaan

statis atau dlam kesatuan fisiologis yang tunggal.Banyak variabel dapat


mengubah distribusi cairan dan elektrolit tubuh. Faktor utama yang dapat

mempengaruhi status normal cairan, elektrolit dan asam basa meliputi

usia, ukuran tubuh, suhu lingkungan dan gaya hidup (Potter & Perry,

2006).

a. Usia

Usia mempengaruhi distribusi cairan tubuh dan elektrolit. Ditemukan

perbedaan yang besar pada bayi dan lansi adari hasil observasi.Perubahan

cairan dan elektrolit terjadi secara normal seiring dengan perubahan

perkembangan seseorang.Namun jika disertai suatu penyakit, klien

mungkin tidak mampu untuk beradaptasi secara adekuat terhadap

perubahan tersebut. Oleh karena itu, pada saat mengkaji klien, perawat

perlu menghitung adanya perubahan cairan yang berhubungan dengan

proses penuaan dan perkembangan.

Bayi

Total proporsi air dalm tubuh bayi lebih besar daripada total proporsi air

dalam tubuh anak usia sekolah, remaja, atau orang dewasa. Namun,

walaupun bayi memiliki proporsi tubuh lebih besar, mereka tidak

terlindung dari kehilangan cairan (mis.,akibat diare) karena mereka setiap

hari mengkonsumsi dan mengekskresi volume air dalam jumlah yang

relatif besar daripada orang dewasa (Welly, 1992 dalam Potter & Perry,

2006).

Anak-anak

Pada penyakit di masa kanak-kanak, respons pengaturan dan kompensasi

mereka terhadap ketidakseimbangan menjadi kurang stabil dan dalam

perubahan keseimbangan yang besar, anak-anak tersebut cenderung

berespons dalam rentang yang lebih sempit dengan toleransi yang

rendah.Seringkali respons anak-anak terhadap penyakit adalah mereka

menjadi demam dengan suhu yang lebih tinggi atau dengan durasi demam

yang lebih lama daripada orang dewasa. Pada usia berapa pun, demam di


masa kanak-kanak dapat meningkatkan kecepatan kehilangan air yang

tidak dirasakan.

Remaja

Pada masa remaja, perubahan utama dalam proses anatomis dan fisiologis

berlangsung dengan cepat. Peningkatan kecepatan pertumbuhan akan

meningkatkan proses metabolik dan akibatnya sejumlah air dihasilkan

sebagai produk akhir metabolism. Perubahan keseimbangan cairan pada

remaja permpuan lebih besar karena adanya perubahan hormonal yang

berhubungan dengan siklus menstruasi.

Lansia

Resiko klien lansia untuk mengalami ketidakseimbangan cairan dan

elektrolit mungkin berhubungan dekat dengan penurunan fungsi ginjal dan

ketidakmampuan untuk mengonsentrasikan urine.Klien lansia yang

mungkin mengalami penyakit kronik, seperti diabetes mellitus, gangguan

kardiovaskuler atau kanker dapat merusak keseimbangan cairan.

b. Ukuran tubuh

Ukuran dan komposisi tubuh berpengaruh pada jumlah total air dalam

tubuh.Lemak tidak mengandung air, karena itu klien yang gemuk (obese)

memiliki proporsi air tubuh yang lebih sedikit.Wanita memiliki lebih

banyak cadangan lemak di dalam payudara dan paha mereka dari pada

pria. Akibatnya, jumlah total air tubuh pada wanita lebih kecil daripada

pria walaupun usia mereka sama.

c. Temperatur lingkungan

Tubuh berespons terhadap temperatur lingkungan yang berlebihan,

dalam bentuk perubahan cairan. Tubuh meningktakan vasodilatasi perifer,

yang memungkinkan lebih banyak darah memasuki permukaan tubuh yang

sudah menjadi dingin. Berkeringat akan meningkatkan kehilangan cairan

tubuh, yang menyebabkan kehilangan ion natrium dan klorida. Apabila

temperatur di sekitar kita meningkat sampai di atas 32,2 C atau jika suhu


tubuh diatas 38,3 C, keringat akan banyak keluar . Hal ini bertujuan untuk

mendinginkan dara perifer untuk mengurangi suhu tubuh (Metheny, 1996

dalam Potter & Perry, 2006).

d. Gaya hidup

Gaya hidup dapat memberi pengaruh tidak langsung pada

kesimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa. Kebiasaan yang dapat

mempengaruhi keseimbangan cairan meliputi diet, stress dan olahraga.

6. Mekanisme pergerakan cairan tubuh

Menurut Tarwoto & Wartonah (2006), mekanisme pergerakan cairan

tubuh melalui tiga proses, yaitu :

a. Difusi

Merupakan proses di mana partikel yang terdapat dalam cairan

bergerak dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampa terjadi

keseimbangan. Cairan dan elektrolit didifusikan menembus membran sel.

Kecepatan difusi dipengaruhi oleh ukuran molekul, konsentrasi larutan,

dan temperatur.

b. Osmosis

Merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melalui membrane

semipermeabel dari larutan yang berkonsentrasi lebih rendah ke

konsentrasi yang lebih tinggi yang bersifat menarik.

c. Transpor aktif

Partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke tinggi karena adanya daya

aktif dari tubuh seperti pompa jantung.

7. Pengaturan Keseimbangan Cairan

Menurut Tarwoto & Wartonah (2006), pengaturan keseimbangan

cairan dapat dilakukan melalui mekanisme tubuh. Mekanisme tubuh

tersebut adalah sebagai berikut:

a. Rasa dahaga


Mekanisme rasa dahaga yang dialami setiap individu adalah sebagai

berikut:

1. Penurunan fungsi ginjal merangsang pelepasan renin, yang pada

akhirnya menimbulkan produksi angiotensin II yang dapat merangsang

hipotalamus untuk melepaskan substrat neural yang bertanggung jawab

terhadap sensasi haus.

2. Osmoreseptor di hipotalamus mendeteksi peningkatan tekanan osmotik

dan mengaktivasi jaringan saraf yang dapat mengakibatkan sensasi rasa

dahaga.

b. Anti-diuretik hormon (ADH)

ADH dibentuk di hipotalamus dan disimpan dalam neurohipofisis dari

hipofisis posterior.Stimuli utama untuk sekresi ADH adalah peningkatan

osmolaritas dan penurunan cairan ekstrasel.Hormon ini meningkatkan

reabsorpsi air pada duktus koligentes, dengan demikian dapat menghemat

air.

c. Aldosteron

Hormon ini disekresi oleh kelenjar adrenal yang bekerja pada tubulus

ginjal untuk meningkatkan absorpsi natrium. Pelepasan aldosteron

dirangsang oleh perubahan konsentrasi kalium , natrium serum, dan sistem

angiotensin renin serta sangat efektif dalam mengendalikan hiperkalemia.

8. Cara Pengeluaran Cairan

Menurut Tarwoto & Wartonah (2006), pengeluaran cairan terjadi

melalui organ-organ seperti:

a. Ginjal

Ginjal merupakan pengatur utama keseimbangan cairan yang

menerima 170 liter darah untuk disaring setiap hari.Hasil penyaringan

ginjal tersebut dikeluarkan dalam bentuk urine. Produksi urine untuk

semua usia 1 ml/kg/jam. Pada orang dewasa produksi urine sekitar 1500

ml/hari.Jumlah urine yang diproduksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH

dan aldosteron.


b. Kulit

Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang

merangsang aktivitas kelenjar keringat.Rangsangan kelenjar keringat dapat

dihasilkan dari aktivitas otot, temperatur lingkungan yang meningkat, dan

demam. Hilangnya cairan melalui kulit disebut juga dengan Isensible

Water Loss (IWL), yaitu sekitar 15-20 ml/24 jam.

c. Paru-paru

Paru-paru menghasilkan IWL sekitar 400 ml/hari.Meningkatnya cairan

yang hilang sebagai respon terhadap perubahan kecepatan dan kedalaman

napas akibat pergerakan atau demam.

d. Gastrointestinal

Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal (melalui

feses) setiap hari sekitar 100-200 ml. Perhitungan IWL secara keseluruhan

adalah 10-15 cc/kg BB/24 jam, dengan kenaikan 10% dari IWL pada

setiap kenaikan suhu 1 derajat celsius.

9. Masalah Keseimbangan Cairan

Menurut Tarwoto & Wartonah (2006), masalah keseimbangan cairan

terdiri dari dua bagian yaitu:

a. Hipovolemik

Hipovolemik adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan

ekstraseluler (CES), dan dapat terjadi karena kehilangan cairan melalui

kulit, ginjal, gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok

hipovolemik.Mekanisme kompensasi pada hipovolemik adalah

peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantung,

kontraksi jantung, dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormon

ADH dan aldosteron.Hipovolemik yang berlangsung lama dapat

menimbulkan gagal ginjal akut. Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia,

mual muntah, rasa haus, gangguan mental, konstipasi dan oliguri,

penurunan tekanan darah, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit

menurun, lidah kering dan kasar, mukosa mulut kering. Tanda-tanda


penurunan berat badan akut, mata cekung, pengosongan vena

jugularis.Pada bayi dan anak-anak adanya penurunan jumlah air mata.Pada

pasien syok tampak pucat, HR cepat dan halus, hipotensi, dan oliguri.

b. Hipervolemik

Hipervolemik adalah penambahan/kelebihan volume CES, dapat

terjadi pada saat stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air,

fungsi ginjal abnormal dengan penurunan ekskresi natrium dan air,

kelebihan pemberian cairan, dan perpindahan cairan dari interstisial ke

plasma. Gejala yang mungkin terjadi adalah sesak napas, peningkatan dan

penurunan tekanan darah, nadi kuat, asites, edema, adanya ronchi, kulit

lembab, distensi vena leher, dan irama gallop.

10. Masalah ketidakseimbangan elektrolit

Menurut Asmadi (2012), masalah ketidakseimbangan elektrolit adalah

sebagai berikut:

a. Natrium/Sodium

Natrium merupakan kation penting dalam ekstraseluler di mana

jumlah cairan ekstraseluler dikontrol oleh jumlah natrium yang terdapatdi

dalamnya. Natrium sebagian besar direabsorbsi dari tubulus renalis,yang

disesuaikan dengan kebutuhan tubuh. Natrium diekskresikan dalam bentuk

keringat.Oleh karena itu, natrium banyak yang terbuang bila banyak

keringat yang keluar, sehingga kebutuhan natrium menjadi lebih besar.

1. Defisit natrium (hiponatremia)

Konsentrasi normal dari natrium dalam tubuh sekitar 138-145 mEq/L.

Bila natrium hilang dari cairan tubuh, maka cairan menjadi

hipotonis.Kehilangan natrium dari kompartemen intravaskuler dapat

menyebabkan cairan dari darah berdifusi ke ruang interstitial.akibatnya

natrium di interstitial dicairkan.Kehilangan natrium dapat terjadi pada orag

yang berkeringat berlebihan karena suhu lingkungan, demam, olahraga,

muntah, diare, pengeluaran cairan melaui saluran gastrointestinal dan

sebagainya.


2. Kelebihan natrium (hipernatremia)

Natrium dalam serum lebih dari 145 mEq/L disebut dengan

hipernatremia. Hipernatremia terjadi karena tubuh lebih banyak

kehilangan air daripada natrium, kebanyakan intake natrium, terlalu

banyak makan tablet garam, dan infuse NaCl yang terlalu cepat.

b. Kalium/Potasium

1. Defisit kalium (hipokalemia)

Bila kadar kalium dalam serum kurang dari 3,5 mEq/L dikenal sebagai

hipokalemia. Penyebabnya kekurangan kalium anatarlain: intake kalium

yang kurang, peningkatan aktivitas, kehilangan akibat diuretik dan

sebagainya.

2. Kelebihan kalium (hiperkalemia)

Kadar kalium dalam serum lebih dari 5,0 mEq/L disebut

hiperkalemia. Penyebabnya antara lain: intake kalium yang berlebihan,

gagal ginjal, insufisiensi ginjal, kalium masuk ke aliran darah dari sel-sel

yang cedera/trauma berat, dan asidosis metabolik.

c. Kalsium

1. Defisit kalsium (hipokalsemia)

Penyebabnya antara lain diet kurang kalsium, difesiensi hormone

paratiroid atau vitamin D, penyakit pancreas, dan sebagainya.

2. Kelebihan kalsium (hiperkalsemia)

Hiperkalsemia dapat terjadi akibat kalsium keluar dari tulang dan

menjadi pekat dalam cairan ekstraseluler, immobilisasi, kanker tulang

metastase, diet dan penyebab lainnya.

d. Magnesium

1. Defisit magnesium (hipomagnesemia)

Hipomagnesemia dapat terjadi akibat absorbs yang terganggu dari

saluran gastrointerstinal, banyak keilangan magnesium melalui ginjal, atau

dapat pula disebabkan karena malnutrisi yang lama.

2. Kelebihan magnesium (hipermagnesemia

Penyebab hipermagnesemia di antaranya karena gagal ginjal, diabetes

ketoasidosis dengan banyak kehilangan cairan.


1. Pengkajian

Untuk mengidentifikasi masalah gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit serta mengumpulkan data guna menyusun suatu rencana

keperawatan, perawat perlu melakukan pengkajian keperawatan. Menurut

Tarwoto & Wartonah (2006), hal-hal yang perlu di kaji adalah sebagai berikut:

1. Riwayat kesehatan

a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parenteral)

b. Tanda umum masalah elektrolit

c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan

d. Proses penyakit yang menyebabkan ganggguan homestasis cairan dan

elektrolit.

e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status

cairan.

f. Status perkembangan seperti usia atau situasi social

g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu

pengobatan.

2. Pengaturan klinik

a. Berat badan

Kehilangan/bertambahnya berat badan meunjukkan adanya masalah

keseimbangan cairan.

± 2% : ringan

± 5% : sedang

± 10% : berat

Pengkuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama.

b. Keadaan umum

a) Pengukuran tanda-tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi dan

pernafasan.

b) Tingkat kesadaran.

c. Pengukuran pemasukan cairan

a) Cairan oral: NGT dan oral.

b) Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV


c) Makanan yang cenderung mengandung air

d) Irigasi kateter atau NGT

d. Pengukuran pengeluaran cairan

a) Urine: volume, kejernihan/kepekatan

b) Feses: jumlah dan konsistensi

c) Muntah

d) Tube drainase

e) IWL

e. Ukur keseimbangan cairan dengan akurat: normalnya sekitar ± 200 cc.

3. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada:

a. Integumen: Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot,

tetani, dan sensasi rasa.

b. Kardiovaskuler: Distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin,

dan bunyi jantung.

c. Mata: Cekung, air mata kering.

d. Neurologi: Refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.

e. Gastrointestinal: Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-

muntah, dan bising usus.

4. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, berat jenis urin, dan analisa gas

darah.

2. Analisa data

Langkah kedua dalam proses adalah mengonversi data informasi.

Tujuannya adalah untuk membantu kita mempertimbangkan data apa yang

kita kumpulkan dalam pengkajian skrining mungkin berarti, atau untuk

membantu mengidentifikasi data tambahan yang perlu dikumpulkan

(NANDA, 2015-2017). Perawat mengumpulkan dan mendokumentasikan dua

jenis data yang berhubungan dengan pasien: data subjektif dan objektif.

Sementara dokter menilai data objektif dan subjektif untuk diagonis medis,

perawat menilai kedua jenis data untuk diagnosis keperawatan (Gordon, dalam


NANDA, 2015-2017). Data subjektif berasal dari laporan lisan pasien

mengenai persepsi dan pemikiran tentang kesehatannya, kehidupan sehari-

hari, kenyamanan, hubungan dan sebagainya. Data objektif adalah hal-hal

yang perawat amati tentang pasien.Data objektif yang dikumpulkan melalui

pemeriksaan fisik dan hasil tes diagnostik (NANDA 2015-2017).

Menurut Wilkinson (2006), analisa data dari diagnosa keperawatan

kelebihan volume cairan dibagi menjadi data subjektif dan data objektif antara

lain:

a. Data subjektif

Ansietas, Dispnea atau bernafas dangkal dan gelisah.

b. Data objektif

Suara nafas tidak normal (rale atau crackle), perubahan elektrolit,

anasarka (edema seluruh tubuh), ansietas, azotemia, perubahan tekanan darah,

perubahan status mental, perubahan pola respirasi, penurunan haemoglobin

dan hematokrit, edema, peningkatan tekanan vena sentral, asupan melebihi

haluaran, distensi vena jugularis, oliguria, ortopnea, efusi pleura, reflex

hepatojugular positif, kongesti paru, gelisah, bunyi jantung S3, perubahan

berat jenis, dan pertambahan berat badan dalam periode singkat.

3. Rumusan masalah

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut diagnosa

keperawatan NANDA, ada beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin

dapat muncul pada pasien yang mengalami masalah pada Domain ke-2 kelas

5, yaitu:

a. Resiko ketidakseimbangan elektrolit

Defenisi: kerentanan mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang

dapat mengganggu kesehatan.

Faktor yang menentukan/determinan (peningkat resiko) dari resiko

ketidakseimbangan elektrolit:

a) Diare

b) Disfungsi ginjal


c) Disfungsi pengaturan endokrin (mis., intoleransi glukosa, peningkatan

insulin growth factor 1 [IGF-1], androgen, dehydroepiandrosterone

[DHEA], dan kortisol

d) Gangguan mekanisme pengaturan

e) Kekurangan volume cairan

f) Muntah

g) Program pengobatan

b. Kesiapan meningkatkan keseimbangan elektrolit

Defenisi: suatu pola keseimbagan di antara volume cairan dan komposisi

kimiawi cairan tubuh, yang dapat ditingkatkan.

Didapatkan data yang mendukung yang dapat memperkuat dalam

mengakkan diagnosa kesiapan meningkatkan kesimbangan elektrolit:

a) Pasien menyatakan keinginan untuk meningkatkan keseimbangan

cairan.

c. Kekurangan volume cairan

Defenisi: penurunan cairan intravascular, interstitial dan/atau intraselular.

Mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar

natrium.

Beberapa data yang mendukung untuk menguatkan dalam menegakkan

diagnosa kekurangan volume cairan:

a) Haus

b) Kelemahan

c) Kulit kering

d) Membran mukosa kering

e) Peningkatan frekuensi nadi

f) Peningkatan hematokrit

g) Peningkatan konsentrasi urine

h) Peningkatan suhu tubuh

i) Penurunan berat badan tiba-tiba

j) Penurunan haluaran urine

k) Penurunan pengisian vena

l) Penurunan tekanan nadi


m) Penurunan tekanan darah

n) Penurunan turgor kulit

o) Penurunan turgor lidah

p) Penurunan volume nadi

q) Perubahan status mental

d. Resiko kekurangan volume cairan

Defenisi: kerentanan mengalami penurunan volume cairan intravaslular,

interstitial, dan/atau intraselular yang dapat mengganggu kesehatan.


kekurangan volme cairan:

a) Agens farmaseutikal

b) Barier kelebihan cairan

c) Berat badan ekstrem

d) Faktor yang memengaruhi kebutuhan cairan

e) Gangguan mekanisme regulasi

f) Kehilangan cairan melalui rute normal

g) Kehilangan volume cairan aktif

h) Kurang pengetahuan tentang kebutuhan cairan

i) Penyimpangan yang memengaruhi asupan cairan

j) Penyimpangan yang memengaruhi kelebihan cairan

k) Usia ekstrem

e. Kelebihan volume cairan

Defenisi: peningkatan retensi cairan isotonic.

Beberapa data yang mendukung untuk menguatkan dalam menegakkan

diagnosa kelebihan volume cairan:

a) Ada bunyi jantung S3

b) Anasarka

c) Ansietas

d) Asupan melebihi haluaran

e) Azotemia

f) Bunyi nafas tambahan

g) Dispnea


h) Dispnea nocturnal paroksismal

i) Distensi vena jugularis

j) Edema

k) Efusi pleura

l) Gangguan pola nafas

m) Gangguan tekanan darah

n) Gelisah

o) Hepatomegali

p) Ketidakseimbangan elektrolit

q) Kongesti pulmonal

r) Oliguria

s) Ortopnea

t) Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat

u) Peningkatan tekanan vena sentral

v) Penurunan hematokrit

w) Penurunan hemoglobin

x) Perubahan berat jenis urine

y) Perubahan status mental

z) Perubahan tekanan arteri pulmonal

Penyebab dari kelebihan volume cairan:

a) Gangguan mekanisme regulasi

b) Kelebihan asupan cairan

c) Kelebihan asupan natrium

f. Risiko ketidakseimbangan volume cairan

Defenisi: kerentanan terhadap penurunan, peningktan, atau pergeseran

cepat cairan intravascular, interstitial, dan/atau intraseluler lain, yang dapat

megganggu kesehatan. Ini mengacu pada kehilangan, penambahn cairan

tubuh, atau keduanya.


ketidakseimbangan volume cairan:

a) Asites

b) Berkeringat


c) Luka bakar

d) Obstruksi intestinal

e) Pancreatitis

f) Program pengobatan

g) Sepsis

h) Trauma

4. Perencanaan

Diagnosis keperawatan digunakan untuk mengidentifikasi hasil yang

diharapkan dari perawatan dan merencanakan tindakan keperawatan yang

spesifk secara berurutan.Kriteria hasil keperawatan mengacu pada perilaku

yang terukur atau persepsi yang ditunjukkan oleh seorang individu, keluarga,

kelompok, atau komunitas yang responsif terhadap tindakan keperawatan

(NANDA, 2015-2017).

Pada klien yang memiliki riwayat gagal ginjal kronik dapat mengalami

masalah kelebihan volume cairan.Masalah tersebut sering berhubungan

dengan kelebihan asupan cairan dan kelebihan asupan natrium.Perawat perlu

memberikan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah kebihan volume

cairan. Beberapa intervensi yang dapat diterapkan untuk membantu klien

dalam mengatasi masalah kelebihan volume cairan:

Tujuan: pasien akan menyatakan secara verbal pemahaman tentang

pembatasan cairan dan diet.

Kriteria hasil:

Fungsi ginjal yang adekuat

Intervensi:

1. Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sakral, dan perorbital pada

skala 1+ sampai 4+

2. Kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskuler yang diindikasikan dengan

peningktan tanda gawat nafas, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan

tanda gawat nafas, peningkatan tekanan darah, bunyi jantung tidak normal,

atau suara nafas tidak normal


3. Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang edema terhadap gangguan

sirkulasi dan intergitas kulit

4. Pantau secara teratur lingkar abdomen atau ekstremitas

5. Manajemen cairan(NIC)

Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya

Pertahankan catatan asupan dan haluaran yang adekuat

Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan (misalnya,

peningkatan berat jenis urine, peningkatan BUN, penurunan hematokrit

dan peningkatan osmolalitas urine).

6. Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi edema; pembatsan

diet; dan penggunaan, dosis dan efek samping obat yang diprogramkan

7. Lakukan dialisis, jika diindikasikan

8. Konsultasikan dengan penyedia layanan kesehatan primer mengenai

penggunaan stoking antiemboli atau balutan Ace

9. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet dengan kandungan

protein yang adekuat dan pembatasan natrium

10. Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala kelebihan volume

cairan menetap atau memburuk

11. Kolaborasi dalam pemberian diuretik

12. Ubah posisi setiap

13. Tinggikan ekstremitas untuk meningkatkan aliran balik vena

14. Pertahankan dan alokasikan pembatasan cairan pasien

15. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam, jika perlu.


B. Asuhan keperawatan pada Ny.s dengan Gagal ginjal kronik

1. Pengkajian

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

I. Biodata

Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 Tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Suka Damai, Medan

Tanggal Masuk RS : 25-Mei-2016

No. Registier : 00.99.75.48

Ruangan/kamar : Ruang Asoka II/ P.D Wanita

Golongan Darah : -

Tanggal Pengkajian : 02-Juni-2016

Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis : CKD Stage V

II. Keluhan Utama

Pasien mengeluh tangan kanannya bengkak, sering merasa haus, BAK

2-3x/hari, dan nyeri di sekitar pinggangnya.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya


Pasien mengatakan sering mengalami sakit dibagian pinggang

karena kurang minum.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Pasien berbaring di tempat tidur

B. Quantity/Quality

1. Bagaimana dirasakan

Pasien mengeluh sakit seperti kram pada daerah perut.

2. Bagaimana dilihat

Pasien terbaring lemas ditempat tidur sambil memegang

pinggangnya karena merasa sakit.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Pasien mengeluh sakit pada pinggangnya.

2. Apakah menyebar

Menyebar sampai ke perut.

D. Severity

Akibat penyakitnya pasien sering merasa haus dan BAK 2-3x/hari.

E. Time

Nyeri sering timbul pada saat pasien melakukan aktivitas.

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

A. Penyakit yang pernah dialami

Hipertensi dan gastritis

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Berobat ke dokter

C. Pernah dirawat/dioperasi

Tidak pernah

D. Lama dirawat

Tidak ada

E. Alergi

Tidak ada alergi obat, makanan dan minuman.


V. Riwayat Kesehatan Keluarga

A. Orang tua

Ibu memiliki riwayat penyakit gagal ginjal kronik

B. Saudara kandung

Tidak ada riwayat penyakit keturunan

C. Penyakit keturunan yang ada

Tidak ada penyakit keturunan

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

E. Anggota keluarga yang meninggal

Ny.M (Ibu Ny.S)

F. Penyebab meninggalnya

Penyakit gagal ginjal kronik

VI. Riwayat Obstetrik

G: 3 P: 3 A: -

VII. Riwayat Keadaan Psikososial

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Paien mengatakan penyakit yang di deritanya berasal dari tuhan

dan pasien hanya bisa menerimanya.

B. Konsep Diri

- Gambaran diri : Ny.A mengatakan menyukai tubuhnya

- Ideal diri : Ny.A mengatakan agar cepat sembuh

- Harga diri :Ny.A mengatakan bahagia akan

hidupnya.

- Peran diri : Ny.A berperan sebagai istri dan ibu

- Identitas : Ny.A seorang ibu rumah tangga

C. Keadaan Emosi

Keadaan emosional klien baik

D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti : Anak

- Hubungan dengan keluarga :Baik

- Hubungan dengan orang lain :Baik


- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :Tidak ada

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan : Pasien beragama islam

- Kegiatan ibadah :Kegiatan ibadah pasien

adalah sholat dan mengaji.

VIII. Status Mental

Tidak ada kelainan status mental, penampilan Ny.A tidak rapi,

afek; sesuai, interaksi selama wawancara; kooperatif, dan memori;

tidak ada gangguan daya ingat.

IX.Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum

Pasien terlihat lemas, pucat dan mengeluh sakit.

B. Tanda-tanda Vital

- Suhu tubuh : 38,7oC

- Tekanan darah : 160/90 mmHg

- Nadi : 100 x/menit

- Pernafasan : 30 x/menit

- Skala nyeri : 3 (0-10)

- TB : 160 cm

- BB : 47 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut

- Bentuk : Bentuk bulat

- Ubun-ubun : Tidak ada benjolan

- Kulit kepala : Tidak bersih

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : Tumbuh tidak merata dan

beruban

- Bau : Tidak ada bau khas

- Warna kulit : Pucat

Wajah

- Warna kulit : Sawo matang


- Struktur wajah : Simetris

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris

- Kornea dan Iris : Tidak ada kelainan dan iris

berwarna cokelat serta

berbatas jelas.

Hidung

- Tulang Hidung dan posisi septum nasi : Simetris dan tepat di

medial

- Lubang Hidung : Normal

- Cuping Hidung : Tidak ada

Telinga

- Bentuk telinga : Normal dan simetris

- Ukuran telinga : Simetris kiri dan kanan

- Lubang telinga : Paten dan normal

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat

- Keadaan Gusi dan Gigi : Caries gigi (+)

- Keadaan Lidah : Kurang bersih

Leher

- Posisi Trachea : Normal

- Thyroid : Tidak ada pembesaran

- Suara :Normal

- Kelenjar Limfae : Tidak ada pembesaran

- Vena Jugularis : Tidak ada distensi

- Denyut nadi karotis : Teraba

Pemeriksaan Integumen

- Kebersihan : Tidak bersih

- Warna : Sawo matang

- Turgor : Tidak elastis

- Kelembaban : Kering


- Kelainan pada kulit :Kemerahan di tangan

sebelah kiri dikarenakan

terapi hemodialisis.

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : Normal dan simetris

- Warna payudara dan areola : Areola hitam

- Kondisis payudara dan putting : Bersih dan normal

- Produksi ASI : Tidak ada

- Aksilla dan clavicula : Tidak ada benjolan

Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks : Normal

- Pernafasan : 30 x/menit

- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada

Pemeriksaan Paru

- Palpasi getaran suara : Gerak dada normal

- Perkusi : Suara redup

- Auskultasi : Suara nafas ronchi

Pemeriksaan Jantung

- Inspeksi : Tidak ada sianosis

- Palpasi : Pulsasi teraba

- Perkusi : Suara dullnes

- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan

Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : Normal dan datar

- Auskultasi : Tidak dilakukan

- Palpasi : Nyeri saat ditekan

Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

- Genitelia (rambut pubis,lubang uretra): Sudah ada rambut

pubis dan normal

- Anus dan perineum : Normal

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas

- Kesimetrisan otot : Simetris


- Edema : Edema terdapat di tangan

sebelah kanan derajat +1

CRT >2 detik.

Pemeriksaan Neurologi

Pemeriksaan neurologi tidak dilakukan.

X. Pola Kebersihan Sehari-hari

I. Pola Makan dan Minum

- Nyeri ulu hati : Tidak ada

- Alergi : Tidak ada alergi

- Mual dan Muntah : Ada mual dan muntah

- Jumlah dan jenis makanan : Nasi dan ikan

- Waktu pemberian cairan/minum : Pagi jam 07:00, siang jam

14:00, malam jam 20:00

- Masalah makanan dan minum :Tidak nafsu makan dan

berat badan menurun.

II. Perawatan diri/Personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Tubuh pasien kurang bersih

- Kebersihan gigi dan mulut : Terdapat caries gigi

- Pemeliharaan kuku : Kuku panjang dan kotor

III. Pola kegiatan/Aktivitas

Aktivitas klien seperti mandi, makan, berhias dan ibadah

dilakukan secara sebagian dengan dibantu oleh suaminya.

IV. Pola Eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : 1 x/hari

- Karakter feses : Kuning, lunak, berbau khas

- Riwayat pendarahan : Tidak ada

- Diare : Tidak ada diare

- Penggunaan Laktasif : Tidak pernah

2. BAK

- Pola BAK : 2-3 x/hari

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Sulit BAK


- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Gagal ginjal

- Penggunaan diuretik : Ada

- Upaya mengatasi masalah : Berbaring di tempat tidur

V. Mekanisme Koping

Mekanisme Koping Ny.S adaptif

2. Analisa data

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 02 Juni 2016,

analisa data yang diperoleh dengan mengelompokkan data objektif dan data

subjektif, adalah:

No. Data Etiologi Masalah

keperawatan

1. DS:

Pasien mengatakan

sebelum sakit jarang minum

air putih, hanya 3-4 gelas

perhari. Pasien mengatakan

BAK tidak lancar, air kencing

sedikit dan warnanya kuning

keruh, tangan sebelah kanan

membengkak.

DO :

Edema pada tangan kanan

derajat 1

Turgor kulit tidak elastis

CRT pada ekstremitas atas

lebih dari 2 detik, BB 47 kg.

Jarang minum air putih

(3-4x/hari)

Kerusakan fungsi ginjal

Kerusakan glomerulus

Filtrasi

glomerulus menurun

(GFR menurun)

Retensi cairan

Edema

Kelebihan

volume cairan

Kelebihan volume

cairan


2 DS:

Pasien mengatakan nafsu

makannya berkurang,

terkadang mual dan muntah.

DO:

Pasien hanya menghabiskan

¼ porsi makan

BB menurun 54 kg menjadi

47 kg

TB 160 cm

Gagal ginjal

Anoreksia

Nafsu makan

berkurang

BB menurun

Nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

Ketidakseimbangan

nutrisi: kurang dari

kebutuhan tubuh

3

DS:

Pasien mengatakan badan

terasa sangat lemas dan tidak

bisa melakukan aktivitas

lainnya selain hanya

berbaring

DO:

Pasien tampak lemas

Konjungtiva pucat

Aktivitas klien dilakukan

diatas tempat tidur

Nyeri tekan di bagian

abdomen.

Hb 8,4 mg/dl

Sekresi

eritropoetin

menurun

Hb menurun

Anemia

Kelemahan

Penurunan

aktivitas

Intoleransi

aktivitas

Intoleransi aktivitas


4. DS:

Pasien mengatakan jarang

membersihkan tubuhnya

DO:

Pasien memiliki caries gigi

Lidah kurang bersih

Kulit kering

Rambut kotor dan tidak rapi

Kuku panjang dan kotor

Gagal ginjal

Hb menurun

Anemia

Kelemahan

Penurunan

aktivitas

Ketidakmampuan

melakukan

aktivitas mandiri

Defisit

Perawatan Diri

Defisit Perawatan

Diri-Mandi

5 DS:

Pasien mengatakan sesak

nafas jika meminum banyak

air.

DO:

TD: 160/90 mmHg

P: 30 kali/menit

HR: 100 kali/menit

T: 3

Perkusi paru: redup

Napas dangkal (dispnea)

Bibir pucat

Jarang minum air

putih

(3-4x/hari)

Kerusakan fungsi

ginjal

Kerusakan

glomerulus

Filtrasi

glomerulus

menurun

(GFR menurun)

Ketidakefektifan

pola nafas


3.Rumusan masalah

Dari pengkajian yang telah dilakukan pada tanggal 02 Juni 2016 pada

Ny.S, dan diperoleh analisa data yang didapat dari data subjektif dan data

objektif. Maka, rumusan masalah keperawatan yang di dapat menurut

NANDA 2015-2017 adalah:

a. Diagnosa I: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan

kelebihan asupan cairan ditandai dengan edema, asupan melebihi

haluaran.

b. Diagnosa II: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan kurangnya asupan makanan ditandai

dengan klien mengeluh tidak nafsu makan, terkadang mual dan

muntah, makan 3 kali sehari namun tidak pernah habis, dan

penurunan berat badan dari 54 kg menjadi 47 kg.

Retensi cairan

Edema

Cairan masuk ke

paru

Edema paru

Difusi O2 dan

CO2 paru

terganggu

Hiperventilasi

Perubahan pola

nafas


c. Diagnosa III: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

umum ditandai dengan keletihan dan ketidaknyamanan setelah

beraktivitas.

d. Diagnosa IV: Defisit perawatan diri-mandi berhubungan dengan

kelemahan ditandai dengan kebersihan klien tidak terjaga, pasien

hanya mandi 1x/hari dengan dibantu oleh suaminya, klien jarang

memperhatikan kebersihan gigi dan mulutnya serta tidak pernah

memotong kuku kaki dan tangannya sehingga kuku tampak

panjang dan kotor.

e. Diagnosa V: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

Hiperventilasi ditandai dengan pola nafas abnormal: frekuensi

30x/menit, nafas dangkal.

4. Intervensi keperawatan

Setelah melakukan pengkajian keperawatan dari data yang diperoleh,

perawat melakukan analisa data dan menemukan masalah-masalah

keperawatan kemudian menegakkan diagnosa keperawatan. Setelah itu,

perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi

asuhan keperawatan kepada Ny.S Perencanaan keperawatan dan rasional

dari setiap diagnosa dapat dilihat pada tabel berikut:

Hari/

Tanggal

No

Dx. Perencanaan

Jumat,

03 juni

2016

Dx

1.

Tujuan:

Pasien mampu menyatakan secara verbal pemahaman

tentang pembatasan cairan dan diet.

Kriteria hasil:

Nilai elektrolit dalam rentang normal

Tidak ada edema

Tanda vital dalam batas normal

Intervensi Rasional

1. Kaji edema ekstremitas atau

bagian tubuh terhadap

Edema dapat

menyebabkan


gangguan sirkulasi dan

intregitas kulit.

2. Manajemen cairan:

Pertahankan catatan asupan dan

haluaran yang akurat.

Pantau hasil laboratorium yang

relevan terhadap retensi cairan

(misalnya, peningkatan berat

jenis urine, peningkatan BUN,

penurunan hematokrit, dan

peningkatan osmolitas urine

Pantau indikasi kelebihan

cairan.

3. Ajarkan pasien untuk

memperhatikan penyebab dan

mengatasi edema: membatasi

asupan cairan, pembatasan diet

dan penggunaan obat, dosis dan

efek samping pengobatan

4. Kolaborasi dalam pemberian

obat.

5. Pertahankan dan alokasikan

pembatasan cairan untuk

pasien.

6. Ubah posisi per dua jam sekali

gangguan sirkulasi.

Dapat menjadi data

dasar dalam memantau

dan mengevaluasi

status cairan/overload

cairan.

Perubahan hasil

laboratorium

menunjukkan

kebutuhan dialisa

segera.

Menambah

pengetahuan pasien

akan penyakitnya.

Pembatasan cairan

dapat mengurangi

overload cairan tubuh

Kerja sama dalam

disiplin ilmu

keperawatan.

Mengurangi overload

cairan tubuh.

Mengurangi

penekanan pada


edema

Jumat,

02 Juni

2016

Dx

2.

Tujuan:

Pasien mampu menoleransi diet yang dianjurkan

Kriteria hasil:

Nilai laboratorium dalam batas normal

BB dalam batas normal

Intervensi Rasional

a. Manajemen nutrisi:

Pantau kandungan nutrisi dan

kalori pada catatan asupan

b. Tawarkan makanan porsi besar

di siang hari ketika nafsu makan

tinggi

c. Ciptakan lingkungan yang

menyenangkan untuk makan

Mengetahui asupan

makanan yang akan

diberikan kepada klien

Meningkatkan nafsu

makan klien

Lingkungan yang

nyaman dan

menyenangkan dapat

mempengaruhi

kualitas selera makan.

Jumat,

02 Juni

2016

Dx

3.

Tujuan:

Pasien akan menunjukkan toleransi aktivitas

Kriteria hasil:

Berkurangnya keluhan lelah

Laporan perasaan lebih berenergi

Frekuensi pernafasan dan frekuensi jantung kembali dalam

rentang

normal

Intervensi Rasional

a. Manajemen energi :

Tentukan penyebab keletihan

Untuk

mengidentifikasi


seperti perawatan, nyeri dan

pengobatan.

b. Anjurkan pada pasien

menggunakan teknik relaksasi

selama aktivitas

c. Ajarkan pada pasien/keluarga

tentang pengaturan aktivitas

dan teknik manajemen waktu

untuk mencegah kelelahan

d. Kolaborasi pengobatan nyeri

sebelum aktivitas.

e. Bantu pasien untuk mengubah

posisi secara berkala,

bersandar, duduk, berdiri, dan

ambulasi yang dapat

ditoleransi.

faktor yang

berkontribusi terhadap

keparahan kelemahan.

Untuk

mempertahankan

tingkat energi dan

mengurangi kerja

sistem kardiovaskuler

dan sistem pernafasan.

Meminimalkan

kelelahan

Kerjasama dalam

disiplin ilmu

keperawatan.

Peningkatan aktivitas

dapat membantu

mencegah peningkatan

beban kerja jantung

secara tiba-tiba.

Jumat,

02 Juni

2016

Dx

4.

Tujuan:

Pasien mampu mengungkapkan secara verbal kepuasan

tentang kebersihan tubuh dan higine oral

Kriteria hasil:

Membersihkan dan mengeringkan tubuh

Melakukan perawatan mulut

33


Intervensi Rasional

a. Kaji membran mukosa oral

dan kebersihan tubuh setiap

hari

b. Dukung kemandirian dalam

melakukan mandi dan hygiene

oral.

c. Bantuan perawatan diri-mandi:

Letakkan sabun, handuk,

deodorant, alat cukur, dan

peralatan lain yang dibutuhkan

disamping tempat tidur

Fasilitasi pasien menyikat gigi

d. Libatkan keluarga dalam

pemberian asuhan

Mengetahui tingkat

kebersihan klien

Melatih pasien dalam

melakukan perawatan

mandiri

Melatih pasien dalam

melakukan perawatan

mandiri

Meningkatkan

kemandirian klien

dalam melakukan

kebersihan.

Jumat,

02 Juni

2016

Dx

5.

Tujuan:

Menunjukkan pola pernafasan efektif, dibuktikan dengan

status pernafasan yang tidak berbahaya: ventilasi dan status

tanda vital.

Kriteria hasil:

Ventilasi tidak terganggu

TTV dalam batas normal.

Intervensi Rasional

a. Pemantauan pernafasan: Mengetahui status

34

4


Pantau kecepatan, irama

kedalaman dan usaha respirasi.

b. Pantau pola pernafasan:

bradipnea, takipnea,

hiperventilasi, pernafasan

kusmaul, pernafasan Cheyne-

Stokes dan apnea.

c. Perhatikan pergerakan dada,

amati kesimetrisan,

penggunaan otot-otot bantu,

serta retraksi otot

supraklavikular dan interkosta

d. Auskultasi bunyi nafas dan

adanya bunyi nafas tambah

pernafasan

Mengetahui pola

pernafasan

Mengetahui usaha

pernafasan

Mengetahui ada

tidaknya suara napas

tambahan

5. Implementasi dan Evaluasi

Hari/Tanggal No

Dx Implementasi Evaluasi

Jumat, 03

Juni 2016

I

1. Mengkaji edema ekstremitas

atau bagian tubuh terhadap

gangguan sirkulasi dan

intregitas kulit.

2. Mempertahankan catatan

asupan dan haluaran yang

akurat.

3. Memantau hasil laboratorium

S: Pasien mengatakan

telah melakukan

pembatasan cairan yaitu

minum hanya satu gelas

perhari dan masih

merasakan nyeri di

pinggangnya, pasien

kurang mau mengubah

35

4


4. Mengajarkan pasien untuk

memperhatikan penyebab dan

mengatasi edema, pembatasan

diet dan penggunaan obat,

dosis dan efek samping

pengobatan.

5. Memberikan obat yang telah

dianjurkan dokter.

6. Mempertahankan dan

mengalokasikan pembatasan

cairan untuk pasien.

7. Menganjurkan untuk

mengubah posisi setiap 2 jam.

posisi per 2 jam sekali.

O:

- Tanda-tanda vital Ny.S

HR: 110x/menit

T: 37,5 C

TD: 160/90 mmHg

RR: 30x/menit

- Edema masih ada dan

turgor kulit masih buruk.

- Intake: 1000 ml

- Output: 500ml

- BB : 47 kg

A: Masalah teratasi

sebagian

P: Intervensi dilanjutkan:

1. Mengkaji edema

2. Menimbang berat

badan

3. Mempertahankan

catatan asupan dan

haluaran yang akurat.

4. Memberikan obat yang

telah dianjurkan dokter.

5. Mempertahankan dan

mengalokasikan

pembatasan cairan

untuk pasien.

6. Menganjurkan untuk

mengubah posisi setiap


II

III

1. Memantau kandungan nutrisi

dan kalori pada catatan

asupan

2. Menawarkan makanan porsi

besar di siang hari ketika

nafsu makan tinggi

3. Menciptakan lingkungan yang

menyenangkan untuk makan

1. Menentukan penyebab

keletihan seperti perawatan,

nyeri dan pengobatan.

2. Menganjurkan pada pasien

menggunakan teknik

2 jam.


nafsu makannya semakin

meningkat dikarenakan

lingkungan yang nyaman.

O:

Pasien menghabiskan

setengah porsi

BB: 47 Kg

A: Masalah

teratasisebagian

P: Intervensi dilanjutkan:

1. Memantau kandungan

nutrisi dan kalori pada

catatan asupan

2. Menawarkan makanan

porsi besar di siang

hari ketika nafsu

makan tinggi

3. Menciptakan

lingkungan yang

menyenangkan untuk

makan


badan masih terasa lemas,

tidak mampu lama berdiri,

pasien hanya mau duduk

dan berbaring diatas


relaksasi selama aktivitas

3. Mengajarkan pada

pasien/keluarga tentang

pengaturan aktivitas dan

teknik manajemen waktu

untuk mencegah kelelahan

4. Memberikan obat anti nyeri

sebelum aktivitas sesuai yang

dianjurkan dokter.

5. Membantu pasien untuk

mengubah posisi secara

berkala, bersandar, duduk,

berdiri, dan ambulasi yang

dapat ditoleransi

tempat tidur.

O:

- Tanda-tanda vital Ny. S

HR: 100x/menit

RR: 30x/menit

T: 37,5 C

TD: 60/90 mmHg

- Pasien berbaring di

tempat tidur

- Pasien mau meninum

obat dari dokter.

A:

Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

1. Menganjurkan pada

pasien menggunakan

teknik relaksasi

selama aktivitas

2. Mengajarkan pada

pasien/keluarga

tentang pengaturan

aktivitas dan teknik

manajemen waktu

untuk mencegah

kelelahan

3. Memberikan obat anti

nyeri sebelum

aktivitas sesuai yang

dianjurkan dokter.

4. Membantu pasien


IV

V

1. Kaji membran mukosa oral

dan kebersihan tubuh setiap

hari

2. Dukung kemandirian dalam

melakukan mandi dan

hygiene oral.

3. Meletakkan sabun, handuk,


peralatan lain yang

dibutuhkan disamping tempat

tidur serta memfasilitasi

pasien menyikat gigi

4. Melibatkan keluarga dalam

pemberian asuhan

1. Memantau kecepatan, irama

kedalaman dan usaha

respirasi.

2. Memantau pola pernafasan

3. Memperhatikan pergerakan

dada, mengamati

kesimetrisan, penggunaan

otot-otot bantu, serta retraksi

untuk mengubah


bersandar, duduk,

berdiri, dan ambulasi

yang dapat ditoleransi


bahwa dirinya merasa

lebih bersih dari hari-hari

sebelumnya.

O:

Ny. S menyikat giginya

sendiri

Ny. S mengeringkan

tubuhnya sendiri

Mandi 2x sehari

A:

Masalah teratasi

P: Intervensi tidak

dilanjutkan

S: pasien mengatakan

terkadang masih sesak

nafas.

O:


HR: 100x/menit

RR: 30x/menit


otot supraklavikular dan

interkosta

4. Mengauskultasi bunyi nafas

dan adanya bunyi nafas

tambahan.

5. Menginformasikan kepada

pasien dan keluarga tentang

teknik relaksasi

6. Melaporkan ke dokter bila

ada perubahan sensori, bunyi

nafas, pola pernafasan, sesuai

dengan kebutuhan atau

protokol.

T:37,5 C

TD: 160/90 mmHg

- Auskultasi : tidak

terdapat nafas tambahan

- Tidak terpasang O2

A:

Masalah belum teratasi


1. Memantau kecepatan,

irama kedalaman dan

usaha respirasi.

2. Memantau pola

pernafasan

3. Memperhatikan

pergerakan dada,

mengamati

kesimetrisan,

penggunaan otot-otot

bantu, serta retraksi

otot supraklavikular

dan interkosta

4. Mengauskultasi bunyi

nafas dan adanya

bunyi nafas tambahan.

5. Menginformasikan

kepada pasien dan

keluarga tentang

teknik relaksasi

6. Melaporkan ke dokter


bila ada perubahan

sensori, bunyi nafas,

pola pernafasan.


BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Gagal ginjal kronik merupakan penyakit ginjal yang terjadi dengan lambat

selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, dengan penurunan bertahap pada

fungsi ginjal dan peningkatan bertahap dalam gejala-gejala, mengakibatkan

penyakit ginjal tahap akhir. Pada kasus Ny. S gagal ginjal kronis yang

dialaminya disebabkan oleh pola gaya hidup yang kurang baik, Ny. S

memiliki kebiasaan jarang mengkonsumsi air putih pada setiap harinya.

Setelah melakukan pengkajian keperawatan pada Ny.S dengan gagal ginjal

kronik, penulis mampu mengangkat diagnosa keperawatan diantaranya:

kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal ditandai

dengan BAK 3-4 kali/hari, turgor kulit tidak baik, edema di tangan sebelah

kanan dan CRT > 2 detik, dan diagnosa keperawatan lainnya yaitu Intoleransi

aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan klien tampak

lemas, pucat, Hb 8,4 mg/dl klien hanya berbaring diatas tempat tidur, dan

tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gagal ginjal kronis

lebih diutamakan untuk memonitoring keseimbangan cairan, intake, output

dengan tujuan untuk meminimalkan komplikasi.

B. Saran

1. Bagi pendidikan keperawatan

Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru tentang

kelebihan volume cairan, intoleransi aktivitas dan pola nafas tidak efektif

pada pasien gagal ginjal kronik dan penanganannya khususnya bagi mata

kuliah kebutuhan dasar manusia, sehingga perawat dapat memberikan

asuhan keperawatan yang komprehensif terhadap masalah kelebihan

volume cairan, ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh,

intoleransi aktivitas, deficit perawatan diri-mandi dan ketidakefektifan

pola nafas.


2. Bagi klien

Meningkatkan pengetahuan klien tentang kebutuhan cairan dan elektrolit

untuk mengaplikasikan bagaimana cara menangani masalah kelebihan

volume cairan.

3. Bagi penulis

Hasil penulisan ini dapat memberikan dan menambah wawasan serta

informasi baru bagi penulis tentang kelebihan volume cairan, intoleransi

aktivitas dan ketidakefektifan pola nafas sehingga dapat memberikan

asuhan keperawatan yang lebih baik lagi terhadap masalah kelebihan

volume cairan,, ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh,

intoleransi aktivitas, defisit perawatan diri-mandi dan ketidakefektifan

pola nafas.


DAFTAR PUSTAKA

Asmadi.(2012). Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika

Bayhakki.(2012). Klien Gagal Ginjal Kronik: Seri Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Brunner & Suddarth.(2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta: EGC

Larry & Joseph.(2010). Harrison Nefrologi dan Gangguan Asam-Basa.Jakarta: Buku Kedokteran EGC

Nanda Internasional.(2015). Diagnosis Keperawatan NANDA 2015-2017. Jakarta: EGC

Potter & Perry.(2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik Edisi. Jakarta: EGC

Tarwoto & Wartonah, 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika


LAMPIRAN

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal No

Dx Pukul Implementasi Evaluasi

Jumat, 03

Juni 2016

I

13.10

13.25

14.40

14.45

16.06

16.30

17.30

1.Mengkaji edema

ekstremitas

2.Menimbang berat badan

3.Mempertahankan catatan


akurat.

4.Memantau hasil

laboratorium

5.Memberikanobat yang


6.Mempertahankan dan



7.Menganjurkan untuk

mengubah posisi setiap 2

jam.


sudah membatasi cairan

dengan mengurangi

minum dan masih

merasakan nyeri di

pinggangnya, pasien

kurang mau mengubah


O:


HR: 110x/menit

T: 37,5 C

TD: 160/90 mmHg

RR: 30x/menit

- Edema masihadadan

turgor kulitmasihburuk.

- Intake: 1000 ml

- Output: 500ml

- BB : 47 kg

A:

Masalahteratasisebagian

P: Intervensidilanjutkan:

7. Mengkaji edema

8. Mempertahankancatatan

asupandanhaluaran


II

13.05

13.15

14.20

1.Memantau kandungan

nutrisi dan kalori pada

catatan asupan

2.Menawarkanmakananporsi

besar di siang hari ketika

nafsu makan tinggi

3.Menciptakan lingkungan

yang menyenangkan untuk

makan

yang akurat.

9. Memberikanobat yang

telahdianjurkandokter.

10. Mempertahankand

anmengalokasikanpemb

atasancairanuntukpasien

.

11. Menganjurkanuntu

kmengubahposisisetiap

2 jam.

S:

Pasienmengatakannafsum

akannyasemakinmeningka

tdikarenakanlingkungan

yang nyaman.

O:

Pasienmenghabiskanseten

gahporsi

BB: 47 Kg

A:


P: Intervensidilanjutkan:


porsi besar di siang hari

ketika nafsu makan

tinggi

2. Menciptakan

lingkungan yang

menyenangkan untuk


III

13.07

13.10

16.00

17.30

1. Menentukan penyebab

keletihan seperti

perawatan nyeri dan

pengobatan.


pasien menggunakan

teknik relaksasi selama

aktivitas


nyeri


mengubah posis isecara

berkala, bersandar,

duduk, berdiri, dan

ambulasi yang dapat

ditoleransi

makan



tidak mampu lama berdiri,

pasien hanya mau duduk

dan berbaring diatas

tempat tidur.

O:


HR: 100x/menit

RR: 30x/menit

T: 37,5 C

TD: 60/90 mmHg

- Pasien berbaring di

tempat tidur


obat dari dokter.

A:

Masalahbelumteratasi



pasien menggunakan

teknik relaksasi

selama aktivitas

2. Memberikan obat

anti nyeri.

3. Membantu pasien

untuk mengubah


IV

V

15.00

15.30

16.35

16.37

13.30

13.35

13.40

13.50

1.Kaji membrane mukosa

oral dan kebersihant ubuh

setiaphari

2.Dukung kemandirian

dalam melakukan mandi

dan hygiene oral.

3.Meletakkan sabun, handuk,


peralatan lain yang

dibutuhkan disamping

tempat tidur serta

memfasilitasi pasien

menyikat gigi

4.Melibatkan keluarga dalam

pemberian asuhan

1. Memantau kecepatan,irama

kedalaman dan usaha

respirasi. Memantau pola

pernafasan


nafas dan adanya bunyi

nafas tambahan.

3. Menginformasikan kepada

pasien dan keluarga

tentang teknik relaksasi


bersandar, duduk,

berdiri, dan ambulasi

yang dapat ditoleransi


bahwa dirinya merasa

lebih bersih dari hari-hari

sebelumnya.

O:

Ny. S menyikat giginya

sendiri

Aktivitas mandi dibantu

oleh suaminya

Mandi 2x sehari

A:

Masalah teratasi

P: Intervensi tidak

dilanjutkan

S:

pasienmengatakanterkada

ngmasihsesaknafas.

O:


HR: 100x/menit

RR: 30x/menit

T:37,5 C

TD: 160/90 mmHg


- Auskultasi:

tidakterdapatnafastamba

han

- Tidakterpasang O2

A:Masalah belum teratasi



irama kedalaman dan

usaha respirasi.

2. Memantau pola

pernafasan


nafas

4.Menginformasikan

kepada pasien dan

keluarga tentang teknik

relaksasi

Sabtu, 04

Juni 2016

I

13.10

13.25

14.45

15.30

17.30

1.Mengkaji edema

2.Mempertahankan catatan


akurat.

3.Memberikan obat yang


4.Mempertahankan dan



5.Menganjurkan untuk

mengubah posisi per 2 jam.


sudah membatasi cairan

dengan mengurangi

minum dan masih

merasakan nyeri di

pinggangnya, pasien

sudah mau mengubah


O:


HR: 110x/menit

T: 37,5 C

TD: 160/90 mmHg


II

14.30

14.40



ketika nafsu makan tinggi

2. Menciptakan lingkungan

yang menyenangkan

untuk makan

RR: 25x/menit

- Edema

masihadadanturgor

kulitmasihburuk.

- Intake: 1000 ml

- Output: 500ml

- BB : 47 kg

A:

Masalah teratasi sebagian


oleh keluarga,

dikarenakan jadwal

praktek 31 – 04 Juni 2016.


nafsu makannya semakin

meningkat dikarenakan

lingkungan yang nyaman.

O:

Pasien menghabiskan

setengah porsi

BB: 47 Kg

A:



oleh keluarga dikarenakan

jadwal pkl 31-04 Juni

2016:


III

14.30

14.40

16.10


pasien menggunakan

teknik relaksasi selama

aktivitas


nyeri sebelum aktivitas

sesuai yang dianjurkan

dokter.


mengubah posisi secara

berkala, bersandar,

duduk, berdiri, dan

ambulasi yang dapat

ditoleransi



ketika nafsu makan

tinggi

2. Menciptakan

lingkungan yang

menyenangkan untuk

makan



pasien sudah mau

melakukan aktivitas

secara berkala dengan

dibantuoleh perawat dan

keluarga dengan cara

mengubah posisi dan

berjalan sedikit demi

sedikit.

O:


HR: 100x/menit

RR: 25x/menit

T: 37,5 C

TD: 60/90 mmHg


obat dari dokter.

- Pasien merasa tenang

- Kecemasanberkurang

A:


IV

13.30

13.34

13.45

13.50


irama kedalaman dan

usaha respirasi.

2. Memantau pola

pernafasan


nafas dan adanya bunyi

nafas tambahan.

4. Menginformasikan

kepada pasien dan

keluarga tentang teknik

relaksasi

Masalahbelumteratasi

P:

Intervensidilanjutkanolehk

eluarga,

dikarenakanjadwalpraktek

31 – 04 Juni 2016.


terkadang masih sesak

nafas. Keluarga sering

mengajarkan teknik

relaksasi pada pasien.

O:


HR: 100x/menit

RR: 25x/menit

T:37,5 C

TD: 160/90 mmHg

- Auskultasi:

tidakterdapatnafastamba

han

- Tidakterpasang O2

Pasien melakukan teknik

relaksasi: berbaring di

tempat tidur jika sesak.

A:

Masalah teratasi sebagian.


oleh keluarga,


dikarenakan jadwal

praktek 31 – 04 Juni 2016:

1.Melakukan teknik

relaksasi.


Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Prioritas Masalah ...

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Prioritas Masalah ...