Asuhan Keperawatan pada Ny. P dengan Prioritas Masalah ...

Asuhan Keperawatan pada Ny. P dengan Prioritas

Masalah pada Kebutuhan DasarGangguan Mobilitas Fisik di

Kelurahan Siti Rejo III

KecamatanMedan Amplas

KARYA TULIS ILMIAH (KTI)

Disusun dalam rangka menyelesaikan

Program studi DIII Keperawatan

Oleh

Oleh

Anggia Mora Rangkuti

132500085

PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2017

Universitas Sumatera Utara

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan ke hadirat Allah SWT atas berkat dan rahmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan kasus ini yang merupakan salah satu syarat untuk mengikuti tugas akhir program studi D III Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Adapun judul laporan kasus ini adalah :Asuhan Keperawatan pada Ny. P dengan PrioritasMasalahpada Kebutuhan Dasar Gangguan Mobilitas Fisikdi Kelurahan Siti Rejo III Kecamatan Medan Amplas. Dalam penulisan laporan kasus ini, penulis banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak baik moral maupun material, untuk itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat :

1. Prof. Dr. Runtung, S.H., M.Hum, selaku Rektor Universitas Sumatera

Utara.

2. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Keperawatan

3. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Ibu Cholina T. Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku Wakil Dekan

II Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

5. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat, selaku Wakil Dekan

III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

6. Ibu Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kepselaku Ketua Prodi D III

Keperawatan Fakultas Keperawatan USU

7. Ibu Lufthiani, S.Kep, Ns, M.Kes selaku Dosen Pembimbing yang telah

banyak meluangkan waktu, tenaga, dan pikiran untuk memberikan arahan

dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

8. Ibu Siti Zahara, S.Kp, MNS selaku Dosen Penguji yang telah banyak

meluangkan waktu untuk memberikan arahan dalam menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah ini.

9. Ibu Ellyta Aizar, SKp, M.Biomedselaku Dosen Pembimbing Akademik

saya yang telah memberikan support untuk kelancaran menyelesaikan

studi diploma selama ± 3 tahun.


10. Terutama rasa syukur dan terimakasih yang begitu mendalam kepada

Orang Tua saya sendiri Ahmad Nasir Rangkuti dan ibunda yang sangat

saya sayangi Fauziah Hanum Hasibuan dan juga saudara kandung saya

Arie Azhari Rangkuti yang selalu memberi motivasi, dukungan moral

maupun material.

11. Terimakasih kepada seluruh rekan-rekan mahasiswa/i D III Keperawatan

Fakultas Keperawatan USU, khususnya stambuk 2013.

Semoga Karya Tulis Ilmiah ini berguna dan bermanfaat khususnya bagi penulis

dan bagi kita semua.

Medan, 6 September 2017

Anggia Mora Rangkuti


DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ......................................................................................... i

Kata Pengantar ......................................................................................... ii

Daftar Isi ......................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN....................................................................................... 1

A. Latar Belakang ......................................................................................... 1 B. Tujuan ......................................................................................... 5 C. Manfaat ......................................................................................... 6

BAB II PENGELOLAAN KASUS........................................................................ 7

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan

Dasar Mobilisasi ......................................................................................... 7

1. Konsep Dasar Mobilisasi......................................................................... 7 2. Pengkajian ......................................................................................... 9 3. Analisa Data ......................................................................................... 12 4. Rumusan Masalah................................................................................... 14 5. Perencanaan ......................................................................................... 14

B. Asuhan Keperawatan Kasus......................................................................... 20 1. Pengkajian ......................................................................................... 20 2. Analisa Data ......................................................................................... 31 3. Masalah Keperawatan............................................................................. 33 4. Perencanaan ......................................................................................... 34 5. Pelaksanaan ......................................................................................... 39

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN............................................................... 48

A. Kesimpulan ......................................................................................... 48 B. Saran ......................................................................................... 49

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 50

LAMPIRAN

CATATAN PERKEMBANGAN


BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Mobilisasi atau kemampuan seseorang untuk bergerak bebas merupakan

salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus terpenuhi. Tujuan mobilisasi

adalah memenuhi kebutuhan dasar (termasuk melakukan aktifitas hidup sehari-

hari dan aktifitas rekreasi), mempertahankan diri (melindungi diri dari trauma),

mempertahankan konsep diri, mengekspresikan emosi dengan gerakan tangan non

verbal. Immobilisasi adalah suatu keadaan di mana individu mengalami atau

berisiko mengalami keterbatasan gerak fisik. Mobilisasi dan immobilisasi berada

pada suatu rentang. Immobilisasi dapat berbentuk tirah baring yang bertujuan

mengurangi aktivitas fisik dan kebutuhan oksigen tubuh, mengurangi nyeri, dan

untuk mengembalikan kekuatan. Individu normal yang mengalami tirah baring

akan kehilangan kekuatan otot rata-rata 3% sehari (atropi disuse)(Potter & Perry,

2005).

Mobilisasi adalah kondisi dimana dapat melakukan kegiatan dengan bebas

(Kozier, 1989). Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara

bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian dan

mobilisasi yang mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan

bebas (Potter & Perry, 2006).

Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak

secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan

aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Hidayat, 2009). Immobilisasi

merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena

kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami trauma

tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas dan

sebagainya (Hidayat, 2009).


Menurut Brunner Sudarth& Price mengatakan Stroke atau cedera

cerebrovaskuler(CVA), adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh

berhentinya suplai darah ke bagian otak. Sering ini adalah kulminasi penyakit

cerebrovaskuler selama beberapa tahun (Brunner & Suddarth, 2002), Stroke atau

penyakit cerebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak

yang terjadi akibat pembatasan atau berhentinya aliran darah melalui sistem suplai

arteri otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan

infark serebrum. Istilah yang masih lama dan masih sering digunakan adalah

cerebrovaskular accident (CVA) (Price, 2006).

Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) &

Smeltzeradalah kehilangan fungsi otak. Tanda-tanda klinis yang berkembang

cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang

berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa

adanya penyebab lain selain vaskuler (Israr,2008).

Stroke adalah masalah neurologik primer di AS dan di dunia. Meskipun

upaya pencegahan telah menimbulkan penurunan pada insiden dalam beberapa

tahun terakhir, stroke adalah peringkat ketiga penyebab kematian, dengan laju

mortalitas 18% sampai 37% untuk stroke pertama dan sebesar 62% untuk stroke

selanjutnya.

Terdapat kira- kira 2 juta orang bertahan hidup dari stroke yang

mempunyai beberapa kecacatan; dari angka ini, 40% memerlukan bantuan dalam

aktivitas kehidupan sehari- hari (Brunner & Suddarth, 2002). Stroke merupakan

masalah kesehatan yang perlu mendapat perhatian khusus dan dapat menyerang

siapa saja dan kapan saja, tanpa memandang ras, jenis kelamin, atau usia .

Spesialis Saraf Rumah Sakit Premier Jatinegara, Sukono Djojoatmodjo

menyatakan masalah stroke semakin penting dan mendesak karena kini jumlah

penderita Stroke di Indonesia terbanyak dan menduduki urutan pertama di Asia

dan keempat di dunia, setelah India, Cina, dan Amerika.


Berdasarkan data terbaru dan hasil Riset Kesehatan Dasar 2013 (Riskesdas

2013), stroke merupakan penyebab kematian utama di Indonesia. Prevalensi

stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7,0 per mil

dan yang berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1 per mil.

Jadi, sebanyak 57,9 persen penyakit stroke telah terdiagnosis oleh nakes.

Setiap tahun, hampir 700.000 orang Amerika mengalami stroke, dan

stroke mengakibatkan hampir 150.000 kematian. Di Amerika Serikat tercatat

hampir setiap 45 detik terjadi kasus stroke, dan setiap 4 detik terjadi kematian

akibat stroke.

Pada suatu saat, 5,8 juta orang di Amerika Serikat mengalami stroke, yang

mengakibatkan biaya kesehatan berkenaan dengan stroke mendekati 70 miliar

dolar per tahun. Pada tahun 2010, Amerika telah menghabiskan $ 73,7 juta untuk

menbiayai tanggungan medis dan rehabilitasi akibat stroke. Selain itu, 11% orang

Amerika berusia 55-64tahun mengalami infark serebralsilent; prevalensinya

meningkat sampai 40% pada usia 80 tahun dan 43% pada usia 85 tahun

(Medicastore, 2011).

Organisasi Strokedunia mencatat hampir 85% orang yang mempunyai

faktor resiko dapat terhindar dari stroke bila menyadari dan mengatasi faktor

resiko tersebut sejak dini. Badan kesehatan dunia memprediksi bahwa kematian

akibat stroke akan meningkat seiring dengan kematian akibat penyakit jantung

dan kanker kurang lebih 6 juta pada tahun 2010 menjadi 8 juta di tahun 2030

(Yastroki, 2012). Stroke secara luas diklasifikasikan ke dalam stroke iskemik dan

hemoragik.


Faktor risiko stroke di antaranya adalah merokok, hipertensi,

hiperlipidemia, fibrilasi atrium, penyakit jantung iskemik, penyakit katup jantung,

dan diabetes (Goldszmith, 2013). Salah satu instrumen yang dapat digunakan

untuk menilai status neurologis penderita stroke, diantaranya ialah National

Institutes of HealthStroke Scale (NIHSS). Pemeriksaan ini meliputi beberapa

aspek neurologis, yaitu : kesadaran, motorik, sensorik, dan fungsi luhur.

Pemeriksaan ini dapat memprediksi outcome pasien baik untuk jangka panjang

maupun jangka pendek pasien stroke(National Institutes of Health Stroke

Scale,2010).

Prevalensi Stroke berdasarkan diagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat

di Sulawesi Selatan (17,9%), DI Yogyakarta (16,9%), Sulawesi Tengah (16,6%),

diikuti Jawa Timur sebesar 16 per mil. Terjadi peningkatan prevalensi stroke

berdasarkan wawancara (berdasarkan jawaban responden yang pernah didiagnosis

nakes dan gejala) juga meningkat dari 8,3 per1000 (2007) menjadi 12,1 per1000

(2013) (Riskesdas, 2013). Medan merupakan salah satu Kota di Indonesia yang

juga mengalami peningkatan prevalensi penyakit stroke.

Pernyataan diatas didukung dengan data survey yang dilakukan oleh

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dalam profil kesehatan Indonesia

(2013) menunjukkan di Kota Medan terdapat peningkatan prevalensi penyakit

stroke dari 7 per 1000 penduduk pada tahun 2007 menjadi 10 per 1000 penduduk

ditahun 2013. Gejala stroke dapat bersifat fisik, psikologis dan perilaku. Gejala

fisik yang paling khas adalah paralisis, kelemahan, hilangnya sensasi diwajah,

lengan atau tungkai disalah satu sisi tubuh, kesulitan berbicara, kesulitan menelan

dan hilangnya sebagian penglihatan disatu sisi, bahkan sampai kematian. Seorang

dikatakan terkena stroke jika salah satu atau kombinasi apapun dari gejala diatas

berlangsung selama 24 jam atau lebih (Feigin, 2007).

Kehilangan fungsi tubuh akibat penyakit stroke mengakibatkan

produktifitas pasien stroke terhalang dan berpengaruh pada status fungsional

pasien stroke (Junaidi, 2011). Status fungsional adalah suatu bentuk kemampuan

fungsi individu untuk melaksanakan aktivitas dan perawatan diri sehari-hari

secara mandiri, dan pemeliharaan diri. Indeks Barthel merupakan salah satu alat


untuk mengukur status fungsional individu dan memiliki penilaian lima tingkat

ketergantungan, yaitu mandiri, ketergantungan ringan, ketergantungan sedang,

ketergantungan berat, dan ketergantungan total (Ropyanto, 2011).

Gangguan status fungsional pada umumnya menyebabkan pasien stroke

membutuhkan bantuan orang disekitarnya untuk dapat beraktivitas dan melakukan

perawatan diri seperti mandi, toileting, makan, minum, mengenakan pakaian,

berhias, kebersihan diri, berjalan maupun berpindah tempat (Fadlulloh, 2014).

Sekitar 22,70% pasien stroke bergantung pada pasangan ataupun perawatnya

dalam melakukan perawatan diri (Alaszewski, 2003). Efek yang paling banyak

terlihat yaitu, adanya kecacatan baik diwajah maupun dibagian ekstremitas,

dengan cara dilatih ataupun fisioterapi klien dapat menggerakkan kembali bagian

tubuh yang cacat ke bentuk normal. Latihan yang digunakan berupa latihan gerak

ROM (Range Of Motion) yang dilatih secara bertahap.

Penulis mengambil kasus dari latar belakang tersebut sebagai penyusunan

laporan dan pengambilan judulAsuhan keperawatan pada Ny. P dengan Prioritas

Masalah pada Kebutuhan Dasar Gangguan Mobilitas Fisik di Kelurahan Siti Rejo

III Kecamatan Medan Amplas.

B. Tujuan

Adapun tujuan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah agar mampu

memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif pada klien dengan masalah

gangguan mobilisasi dimulai dari pengkajian, merumuskan diagnosa,

merencanakan intervensi keperawatan, melakukan implementasi,

hinggamelakukan evaluasi sebagai proses penilaian keberhasilan perawatan, dan

mampu mendokumentasi setiap asuhan keperawatan yang telah diberikan.


C. Manfaat

1. Bagi Praktik Keperawatan

Menjadi bahan bacaan dalam menentukan asuhan keperawatan pada

pasien dengan masalah mobilisasi pada klien stroke.

2. Bagi Pendidikan Keperawatan

Menjadi bahan bacaan bagi mahasiswa keperawatan serta menambah

wawasan dalam memahami penerapan langkah-langkah asuhan

keperawatan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan

khususnya bagi pasien dengan masalah mobilisasi.

3. Bagi Klien

Untuk mencegah komplikasi penyakit dan membantu klien dalam bergerak

baik pasif maupun aktif.


BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Mobilisasi

1. Konsep Dasar Mobilisasi

1.1 Pengertian Mobilisasi dan Imobilisasi

Mobilisasi atau kemampuan seseorang untuk bergerak bebas merupakan salah

satu kebutuhan dasar manusia yang harus terpenuhi. Immobilisasi adalah suatu

keadaan di mana individu mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan gerak

fisik. Mobilisasi dan immobilisasi berada pada suatu rentang. Immobilisasi dapat

berbentuk tirah baring yang bertujuan mengurangi aktivitas fisik dan kebutuhan

oksigen tubuh, mengurangi nyeri, dan untuk mengembalikan kekuatan. Individu

normal yang mengalami tirah baring akan kehilangan kekuatan otot rata-rata 3%

sehari (atropi disuse) (Potter dan Perry, 2005).

1.2 Tujuan Mobilisasi

Tujuan mobilisasi adalah memenuhi kebutuhan dasar (termasuk

melakukan aktifitas hidup sehari-hari dan aktifitas rekreasi), mempertahankan diri

(melindungi diri dari trauma), mempertahankan konsep diri, mengekspresikan

emosi dengan gerakan tangan non verbal (Potter dan Perry, 2005).

1.3 Jenis- jenis Mobilisasi

a. Mobilisasi Penuh

Merupakan keadaan dimana kemampuan seseorang untuk bergerak secara

penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan

peran sehari-hari.Mobilitas penuh ini merupakan fungsi dan saraf motoris,

volunter dan sensoris untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.

b. Mobilisasi Sebagian

Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan yang

jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas dipengaruhi oleh gangguan saraf

motorik dan sensorik pada area tubuhnya.


Mobilisasi sebagian dibagi menjadi 2 bagian yaitu:

a. Mobilisasi sebagian temporer merupakan kemampuan individu untuk bergerak

dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh

trauma reversibel pada sistem muskulus skeletal, dislokasi sendi, dan tulang.

b. Mobilisasi sebagian permanen merupakan kemampuan individu untuk

bergerak dengan batasan yang sifatnya tetap. Hal tersebut disebabkan oleh

rusaknya sistem saraf yang reversibel. Contohnya, terjadinya hemiplagia

karena stroke, praplegi karena cedera tulang belakang dan khususnya untuk

poliomyelitis karena terganggunya sistem saraf motoris dan sensoris.

1.4 Faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi

1. Gaya hidup

Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang

karena gaya hidup berdampak pada perilaku/kebiasaan sehari-hari

2. Proses penyakit/cedera

Proses penyakit mempengaruhi mobilitas karena dapat mempengaruhi fungsi

sistem tubuh.

Contoh : orang yang fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan

dalam ekstremitas bagian bawah.

3. Kebudayaan

Contoh : orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki

kemampuan mobilitas yang kuat.

4. Tingkat energi

Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar dapat melakukan

mobilitas dengan baik perlu energi yang cukup

5. Usia & status perkembangan

Kemampuan mobilitas berbeda pd tiap tingkat usia, karena kemampuan &

kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.


Latihan mobilisasi yang dilakukan pada klien stroke yaitu dengan melakukan

latihan rentang gerak atau sering disebut Range Of Motion (ROM).Range Of

Motion (ROM) yaitu, latihan gerakan yang mungkin dilakukan untuk

mempertahankan atau memperbaiki kemampuan menggerakkan persendian secara

normal dan lengkap untuk meningkatkan masssa dan tonus otot sehingga dapat

mencegah kelainan bentuk, kekakuan, dan kontraktur.

Manfaat ROM yaitu:

1. Menentukan nilai kemampuan sendi, tulang, dan otot dalam melakukan

pergerakan.

2. Mengkaji tulang, sendi, dan otot

3. Mencegah terjadinya kekakuan sendi

4. Memperlancar sirkulasi darah

5. Memperbaiki tonus otot

6. Meningkatkan mobilitas sendi

7. Memperbaiki toleransi otot untuk latihan

2. PENGKAJIAN

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan

suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari sebagian sumber data

untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien. Tahap

pengkajian merupakan tahap dasar utama dalam pemberian asuhan keperawatan

sesuai dengan kebutuhan individu ANA (American Nursing Asosication)

(Nursalam, 2009).

Adapun pengkajianpada masalah pemenuhan kebutuhan mobilisasi

meliputi:

1. Riwayat keperawatan sekarang, meliputi klien yang menyebabkan terjadi

keluhan/gangguan dalam mobilitas atau imobilitas seperti adanya kelemahan

otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya

gangguan mobilitas.

2. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita, berhubungan dengan

pemenuhan mobilitas, misalnya ada riwayat penyakit sistem neurologis,

riwayat penyakit kardiovaskular, riwayat penyakit sistem muskuluskletal,


riwayat penyakit sistem pernafasan, riwayat penyakit pemakaian sedatif,

hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksania, dan lain-lain.

3. Kemampuan Fungsi Motorik, pengkajiannya antara lain pada kanan dan kiri

untuk menilai ada tidaknya kelemahan, kekuatan atau spatis.

4. Kemampuan Mobilitas, dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan

gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan.

Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:

Tingkat 0 : Mampu merawat diri penuh

Tingkat 1 : Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain

Tingkat 3 :Memerlukan bantuan, pengawasan dan peralatan

Tingkat 4 : Sangat bergantung dan tidak dapat melakukan

atauberpartisipasidalam perawatan

5. Kemampuan Rentang Gerak, (Range Of Motion- ROM) dilakukan pada daerah

seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.

Tabel 1 Kemampuan Rentang Gerak

Gerak Sendi Derajat Rentang Normal

Bahu Adduksi: gerakan lengan kelateral dari

posisi samping keatas kepala, telapak tangan

menghadap ke posisi yang paling jauh.

180

Siku Fleksi: angkat lengan bawah kearah depan

dan kearah atas menuju bahu. 150

Pergelangan tangan Fleksi: tekuk jari-jari

tangan kearah bagian dalam lengan bawah. 80-90

Ekstensi: luruskan pergelangan tangan dari

posisi fleksi. 80-90

Hiperektensi: tekuk jari-jari tangan kearah

belakang sejauh mungkin. 70-90

Abduksi: tekuk pergelangan tangan kesisi

ibu jari ketika telapak tangan menghadap

keatas.

0-20


Tangan dan Jari

Fleksi: buat kepalan tangan

Ekstensi: luruskan jari

Hiperektensi: tekuk jari-jari tangan

kebelakang sejauh mungkin.

Abduksi: kembangkan jari tangan

Adduksi: rapatkan jari-jari tangan dari

posisi abduksi

90

30

20

20

Kaki dan jari

Dorsifleksi : menggerakkan kaki sehingga

jari-jari keki menekuk ke atas.

Plantar fleksi : menggerakkan kaki sehingga

jari-jari kaki menekuk ke bawah

Plantar fleksi : menggerakkan kaki sehingga

jari-jari kaki menekuk ke bawah

Fleksi : melengkungkan jari-jari ke bawah

Ekstensi : meluruskan jari-jari kaki

20-30

45-50

10

30-60

30-60

(Sumber: Hidayat, 2009)

6. Kekuatan Otot dan Gangguan Kordinasi, dalam mengkaji kekuatan otot

dapat dilakukan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat

dibuat dalam enam derajat (0-5) derajat ini menunjukkan tingkat

kemampuan otot yang berbeda- beda, keenam derajat itu dapat dilihat

pada tabel (Hidayat, 2009)


Tabel 2Derajat Kekuatan Otot

Derajat 5 Kekuatan normal dimana seluruh gerakan dilakukan otot

dengan tahanan maksimal dari proses yang dilakukan

berulang-ulang tanpa menimbulkan kelelahan.

Derajat 4 Dapat melakukan range of motion (ROM) secara penuh

dan dapat melawan tahanan organ.

Derajat 3 Dapat melakukan range of motion (ROM) secara penuh

dengan melawan gaya berat (gravitasi), tetap tidak dapat

melawan tahanan.

Derajat 2 Dengan bantuan atau menyangga sendi dapat melakukan

range of motion (ROM) secara penuh.

Derajat 1 Kontraksi otot minimal terasa/teraba pada otot

bersangkutan tanpa menimbulkan gerakan.

Derajat 0 Tidak ada kontraksi otot sama sekali.

(Sumber: Hidayat, 2009).

7. Perubahan Psikologis, disebabkan karena adanya gangguan mobilitas

dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi,

perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain.

3. ANALISA DATA

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status

kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap

dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan

lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan- perubahan atau respon

klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang

mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter& Perry, 2005).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang

dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta

kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien.


Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan

sebagai berikut:

Tujuan pengumpulan data:

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-

langkah

Tipe – tipe Data:

1. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap

suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh

perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status

kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,

kecemasan, frustasi, mual, dan perasaan malu (Potter & Perry, 2005).

2. Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh

menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan

fisik.Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat

badan, tingkat kesadaran (Perry & Potter, 2005).


4. RUMUSAN MASALAH

Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan keseimbangan

tubuh dan mobilisasi aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data

yang yang selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang

mengidentifikasi ada atau resiko terjadi masalah. Saat mengidentifikasi

diagnosa keperawatan perawat menyusun strategi keperawatan untuk

mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan keseimbangan

tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter dan Perry, 2005).

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan

mobilisasi yaitu:

1. Hambatan mobilitas fisik

2. Hambatan mobilitas di tempat tidur

3. Hambatan mobilitas di kursi roda

Tetapi, berdasarkan pengkajian yang didapatkan dari klien, diagnosa

yang diangkat untuk dilakukan asuhan keperawatan secara komprehensif

yaitu:

1. Hambatan mobilitas

2. Defisit perawatan diri

5. PERENCANAAN

Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana

tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan

diintervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter dan

Perry, 2005).

Rencana asuhan keperawatan bersifat individual, bergantung pada

kebutuhan dasar mobilisasi klien. Rencana asuhan keperawatan bertujuan

untuk memenuhi kebutuhan klien untuk mempertahankan fungsi motorik

dan kemandirian (Perry dan Potter, 2005). Rencana asuhan keperawatan

didasari oleh beberapa tujuan dibawah ini:


1. Menunjukan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat

ketergantungan fisik individu (0-4) yaitu mampu merawat diri sendiri secara

penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pegawasan

orang lain, dan peralatan, sangat tegantung dan tidak dapat melakukan atau

berpartisipasi dalam perawatan;

2. Meningkatkan kekuatan otot, fleksibilitas sendi;

3. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat;

4. Mencapai range of motion (ROM) penuh atau optimal;

5. Meningkatkan toleransi aktivitas;

6. Mencapai pola eliminasi normal;

7. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri

Sebagai rencana tindakan dari diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

pada gangguan mobilisasi North American Nursing Diagnosis Association-

International (NANDA), Nursing intervention classification (NIC), dan Nursing

Outcome Classification (NOC):

Diagnosa 1. Hambatan Mobilisasi Fisik berhubungan dengan Gangguan

Neuromuscular pada Ekstremitas Kiri Atas dan Bawah.

Definisi: keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas

secara mandiri dan terarah.

Batasan Karakteristik:

1. Penurunan waktu reaksi;

2. Kesulitan membolak-balik posisi tubuh;

3. Dispnea setelah beraktivitas;

4. Perubahan cara berjalan (misalnya,penurunan aktivitas, dan kecepatan

berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan langkah kecil, berjalan dengan

menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping);

5. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus;

6. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus;

7. Keterbatasan rentang pergerakan sendi;

8. Ketidakstabilan postur;

9. Pergerakan lambat;

10. Pergerakan tidak terkoordinasi.


Faktor yang berhubungan:

1. Intoleransi aktivitas;

2. Perubahan metabolisme selular;

3. Ansietas;

4. Indeks masa tubuh diatas perentil ke-75 sesuai usia;

5. Gangguan kognitif;

6. Konstraktur;

7. Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia;

8. Fisik tidak bugar;

9. Penurunan ketahan tubuh;

10. Penurunan kendali otot;

11. Penurunan massa otot;

12. Gangguan muskuloskletal;

13. Gangguan neuromuscular;

14. Nyeri;

15. Program pembatasan gerak.

Tujuan:

1. Menunjukan tingkat mobilitas, ditandai dengan indikator (1-5):

ketergantungan, membutuhkan bantuan orang lain dan alat;

2. Penampilan seimbang;

3. Penampilan posisi tubuh;

4. Pergerakan sendi dan otot;

5. Melakukan perpindahan/ambulasi (Berjalan).

Kriteria Hasil:

1. Klien mampu melakukan latihan rentang gerak padasendi/ekstremitas yang

terganggu.

2. Klien mampu untuk berjalan tanpa alat bantu

3. Klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri


Intervensi:

1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan ( Tingkatan 0-4) secara berkala.

Rasional: Menunjukan perubahan tingkatan mobilisasi pasien setiap hari.

2. Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan

menggunakan ( skala kekuatan otot 0-5) secara teratur.

Rasional: Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot/mobilitas

sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM).

3. Monitor tanda-tanda vital.

Rasional: Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas

4. Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten.

Rasional: Meminimalkan atrofi otot, mningkatkan sirkulasi, membantu

mencegah kontrakutur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan

sendi.

5. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

Rasional: Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan

peran diri pasien sehari-hari.

6. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan

yang berkaitan dengan terapi mobilisasi range of motion (ROM).

Rasional: Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan

dan perawatan yang diberikan.

7. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (Fisioterapi) atau okupasi dan atau

rehabilitasi spesialis.

Rasional: Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas

fungsional dan mencegah kontraktur.

Diagnosa 2. Defisit Keperawatan Diri berhubungan dengan Kelemahan

Definisi: Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi/

aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri.


Batasan Karakteristik:

1. Ketidakmampuan mengakses kamar mandi;

2. Ketidakmampuan mengeringkan tubuh;

3. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi;

4. Ketidakmampuan menjangkau sumber air;

5. Ketidakmampuan mengatur air mandi;

6. Ketidakmampuan membasuh tubuh.

Faktor Berhubungan:

1. Gangguan kognitif;

2. Penurunan motivasi;

3. Kendala lingkungan;

4. Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh;

5. Ketidakmampuan merasakan hubungan spasial;

6. Gangguan muskuloskletal;

7. Gangguan neuromuscular;

8. Nyeri;

9. Gangguan persepsi;

10. Kelemahan.

Kriteria Hasil:

1. Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan

perawatan diri.

2. Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri.

3. Mempertahankan aktivitas dalam penyediaan mandi.

Intervensi:

1. Kaji kemampuan dan tingkat kekuatan (skala 0-4) untuk melakukan

kebutuhan sehari-hari.

Rasional: Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan

kebutuhan secara individual


2. Hindari untuk melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri,

tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.

Rasional: Meningkatkan kemandirian dan harga diri.

3. Pertahankan mobilisasi, kontrol terhadap nyeri dan program latihan.

Rasional: Mendukung kemandirian fisik.

4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau

keberhasilannya.

Rasional: Meningkatkan perasaan makna diri, meningkatkan kemandirian dan

mendorong pasien untuk berusaha secara berkelanjutan.


B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

1. PENGKAJIAN

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

I. BIODATAIDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. P

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 75 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Selamat no 146 B

Golongan darah : AB

Tanggal pengkajian : 18 Juli 2017

II. KELUHAN UTAMA

Ny.P mengeluh tangan dan kaki sebelah kirimengalami kelemahan dan tidak

dapat digerakkan sepenuhnya serta sulit untuk melakukan aktivitas.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/ palliative

1. Apa penyebabnya

Klien mengalami kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah sebelah

kiri(hemiparese sinistra) sehingga membuat klien sulit untuk beraktivitas.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Perawatan yang dilakukan selama dirumah sakit terutama bimbingan

melakukan ROM sangat berpengaruh terhadap pergerakan klien.


B. Quantity/Quality

1. Bagaimana dirasakan

Klien mengatakan bahwa:”kaki dan tangannya terasa berat dan lemah tak

berdaya untuk bergerak sehingga kadang klien harus dibantu untuk mandi dan

berjalan menggunakan tongkat”.

2. Bagaimana dilihat

Klien terkadang duduk lama dikursi dan berbaring di tempat tidur. Klien

dapat berjalan sendiri dengan alat bantu tongkat dan menyeret kakinya ketika

berjalan.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Bagian ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri(hemiparese sinistra).

2. Apakah menyebar

Klien mengatakan:” yang dialaminya tidak menyebar”.

D. Severity (Menggangu aktivitas)

Klien mengatakan:” saat ini kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah

sebelah kiri”.Dengan skala kekuatan otot 1 (Kontraksi otot minimal

terasa/teraba pada otot bersangkutan tanpa menimbulkan gerakan) yang

mengakibatkan sulit untuk melakukan mobilisasi fisik.

E. Time

Kelemahan terjadi sejak 2 tahun tetapi sudah banyak mengalami

perubahan mulai dari perubahan komunikasi dan pergerakan.


VI. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Klien mengalami Hipertensisejak usia 55 tahun.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan:” pernah menjalani pengobatan di Rumah sakit

murni teguh sekitar setahun lalu untuk pemeriksaan, dan selebihnya

berobat herbal dan fisioterapi”.

C. Pernah dirawat/dioperasi

Klien mengatakan:”pernah dirawat di rumah sakit Murni Teguh ”.

D. Lama dirawat

Klien mengatakan:”sudah pernah dirawat di RS Murni Teguh selama 1

Minggu dengan kasus stroke”.

E. Alergi

Klien mengatakan:” tidak ada alergi pada makanan/minuman dan obat”.

F. Imunisasi

Klien mengatakan:” bahwa dulu tidak ada dilakukan imunisasi”.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Klien mengatakan:” orang tua sudah meninggal”.

B. Saudara kandung

Klien mengatakan”saudara kandung meninggal karena hipertensi”.

C. Penyakit keturunan yang ada

Klien mengatakan : “ tidak ada penyakit keturunan seperti DM,

gangguan jiwa, tetapi memiliki riwayat penyakit hipertensi”.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien mengatakan:”tidak ada anggota keluarga mengalami gangguan

jiwa”.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Klien mengatakan:’’ayah, ibu,saudara 1 orang, dan suami sudah

meninggal.’’


F. Penyebab meninggal

Klien mengatakan:” ibu, ayah dan suamiklien meninggal dikarenakan

sakit tua, adek meninggal akibat hipertensi”.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien mengatakan:” menerima segala kondisinya, dan tetap menjalani

keadaannyadan terus berusaha agar bisa sembuh karena klien percaya

bahwasanyadia bisa sembuh”.

B. Konsep diri

1. Gambaran Diri : Klien menerima keadaan yang sekarang, dan

tetap semangat untuk dirinya sembuh.

2. Ideal Diri : Klien ingin dapat melakukan aktivitasnyasendiri

3. Harga Diri : Klien tidak malu, dan tidak merasa kurang

karena anaknya yang masih ada menolongnya.

4. Peran Diri : Klien berperan sebagai orang tua .

5. Identitas :Klien berperan sebagai seorang Ibu

C. Keadaan emosi

Klien dapat mengontrol dirinya dengan baik.

D. Hubungan social

a. Orang yang berarti

Klien mengatakan:” Anak dan menantu yang sangat berarti karena

anaknya yang merawatnya sekarang ini dan yang membantu dalam

melakukan aktivitas”.

b. Hubungan dengan keluarga

Klien mengatakan:” dengan keluarga hubungannya baik tidak ada yang

bermasalah”.

c. Hubungan dengan orang lain

Klien mengatakan:" dengan orang lain juga tidak ada masalah”.


d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan:” tidak ada hambatan dengan orang lain, bahkan

orang-orang yang disekitarnya selalu menolong jika pasien minta

bantuan.”

e. Spiritual

Klien beragama Kristen, pasien mengatakan sering pergi ke gereja

sewaktu sehat.


VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Keadaan klien compos mentis, posisi klien lebih sering duduk,

keterbatasan melakukan aktifitas karena kaki dan tangannya sebelah kiri

yang terasa berat dan sulit untuk digerakan.

B. Tanda-Tanda Vital

a. Suhu tubuh : 36 °C

b. Tekanan darah : 160/100 mmHg

c. Nadi : 72x/menit

d. Pernafasan : 24x/menit

e. TB : 160 cm

f. BB : 56 kg

C. Pemeriksaan Head to Toe

Kepala dan Rambut

a. Bentuk :Oval, tidak ada benjolan dan pembengkakan.

b. Kulit kepala : Berminyak, tidak ada iritasi

Rambut

a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut tidak

rata ada yang putih dan hitam.

b. Bau : Rambut berbau

c. Warna kulit : Kuning langsat

Mata

a. Kelengkapan Mata : Mata dalam keadaan simetris kiri

dan kanan.

b. Palpebra : Tidak ada kelainan, dan tidak ada

infeksi.

c. Konjungtiva dan Sklera : Konjungtiva anemis, tidak ada

kelainan.


Hidung

a. Tulang hidung dan Posisi septum nasal : simetris

b. Lubang hidung : simetris dan bersih

Telinga

a. Bentuk telinga: simetris kiri dan kanan

b. Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan

c. Lubang telinga : Cukup bersih dan tidak ada kelainan.

Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab

b. Keadaan gusi dan gigi: tidak ada perdarahan, gigi terlihat

kuning dan kurang bersih

Leher

a. Posisi trachea : Dalam keadaan simetris

b. Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar

thyroid

c. Suara : Suara jelas

d. Denyut nadi kronis : Teraba dan Tidak Menonjol

Pemeriksaan integumen

a. Kebersihan : kulit pasien tampak sedikit berdaki

b. Warna : kecoklatan, sawo matang

c. Turgor : tidak ada kelainan

d. Kelembaban : lembab

e. Warna luka : tidak ada luka

f. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan

Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk : Simetris kiri dan kanan

b. Warna payudara dan aerola : Sawo matang dan aerola

hitam

c. Kondisi payudara dan putting : Normal, menonjol

d. Aksila dan clavicula : Tidak terdapat benjolan


Pemeriksaan thoraks/dada

a. Inspeksi thoraks : Tidak ada kelainan pada thoraks

b. Pernafasan : 24x/menit

c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan

bernafas

Pemeriksaan paru

a. Palpasi getaran suara : Teraba getaran yang sama

b. Perkusi : Resonan

c. Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan

Pemeriksaan jantung

a. Inspeksi : Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

d. Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan

Pemeriksaan muskouloskletal/Ekstremitas

a. Ekstremitas Atas : tidak simetris kiri dan kanan, bahu kirijatuh,

ROM (-) , kekuatan otot tangan kiri1 (Kontraksi otot minimal

terasa/teraba pada otot bersangkutan tanpa menimbulkan gerakan),

kekuatan otot tangan kanan 5 (Kekuatan normal dimana seluruh

gerakan dilakukan otot dengan tahanan maksimal dari proses yang

dilakukan berulang-ulang tanpa menimbulkan kelelahan), tidak

ada edema.

b. Ekstremitas Bawah : pasien mengalami kelemahan pergerakan

pada ekstremitas bawah sebelah kiri sehingga sulituntuk

melakukanaktivitasnya.kekuatan otot kaki kiri1 (Kontraksi otot

minimal terasa/teraba pada otot bersangkutan tanpa menimbulkan

gerakan), kekuatan otot kaki kanan 5 (Kekuatan normal dimana


seluruh gerakan dilakukan otot dengan tahanan maksimal dari

proses yang dilakukan berulang-ulang tanpa menimbulkan

kelelahan), tidak ada edema.

Pemeriksaan neurologi

a. Nervus Olfaktoris/N I

Klien masih mampu mengidentifikasi bau dengan baik.

b. Nervus Optikus/N II

Klien mampu melihat dengan baik tanpa alat bantu, .

c. Nervus Okulomotoris/N III,Trochlearis/N IV,Abdusen/N VI

Klien mampu mengerakan bola mata dengan baik.

d. Nervus Trigeminus/N V

Klien mampu untuk membedakan panas/dingin, tajam/tumpul pada

ekstremitas bawah.

e. Nervus Fasalis/N VII

Wajah simetris kiri dan kanan,Klien sudah mampu mengerakan

otot wajahnya, tetapi jika berbicara cepat kata- kata klien menjadi

salah

f. Nervus Vestibulocochlearis/N VIII

Klien masih bisa mendengar dengan baik.

g. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X

Klien mampu untuk menelan, mengunyah dan membuka mulutnya

h. Nervus Aksesorius/N XI

Klien tidak mampu mengerakan bagian tangannya sebelah kiri dan

terasa lemah. Bahu kiri tidak simetris.


Fungsi Motorik

Pasien mengalami kelemahan dibagian ekstremitas atas dan ektremitas

bawah sebelah kiri(hemiparese sinistra)

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola makan dan minum

a. Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari

b. Nafsu/ selera makan : Nafsu makan normal

c. Nyeri ulu hati : Tidak mengalami nyeri

ulu hati

d. Alergi : Tidak ada alergi pada

makanan

e. Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah.

B. Perawatan diri/ personal hygiene

a. Kebersihan tubuh : Mandi 1 kali sehari

b. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi klien tampak kuning dan

kurang bersih.

c. Kebersihan pakaian/berhias : Klien terlihat sedikit lusuh karena

jarang mengganti baju dan tercium

aroma tidak sedap.

d. Kebersihan eliminasi : Klien dibantu oleh keluarga untuk

membersihkan diri selama BAB dan

BAK.

C. Pola kegiatan/aktivitas

Mandi: mandi dibantu oleh putri sendiri dan menantu klien dan

terkadang memerlukan bantuan pada bagian tubuh tertentu

(punggung, dan bagian ektremitas bawah).

Makan: Klien masih bisa untuk melakukan aktivitas makannya.

Eliminasi: klien mampu untuk mengontrol perkemihan secara baik.

Berpindah : Klien mampu berpindah posisi dengan bantuan tongkat.


D. Pola eliminasi

1. BAB

a. Pola BAB :Tidak tentu

b. Karakteristik feses :Konsistensi lunak.

c. Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan

d. Diare : Tidak ada mengalami diare

e. Penggunaan laksatif : Tidak ada menggunakan laksatif

2. BAK

a. Pola BAK : 3-5 kali sehari

b. Karakter urine : Bening, tidak berbau

c. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Tidak kesulitan

d. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih:Tidak ada

e. Penggunaan diuretik : Tidak ada

penggunaandiuretik


2.ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah Keperawatan

1 DO:

- Kaki dan tangan sebelah

kiri tidak dapat di

gerakkan

- Kekuatan otot 1, kaki

sebelah kiri diseret jika

berjalan

- Berjalan menggunakan

alat bantu yaitu tongkat

- Pantau TTV :

- TD: 160/100 mmHg

- HR: 72x/i

- RR:24x/i

DS:

- Klien mengatakan kaki

dan tangan sebelah kiri

lemah dan tidak berdaya

- Klien mengatakan kaki

dan tangan sebelah kiri

terasa berat

Stroke

Perfusi jaringan

cerebral tidak

adekuat

Hemiplegia

Keterbatasan gerak

Hambatan mobilitas fisik

Hambatan mobilitas fisik

2 DO:

- Klien mandi 1 kali

- Klien mandi dibantu oleh

keluarganya

- Gigi kuning dan kotor

- Kuku panjang dan kotor

- Rambut tampak

Stroke

Perfusi jaringan

cerebral tidak

adekuat


berminyak dan berbau

- Pakaian sedikit lusuh

karena jarang diganti

DS:

- Klien mengatakan

mampu mandi sendiri

tetapi lama, dan ketika

mandi klien tidak

mampu untuk

menggosok tubuh

dibagian belakang dan

butuh bantuan orang

lain

- Klien mengatakan tidak

mau merepotkan orang

lain

Hemiplegia

Keterbatasan gerak

Hambatan

mobilitas fisik

Defisit perawatan diri

Defisit perawatan diri


3. MASALAH KEPERAWATAN

1. HAMBATAN MOBILITAS FISIK

2. DEFISIT PERAWATAN DIRI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular

pada tungkai sebelah kiri dan tangan sebelah kiri ditandai dengan klien

berjalan menggunakan tongkat, berjalan dengan kaki kiri menyeret, tangan

kiri tidak berdaya, TD: 160/100 mmHg, HR: 72 x/menit, RR: 24 x/menit,

kekuatan otot 1.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik di

tandai dengan klien mandi 1 x sehari, gigi kuning, rambut bau, pakaian

sedikit lusuh karena jarang diganti.


4.PERENCANAAN

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Perencanaan Keperawatan

Sabtu18J

uli 2017

1.Mobilitas

fisik

Tujuan:

Setelah dilalukan tindakan keperawatan dengan

mengajarkan latihan tentang ROM diharapkan

tingkat mobilitas dan kekuatan otot meningkat.

Kriteria hasil:

1. Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak

pada sendi ekstremitas yang lumpuh secara

mandiri

2. Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan

bantuan minimal pada tingkat yang realistis

3. Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik

Rencana tindakan Rasional

1. Kaji tingkat

mobilisasi

pasien dengan

tingkatan 0-4

secara berkala

2. Kaji kekuatan

otot/kemampua

n fungsional

mobilitas sendi

dengan

menggunakan

skala kekuatan

otot 0-5 secara

teratur

3. Dukung dan

ajarkan latihan

1. Menunjukkan perubahan

tingkatan mobilitas pasien

setiap hari

2. Menentukan

perkembangan peningkatan

kekuatan otot/mobilitas

sendi pasien sebelum dan

sesudah dilakukan latihan

rentang gerak(ROM)

3. Meminimalkan atrofi otot

dan peningkatan


ROM aktif dan

pasif

4. Monitor tanda-

tanda vital

5. Instruksikan

klien pada

aktifitas sesuai

dengan

kemampuannya

setiap hari

6. Dukung

klien/keluarga

untuk

memandang

keterbatasan

dengan realistis

7. Atur posisi

klien dengan

postur tubuh

yang benar

8. Ajarkan

klien/keluarga

untuk mengubah

posisi setiap 2

jam ( misalnya

miring kanan

miring kiri) jika

terlalu lama

dalam posisi

tidur ataupun

duduk

pemulihan fungsi kekuatan

otot dan sendi

4. Kelumpuhan otot

mempengaruhi sirkulasi

pada ekstremitas

5. Meningkatkan kemampuan

aktifitas mandiri pasien,

harga diri, dan peran diri

klien sehari-hari

6. Menghindari depresi pada

klien dan meningkatkan

motivasi dan peran diri

7. Postur tubuh yang benar

mampu memberikan rasa

aman nyaman dan

menghindari cedera

8. Mengubah posisi mampu

mempertahankan/meningk

atkan mobilisasi sendi dan

otot


Hari/Tgl No. Dx Perencanaan Keperawatan

2. Defisit

perawatan

diri

Tujuan:

Setelah dilalukan tindakan keperawatan

Diharapkan pasien ataupun keluarga

pasien mampu melakukan tindakan

personal hygine.

Kriteria hasil:

1. Mendemonstrasikan perubahan gaya

hidup untuk memenuhi kebutuhan

perawatan diri.

2. Melakukan aktifitas perawatan diri

dalam tingkat kemampuan sendiri.

3. Mengidentifikasi sumber pribadi

memberikan bantuan sesuai

kebutuhan.

Rencana

tindakan

Rasional

1. Tanyakan

Kemampuan

Klien dalam

melakukan

perawatan diri

2. Lakukan

personal

hygiene pada

klien jika

mulut kotor

dan kaji

membrane

mukosa oral

dalam

kebersihan

1. Agar mengetahui

kemampuan

klien dalam

melakukan

perawatan diri

2. Agar kebutuhan

personal hygiene

klien terpenuhi

dan

mempertahankan

kebersihan dan

penampilan yang

rapi


tubuh pasien

3. Ganti pakaian

klien

4. Kaji

kemampuan

klien untuk

melakukan

aktifitas

perawatan

mandi secara

mandiri

5. Ajarkan

pasien untuk

perawatan

mandi, dalam

merawat

mulut dan gigi

secara mandiri

6. Anjurkan

pasien untuk

tetap

melakukan

kebersihan

diri secara

teratur,

ingatkan

untuk tetap

mencuci

rambut dan

menggosok

gigi

3. Agar tampak

bersih dan rapi

4. Membantu dalam

merencanakan

pemenuhan

secara individual

5. Meningkatkan

kemampuan

dalam

pemenuhan

mandi

6. Untuk

mengetahui

kemampuan

dalam melakukan

kebersihan diri

secara teratur


7. Dukung

kemandirian

pasien dalam

aktifitas

mandi dan

oral hygiene

sendiri, tetapi

berikan

bantuan sesuai

kebutuhan

8. Berikan

umpan balik

yang positif

untuk setiap

usaha yang

dilakukan atau

keberhasilann

ya

7. Meningkatkan

kemandirian dan

harga diri

8. Meningkatkan

perasaan makna

diri,

meningkatkan

kemandirian dan

mendorong

pasien untuk

berusaha secara

kontinu


5.PELAKSANAAN

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal No.D

x

Implementasi Evaluasi

Minggu19-

06-2017

1 1. Memberikan salam

terapeutik dan

memperkenalkan diri

2. Melakukan hubungan

saling percaya antara klien

dan perawat

3. Menilai kemampuan klien

dengan skala 0 -4 untuk

mengetahui pergerakan

klien.

4. Mengkaji kekuatan

otot/kemampuan

fungsional mobilitas sendi

dengan menggunakan skala

kekuatan otot 0-5

5. Mengukur tekanan darah,

nadi, dan pernafasan

6. Memberitahukan informasi

tentang pentingnya latihan

pergerakan kepada

klien/keluarga.

7. Mengajarkan

klien/keluargalatihan ROM

pasif selama 30 menit,

gerak sendi bahu adduksi,

S: klien mengatakan

bahwa ektremitas

bawah dan

ekstremitasatas

sebelah kiri sulit

digerakkan dan terasa

berat

O: - ektremitas atas

dan ekstremitas bawah

sebelah kiri terlihat

sulit digerakkan

-tingkat kemampuan

aktivitas pasien berada

pada tingkat 3 yaitu

memerlukan bantuan,

pengawasan, dan

peralatan

-kekuatan otot

ektremitas bawah

sebelah kiri1 dan

ekstremitas atas

sebelah kiri 1

- TTV klien :

TD: 150/90 mmHg.

HR: 80 x/mnt.


siku fleksi, pergelangan

tangan fleksi, ekstensi,

hiperekstensi, abduksi,

tangan dan jari fleksi,

ekstensi, hiperekstensi,

abduksi, adduksi, kaki dan

jari dorsofleksi, plantar

fleksi, fleksi, ekstensi.

ROM dilakukan sebanyak

4 kali sehari dengan

frekuensi gerakan 8 kali

8. Mengatur posisi dengan

postur tubuh yang benar

9. Melakukan latihan ROM

pasif

10. Mendukung

klien/keluarga untuk rajin

melakukan latihan ROM

dan melibatkan keluarga

dalam melakukan latihan

yang dibantu dengan buku

panduan latihan ROM

RR: 22 x/mnt

T : 36,7oC.

A : Masalah

gangguan mobilitas

fisik belum teratasi

P : Intervensi

dilanjutkan dengan

menilai kemampuan

klien untuk bergerak

dengan skala 0 – 4,

mengajarkan

klien/keluarga latihan

ROM pasif untuk

mempertahankan dan

meningkatkan

kekuatan dan

ketahanan otot.

2 1. Menanyakan kemampuan

klien dalam melakukan

perawatan diri

2. Mengkaji kemampuan

klien untuk melakukan

aktifitas perawatan mandi

secara mandiri

3. Mengajarkan

klien/keluargacaraperawata

S:- klien mengatakan

lemas, sulit ke kamar

mandi dan malas

melakukan personal

hygien secara mandiri

sehingga mandi hanya

1 kali sehari.

O:baju pasien terlihat

lusuh dan


n mandi, seperti cara mandi

yang benar dan

menganjurkan klien agar

melakukan kebersihan diri

secara teratur dengan

mandi minimal 2 kali

sehari

4. Melakukan personal hygien

pada klien

5. Menganjurkan keluarga

mengganti pakaian klien

dengan pakaian bersih

6. Memotong kuku pasien

kotor,tercium bau

badan tidak sedap,

kuku pasien yang

panjang dan kotor

sudah tidak ada karena

sudah dipotong,

rambut bau dan

berminyak

A: Masalah teratasi

sebagian

P: intervensi

dilanjutkan dengan

menganjurkan klien

untuk melakukan

kebersihan diri secara

teratur seperti keramas

satu kali dua hari dan

tidak lupa melakukan

oral hygien setiap

mandi


Hari/Tanggal No.D

x


Senin20-06-

2017


klien dengan skala 0 -4

untuk mengetahui

pergerakan klien.


otot/kemampuan



kekuatan otot 0-5.


nadi, dan pernafasan klien

4. Menganjurkan

klien/keluarga untuk

mengubah posisi setiap 2

jam ( misalnya miring

kanan miring kiri) akibat

terlalu lama dalam posisi

tidur ataupun duduk

5. Memberitahukan informasi

tentang pentingnya latihan

pergerakan kepada

klien/keluarga.

6. Mendukung klien/keluarga

melakukan latihan gerakan

pasif untuk

mempertahankan dan

meningkatkan kekuatan

otot serta ketahanan

S: -klien mengatakan

bahwa ektremitas

bawah sudah mulai

bisa digerakkan sedikit

demi sedikit dan

ektremitas kiri atas

masih sulit digerakkan


sebelah kiri masih

sulit digerakkan

-jari-jari ekstremitas

bawah sebelah kiri

sudah mulai bisa

melakukan gerakan

fleksi dan ekstensi

-kekuatan otot

ektremitas atas sebelah

kiri1 dan

ekstremitasbawah

sebelah kiri 2

- tingkat kemampuan

aktivitas pasien masih

berada pada tingkat 3

yaitu memerlukan

bantuan, pengawasan,

dan peralatan

- TTV klien :

TD: 140/90 mmHg.


ototdan melibatkan

keluarga dalam melakukan

latihan yang dibantu

dengan buku panduan

latihan ROM

















HR: 89 x/mnt.

RR: 22 x/mnt

T : 37,5oC.

A : Masalah

gangguan mobilitas

fisik sebagian teratasi

P : Intervensi

dilanjutkan dengan

menanyakan

kemampuan klien

untuk bergerak dengan

skala 0 – 4,

mengajarkan


ROM pasif untuk

mempertahankan dan

meningkatkan

kekuatan dan

ketahanan otot,

menganjurkan

keluarga untuk

mengubah posisi

setiap 2 jam.



perawatan diri




secara mandiri

3. Mengajarkan klienuntuk


lemas, masih sulit ke

kamar mandi dan

masih sulit melakukan

personal hygien secara

mandiri terutama

mandi,klien mampu

menggosok badan


melakukan kebersihan diri

secara teratur, seperti cara

keramas yang benar

minimal satu kali dua hari


pada klien

5. Menganjurkan keluarga

untuk mengganti pakaian

klien dengan pakaian

bersih

6. Mengajarkan personal

hygiene pada klien dengan

mulut kotor dan mengkaji

membrane mukosa oral

dalam kebersihan tubuh

pasien

7. Menganjurkan klien untuk

tetap melakukan

kebersihan diri secara

teratur

sendiri tetapi untuk

bagian tubuh belakang

klien memerlukan

bantuan anaknya

O:-aroma tidak sedap

pada badan klien

sudah tidak tercium

lagi

-rambut bau dan

berminyak

-klien sudah mandi

tetapi belum keramas

dan gigi masih terlihat

kotor

A: Masalah teratasi

sebagian

P: intervensi

dilanjutkan dengan

mendukung

kemandirian klien

untuk dapat

melakukan personal

hygene


Hari/Tanggal No.D

x


Selasa21-06-

2017


klien dengan skala 0 -4

untuk mengetahui

pergerakan klien.


otot/kemampuan



kekuatan otot 0-5.


nadi, dan pernafasan

4. Mengajarkan


gerakan pasif untuk

mempertahankan dan

meningkatkan kekuatan

otot serta ketahanan otot

dan melibatkan keluarga

dalam melakukan latihan

yang dibantu dengan buku

panduan latihan ROM

5. Menganjurkan


mengubah posisi setiap 2

jam ( misalnya miring

kanan miring kiri) jika

terlalu lama dalam posisi

tidur ataupun duduk



S: -klien mengatakan

bahwa ektremitas

bawah sebelah kiri

sudah mulai bisa

digerakkan dan

ektremitas kiri atas

masih sulit digerakkan

-klien mengatakan

sering mengubah

posisi setiap dua jam

dan dilakukan secara

mandiri


sebelah kiri masih

sulit digerakkan

dengan kekuatan otot

1

-ekstremitas bawah

sebelah kiri sudah

dapat digerakkan

dengan melakukan

gerakan

fleksi,ekstensi,dorsofle

ksi,plantarfleksi

dengan bantuan

menyangga sendi

sehingga derajat

kekuatan otot

ektremitas bawah 2

- tingkat kemampuan
















8. Menginstruksikan klien

pada aktifitas sesuai

dengan kemampuannya

setiap hari

9. Mendukung klien/keluarga

untuk memandang

keterbatasan dengan

realistis

aktivitas pasien berada

pada tingkat 2 yaitu

memerlukan bantuan

atau pengawasan

orang lain

- TTV klien :

TD: 130/90 mmHg.

HR: 80 x/mnt.

RR: 24 x/mnt

T : 37oC.

A : Masalah

gangguan mobilitas

fisik sebagian teratasi

P : Intervensi

dilanjutkan dengan

menganjurkan


tetap melatih klien

dalam melakukan

ROM dan

menganjurkan

fisioterapi.



perawatan diri




secara mandiri, keramas,

dan oral hygien.



mulai rajin ke kamar

mandi dan melakukan

personal hygien,

tetapimasih sulit

melakukan personal

hygien yaitu mandi

secara mandiri.

O:-baju pasien terlihat


pada klien

4. Mendukung kemandirian

pasien dalam aktifitas

mandi, keramas dan oral

hygien sendiri, tetapi

berikan bantuan sesuai

kebutuhan

5. Memberikan umpan balik

yang positif untuk setiap

usaha yang dilakukan atau

keberhasilannya

bersih dan rapi.

-tidak tercium aroma

tidak sedap pada

badan klien

-rambut bersih dan

rapi

-gigi dan mulut bersih

A: Masalah teratasi

sebagian

P: intervensi

dilanjutkan dengan

terus mendukung klien

agar meningkatkan

kemandirian pasien

dalam aktifitas mandi,

keramas dan oral

hygien sendiri, tetapi

keluarga tetap

memberikan bantuan

dan pengawasan

sesuai kebutuhan klien


BAB III

KESIMPULANDAN SARAN

A. KESIMPULAN

Setelah di lakukan pengkajian pada klien Ny. P ada dua prioritas masalah

keperawatan yaitu Gangguan mobilisasi dan Defisit Perawatan Diri. Diagnosa

keperawatan prioritas adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

kerusakan neuromuscular pada tungkai sebelah kiri dan tangan sebelah kiri

ditandai dengan klien berjalan menggunakan tongkat, berjalan dengan kaki kiri

menyeret, tangan kiri tidak berdaya, tanda-tanda vitalTD: 160/100 mmHg, HR:

72 x/menit, RR: 24 x/ menit. Kemudian dilakukan implementasi berdasarkan

intervensi yang direncanakan selama tiga hari dan hasil evaluasi di peroleh

yaituklien belum dapat melakukan aktivitas mandiri, sebagian besar aktivitas

pasien masih banyak di bantu oleh keluarga dan masih membutuhkan

pengawasan dari keluarga. Klien sudah mampu menggerakkan ekstremitas

bawah sebelah kiri dengan bantuan atau menyangga sendi dapat melakukan

latihan ROM sehingga tingkat kekuatan otot meningkat menjadi 2.Masalah

defisit perawatan diri pada klien sudah dapat diatasi dengan baik dan tetap perlu

bantuan dan pengawasan dari orang terdekat klien.Klien juga tetap melakukan

latihan ROM dengan rutin dibantu oleh keluarga agar mampu meningkatkan

skala kekuatan otot secara bertahap.


B. SARAN

1. Bagi Pelayanan Kesehatan

Diharapkan perawat lebih optimal dalam memberikan pelayanan terhadap

kebutuhan dasar aktivas dan istirahat sehingga dapat mencegah masalah

kebutuhan dasar aktivitas dan istirahat yang buruk. Diperlukan dokumentasi

intervensi dan implementasi agar ada sinkron antara perawat di masing-masing

pelayanan kesehatan.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan pengayaan, penerapan,

dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu

pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa

dan menambah referensi tentang pemahaman kebutuhan aktivitas dan

istirahat, serta pada mahasiswa dapat memahami kesenjangan antara teori dan

aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan imobilisasi.


DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. (2001). Proses dan dokumentasi keperawatan .Jakarta:Salemba Medika

Potter & Perry. (2006). Fundamental keperawatan. Edisi 4 volume 1. Jakart:EGC.

Potter & Perry. (2005). Fundamental keperawatan. Edisi 4 volume 2. Jakarta:EGC

Riyadi,S. (2015). Kebutuhan dasar manusia aktivitas istirahat diagnose NANDA 2015 Jakarta:Gosyen publishing.

Wilkonsolom,M.J. (2011). Buku saku diagnosis keperawatan. Edisi9.Jakarta:EGC


Asuhan Keperawatan pada Ny. P dengan Prioritas Masalah ...

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan pada Ny. P dengan Prioritas Masalah ...