BAB II PROSES KEPERAWATAN

A. PENGKAJIANHari/tanggal:Selasa, 19 Mei 2015

Jam :10.00 WIB

Tempat :Wisma Andhong Sumawi

Metode :Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumen

Sumber :Klien, petugas panti, dokumen

Oleh :Anisa Nurul Khasanah

Alat:Format pengkajian, stetoskop, spigmomanometer, termometer, jam tangan, alat tulis

1. Identitasa. KlienNama : Ny. TUmur / Tanggal lahir: 62 tahun / September 1943Agama: KristenPendidikan : SMPAlamat : MergangsanStatus Perkawinan : JandaTanggal Masuk : 7 Desember 2012

b. Penanggung JawabN a m a : Tn. TPekerjaan : ketua RTAgama: -A l a m a t : BoyolaliHub. dengan klien : tetangga klien2. Keluhan utama dan alasan masuk pantiKlien mengatakan dibawa ke panti dengan alasan klein tinggal sendiri di rumah, dan tetangga mengajak klien untuk tinggal di panti saja biar ada yang mengurus.3. Riwayat kesehatan a. Riwayat Kesehatan SekarangSaat dikaji, klien memiliki keluhan tidak bisa tidur, sering terbangun dimalam hari dan tidak bisa tidur lagi sampai pagi.b. Riwayat Kesehatan yang dahulu Klien mengatakan dulu, sering mengeluh sakit gigi dan sering ngedrop yang hampir sama dengan stroke tapi klien tidak tahu jika hal tersebut adalah stroke.c. Riwayat Kesehatan KeluargaGenogram

Keterangan : = laki-laki= garis perkawinan= perempuan= garis keturunan= klien = laki-laki meninggal = perempuan meninggalNy. S62 th

4. Pola kebiasaana. Aspek fisik biologis1) Pola Nutrisia) MakanSaat di panti, klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu nasi sayur lauk dan buah dan selalu menghabiskan makanannya. Makanan favorite klien adalah sayur terong karena lunak.b) MinumSetiap harinya klien minum teh dan air putih. Dalam 1 hari klien minum + 4 gelas. Minuman favorit klien adalah teh. Klien tidak suka susu karena mambuat perutnya sakit.2) Pola Eliminasia) BABKlien mengatakan b.a.b dapat rutin setiap pagi sekali.b) BAK Klien mengatakan biasanya b.a.k pada malam hari 4 kali dan 2 kali saat siang hari. Klien mengatakan tidak beser. Semakin tua saat malam hari b.a.k.nya semakin banyak. Teman satu wisma klien mengatakan klien tidak pernah cebok.3) Pola Aktivitas Sehari-hariIndeks KATZ tentang aktivitas kehidupan sehari hari :NoKegiatanKeteranganHasil

1.MandiKlien mampu mandi sendiri tidak membutuhkan bantuan1

2.BerpakaianKlein mampu mengambil dan mengenakan pakaian secara lengkap tanpa memerlukan bantuan1

3.BerpindahKlien dapat turun dan berpindah dari tempat tidur (klien menggunakan alat bantu walker)1

4.Kontinen b.a.k/b.a.bKlien mampu mengendalikan b.a.k dan b.a.b secara mandiri1

5.Makan

Klien mampu makan secara mandiri tanpa bantuan dari orang lain1

6.ToiletingKlien mampu pergi ke toilet , membuka baju, mengenakan baju, membersihkan genitalia secara mandiri1

Keterangan : skor klien adalah 6Interpretasi : klien tidak mengalami gangguan fungsi (mandiri).

4) Pola Istirahat dan TidurKlien mengatakan merasa istirahatnya kurang. Klien tidak pernah tidur siang. Saat tidur malam klien sering terbangun dan tidak bisa tidur lagi. Klien selalu mendengarkan radio ketika menjelang tidur. Klien beranggapan jika lansia susah untuk tidur.5) Pola Kebersihan DiriKlien mengatakan mandi 2 kali sehari. Klien juga mengatakan kadang mandi saat malam hari karena merasa gerah. Kuku tampak bersih.Baju setiap hari ganti.b. Aspek mental intelektual sosial spiritual1) Konsep Diria) Identitas DiriKlien sudah dapat menerima keadaannya, tidak merasa malu dengan keadaannya, masih merasa diperhatikan oleh teman-teman satu wismab) Ideal DiriKlien merasa dirinya sudah siap jika suatu saat dipanggil Tuhan. Dan merasa senang saat ngedrop dan tidak sadarkan diri.c) Gambaran DiriKlien merasa tidak suka dengan giginya, karena giginya sudah ompong.d) Harga DiriKlien merasa bahwa dirinya masih berguna untuk orang laine) Peran DiriKlien mengetahui perannya sebagai penghuni panti dan tidak pernah mengeluh.2) Psikososial Klien memerima proses penuaan yang terjadi pada dirinya dengan baik dan tidak menolak. 3) Intelektual / Pengetahuan

No.PertanyaanJawabanB - S

1.Tanggal berapa hari ini ?Lupa mbakS

2.Hari apa sekarang ?Tidak tahuS

3.Apa nama tempat ini ?Wisma AndhongB

4.Di mana alamat rumah ibu ?MergangsanB

5.Tahun berapa ibu lahir ?SeptemberS

6.Berapa usia ibu sekarang?70S

7.Siapa Presiden RI sekarang?Jokowi B

8.Siapa Presiden sebelumnya?Jusuf kallaS

9.Siapa nama ibunya mbah ?Wardiyem B

10.Berapa 20 dikurangi 3 ?17B

Penilaian: SKOR = 51 2 kesalahan : tidak mempunyai kerusakan intelektual3 4 kesalahan : kerusakan intelektual ringan5 7 kesalahan : kerusakan intelektual sedang8 10 kesalahan : kerusakan intelektual berat Interpretasi hasil penilaian: klien mengalami kerusakan intelektual sedang4) Hubungan interpersonalHubungan klien dengan penghuni panti lainnya baik dan tidak ada masalah, klien menyatakan mempunyai banyak teman di panti dan sering berinteraksi kepada mereka5) SosialAPGAR Score :No.PernyataanSelalu( 2 )Kadang( 1 )Hampir tdk pernah (0)

1.Saya merasa puas karena saya dapat membuat keluarga atau teman menolong saat terjadi hal yang menyulitkan (adaptasi)

2.Saya merasa puas dengan cara keluarga atau teman membicarakan hal dan masalah yang ada dengan saya (Hubungan)

3.Saya merasa puas dengan kenyataan bahwa keluarga atau teman menerima dan mendukung keinginan saya untuk mencari arah kehidupan aktifitas baru (pertumbuhan)

4.Saya merasa puas melihat cara keluarga atau teman mengekspresikan afeksi dan respon mereka terhadap emosi saya seperti marah, sedih (Afeksi)

5.Saya merasa puas atas cara teman menghabiskan waktu bersama sama (Pemecahan)

Hasil Score7

Kesimpulan : terjadi disfungsi keluarga sedang6) Support SystemKlien mengatakan mempunyai teman yang juga selalu memberikan dukungan pada klien, terutama teman sekamar yaitu Ny. Y7) Aspek SpiritualKlien mengatakan selalu mengikuti kegiatan keagamaan yang ada di panti setiap hari Minggu.8) Status depresiStatus depresi klien dengan menggunakan Geriatric Depresion Scale adalah , yakni interpretasinya adalahNo.Pertanyaan Jawaban

1.

2.

3.

4.5.

6.

7.

8.9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.Apakah anda sebernarnya puas dengan kehidupan anda?Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda?Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?Apakah anda sering merasa bosan?Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?Apakah anda sering merasa tidak berdaya?Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar mengerjakan sesuatu yang baru?Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan orang?Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan?Apakah anda merasa tidak berharga seperti peraaan saat ini?Apakah anda merasa anda penuh semangat?Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaannya daripada anda?Ya

Ya

Tidak

TidakYa

Tidak

Ya

YaTidak

Ya

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

skor

9) Resiko jatuhNo.PengkajianHasilskor

1.Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?Diagnosis sekunder : apakah lansia memiliki labih dari 1 penyakit?Alat bantu jalan : Bedrest/dibantu perawat Kruk/walker/tongkat Berpegangan pada benda-benda disekitarTerapi intrevena : apakah saat ini lansia terapsang infus?Gaya berjalan/cara berpindah : Normal/bedrest/immobile (tidak dapat bergerak sendiri) Lemah (tidak bertenaga) Gangguan/tidak normal (pncang/diseret)Status mental : Lansia menyadari kondisi dirinya Lansia mengalamiketerbatasan daya ingatTidak

Tidak

Berpegangan pada benda

Tidak

Normal

Mengalami keterbatsan daya ingat

0

0

30

0

0

15

skor45

Intepretasi dari pengkajian skala jatuh adalah Risiko Rendah dengan skor 455. Pemeriksaan fisika. Keadaan Umum1) Kesadaran : composmentis 2) Status Gizi : TB : 145 cm BB : 44 kg IMT = 20,92 kg/m23) Tanda tanda Vital : TD: 110/70 mmHg Nadi: 68 kali / mnt Suhu: 36 C Pernafasan: 20 kali/mntb. Pemeriksaan Sistimatik dan Sistematik1) Kepala: Bentuk cephalo caudal, warna rambut hitam keputih-putihan, kulit kepala dan rambut bersih tidak ada ketombe2) Mata: Bentuk mata simetris, isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva merah, tidak memiliki gangguan penglihatan.3) Telinga: Bentuk simetris, terdapat serumen kering, klien mengatakan kadang tidak bisa mendengar suara, tidak terlihat menggunakan salat bantu dengar.4) Hidung: Bentuk simetris, tidak terdapat gangguan penciuman, masih dapat membedakan bau-bauan5) Mulut dan tenggorokan: Beberapa gigi klien sudah tanggal :120232122111Tidak menggunakan gigi palsu, banyak gigi berkarang, bibir sedikit mencong ke kiri, mulut kotor.6) Leher: Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan, mampu bergerak ke atas, bawah, kanan, dan kiri7) Kulit: Kulit kurang elastis, warna kulit putih, tidak ditemukan adanya penyakit kulit.8) Punggung: Punggung klien terlihat bungkuk terutama ketika ia berdiri/berjalan9) Dada dan paru-paru: Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dan tidak menggunakan otot bantu pernapasan, tidak ada nyeri tekan, IC dextra 1-5 redup, 6-7 sonor. IC sinistra 1-3 redup, 4-5 sonor. Pernapasan 18x/ menit10) Abdomen: Tidak terdapat lesi, tidak ada ascites, tidak kembung dan tidak ada nyeri tekan11) Ekstremitas:Tidak ada kelainan, kuku bersih, warna kuku putih susu dan tidak mengalami penebalan. Terdapat kelemahan pada ekstremitas kanan.

12) Kekuatan otot :45

45

ANALISA DATANo.DataProblemEtiologi

1.DS:Klien mengatakan :a. Sulit tidurb. Sering bangun malam hari karena pipis dan gerahc. Tidak pernah tidur siangd. Klien mengatakan tidak terbiasa tidur diruangan berdinding semen, karena dirumah dinding berupa bambu

DO :a. Klien sering terlihat tiduran dikursi saat siang harib. Klien sering menghabiskan waktunya untuk duduk dikursi sambil nonton TVGangguan pola tidurSuhu lingkungan

2.DS :Klien mengatakan :a. Usianya sudah 70 tahunanb. Sudah tidak kuat berjalan dan berdiri lamac. Tangan dan kaki kanannya lemahd. Tidak bisa berjalan tanpa berpegangan pada bendaDO :a. Terlihat klien berjalan pelan-pelan sambil berpegangan pada bendab. Terlihat ekstremitas kanan lemah saat digerakkanc. Klien terlihat bungkukHambatan mobilitas fisikIntoleransi aktivitas

3.DS :Klien mengatakan :a. malam hari 4 kali dan 2 kali saat siang hari. b. tidak beser.c. Semakin tua saat malam hari b.a.k.nya semakin banyakTeman satu wisma klien mengatakan klien tidak pernah cebokDO :a. Klien tercium aroma pesingb. Saat pengkajian, klien terlihat b.a.k sendiri tanpa bantuanc. Skor indeks KATZ = 6Risiko inkontinensia urine doronganKelemahan otot perkemihan

4.DS:Klien mengatakan :a. Lansia itu sering bangun malam dan tidak bisa tidur lagib. Semakin tua umur seseorang maka waktu tidurnya akan semakin berkurangc. Saat ini dirinya Pekokd. Pernah ngedrop sampai tidak sadarkan diri dan merasa senang pada kondisi seperti ituDO:a. Klien nampak merasa benar dan yakin dengan pendapatnya tersebutKurang PengetahuanSalah interpretasi informasi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan suhu lingkungan ditandai dengan:DS : Klien mengatakan :a.Sering bangun malam hari karena pipis dan gerahb.Tidak pernah tidur siangc.Klien mengatakan tidak terbiasa tidur diruangan berdinding semen, karena dirumah dinding berupa bambud.Sulit tidurDO :a. Klien sering terlihat tiduran dikursi saat siang harib. Klien sering menghabiskan waktunya untuk duduk dikursi sambil nonton TV2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas ditandai dengan:DS : Klien mengatakan :a. Usianya sudah 70 tahunanb. Sudah tidak kuat berjalan dan berdiri lamac. Tangan dan kaki kanannya lemahd. Tidak bisa berjalan tanpa berpegangan pada bendaDO :a. Terlihat klien berjalan pelan-pelan sambil berpegangan pada bendab. Terlihat ekstremitas kanan lemah saat digerakkan3. Risiko inkontinensia urine dorongan berhubungan dengan Kelemahan otot perkemihan ditandai dengan:DS : Klien mengatakan :a. malam hari 4 kali dan 2 kali saat siang hari. b. tidak beser.c. Semakin tua saat malam hari b.a.k.nya semakin banyakTeman satu wisma klien mengatakan klien tidak pernah cebokDO :a. Klien tercium aroma pesingb. Saat pengkajian, klien terlihat b.a.k sendiri tanpa bantuanc. Skor indeks KATZ = 6

4. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan salah interpretasi informasi ditandai dengan :

DS:Klien mengatakan :a. Lansia itu sering bangun malam dan tidak bisa tidur lagib. Semakin tua umur seseorang maka waktu tidurnya akan semakin berkurangc. Saat ini dirinya Pekokd. Pernah ngedrop sampai tidak sadarkan diri dan merasa senang pada kondisi seperti ituDO:a. Klien nampak merasa benar dan yakin dengan pendapatnya tersebut

PERENCANAAN, PELAKSANAAN, DAN EVALUASINama : Ny. TTgl. Masuk : 7 Desember 2012Umur : 62 tahun No. DxDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional

1.Selasa, 19 Mei 2015Pukul 10.00Gangguan pola tidur berhubungan dengan suhu lingkunganSelasa, 19 Mei 2015Pukul 10.00Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam , klien tidak memiliki ganggualn pola tidur dengan kriteria : Tidak kesulitan ketika tidur Tidak sering terbangun di malam hari Mampu menyesuaikan dengan suhu lingkungan Bisa tidur siang

Selasa, 19 Mei 2015Pukul 10.001. Kaji faktor yang dapat mempersulit tidur2. Kaji ulang kebutuhan tidur klien

3. Kaji ritual tidur klien4. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih5. Berikan penerangan lampu sesuai dengan keinginan klien6. Beritahu tentang cara ritual tidur yang benar7. Kolaborasi dengan pramurukti dalam pemberian ruangan yang nyaman untuk klien

Selasa, 19 Mei 2015Pukul 10.001. Mengetahui penyebab

2. Menentukan intervensi selanjutnya3. Mengetahui kebiasaan klien4. Menambah kenyamanan untuk klien tidur5. Memberikan rasa nyaman

6. Memperbaiki kebiasaan yang salah7. Memberikan rasa nyaman

2.Selasa, 19 Mei 2015Pukul 10.00Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitasSelasa, 19 Mei 2015Pukul 10.00Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien tidak memiliki hambatan mobilitas fisik dengan kriteria hasil : Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan hati-hati Kelemahan pada ekstremitas berkurangSelasa, 19 Mei 2015Pukul 10.001. Identifikasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan

2. Kaji pengetahuan klien terhadap perubahan fisik pada lanjut usia dan akibatnya3. Observasi kondisi klien sesering mungkin4. Ajarkan ROM aktif

5. Anjurkan klien untuk meminta bantuan dari petugas saat membutuhkan sesuatu6. Tempatkan barang-barang yang diperlukan klien mudah dijangkau

Selasa, 19 Mei 2015Pukul 10.001. Teridentifikasinya faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan memudahkan memberikan intervensi yang sesuai2. Membantu penyusunan intervensi yang tepat sesuai tingkat pengetahuan klien3. Pengawasan intensif meminimalkan risiko terjatuh4. Mengurangi kelemahan terutama ekstremitas kanan5. Meminta bantuan petugas meminimalkan klien bertindak sendiri yang berisiko untuk terjatuh6. Memudahkan klien untuk mengambilnya

3.Selasa, 19 Mei 2015Pukul 10.00Risiko inkontinensia urine dorongan berhubungan dengan Kelemahan otot perkemihanSelasa, 19 Mei 2015Pukul 10.00Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan risiko inkontinensia urine klien berkurang dengan kriteria:1. mempertahankan kebiasaan b.a.k mandiri2.mempertahankan kebiasaan tidak beser3.tidak tercium bau pesing4.membersihakan genetalia selesai berkemihSelasa, 19 Mei 2015Pukul 10.001. Observasi kebiasaan berkemih2. Ajarkan senam kegel3. Beri tahu pentingnya membersihkan genetalia selesai berkemih4. Motivasi untuk tidak beser5. Motivasi agar selalu mengguyur kamar mandi selesai berkemihSelasa, 19 Mei 2015Pukul 10.001. Menentukan intervensi selanjutnya2. Mencegah tidak terjadi beser3. Membiasakan klien untuk membersihkan genetalia selesai berkemih4. Mempertahakan kebiasan baik klien5. Meengurangi bau pesing

4.Selasa, 19 Mei 2015Pukul 10.00Kurang pengetahuan berhubungan dengan salah interpretasi informasiSelasa, 19 Mei 2015Pukul 10.00Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, klien mengerti dan memahami tentang kondisinya dengan kriteria: Klien mengatakan paham tentang kondisinya saat ini (menua) Klien mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat

Selasa, 19 Mei 2015Pukul 10.001. Kaji pengetahuan klien tentang proses penuaan

2. Diskusikan dengan klien mengenai perubahan pada lanjut usia, proses menua, batasan usia lanjut, perubahan pada sistem tubuh, dan akibat dari perubahan3. Dukung klien untuk mengeksplorasi pendapatnya4. Anjurkan klien memenuhi kebutuhan dasarnya dengan interpretasi yang tepat

Selasa, 19 Mei 2015Pukul 10.001. Membantu penyusunan intervensi yang tepat sesuai tingkat pengetahuan klien2. Membantu melatih kognitif klien dengan mengikutsertakan klien dalam diskusi

3. Memfasilitasi klien untuk berpendapat4. Meminimalkan terjadinya ketidaktepatan interpretasi klien