Laporan Kasus

Laporan KasusIdentitasNama:Ny. Yaneri AtteUmur: 29 thnAgama: ProtestanPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Takari MRS:21 Feb 2015, pkl 16:39No. MR: 0408760 Anamnesis (IGD)Keluhan utama: nyeri perut bagian bawah dan persalinan belum majuRPS : pasien ibu hamil, rujukan dari puskesmas Naibonat, dengan G1 P0 A0 kala 2 lama. Pasien sebelumnya mengeluhkan perut terasa kencang 2 hari SMRS dan keluar air-air dari jalan lahir sejak jam 8 pagi.

Riwayat obstetri : G1 P0 A0HPHT 08-05 2014, TP 15-02-2015UK 40-41 minggu minggu.

Pemeriksaan FisikKes: CMTTV :TD : 110/80 mmHgN: 96x/mntT: 37.8RR: 20x/mntMata: KA-/-, SI-/-Leher : pembesaran KGB (-).Cor : S1 S2 reguler, murmur (-)Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-Abdomen: meteorismus (+)Leopold 1 : TFU 30 cm, situs memanjangLeopold 2 :punggung kananLeopold 3 : bagian terendah janin kepalaLeopold 4 : sudah masuk PAPAuskultasi DJJ 110x/doplerGen : VT : lengkap cm, KK (-) sisa mekoneal, kepala turun Hodge 2-3

Diagnosis: G1 P0 A0 Uk-40-41 minggu inpartu kala 2 lama+ maternal exhaustion + gawat janin tak memenuhi syarat vakumPlanning :Resusitasi intrauterinPasang DCCefotaxim 1 gram IV skin test dulu SC cito hari iniKonseling keluarga

Follow UpVK (21-2-2015)S : Pasien wanita hamil rujukan dari RS Naibonat dengan G1P0A0 UK 40 41 minggu J/T/H inpartu kala II memanjang + KPD. Pasien mengeluhkan perut terasa kencang-kencang sejak 2 hari SMRS. Keluar air-air dari jalan lahir sejak jam 8 pagi (8 jam SMRS).Riwayat obstetri : HPHT : 08 05 2014 TP : 15 02 2015 ANC rutin di PuskesmasRiwayat persalinan : 1. Hamil ini

Pemeriksaan FisikTTV : TD: 100/80 mmHgNadi: 92 x/menitSuhu : 37,7oCRR : 18 x/menitMata : CA -/-, SI -/-Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen : TFU 30 cm, memanjang Punggung kanan Bagian terendah : kepala Sudah masuk PAP DJJ 110 x/menit, His (+)Ekstremitas : edema -/-VT : pembukaan lengkap, KK (-) sisa mekoneal dan berbau, kepala turun Hodge II III ( caput ) 3-4 cm Lab : HB : 10.8 g/dlWbc: 44.65 10^3ulPlt : 196 10^3ul

A : G1P0A0 uk 40 41 minggu inpartu kala II lama + maternal exhaustion + gawat janin tidak memenuhi syarat ekstraksi vakum

P : Pro cito SC malam ini

Laporan Operasi Cito SC, 21 /2/2015 jam 20.35Indikasi : G1 P0 A0 Uk-40-41 minggu JTH inpartu kala 2 lama+ gawat janin + maternal exhaustion.Laporan operasi :Pasien dibaringkan terlentang di meja operasi dalam keadaan SABDisinfeksi abdomen dan sekitarnya kemudian ditutupi duk steril kecuali daerah operasiInsisi dinding abdomen diperdalam sampai menembus peritoneum, tampak uterus gravidSBR diinsisi diperdalam sampai keluar cairan kental mekonealBayi dilahirkan dengan meliksir kaki, jam 20.45 lahir bayi perempuan, BB 2900 gr, PB 49 cm, A/S 2/6/7Tali pusat diklem dan dilahirkan manual, lengkapDinding uterus dijahit, kontraksi jelek, diberikan oxytosin Intramural, evaluasi kontraksi masih jelek, dilakukan by-lynch, perdarahan (-), rongga abdomen dibersihkanDinding abdomen dijahit lapis demi lapis. Post op : Analgesik sesuai instruksi anastesiCefotaxim 3 x 1gr IVOxytosin 3 x 10 IU dripAlinamin F 3x 1 amp IVKalnex 3x 1 amp IVVit C 1x 1 amp IVCek DL post opObservasi perdarahan dan kontraksi uterus.

Follow Up Flamboyan22-2-2015 23-2-2015 SBelum kentut, perut kembungPerut kembung (+), BAB (-), kentut (+)OK : CMTD : 120/90, N : 82x/mnt, T : 37, RR : 20x/mntMata : CA-/-, SI-/-Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-Abd : cembung, hipertimpaniGen : lokia +Ext : udem (-)Lab : Hb : 10.2 g/dl, wbc 20.34 10^3ul, Plt : 174 10^3ulK : CMTD : 80/50, N : 80x/mnt, T : 36, RR : 24x/mntMata : CA+/+, SI-/-Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-Abd : luka operasi tertutup kasa, TFU 14 cm, kontraksi (+), hipertimpaniGen : lokia +Ext : udem (-)

APost SC Hari IP1-1 post SC H. 2PIVFD + analgetik sesuai anesteriInj Cefotaxim 3x1 gr ivOxytocin 3 x 10 iu/dripAlinamin F 3x1 ampKalnex 3x1Vit CAff infusCefadroxil 3 x 1 tabAsam mefenamat 3 x 500 mgAntasida 3 x CII

24-2-201525-2-2015SPerut kembung (+)Nyeri perut (+)Muntah air-air 3 kali sejak malam, Mual (+)Nyeri perut seperti tertikam , Nyeri ulu hati ,BAB (-), Kentut (+)OK : CMTD : 90/60, N : 96x/mnt, T : 36 RR : 28x/mntMata : CA+/+, SI-/-Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-Abd : luka operasi tertutup kasa, TFU sulit dievaluasi, bising usus (+)Gen : lokia +Ext : udem (-)K : CMTD : 110/70, N : 96x/mnt, T : 36, 3RR : 36x/mntMata : CA+/+, SI-/-Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-Abd : Bising usus (), TFU sulit dievaluasi, kontraksi sulit dievaluasiGen : lokia +Ext : udem (-)APost SC Hari 3P1-1 post SC H. 4PCefadroxil 3 x 1 tabAsam mefenamat 3 x 500 mgAntasida 3 x CIIDulcolax supp IIIVFD RL 500 cc/ 8 jam (20 tpm)Cefadroxil 3 x 1 tabRanitidin 2 x 1 tabAntasida 3 x CIICek elektrolit25-2-2015 ( 21.30)SPerut kembung dan nyeri, rasa ingin muntah, lemas, terus menerus, muntah, air-air makanan (-), kentut (+), BAB (-), sejak tanggal 21/2/2015OK : CMTD: 110/80 mmHg, N : 92x/mnt, rr 28x/mntRR : 28x/mntMata : CA+/+, SI-/-Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-Abd : cembung, distensi, TFU sde, bising usus (+) menurun, hipertimpaniGen : lokia +Ext : udem tungkai (+) minimalAPost SC Hari 4 + konstipasi + syndroma dyspepsiaPLapor dr Sahadewa, Sp.OGAd : pasang NGT, puasakan malam ini26-2-2015Observasi 26-2-2015 (19.00)SSesak napas (+), Perut kembung (+)BAB (-), Kentut (+)Perut kembung dan nyeri, tidak berkomunikasi dengan baik (hanya mengerang) tetapi mengerti perintah dengan gerakanOK : CM TD : 90/60, N:108x/mnt, T:36, RR:40x/mntMata : CA+/+, SI-/-Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-Abd : Cembung, hipertimpani, Bising usus (), nyeri tekan (+) TFU sulit dievaluasiExt : udem +/+NGT : 1500 cc/ 4 jam (kehijauan)Lab : Na : 140, K : 3.2 , Cl : 98 (mmol/L)K :CMTD 110/70mmHg, N 88x/menitS 36,3, RR 25x/menitMata : CA+/+, SI -/-Cor : S1S1 reg, murmur(-), gallop(-)Pulmo: ves, rh -/-, wh-/-Abdomen : cembung, hipertimpani, BU , nyeri tekan (+)Gen : Lokia (+)Ekstremitas : udem tungkai (+/+)AP1-1 post SC H. 5, Konstipasi , Hipokalemia ringan , SepsisP1-1 post SC H-5, Konstipasi, Hipokalemia ringanSepsisPO2 2 4 lpmIVFD RL 500 cc/ 8 jam (20 tpm)Cefotaxim 3 x 1 gr (IV)Metronidazole 3 x 500 mg (infus)Alinamin F 3 x 1 amp (IV)Antasida 3 x CII, Ranitidin 2 x 1 tabAspar K 3 x 1 tab, Sementara puasaLapor dr. Agus Sp.OG, Advice:Kaltrofen sup bila nyeriNeurosanbe 1 ampul IM27-2-2015Observasi 27-2-2015 ( 22.30)Pkl 00.00SNyeri perut ()BAB (+)Pasien gelisah, mau cabut NGT, Mencret 5x warna hitamLapor hasil labOK : Delirium,TD : 100/70, N : 108x/mnt, T : 36,RR : 44x/mntMata : CA-/-, SI-/-Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-Abd : cembung, hipertimpani, bising usus (+), nyeri tekan (+)Ext : udem (-)T: 38TD : 100/80 mmHgN : 88 x/menitGDS 127S: 38AP1-1 post SC H. 6, Hipokalemia ringan Sepsis,Konstipasi teratasiP1-1 post SC H. 5, Konstipasi, Hipokalemia ringan , SepsisPIVFD RL 500 cc/ 8 jam (20 tpm)Cefotaxim 3 x 1 gr (IV)Metronidazole 3 x 500 mg (infus)Alinamin F 3 x 1 amp (IV),Ranitidin 2 x 1tabAspar K 3 x 1 tab, Antasida 3 x CIIVaginal hygiene, Cek DLSudah guyur RL 1 kolfKonsul dr. Jansen Sp.OG via teleponTerapi lanjutCek GDS (cito), elektrolit.Lapor dr. Jansen: Terapi lanjutParacetamol infus 100 mg28-2-201501-3-2015SNyeri perut (), Perut kenbung ()Mencret (-)Perut kembung (), Nyeri perut ()BAB (+), Lemas (+), Sesak napas (+)OK : CM TD : 100/70, N : 80x/mnt, T : 37,2 RR : 32x/mntMata : CA-/-, SI-/-Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-Abd : bising usus (+), nyeri tekan (+) epigastrium, massa (-)Ext : udem +/+Lab : Hb 9.1 g/dl, wbc 13.91 10^3ul, plt 127 10^3ulKultur darah : sterilLab : Na : 150, K : 2,6, Cl : 106 (mmol/L)K : CMTD : 100/80, N : 96x/mnt, T : 36,7RR : 32x/mntMata : CA-/-, SI-/-Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-Abd : bising usus (+), nyeri tekan (-)Ext : udem (-)

Drain = 250 cc (hijau)Luka operasi terdapat pus >> 3 mmAP1-1 post SC H. 7, Hipokalemia P1-1 post SC H. 8, Hipokalemia , Anemia, ILOPIVFD D5 500 cc + drip KCl 25 mEq/ 8 jam (20 tpm)Ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)Metronidazole 3 x 500 mg (infus)Alinamin F 3 x 1 amp IV), Ranitidin 2 x 1 tabAntasida 3 x CII, MSS, Kultur darahTransfusi PRC 1 bag/hari s/d Hb 10 g/dlIVFD RL : D5 = 2 : 1 + drip KCl 25 mEq/ 8 jam Ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)Metronidazole 3 x 500 mg (infus)Alinamin F 3 x 1 amp (IV), Ranitidin 2 x 1 tabAntasida 3 x CII,Kultur darah, Konsul IPDRawat luka pagi dan sore02-3-201503-3-2015SSesak Napas (), lemas, nyeri perut dan perut kembung (), belum menyusuiSesak Napas Berkurang, Masih lemasSudah BAB sejak kemarinOK : CM TD : 110/80, N : 104x/mnt, T : 37,1RR : 24x/mntMata : CA-+/+, SI-/-Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-Abd : cembung, TFU sulit di evaluasi, Nyeri tekan sekitar luka operasi, Rembesan pus (+)Gen : lokia (-)K : CMTD : 100/70, N:108x/mnt, T 36,2 RR:28x/mnt Mata : CA+/+, SI-/-Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-Abd : cembung, TFU sulit di evaluasi, Nyeri tekan sekitar luka operasi, Rembesan pus (+)Ext : udem (-)Lab : Hb 8,9 g/dl, Wbc 13.57 10^3ul, plt 178 10^3ul, Alb 2,0 mg/dL, Na : 148 mmol/L, K : 3.0 mmol/L, Cl 106 mmol/LAP1-1 post SC hari Ke 9, Hipokalemia (2,6)Anemia (9,1), ILOP1-1 post SC hari Ke 10, Hipokalemia (2,6)Anemia (9,1), ILOP 02 3-4 liter / menitIVFD RL : D5 2: 1 + drip Kcl 25 meq/ jamCeftriaxon 2x1 gr hari ke 2Metronidazol 3 x 500 mg infus hari ke 5Alinamn F 3x 1 amp IV, Ranitidin 2x1 amp IV Antasida 3x CI 1 jam a.cRawat Luka pagi dan sore dengan GentaTranfusi PRC s/d Hb > 10 g/dlTunggu hasil Albumin dan kultur darah02 3-4 liter / menitIVFD RL : D5 2: 1 + drip Kcl 25 meq/ jamCeftriaxon 2x1 gr hari ke 3Metronidazol 3 x 500 mg infus hari ke 6Alinamn F 3x 1 amp IV,Ranitidin 2x1 amp IV Antasida 3x CI 1 jam a.cRawat Luka pagi dan sore dengan GentaTranfusi , PRC s/d Hb > 10 g/dl, cek elektrolit post koreksi03-3-2015 (19.30)04-3-2015 (01.45)SLuka terbuka Lebar, BAB cair (+)BAB Cair 3 x ampas (+), darah lender (-) demam (-) muntah (-)OK : CM TD : 110/80, N : 88x/mnt, T : 37,6

Abd : Luka Post Op terbuka 6 cm luar jaringan pus (+) , Leading aktif (-), Jaringan granulasi (-),Bising Usus (-), Distensi (+), Nyeri ketok (+)

Lab : Albumin 2,0 mg/dlK : CM

Abd Supel Keras NT (+)BU (+)Lain-lain dbnAP1-1 post SC hari Ke 10, Hipo albumin (2.0)Anemia, Susp PeritonitisDiare AkutPLapor dr jansen SpOG Usul pasng NGT pagiDrip albuminUsul kultur pusP. diagit ad lib 2 X 1 tab Therapy lain lanjut04-3-201504-3-2015 (TS IPD)SSesak Napas , Nyeri perut , mencret 4 X ampas (+), darah lender (-) demam (-)Sesak Napas BerkurangOK : CM TD : 100/70, N : 108x/mnt, T : 36,2RR : 28x/mntMata : CA-+/+, SI-/-Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-Abd : cembung, Nyeri tekan sekitar luka operasi, Rembesan pus (+) berkurang, BU (+)Gen : lokia (-)Lab : Na : 140 mmol/L, K : 3,4 mmol/L, Cl : 109 mmol/LK : CMTD : 100/70, N : 108x/mnt, T : 36,2RR : 28x/mntMata : CA+/+, SI-/-Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-AP1-1 post SC hari Ke 11, Hipokalemia perbaikan (3.0), Anemia (8.7 ), ILO, Hipo albumin (2.0), Diare AkutAnemia mikrositik HipokromHipernatremia, HipokalemiaPIVFD NaCl drip Kcl 25 meq/ 8 jamCeftriaxon 2x1 gr hari ke 4Metronidazol 3 x 500 mg infus hari ke 7Ranitidin 2x1 amp IV , Antasida 3x CI 1 jam a.cRawat Luka pagi dan sore dengan GentaTranfusi PRC s/d Hb > 10 g/dl,pasang NGTTranfusi albumin s/d > 3Drip KCL StopAspar K 2x1Ranitidine 2x105-3-201506-3-2015 SSesak Napas , Nyeri perut , Mencret (-)Sesak Napas (+), nyeri perut +, Mencret (+)OK : CM TD : 90/70, N:120x/mnt, T:37,1RR : 36x/mntMata : CA-+/+, SI-/-Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-Abd : cembung, Nyeri tekan sekitar luka operasi, Distensi (+), Rembesan pus (+) berkurang, BU (+)Gen : lokia (-)Lab : Na : 140 mmol/L, K : 3,4 mmol/L, Cl : 109 mmol/LUSG : AscitesK : CMTD : 100/80, N:128x/mnt, T:38,1, RR:36x/mntMata : CA+/+, SI-/-Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-Abd : cembung, Nyeri tekan sekitar luka operasi, Distensi (+), epigastrik cembung, Rembesan pus (+) banyak, BU (+)Gen : Lokia (-)Ext : edema (-)Lab : Hb : 9.8g/dl, wbc 28.07 10^3ul, plt 454 10^3ul, alb : 2.33 mg/dLAP1-1 post SC hari Ke 12, Hipokalemia perbaikan (3.4), Anemia (8.7 ),ILO, Hipo albumin (2.0), Diare Akut perbaikan, AscitesP1-1 post SC hari Ke 13, Anemia dalam tranfusi (8.1 ), ILO, Hipolbumin (2.0), diare Akut , AscitesPIVFD NaCl 500 cc/ 8 jamCeftriaxon 2x1 gr hari ke 5Metronidazol 3 x 500 mg infus hari ke 8Ranitidin 2x1 amp IV,Antasida 3x CI 1 jam a.cRawat Luka pagi dan sore dengan GentaTranfusi PRC s/d Hb > 10 g/dl, pasang NGTtranfusi albumin s/d > 3R/ operasi debridement dan rehecting

IVFD NaCl 500 cc/ 8 jamCeftriaxon 2x1 gr hari ke 6Metronidazol 3 x 500 mg infus hari ke 9Ranitidin 2x1 amp IV, Antasida 3x CI 1 jam a.cRawat Luka pagi dan sore dengan GentaTranfusi PRC s/d Hb > 10 g/dltranfusi albumin s/d > 3R/ op debridement dan rehecting hari iniLaporan Operasi 06/3/ 2015 jam 02.00Ahli Bedah : dr Unedo SpOG, Ass : Br Willy, Br BusraAhli Anestresi : dr Harry Sp,An, Ass : Zr Iren, Zr DitaJenis asisten GADiagnosa Pre Operatif : Burst Abdomen + Internal BleedingDiagnosa Post Operatif : Rehecting Uterus Laparotomi exloratifLaporan OperasiProsedur Op rutinDilakukan identifikasi, fascia terbuka, peritoneum terbukaDilakukan Adesiolisis dan penjahitan SBRKontrolPerdarahan (-)Pasang DrainDinding abdomen dijahit lapis demi lapis

Instruksi Post opAnalgetik dan IVFD sesuai TS anestesicefotaxim 3x1 gr ivGentamin 3x 1 ampKalnex 3x 500 mgAlinamin inj 3 x 1 ampRanitidin Inj 2x 1 ampPuasa 12 jam post opPINDAH ICUTranfusi s/d Hb > 10 g/dlFollow Up ICU07-3-201508-3-2015 SKeluhan (-)Keluhan (-)OK : CM TD:101/69 mmHgDrain 100 ccLab : Hb 7.1 g/dl, wbc 20.48 10^3ul, plt 431 10^3ulK : CMDrain 50 ccLab : Hb 9.1 g/dl, wbc :20.06 10^3ul, plt 483 10^3ulAPost SC a.i Ruptur UteriPost SC a.i Ruptur UteriPClinimix + Ivelipcefotaxim 3x1 gr ivGentamin 3x 1 ampKalnex 3x 500 mgAlinamin inj 3 x 1 ampRanitidin Inj 2x 1 ampPuasa 12 jam post opTranfusi s/d Hb > 10 g/dlCek labClinimix + Ivelipcefotaxim 3x1 gr ivGentamin 3x 1 ampKalnex 3x 500 mgAlinamin inj 3 x 1 ampRanitidin Inj 2x 1 ampPuasa 12 jam post opTranfusi s/d Hb > 10 g/dlAlbumin 1 flash, Diet TKTP09-3-201510-3-2015 SKeluhan (-)Makan, minum baik. BAB dan BAK lancar. Mual (-), muntah (-), Keluhan lain (-)OK : CM Drain 20 ccLab : Alb : 2,66 mg/dLK : CMTD:110/60, N:80x/menit, RR:18x/mnt, T: 36,7 CMata: CA-/-, SI -/-Leher:pem. KGB(-)Cor: S1S2 tunggal reguler,murmur (-), galoop (-)Pul: Ves (+), Rh -/-, Wh -/-Abdomen:tampak cembung, distensi (+), NT (-), BU (+) normal, massa (-)Ekstremitas:udem -/-,akral hangatDrain 100 ccAPost SC a.i Ruptur UteriPost SC + post rehecting uterus laparotomi eksplorasiPPindah ruanganCefadroxil 3x1Asam mefenamat 3x1IVDF RL 500 cc/8 jamCefadroxil 3x1 tabAsam mefenamat 3x1 tabVit.C 2x1 tabSF 2x1 tabDiet TKTP11-3-201512-3-2015 SNyeri bekas operasi, Perut kembung, Lemas (+), Batuk ada dahak sediktiAda rembesan cairan kental dari tempat operasiOK : CMTD : 110/70mmHg,N: 75 x/mnt, S: 37RR : 19x/menitMata : CA -/-, SI -/-Cor : S1S1 reg, murmur(-), gallop(-)Pulmo: ves, rh -/-, wh-/-Abdomen: Nyeri tekan (+), cembung, distensi (+), BU (+), massa (-), ada rembesan di bekas operasi.Lab : Alb : 2.66 mg/dLK : CMTD:110/60, N:88x/menit, RR: 19x/mnt, T: 36,5 CMata: CA-/-, SI -/-Leher:pem. KGB(-)Cor: S1S2 tunggal reguler,murmur (-), galoop (-)Pul: Ves (+), Rh -/-, Wh -/-Abdomen: Rembesan pus pada daerah bekas operasi, darah (-), Nyeri tekan (+), BU (+)Ekstremitas:udem kaki +/+APost SC + Post rehecting uterus Laparatomi eksplorasiPost SC hari ke 21 + post rehecting uterus + laparotomi eksplorasiPIVFD RL 500 cc/8 jamCefadroxil 3x500mgAsam mefenamat 3x500mgSF 2x1 tabVit. C 2x1 tabDiet TKTPDiet telur 6 butir per hariIVFD RL 500 cc/8 jamCefadroxil 3 x 1 tabAs. Mefenamat 3 x 500 mgVit C 2x1 tabDiet TKTP extra putih telur 6 butir per hariRawat luka pagi dan sore13-3-201514-3-2015 SMakan, minum baik. BAB dan BAK lancar. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+), sesak (+)rembesan cairan kental dari tempat operasi masih ada, nyeri perut OK : CMTD : 100/60mmHg,N: 84 x/mnt, S: 36.5RR : 28x/menitMata : CA -/-, SI -/-Cor : S1S1 reg, murmur(-), gallop(-)Pulmo: ves, rh -/-, wh-/-Abdomen: tampak cembung, distensi (+), NT (+), BU (+)normal, massa (-), tampak rembesan pada drainaseEks : udem -/-K : CMTD:1o0/60, N:89x/menit, RR: 21x/mnt, T: 36,5 CMata: CA-/-, SI -/-Leher:pem. KGB(-)Cor: S1S2 tunggal reguler,murmur (-), galoop (-)Pul: Ves (+), Rh -/-, Wh -/-Abdomen: Rembesan pus pada daerah bekas operasi, darah (-), Nyeri tekan (+), BU (+)Extremitas : edema kaki (+)APost SC hari ke 22+ post rehecting uterus laparotomi eksplorasiPost SC hari ke 23+ post rehecting uterus + laparotomi eksplorasiPIVDF RL 500 cc/8 jamCefadroxil 3x1 tabAsam mefenamat 3x1 tabVit.C 2x1 tab, SF 2x1 tabDiet TKTP extra 6 bitur telur/hariRawat luka pagi dan siangAff drainIVFD RL 500 cc/8 jamCefadroxil 3 x 1 tabAs. Mefenamat 3 x 500 mgVit C 2x1 tabDiet TKTP extra putih telur 6 butir per hariRawat luka pagi dan soreDulcolax suppo extra 115-3-201516-3-2015 Srembesan nanah masih adaSesak Napas, Nyeri berkurangOK : CMTD : 110/70mmHg,N: 92 x/mnt, S: 36.7RR : 19x/menitMata : CA -/-, SI -/-Cor : S1S1 reg, murmur(-), gallop(-)Pulmo: ves, rh -/-, wh-/-Abdomen : Rembesan pus pada daerah bekas operasi, darah (-), Nyeri tekan (+), BU (+)Extremitas : edema kaki (+) berkurangK : CM, TD 90/ 80 mmHg, N 96 X/ menit,S : 36.5 RR : 55 X/ menit

Mata : konj. Pucat +/+, SI -/-Cor: S1S2 tunggal reguler,murmur (-), gallop (-)Pul: Ves (+), Rh -/-, Wh -/-Abdomen: keras, BU 2-3 x/mnt,rembesan pus +Extremitas : edema kaki (+)Kultur dan sensitivitasMikroskopis : Leukosit : +2, Debris cell : +2Bakteri : campur batang gram negative dan coccus gram positifKultur : Escherichia coliResisten : Ampicilin, Ceftriaxone, cefadroxil, sulfamethoxazoleSensitive : Meropenem, Gentamycin, Cyprofloxacin, TetrasiklinAPost SC hari ke 24 + post rehecting uterus + laparotomi eksplorasiP1-1 post SC hari Ke 25Post Renecting + Laparatomy EksplorasiPIVFD RL 500 cc/8 jamCefadroxil 3 x 1 tab (hari ke 7)As. Mefenamat 3 x 500 mg, Vit C 2x1 tabDiet TKTP extra putih telur 6 butir per hari, Rawat luka pagi dan soreKultur sekret 02 3-4 liter / menit, IVFD RL 500 cc/8jamCefadroxil 3 x 1 tab (H9), Asam mefenamat 3 x 500 mg, Vit. C 2 x 1 tab, Clindamycin 2 x 300 mg (H2), Rawat luka pagi dan sore dengan salep Chloramfenicol , Diet ekstra putih telur 6 butir/hari17-3-201518-3-2015 SSesak Napas, Nyeri perut tu/ tempat luka, tidak bisa tidurSusah untuk bernapas, Nyeri perut berkurangOK : CMTD : 110/70mmHg,N: 92 x/mnt, S: 36.9RR : 49x/menitMata : CA +/+, SI -/-Cor : S1S1 reg, murmur(-), gallop(-)Pulmo: ves, rh -/-, wh-/-Abdomen : tampak perban yang menutupi luka, rembesan pus (-), perut teraba seperti papan, BU 1-2 x/mnt (menurun)Extremitas : edema (-)K : CM, TD 90/60 mmHg, N:68 x/mnt,S:37.2, RR : 48 x/ menitMata : konj. Pucat +/+, SI -/-Cor: S1S2 tunggal reguler,murmur (-), gallop (-)Pul: Ves (+), Rh -/-, Wh -/-Abdomen: perban menutupi luka, rembesan pus (-), perut keras seperti papan berkurang, BU 1-2 x/mnt (kesan menurun)Ext : edema (-)Lab : Hb 7.0 g/dL, WBC 18.500/ul, PLT 621.000/ulSGOT /SGPT 11/6, GLU 109, Ur 13.1, cr 0.2, GDPP 108 mg/dL, Na 140 mmol/L, K:3.40 mol/L, Cl 101.0 mmol/LUL : BJ 1.010, pH 7.0, LEU +3, Prot +1, Urobilinogen +2, Erit +1AP1-1 post SC hari Ke 26, Post Renecting + Laparatomy Eksplorasi H11, HipoalbuminP1-1 post SC hari Ke 27, Post Renecting + Laparatomy Eksplorasi H12, Hipoalbumin (2.66)P02 3-4 liter / menit, IVFD RL 500 cc/8jamCefadroxil 3 x 1 tab (H9)Asam mefenamat 3 x 500 mg, Vit. C 2 x 1 Clindamycin 2 x 300 mg (H2)Rawat luka pagi dan sore dengan salep ChloramfenicolDiet ekstra putih telur 6 butir/hari02 3-4 liter / menit, IVFD RL 500 cc/8jamCefadroxil 3 x 1 tab (H10)Asam mefenamat 3 x 500 mg, Vit. C 2 x 1 tabClindamycin 2 x 300 mg (H3),Rawat luka pagi dan sore dengan salep Chloramfenicol, Diet ekstra putih telur 6 butir/hari19-3-201520-3-2015 SDemam sejak tadi malam, Sesak napas Nyeri perut Sesak napas, Nyeri perut OK : CM, TD 120/80 mmHg, N : 80 X/ menit reg, S : 37 C, RR : 45 x/ menitMata : CA +/+, SI -/-Cor : S1S1 reg, murmur(-), gallop(-)Pulmo: ves, rh -/-, wh-/-Abdomen : tampak perban menutupi luka, rembesan pus (-), perut teraba keras seperti papan berkurang, BU 4 x/mntGen : lokia (-)Extremitas : edema (-)Kultur Pus, sensitive : Meropenem, Gentamycin, Cyprofloxacin, TetrasiklinK : CM, TD 110/70 mmHg, N 88 X/ menit regS : 37 C, RR : 55 x/ menitMata : konj. Pucat +/+, SI -/-Cor: S1S2 tunggal reguler,murmur (-), gallop (-)Pul: Ves (+), Rh -/-, Wh -/-Abdomen: perban menutupi luka, rembesan pus (-), perut keras seperti papan tetap, BU 4 x/mnt

Ext : edema (-)Lab : Hb 6.3 g/dL, WBC 17.620/ul, PLT 607.103/ulAP1-1 post SC hari Ke 26 + Post Renecting Laparatomy Eksplorasi H13, SepsisHipoalbumin , Anemia, Leukositosis ,Trombositosis, ISKP1-1 post SC hari Ke 27 + Post Renecting Laparatomy Eksplorasi H14, Sepsis, Hipoalbumin, Anemia, Leukositosi, Trombositosis, ISKP02 3-4 liter / menit, IVFD RL 500 cc/8jamAsam mefenamat 3 x 500 mg, Vit. C 2 x 1 tabClindamycin 2 x 300 mg (H4), Rawat luka pagi dan sore dengan salep ChloramfenicolDiet ekstra putih telur 6 butir/hariCo. IP, Co. BedahCefadroxil 3x1 tab STOP (Resistance)02 3-4 liter / menit, IVFD RL 500 cc/8jamAsam mefenamat 3 x 500 mg, Vit. C 2 x 1 tabClindamycin 2 x 300 mg (H5)Rawat luka pagi dan sore dengan salep ChloramfenicolDiet ekstra putih telur 6 butir/hariRencana pindah ICU

21-3-2015 22-3-2015 22-3-2015 (IPD) SKeluhan (-) Demam Merasa sesakPerut terasa penuhDemam (-)OKU: BaikKesadaran : CMTD: 100/70 mmHgLab : Hb : 8.6 g/dl, wbc 23.23 10^3ul, plt 575 10^3ulTD: 110/80 mmHgN: 112 x/menitRR: 27x/menitS: 36,7Abdomen: BU (+) Normal, Distensi (+), Tampak luka operasi tertutup kasa, basah pus (+)Lab : Hb : 11,4 g/dl, wbc 27.75 10^3ul, plt : 607 10^3ulKesadaran : CMHb 11g/dLASepsisPost SC + sepsis dalam terapi + peritonitis ?PSesuai InternaTransfusi 1 PRC / hariAlbumin 1 ktg/hariKonsul TS Sp.BDiet cairTx sesuai TS IPDObservasiTeruskan infus albumin hari ke-3Cek DL ulang 23-3-2015 23-3-2015 (IPD)24-3-2015 24-3-2015 (IPD)SKeluar nanah dari vaginaNyeri perut(+), BAB (-), Flatus (+)Keluhan : susah tidur, sesak (+)Nyeri perut (+)OKU: sedangKesadaran: CMTD 127/91mmHgNadi 109x/menitAbd: luka operasi tertutup kasa selesai dirawat pus (+) dari lukaBU (+)Lab : Alb : 3.2 mg/dLKU: sedangKesadaran : CMTD 104/77mmHgN: 114 x/menitTeraba massa di daerah epigastriumBAB/BAK biasaAbdomen : keras (+)Lab : Hb : 9.4 g/dl, Wbc : 16.92 10^3ulPlt : 510 10^3ulUr : 13,0, Cr : 0.3, Na : 143, K : 3.70, Cl : 99APost SC ai gawat janin, Post relaparatomi, Sepsis dalam pengobatan, Hipoalbumin terkoreksi, anemia terkoreksiPost SC ai gawat janin, Post re laparatomi ai . Luka SBR, Sepsis dalam pengobatanPMeropenem 3x1 g/IVRanitidin 2x1 ampul/IVTeruskanMeropenem 3x1 g/IVRanitidin 2x1 ampul/IVR/: USG abdomen o/ dr Elsye T, Sp. Rad, foto polos abdomen 3 posisiUSG abdomenCek ulang albumin/globulin, elektrolit25-3-2015 26-3-2015 SHasil USG abdomen terlampir, foto polos abdomen 3 posisi terlampirKeluar pus dari luka operasi. Pus dari vagina (+)OKU: SedangKesadaran : CMTD 110/81 mmHgKU: SedangKesadaran : CMTD 110/80mmHgAPost SC ai gawat janin hari 32Post re laparatomi ai peritonitisSepsis dalam pengobatanAbses peritonealPost SC ai gawat janin + kala II lama hari 33Post re laparatomi ai peritonitisAbses subperitoneal massivePMeropenem 3x1 g/IVRanitidin 2x1 ampul/IVKonsul bedah untuk rencana debridementMeropenem 3x1 g/IVRanitidin 2x1 ampul/IVRencana laparatomi menunggu konsul bedahHasil USG 24-3-2014Tampak fluid collection inhomogen di permukaan abdomen di ventral hepar, lien dan usus-usus di hemiabdominal kanan-kiri, fluid inhomogen dan tampak membentuk massa di cranio anterior hepar sampai di regio epigastrium ukuran 7x3 cm dan di cranial lien. Massa di cranioanterior hepar tampak sampai bagian inferior mamma. Tampak pula cairan bebas tipis ekogenitas tinggi diantara usus-usus dan diantara vesica urinaria uterus. Cairan cavum Douglas tampak diatas titik-titik udara.Usus-usus tidak melebar, tampak cairan tipis disekitarnya, efusi pleura (+)Ren dextra ukuran dan bentuk normal, tampak di daerah pelvis tampak dilatasi system pelvikalisHasil Foto Abdomen 2 posisiTanggal 24-3-2015

Udara usus minimal, tampak di kuadran-kuadran bawah dan tampak pada proyeksi rectumUdara gaster tampak mendatarPreperitoneal fat pad tampak tipis di kiriTampak kesuraman di seluruh kuadran abdomenTidak tampak udara bebas/extraluminarTampak penebalan dinding usus pada beberapa segmen usus yang terlihatAir fluid level minimalM. psoas tidak terlihat, kalsifikasi (-)Sinus diafragma terobliterasi, diafragma kanan terobliterasi di kanan

Kesan :Massa di kuadran-kuadran atas abdomen & susp ascites / peritonitisTidak tampak pneuperitoneumEfusi pleura bilateral & massa di anterocranial hepar yang mendesak diafragma kanan ke kanan (konfirmasi USG)