ASKEP Ruang Perin Susilo Eko Putra (Ny. S) Revisi B. Yuni

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY. S (4 HARI)DENGAN SEPSIS NEONATORUM DI RUANG PERINATOLOGI

RSD Dr. HARYOTO LUMAJANG

disusun guna memenuhi tugas Program Pendidikan Ners (PPN)Stase Keperawatan Anak

olehFitrio Devi Antony, S.Kep.

082311101056

PROGRAM PENDIDIKAN NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER2013

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JEMBERPROGRAM PENDIDIKAN NERSJl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Jember Telp. /Fax (0331) 323450

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Ruangan : PerinatologiTgl/Jam MRS : 25 Juli 2013/Jam 20.15 WIBDx. Medis : Suspect Sepsis dan BBLRNo. Reg. : 158732Tgl/Jam Pengkajian : 2 Juli 2013/Jam 13.00 WIB

A. IDENTITAS KLIEN1. Nama : -

Nama Panggilan : -Umur/Tgl. Lahir : 4 hari/25 Juli 2013Jenis Kelamin : laki-laki

2. Identitas Orang Tua :Nama Ayah : Tn. S Nama Ibu : Ny. S Umur : 36 tahun Umur : 23 tahunAgama : Islam Agama : IslamSuku : Jawa Suku : JawaBahasa : Jawa Bahasa : JawaPendidikan : SMP Pendidikan : SMPPekerjaan : Tani Pekerjaan : ibu RTPenghasilan : - Penghasilan : -Alamat : Yosowilngun Alamat : Yosowilngun

B. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan bahwa Bayinya lahir di ibu bidan, pada saat lahir langsung menangis, namun selang beberapa saat bayi terdengar merintih atau sesak dan langsung dibawa ke rumah sakit.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGNy. S mengatakan bayinya lahir tanggal 25 Juli 2013 jam 14.00. Bayi Ny. S lahir aterm dengan spontan, ketuban jernih dengan apgar score 7-8. Setelah ± 5 jam tangisan bayi berubah menjasi rintihan dan ada tanda-tanda sesak nafas, dan langsung dibawa ke RS.Dr.Haryoto Lumajang, dan masuk ruang neonates pada pukul 20.15 wib.

Upaya yang telah dilakukan:Ny. S mengatakan bahwa selama perjalanan dari dokter bersalin, anaknya dibedong. Ketika dirumah, melihat kondisinya yang sesak, bedongnya dibuka

dengan tujuan supaya dapat bernafas dengan lega. Dan ketika BAK, keluarga mengganti popok bayi yang telah basah.

Terapi yang berikan:Tindakan yang diberikan keluarga melihat kondisi anaknya yang sesak adalah dengan memberikan minum air degan, namun tindakan tersebut memperparah kondisi bayi dengan kondisi tubuh yang menjadi biru.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU1. Penyakit yang pernah diderita

Bayi Ny. S belum pernah punya riwayat penyakit keturunan dan menular sampai saat ini.

2. Riwayat operasiBayi Ny. S tidak lahir dengan operasi. Berdasarkan status, Bayi Ny. S lahir dengan bantuan alat forceps

3. Riwayat alergiDari status, Ny. S tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan.

4. Riwayat imunisasiNy. S sudah pernah imunisasi TT sebanyak 2 kali dengan imunisasi terakhir 1 tahun yang lalu

E. RIWAYAT PERINATAL1. Antenatal

Ny. S mengatakan saat hamil putranya ini, mual dan muntah sampai usia kehamilan 2 bulan. Selama hamil, nafsu makan Ny. S meningkat. Ny. S memeriksakan kandungannya setiap 1 bulan sekali ke bidan desa dan rutin ke posyandu setiap bulannya. Menurut bidan desa, kondisi janin dan kandungannya baik-baik saja.

2. Intranatal Ny. S mengatakan waktu usia kehamilan 45 minggu, perutnya sudah mules-mules pada tanggal 28 Juni 2013 dan kemudian dibawa ke bidan desa jam 18.30 WIB. Keluarga mengatakan bahwa ketubannya telah pecah duluan pada tanggal 28 Juni 2013 namun kata bidan masih cukup untuk persalinan, hingga tanggal 29 Juni 2013 jam 02.00 dini hari, baru pembukaan enam, dan bidan mengatakan bahwa air ketubannya tidak cukup sehingga perlu dirujuk. Tanggal 29 Juni 2013 jam 03.00 dirujuk ke dokter bersalin dan masih pembukaan 6, kemudian jam 04.00 sudah pembukaan 7 dan dengan bantuan alat forceps bayi Ny. S lahir pada jam 04.30. Ny. S mengatakan bahwa bayinya berjenis kelamin laki-laki, berat badan 3600 gram, dan

panjang badan 49cm, dapat menangis dengan spontan. Kondisi ketuban keruh.

3. Postnatal (0-7 hari)Bayi Ny. S lahir dengan bantuan forceps, kondisi kulit berwarna putih pucat, terdapat retraksi dada, reflek hisap kurang, GT lemah, bengkak pada pipi dan palpebra mata kiri, BAB 2 kali dan berwarna hitam kekuningan dengan konsistensi lengket, BAK 5 kali dengan warna kuning jernih.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGANy. S mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular ataupun penyakit keturunan.

GENOGRAM

Keterangan

: laki-laki

: Perempuan

: tinggal satu rumah

= pasien

G. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN1. Perkembangan

a. Adaptasi sosialSelama berada diruangan neonatorum klien berada pada box bayi. Klien hanya kontak langsung dengan petugas kesehatan dan ibunya, tetapi ibunya pun tidak terlalu lama di dalam ruangan yang paling sering adalah petugas kesehatan.

b. Motorik kasarKlien dapat menggerak-gerakkan tangan serta kakinya meskipun masih lemah.

c. Motorik halus

Klien mampu menggenggam jari dan berkedip, reflek rooting yaitu mencari pusat sentuhan yang berada pada bagian sudut bibir masih belum tampak.

d. Bahasa Klien selalu menangis lemah setiap dia merasa tidak nyaman, haus ataupun lapar.

H. KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKITMenurut Ny. S, setelah melahirkan Bayi Ny. S mengalami sesak dan diberikan air degan sehingga anaknya menjadi bertambah sesak nafas dan wajahnya membiru. Ketika perjalanan pulang, bayi dibedong. Namun ketika dirumah bedong dibuka dengan tujuan agar bayi dapat bernafas dengan mudah, kondisi kamar tidak terdapat kipas angin, suhu ± 28oC.

I. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Pola Persepsi & Tata laksana kesehatan

Ibu S mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting sehingga keluarga klien selalu menjaga kesehatan dan memeriksakan kesehatannya ketika ada anggota keluarganya yang sakit. Menurut Ny.S keluarga besar merasa sedih dengan kondisi klien saat ini, namun keluarga selalu berusaha untuk memberikan perawatan yang terbaik untuk kesehatan klien

2. Pola Nutrisi & MetabolismeNy. S mengatakan bayi Ny. S diberikan makanan melalui sonde dengan jenis susu laktogen yang dosis pemberiannya semakin ditingkatkan. Dosis yang diberikan pada tanggal 2 Juli 2013 yaitu sonde 6x7 cc tanpa residu.

3. Pola EliminasiKlien bisa BAK sebanyak 5 kali warna pada underpad adalah kuning jernih dan buang air besar sebanyak 3 kali. Konsistensinya fesesnya cair, kuning dan sedikit ada hitamnya (mekoneum).

4. Pola Aktivitas/Bermain (termasuk kebersihan diri)Bayi S mampu menggerakkan kedua kaki dan tangannya serta menolehkan kepalanya dengan kondisi lemah. Kebersihan diri bayi diruangan dilakukan oleh petugas kesehatan yang ada diruangan

5. Pola Istirahat TidurBayi S bangun bila lapar, BAK dan BAB kemudian tidur.

6. Pola Kognitif dan Persepsi SensoriNy. S mengatakan tidak mengetahui penyebab penyakit yang dialami bayinya.

7. Pola Konsep DiriNy. S merasa takut dan cemas terhadap kondisi anaknya saat ini. Ny. S mengatakan selalu dan tetap berharap banyak tentang proses kesembuhan anaknya.

8. Pola Hubungan-Peran

Peran Ny. S sebagai ibu bayi terhambat karena proses hospitalisasi anak sekarang. Peran suami sebagai ayah bayi juga terhambat.

9. Pola Seksual-seksualitasNy. S mengatakan bahwa terkadang masih berhubungan seksual ketika Ny. S hamil, namun tidak sesering ketika belum hamil. Saat ini kehidupan seksual disalurkan melalui bentuk perhatian suami kepada istri dan anaknya.

10. Pola Mekanisme KopingPola mekanisme koping yang ditunjukkan adalah pola mekanisme koping yang adaptif, keluarga tidak pernah menyalahkan pelayanan kesehatan. Keluarga aktif dan kooperatif terhadap pelayanan kesehatan yang memang diperlukan oleh bayi Ny. S.

11. Personal Nilai dan KepercayaanKeluarga klien beragama islam. Keluarga mengatakan yakin anaknya akan sembuh dan keluarga selalu berdoa untuk kebaikan anaknya.

J. PEMERIKSAAN FISIK1. Status kesehatan umum

Keadaan umum:Keadaan bayi lemah, gerak ekstremitas lemah, reflek hisap lemah, terpasang OGT, sianosis, ada retraksi dada, ikterus, anemis, GT lemah, BAK positif, BAB (+).Kesadaran: letargisTanda-tanda vital:Tekanan darah : -Nadi : 124x/menitSuhu : 36,4 oCRR : 66x/menitPanjang badan : 49 cm Berat badan lahir : 3400 grLingkar kepala : 35 cm Berat badan saat ini : 3200 grLingkar dada : 35 cm Berat badan ideal : -Lingkar lengan atas : 12 cm Perkembangan BB : penurunan 200 gr

2. KepalaInspeksi: rambut tipis distribusi merata, bersih tidak ada lesi. Bentuk kepala simetris, ada caput, ubun-ubun besar cekung, mata simetris, pupil miosis, sclera tidak ikterik, tidak ada sekret. Pernafasan cuping hidung. Bengkak pada pipi kiri dengan warna biru keunguan. Alis mata pertumbuhannya simetris, pada kelopak mata warna seperti warna kulit lainnya, terdapat pembengkakan pada palpebra mata kiri dengan warna biru keunguan. Konjungtiva anemis, bibir pucat.Palpasi: fontanel mayor dan minor belum menutup, sutura sejajar.

3. LeherInspeksi: leher simetris, pergerakan baik, warna kulit leher sama dengan warna kulit dibagian lain, tidak ada luka, tidak terlihat pembesaran pada leher, tidak ada lipatan kulit yang berlebihan

Palpasi: tidak teraba pembesaran pada daerah leher, seluruh klavikula utuh, tidak ada fraktur.

4. Thorax/dadaInspeksi: putting susu terbentuk dengan baik dan tampak simetris, sesak saat bernafas ada retraksi.Palpasi: tidak ada fraktur pada seluruh klavikulaPerkusi: suara sonorAuskultasi: suara nafas vesikuler disemua lapang paru, kanan dan kiri, frekuensi denyut jantung 124x/menit dan RR 66x/menit.

5. AbdomenInspeksi: tidak ada jaringan parut, tidak terdapat asites, tali pusat belum lepas, warna kulit kekuningan sama bagian kulit yang lain, turgor kulit baik, sianosis.Palpasi: tidak ada pembesaran pada hati di kosta kananAuskultasi: bising usus (+)

6. Keadaan punggungSpinabifida, tidak mengalami lordosis, kifosis dan skoliosis.

7. Ekstremitasa. Reflek menggegam pada telapak tangan bayi ada tapi lemahb. Kedua lengan sama panjangc. Kedua lengan bebas bergerak lemahd. Jumlah jari tangan lengkap dan jumlah jari kaki juga lengkape. Kuku pada jari kaki dan tangan tidak tercabut dan lengkapf. Kedua tungkai dan kaki simetrisg. Panjang kedua kaki samah. Kedua tungkai bergerak bebas tapi lemahi. Badan sianosisj. Akral dingink. CRT memanjang yaitu 4 detik pada kuku jari tangan

8. Genetalia & AnusInspeksi: Penis ada dengan kondisi masih tertutup preptutium, 2 testis kanan dan kiri sudah turun, genetalia bersih, urethra ada dan normal.Lubang anus ada, tidak ada jahitan pada anus, serta tidak ada benjolan atau pembengkakan pada anus.

9. Pemeriksaan Neurologisa. Reflek berkedip: ada saat disorotkan cahaya lampu kemata meskipun

masih sering menutup matab. Reflek babinski : ada saat telapak kaki bayi digores oleh tangan jari kaki

bayi mengembang dan ibu jari dorsofleksic. Reflek moro’s: ada pada saat bayi diubah posisinyad. Reflek menggenggam: ada pada saat jari pemeriksa diletakkan pada

telapak jari bayie. Reflek rooting: belum ada pada saat jari telunjuk pemeriksa berada

disudut mulut bayi dan bayi belum mencari sentuhan ituf. Reflek menghisap: belum ada karena masih terpasang OGT

K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dengan hasil lab pada tanggal 30 juni 2013Hematologi - Hb : 14 mg/dl- Leukosit : 4.520/cmm- Eritrosit : 3,88 juta/cmm- LED : -- Hematokrit : 42%- Trombosit : 114.000 - Gol Darah : B- GDA : 78 mg/dl

2. Radiologi: -3. Lain-lain: -

L. TERAPI1. Oral

Asupan nutrisi diberikan melalui sonde dengan jenis susu laktogen yang dosis pemberiannya semakin ditingkatkan. Dosis yang diberikan pada tanggal 2 Juli 2013 yaitu sonde 6x7 cc tanpa residu.

2. ParenteralDiberikan terapi melalui:

a. O2 headbox 6 Lpm, b. Terpasang ekstra lampu,c. Infus D10 0,185 250 cc/hari pada tangan kanan bayi,d. Injeksi Ca Gluconus 3 cc/hari,e. Injeksi ampisilin 2 x 250 mg, f. Injeksi gentamycin 1 x 18 mg, g. Injeksi dexamethason 3 x 1 mg, h. Injeksi intermic 3 x 50 mg.

3. Lain-lain-

Lumajang, 2 Juli 2012Mahasiswa,

Susilo Eko Putra, S. Kep.NIM. 082311101019

ANALISA DATA

Tanggal No Data Fokus Problem Etiologi

Nama terang dan

ttd2 Juli 2013

1 DS :DO :- RR: 66x/menit,

sesak saat bernafas, ada retraksi dada, pernafasan cuping hidung

- Terpasang headbox O2 6 lpm

- SpO2 87%

Ketidakefektifan pola nafas

Peningkatan kebutuhan O2

Dispnea

Hiperventilasi

Pola nafas tidak efektif

2 Juli 2013

2 DS: -DO:- SpO2 87%- HR: 124x/menit- RR: 66x/menit- Sianosis- Konjungtiva anemis- Bibir pucat- CRT 4 detik?- Akral dingin- Suhu 36,4o C

Gangguan perfusi jaringan perifer

Suplai O2 ke perifer menurun

Cardiac output turun

TD turun

Bradikardi

Sirkulasi perifer tidak

adekuat

Gangguan perfusi

jaringan perifer

2 Juli 2013

3 DS:-DO:- Reflek hisap belum

ada- Terpasang OGT- Berat badan lahir

3400 gram- Berat badan saat ini

3200 gram

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan

tubuh

Dispneu

Kelemahanreflek hisap belum ada

Kemampuan pemasukan

makanan kurang

Intake nutrisi tidak adekuat

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang

dari kebutuhan tubuh

2 Juli 2013

4 DS: -DO:- Kesadaran letargis- Keadaan bayi lemah- Gerak ekstremitas

lemah- Sianosis- Anemis- GT lemah- RR: 66x/menit

PK: Sepsis -

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal No Diagnosa KeperawatanNama terang

dan ttd2 Juli 2013

1.Ketidakefektifan pola nafas b.d peningkatan kebutuhan O2

2 Juli 2013

2.Gangguan perfusi jaringan perifer b.d Suplai O2

ke jaringan menurun2 Juli 2013

3.Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dispneu, kelemahan

2 Juli 2013

4. PK: Sepsis

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil IntervensiKetidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi

Pasien menunjukkan keefektifan pola nafas

Dalam 1x6 jam setelah diberikan intervensi keperawatan diperoleh hasil:a. Kedalaman inspirasi

dan kemudahan bernapas

b. Ekspansi dada simetris

c. Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan

d. Bunyi napas tambahan tidak ada

e. Napas pendek tidak ada.

a. Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi setiap 2 jam sekali

b. Pantau pergerakkan dada, amati kesimetrisan, SpO2,

penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal setiap 2 jam sekali

c. Auskultasi bunyi napas setiap 2 jam sekali

d. Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas dan tersengal-sengal

e. Berikan posisi head up (posisi tidur dengan kepala sedikit ekstensi) dengan cara mengganjal bahu dengan bantal tipis

f. observasi kepatenan pemasangan headbox

Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan suplay O2 ke jaringan menurun

Suplay O2 ke jaringan meningkat sehingga perfusi jaringan normal

Dalam 1x6 jam setelah diberikan intervensi keperawatan diperoleh hasil:a. tidak sianosisb. tidak anemisc. akral hangatd. Hb dan TTV normale. tidak ada sesak

a. monitor tanda-tanda sianosis, anemis setiap 2 jam sekali

b. pantau keadaan akral bayi

c. berikan terapi O2 6 lpm (headbox) atau 1 lpm (nasal)

d. lakukan transfusi darah sesuai program

e. cek Hb bayi f. berikan posisi knee

chest

g. hangatkan tubuh bayi dengan: ekstra slimut dan ekstra lampu

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dispneu, kelemahan

Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi

Dalam waktu 2x24 jam setelah diberikan intervensi kepererawatan diperoleh hasil:a. Bayi tidak

kehilangan berat badan

b. Bayi mampu mempertahankan/menunjukkan peningkatan berat badan

a. Timbang berat badan bayi setiap hari

b. Berikan cairan parenteral sesuai pesanan

c. Berikan makanan melalui sonde sesuai pesanan

d. Ukur intake dan residu

e. Catat aktifitas bayi dan perilaku makan secara akurat

f. Observasi koordinasi reflek menghisap/menelan

PK: Sepsis Tidak adanya infeksi pada klien

Dalam waktu 2x24 jam setelah diberikan intervensi kepererawatan diperoleh hasil:a. Suhu = Normal

(36,5oC-37,5oC)b. WBC = 4500-

11000/mm3

c. RR = 40-60 x /menitd. Nadi= 120-160 x/

menite. Ikterus (-), sklerema

(-), edema (-), letargis (-)

f. Gerak tangis kuat

a. pertahankan isolasi : perawatan isolasi

b. monitor TTV, GT, dan gerak ektermitas bayi

c. pertahankan prosedur aseptic sebelum melakukan tindakan

d. berikan oksigen sesuai pesanan

e. hindari memegang yang tak perlu

f. observasi area tusukan infus

g. cek lab secara berkala

DIAGNOSA 1: Ketidakefektifan pola nafas b.d peningkatan kebutuhan O2

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal

Jam Tindakan KeperawatanNama Peraw

at3 Juli 2013

19.4

0

a. Memantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi setiap 2 jam sekali

b. Memantau pergerakkan dada, amati kesimetrisan, SpO2, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal setiap 2 jam sekali

c. Auskultasi bunyi napas setiap 2 jam sekalid. Memantau peningkatan kegelisahan, ansietas

dan tersengal-sengal e. Berikan posisi head up (posisi tidur dengan

kepala sedikit ekstensi) dengan cara mengganjal bahu dengan bantal tipis

f. observasi kepatenan pemasangan headbox4 Juli 2013

20.00






f. observasi kepatenan pemasangan headbox6 Juli 2013

08.15





kepala sedikit ekstensi) dengan cara

mengganjal bahu dengan bantal tipisf. observasi kepatenan pemasangan headbox

7 Juli 2013

13.25






f. mengobservasi kepatenan pemasangan nasal O2

g. Mengkolaborasikan pemberian terapi Nebulizer8 Juli 2013

19.40






f. Memberikan terapi nebulizerg. Memberikan fisioterapi dada

9 Juli 2013

19.35






f. Memberikan terapi nebulizer

g. Memberikan fisioterapi dadah. Kolaborasi untuk rontgent thorax

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal

Evaluasi KeperawatanNama Teran

g3 Juli 2013

S:-O: - Hasil pemeriksaan laboratorium GDA

91mg/dl- HR: 140x/i- RR: 100x/i- S: 36,4°C- SpO2 92%- Terpasang head box 6 lpm- Pernafasan cuping hidung (+)- Retraksi dada (+)A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian P: Pantau TTV bayi dan pertahankan intervensi no 1, 2, 3, 4, 5

4 Juli 2013

S:-O: - HR: 120x/i- RR: 68x/i- S: 35,9 °C- SpO2 94%- Terpasang head box 6 lpm- Pernafasan cuping hidung (+)- Retraksi dada (+)A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagianP: Pantau TTV bayi dan pertahankan intervensi no 1, 2, 3, 4, 5

6 Juli 2013

S:-O: - HR: 152x/i- RR: 41x/i- S: 36,7 °C- SpO2 94%

- Terpasang head box 6 lpm- Pernafasan cuping hidung (-)- Retraksi dada (-)A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagianP: Pantau TTV bayi dan pertahankan intervensi no 1, 2, 3, 4, 5

7 Juli 2013

S:-O: - HR: 108x/i- RR: 48x/i- S: 36,7 °C- SpO2 97%- Terpasang O2 Nasal 1 lpm- Pernafasan cuping hidung (-)- Retraksi dada (-)A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagianP: kolaborasikan untuk pemberian terapi nebulizer, berikan fisoterapi dada, pertahankan intervensi no 1, 2, 3, 4, 5

8 Juli 2013

S:-O: - HR: 128x/i- RR: 44x/i- S: 36,1 °C- SpO2 98%- Terapi Nebulizer dengan campuran NaCl

0,9% 3cc + 1/3 Combivent/12 jam- Bayi dapat batuk aktif setelah clapping- Pernafasan cuping hidung (-)- Retraksi dada (-)A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagianP: Pantau TTV bayi , kolaborasikan untuk pemberian terapi nebulizer, berikan fisoterapi dada, pertahankan no 1, 2, 3, 4, 5

9 Juli 2013

S:-O: - HR: 132x/i- RR: 48x/i

- S: 36,5 °C- SpO2 99%- Terapi Nebulizer dengan campuran NaCl

0,9% 3cc + 1/3 Combivent/12 jam- Bayi dapat batuk aktif setelah clapping- Pernafasan cuping hidung (-)- Retraksi dada (-)- Hasil rontgent thorax: PneumoniaA: Masalah pola nafas tidak efektif telah teratasi P: hentikan intervensi

DIAGNOSA 2: Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan suplai O2 ke jaringan menurun


Tanggal


at3 Juli 2013

19.5

0

a. Memonitor tanda-tanda sianosis, anemis setiap 2 jam sekali

b. Memantau keadaan akral bayic. Memberikan terapi O2 6 lpm (headbox) atau 1

lpm (nasal)d. Melakukan transfusi darah sesuai programe. Mengukur Hb bayi f. Memberikan posisi knee chestg. Menghangatkan tubuh bayi dengan: ekstra

slimut dan ekstra lampu4 Juli 2013

19.25


b. Memantau keadaan akral bayic. Memberikan terapi O2 6 lpm (headbox) atau 1

lpm (nasal)d. Melakukan transfusi darah sesuai programe. Mengukur Hb bayi f. Memberikan posisi knee chestg. Menghangatkan tubuh bayi dengan: ekstra

slimut dan ekstra lampuh. Mengkolaborasikan untuk pemeriksaan darah

lengkap6 Juli 2013

08.25


b. Memantau keadaan akral bayi

c. Memberikan terapi O2 6 lpm (headbox) atau 1 lpm (nasal)

d. Melakukan transfusi darah sesuai programe. Mengukur Hb bayi f. Memberikan posisi knee chestg. Menghangatkan tubuh bayi dengan: ekstra

slimut dan ekstra lampuh. Mengkolaborasikan untuk pemeriksaan darah

lengkap


Tanggal


g3 Juli 2013

S:-O: - HR: 140x/i- RR: 100x/i- S: 36,4°C- SpO2 92%- Akral dingin- Posisi bayi knee chest- Terpasang head box 6 lpm- Pucat, lemah, sianosis, melena (warna merah

kehitaman)- Klien terpasang extra lampu dan selimut- Klien terpasang infuse D 10% 0,18 250 cc/24

jam + drip ca glu 3 cc/24 jam- Klien diberikan transfusi darah (WB) 45ccA: Masalah gangguan perfusi jaringan perifer teratasi sebagian P: observasi perdarahan ulangan (melena), kolaborasikan untuk pemberian transfusi jika ada melena ulangan, lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

4 Juli 2013

S:-O: - HR: 120x/i- RR: 68x/i

- S: 35,9 °C- SpO2 94%- Akral dingin- Posisi bayi knee chest- Terpasang head box 6 lpm- Pucat, lemah, sianosis- Feses hitam kecoklatan- Klien terpasang extra lampu dan selimut- Klien terpasang infuse D 10% 0,18 250 cc/24

jam + drip ca glu 3 cc/24 jam- Klien diberikan transfusi darah (WB) 35cc- Hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh- Hematokrit : 26- Hb : 8,5 mg/dl

A: Masalah gangguan perfusi jaringan perifer teratasi sebagian P: observasi perdarahan ulangan (melena), kolaborasikan untuk pemberian transfusi jika ada melena ulangan, lanjutkan intervensi lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

6 Juli 2013

S:-O: - HR: 152x/i- RR: 41x/i- S: 36,7 °C - SpO2 94%- Akral hangat- Posisi bayi knee chest- Terpasang head box 6 lpm- GT baik, tidak pucat, CRT 3 detik pada

sternum bayi- Feses hitam kekuningan- Klien terpasang extra lampu dan selimut- Klien terpasang infuse D 10% 0,18 300 cc/24

jam + drip ca glu 3 cc/24 jam- Hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh- Hematokrit : 43- Hb : 15 mg/dl

A: Masalah gangguan perfusi jaringan perifer telah teratasi P: hentikan intervensi

DIAGNOSA 3: Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dispneu, kelemahan


Tanggal


at3 Juli 2013

20.1

0

a. Menimbang berat badan bayi setiap harib. Memberikan cairan parenteral sesuai pesananc. Memberikan makanan melalui sonde sesuai

pesanand. Mengukur intake dan residu e. Mencatat aktifitas bayi dan perilaku makan

secara akuratf. Mengobservasi koordinasi reflek

menghisap/menelan

4 Juli 2013

20.10

a. Menimbang berat badan bayi setiap harib. Memberikan cairan parenteral sesuai pesananc. Mempuasakan kliend. Mencatat aktifitas bayi dan perilaku makan

secara akurate. Mengobservasi koordinasi reflek

menghisap/menelan

6 Juli 2013

08.40

a. Menimbang berat badan bayi setiap harib. Memberikan cairan parenteral sesuai pesananc. Mempuasakan kliend. Mencatat aktifitas bayi dan perilaku makan

secara akurate. Mengobservasi koordinasi reflek

menghisap/menelan

7 Juli 2013

13.55


pesanand. Mengukur intake dan residu e. Mencatat aktifitas bayi dan perilaku makan


menghisap/menelan

8 Juli 2013

20.00


pesanan

d. Mengukur intake dan residu e. Mencatat aktifitas bayi dan perilaku makan


menghisap/menelan

9 Juli 2013

20.00

a. Menimbang berat badan bayi setiap harib. Memberikan cairan parenteral sesuai pesananc. Memotivasi pada ibu bayi untuk menyusuid. Mengajarkan cara menyusui dengan benare. Mencatat aktifitas bayi dan perilaku makan


menghisap/menelan


Tanggal


g3 Juli 2013

S:-O: - HR: 140x/i- RR: 100x/i- S: 36,4°C- BB: 3300 gram- Klien diberikan transfusi darah (WB) 45cc- Reflek hisap (-), muntah (-), residu pada

sonde (-),- Melena (+)- Intake susu formula melalui sonde 8 x 7 ccA: masalah perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagianP: Kolaborasikan terkait dengan diet klien yang mengalami melena, lanjutkan intervensi lainnya

4 Juli 2013

S:-O: - HR: 120x/i- RR: 68x/i- S: 35,9 °C- BB: 3300 gram- Klien diberikan transfusi darah (WB) 35cc- Reflek hisap (-), muntah (-), klien puasa- Melena (-)

A: masalah perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagianP: Kolaborasikan ulang terkait dengan diet klien, lanjutkan intervensi lainnya

6 Juli 2013

S:-O: - HR: 152x/i- RR: 41x/i- S: 36,7 °C- BB: 3100 gram- Reflek hisap (+), muntah (-),klien puasa- Melena (-)A: masalah perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi lainnya

7 Juli 2013

S:-O: - HR: 108x/i- RR: 48x/i- S: 36,7 °C- BB: 3200 gram- Reflek hisap (+), muntah (-), residu pada

sonde (-),- Melena (-)- Intake ASI melalui sonde 6 x 5 ccA: masalah perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi lainnya

8 Juli 2013

S:-O: - HR: 128x/i- RR: 44x/i- S: 36,1 °C- BB: 3200 gram- Reflek hisap (+), muntah (-), residu pada

sonde (-),- Melena (-)- Intake ASI melalui sonde 12 x 15 ccA: masalah perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagianP: menganjurkan Ibu bayi untuk menyusui karena telah terdapat reflek hisap yang cukup baik, lanjutkan intervensi

lainnya.

9 Juli 2013

S:-O: - HR: 132x/i- RR: 48x/i- S: 36,5 °C- BB: 3150 gram- Klien terpasang infuse D 10% 0,18 300 cc/24

jam + drip ca glu 3 cc/24 jam- Terdapat pembengkakan pada area tusukan

infus di tangan kanan dan kiri- Infus terpasang pada kaki kiri (kondisi tidak

plebitis)- Reflek hisap (+), muntah (-), residu pada

sonde (-),- Melena (-)- Intake ASI secara adlib atau netek (menyusui)- Bayi dapat menyusu pada ibu dengan baikA: masalah perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh telah teratasiP: hentikan intervensi untuk masalah perubahan nutrisi.

DIAGNOSA 4: PK: Sepsis


Tanggal


at3 Juli 2013

20.1

5

a. Mempertahankan isolasi : perawatan isolasib. Memonitor TTV, GT, dan gerak ektermitas bayic. Mempertahankan prosedur aseptic sebelum

melakukan tindakand. Memberikan oksigen sesuai pesanane. Menghindari memegang yang tak perluf. Mengobservasi area tusukan infusg. Mengkolaborasikan untuk pemeriksaan ulang

darah lengkap

4 Juli 2013

20.20


melakukan tindakand. Memberikan oksigen sesuai pesanane. Menghindari memegang yang tak perluf. Mengobservasi area tusukan infush. Mengkolaborasikan untuk pemeriksaan ulang

darah lengkap6 Juli 2013

09.00


melakukan tindakand. Mengobservasi area tusukan infuse. Memberikan oksigen sesuai pesananf. Menghindari memegang yang tak perlu

8 Juli 2013

20.15


melakukan tindakand. Mengobservasi area tusukan infuse. Menghindari memegang yang tak perlu

9 Juli 2013

20.10


melakukan tindakand. Mengobservasi area tusukan infuse. Menghindari memegang yang tak perlu


Tanggal


g3 Juli 2013

S:-O: - HR: 140x/i- RR: 100x/i- S: 36,4°C- SpO2 92%- Terpasang head box 6 lpm- Klien terpasang infuse D 10% 0,18 250 cc/24

jam + drip ca glu 3 cc/24 jam

- Infus terpasang pada tangan kanan (kondisi tidak plebitis)

- GT klien lemah, pucat, lemah, sianosis, melena + (warna merah kehitaman), reflek hisap (-)

- Injeksi ampisilin 2 x 250 mg, - Injeksi gentamycin 1 x 18 mg- Injeksi intermic 3 x 50 mg- Klien diberikan transfusi darah (WB) 45cc- Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 30

Juni 2013 adalah - Hb : 14 mg/dl- Leukosit : 4.520/cmm- Eritrosit : 3,88 juta/cmm- Hematokrit : 42%- Trombosit : 114.000 - Gol Darah : B- GDA : 78 mg/dl

A: Masalah PK: Sepsis teratasi sebagianP: Kolaborasikan untuk pemeriksaan darah lengkap ulang, lanjutkan intervensi lainnya

4 Juli 2013

S:-O: - HR: 120x/i- RR: 68x/i- S: 35,9 °C- SpO2 94%- Terpasang head box 6 lpm- Klien terpasang infuse D 10% 0,18 250 cc/24

jam + drip ca glu 3 cc/24 jam- Infus terpasang pada tangan kanan (kondisi

tidak plebitis)- GT klien lemah, pucat, lemah, sianosis,

melena - (warna feses hitam kecoklatan), reflek hisap (-), klien puasa

- Tali pusat bau- Injeksi ampisilin 2 x 250 mg- Injeksi cefotaksim 2 x 2 mg- Injeksi gentamycin 1 x 18 mg- Injeksi intermic 3 x 50 mg- Injeksi ATS ekstra 1500 ui- Injeksi PPC 1 x 200.000 ui- Injeksi vitamin K 1 x 1 mg- Klien diberikan transfusi darah (WB) 35cc

- Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Juli 2013 adalah

- Hb : 8,5 mg/dl- Leukosit : 12.120/cmm- Eritrosit : 2,58 juta/cmm- Hematokrit : 26%- Trombosit : 28.000

A: terdapat masalah baru yaitu resiko cidera berhubungan dengan sepsis neonatalP: Kolaborasikan untuk pemeriksaan darah lengkap ulang, kolaborasikan untuk pemberian obat, lanjutkan intervensi sebelumnya

6 Juli 2013

S:-O: - HR: 152x/i- RR: 41x/i- S: 36,7 °C- SpO2 94%- Terpasang head box 6 lpm- Klien terpasang infuse D 10% 0,18 300 cc/24

jam + drip ca glu 3 cc/24 jam- Infus terpasang pada tangan kanan (kondisi

kemerahan dan cukup bengkak)- GT baik, tidak pucat, gerak cukup aktif,

melena - (warna feses hitam kekuningan), reflek hisap (+), CRT 3 detik pada sternum, klien puasa

- Tali pusat tidak bau- Injeksi gentamycin 1 x 18 mg- Injeksi intermic 3 x 50 mg- Injeksi PPC 1 x 200.000 ui- Injeksi vitamin K 1 x 1 mg- Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 6 Juli

2013 adalah - Hb : 15 mg/dl- Leukosit : 16.660/cmm- Eritrosit : 4,92 juta/cmm- Hematokrit : 43%- Trombosit : 93.000

A: Masalah resiko cidera teratasi sebagianP: kolaborasikan dalam pemberian obat, lanjutkan intervensi sebelumnya

8 Juli 2013

S:-O:

- HR: 128x/i- RR: 44x/i- S: 36,1 °C- SpO2 98%- Tidak terpasang nasal pada klien- Klien terpasang infuse D 10% 0,18 300 cc/24

jam + drip ca glu 3 cc/24 jam- Infus terpasang pada tangan kiri (kondisi

bengkak dan kemerahan)- GT baik, tidak pucat, gerak cukup aktif,

melena - (warna feses hitam kekuningan), reflek hisap (+), CRT 3 detik pada sternum

- Klien dapat menyerap ASI melalui sonde sebanyak 12 x 15 cc

- Tali pusat tidak bau- Injeksi PPC terakhir 1 x 200.000 ui- Injeksi intermic 3 x 50 mg

A: Masalah resiko cidera telah teratasi sebagianP: ulangi intervensi untuk masalah resiko cidera, Memindahkan lokasi infus pada ekstremitas lain, yaitu kaki kiri.

9 Juli 2013

S:-O: - HR: 132x/i- RR: 48x/i- S: 36,5 °C- Klien terpasang infuse D 10% 0,18 300 cc/24

jam + drip ca glu 3 cc/24 jam- Terdapat pembengkakan pada area tusukan

infus di tangan kanan dan kiri- Infus terpasang pada kaki kiri (kondisi tidak

plebitis)- GT baik, tidak pucat, gerak cukup aktif,

melena - (warna feses hitam kekuningan), reflek hisap (+), CRT 3 detik pada sternum

- Intake ASI secara adlib atau netek (menyusui)- Tali pusat tidak bau- Injeksi intermic 3 x 50 mgA: masalah resiko cidera telah teratasi, terdapat masalah baru yaitu gangguan integritas kulit berhubungan dengan phlebitis pada bekas tusukan infus di tangan kanan dan kiriP: berikan perawatan luka, kolaborasikan untuk pemberian obat pada luka bekas tusukan infus, hentikan intervensi untuk masalah risiko cidera.

DIAGNOSA 5: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan phlebitis pada bekas tusukan infus di tangan kanan dan kiri


Tanggal


at9 Juli 2013

20.10

a. Mengobservasi luka: lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, tanda-tanda infeksi lokal

b. Mengajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

c. melakukan teknik perawatan luka dengan sterild. Memberikan posisi yang mengurangi tekanan

pada lukae. Mengkolaborasikan untuk pemberian zalp sesuai

indikasi10 Juli 2013

13.35

a. Mengobservasi luka: lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, tanda-tanda infeksi lokal

b. Mengajarkan pada keluarga tentang perawatan luka

c. Mengajarkan kepada keluarga cara pemberian zalp untuk luka klien


Tanggal


g9 Juli 2013

S:-O: - HR: 132x/i- RR: 48x/i- S: 36,5 °C- Bekas luka tusukan pada kedua punggung

tangan kanan dan kiri bayi- Kondisi luka kemerahan dan cukup bengkak- Teraba hangat pada sekitar luka- Pemberian zalp gentamycin 0,1% pada area

lukaA: masalah gangguan integritas kulit teratasi sebagianP: Ajarkan klien dalam melakukan perawatan

luka pada bayinya, kolaborasikan dalam pemberian obat.

10 Juli 2013

S: - keluarga mengatakan akan sudah dapat

merawat luka pada kedua tangan bayinya- keluarga mengatakan akan kontrol ulang jika

kondisi lukanya bertambah parahO: - HR: 142x/i- RR: 40x/i- S: 36,7°C- Cefotaxime 3 x 15 mg - Bekas luka tusukan pada kedua punggung

tangan kanan dan kiri bayi masih ada- Kondisi luka kemerahan dan bengkak sudah

agak berkurang- Teraba hangat pada sekitar luka- Pemberian zalp gentamycin 0,1% pada area

lukaA: masalah gangguan integritas kulit teratasi sebagianP: ajarkan klien dalam melakukan perawatan luka pada bayinya, berikan informasi pada keluarga bahwa jika kondisi luka pada kedua tangan bayi bertambah parah maka diharapkan untuk kontrol ke poli.

ASKEP Ruang Perin Susilo Eko Putra (Ny. S) Revisi B. Yuni

Documents

Transcript of ASKEP Ruang Perin Susilo Eko Putra (Ny. S) Revisi B. Yuni