CASE REPORT

TB Paru (BTA (-)) dengan limfadenitis ec Suspect TB

Pamela Actinina Sri Rumata

BAGIAN PENYAKIT DALAM

RSUD KABUPATEN BELITUNG TIMUR

2014

IDENTITAS

Subjective

Anamnesis

Anamnesis

± 1 bulan SMRS pasien mengeluh demam yang hilang timbul, terutama pada sore hari, yang tidak disertai menggigil. Pasien juga mengeluh batuk dengan dahak yang berwarna putih, tanpa disertai darah. Batuk dirasakan semakin berat saat malam hari. Pasien juga sering berkeringat pada malam hari dan lemas saat beraktivas. Untuk mengurangi keluhan pasien membeli obat warung namun tidak mengurangi keluhan tersebut.

± 7 hari SMRS pasien baru menyadari adanya benjolan pada leher sebelah kirinya sebanyak 2 buah sebesar kelereng dan di leher sebelah kanan sebanyak 3 buah. Pada benjolan tidak dirasakan nyeri saat ditekan, rasa panas maupun warna kemerahan disekitarnya. Pasien juga merasakan nafsu makan berkurang dan penurunan berat badan dengan bajunya yang menjadi kebesaran.

± 1 hari SMRS pasien mengeluh demam tinggi terus menerus sepanjang hari, tidak disertai menggigil. Pasien juga mengeluh nyeri saat menelan, mual, disertai muntah sebanyak 3 kali berupa makanan yang dimakan pasien.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Batuk lama > 2 minggu disangkal. Riwayat minum obat yg membuat BAK merah

disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Keluarga dengan keluhan batuk lama > 2 minggu disangkal.

Keluarga dengan riwayat pengobatan TB paru disangkal.

Riwayat keluarga yang menderita tumor/kanker disangkal.

Riwayat Kebiasaan Pribadi

riwayat merokok(-) riwayat konsumsi obat-obatan (-) Olah raga jarang hanya melakukan

aktivitas rumah.

Lingkungan

Pasien tinggal bersama 2 orang anak dan suami. Pasien mengaku rumahnya cukup ventilasi udara dan masuknya sinar matahari ke dalam setiap ruangan di rumahnya.

Objective

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : 15 Tekanan darah :110 /60

mmHg Nadi : 64x/menit Nafas : 16x/menit Suhu : 38, 6⁰C

BB : 50 kgTB : 165cm

BBI : 55,25 kg

IMT : 18,4

STATUS GENERALIS

Kepala : normocephali, rambut normal, nyeri tekan (-)

Mata : CA(+/+) , SI (-/-) Telinga:Liang telinga lapang,

serumen(-), nyeri tekan (-)

Hidung: cavum lapang, septum ditengah, sekret (-)

Tenggorok : Uvula di tengah, arkus faring simetris, faring hiperemis

(+), Tonsil: T2-T3, detritus (-)

Gigi dan mulut: Baik, karies (-), bau nafas fetor hepaticus (-)

Leher :KGB membesar (+) regio coli posterior sinistra et dextra ( status laokalisata: regio coli dextra teraba 3 KGB, regio coli sinistra 2 KGB, sebesar kelereng diameter 2-3 cm, perubahan warna (-) hiperemis (-), panas (-), konsistensi keras, fluktuasi (-), mobile (+) , JVP 5-2 cm

Kulit : Warna kuning langsat, turgor baik, edema (-), gatal (-)

ThoraxParu Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor kanan = kiri Auskultasi : BND vesikuler, rhonki +/+ basah sedang,

wheezing -/-

Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba ICS 5 di garis midclavicula sinistra Perkusi : Batas jantung kanan digaris sternal dextra

batas jantung kiri ICS 5 garis midclavicula sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler,murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Tampak datar Auskultasi : Bising usus (+) 6X/menit Palpasi : Supel, Hepar dan, limpa tidak teraba

membesar, nyeri tekan (+) di daerah epigastrium, Perkusi : Timpani di lapangan abdomen, nyeri ketok

(-) di daerah epigastrium quadrant kiri atas , kuadrant kiri bawah , dan daerah dibawah umbilikus, undulasi(-),pekak sisi (-), pekak alih(-), nyeri tekan CVA -/-, nyeri ketok CVA -/-

Ekstremitas : Akral hangat, capiler reffil < 2”, edema -/-,

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 03-11-2014

Pemeriksaan Pemeriksaan

HB 10,3g/dl GDS 134

Erit 5,89juta/uL LED 46

Leukosit 15.500 ribu/uL

Trombosit 534.000/mm

hematrokit 37,1

Resume Pasien seorang wanita usia 25 tahun, datang dengan keluhan

terdapat benjolan di leher kiri dan kanan ± 7 hari, dimana sebelumnya pasien mengeluh adanya batuk dan demam yang hilang timbul selama sebulan terkhir yang disertai lemas, nafsu makan berkurang, berat badan turun dan keringat pada malam hari.

Hasil pemeriksaan didapatkan : Tekanan darah :110 /60 mmHg, Nadi: 64x/menit, Nafas: 6x/menit, Suhu: 36,6⁰C.

THT: faring hiperemis (+), Tonsil: T2-T3, hiperemis Leher :KGB membesar (+) regio coli posterior sinistra et dextra

( status laokalisata: regio coli dextra teraba 3 KGB, regio coli sinistra 2 KGB, sebesar kelereng diameter 2-3 cm, perubahan warna (-) hiperemis (-), panas (-), konsistensi keras, fluktuasi (-), mobile (+),

Paru Auskultasi: BND vesikuler, rhonki +/+ basah sedang, wheezing -/-,

abdomen nyeri tekan (+) di daerah epigastrium, Hasil laboratorium HB :10,3g/dl, Leukosit 15.500 ribu/uL

Assesment

DIAGNOSA

Susp. TB Paru Tonsilopharyngitis Acute ec Susp.

Bacterialis Infection Limfadenopati ec susp Tuberculosis

Dd Limfoma maligna Syndrome Dyspepsia Anemia ec Cronic dissease

Dd Defisiensi Fe.

Terapi

Diet: Nasi biasa IVFD: RL 30 gtt/m Medika Mentosa :

inj. Ceftriaxone 2x1 gr (H-1) inj. Ranitidine 2 x 1 Paracetamol 4x 500 mg Domperidon 3x1 tablet ac Ambroxol Syr 3x1 C Asam Folat 1x 1mg

Planning

Rencana Pemeriksaan

Laboratorium Darah Perifer

Lengkap, Gambaran darah tepi, LED

SGOT , SGPT, Albumin

Fungsi Ginjal Urin lengkap Sputum BTA I/II/III Konsul THT

Foto Thoraks PA FNAB

FOLLOW UP

4-11-2014 (PH=2)

FOTO THORAX

04-11-2014

Pemeriksan Hasil Nilai referensi

Fungsi Hati

SGOT 31 < 40

SGPT 15 <40

ALBUMIN 1,54 3,5-5,2

Fungsi Ginjal

Ureum 22,12 17-50

Creatinin 0,76 0,6-1,2

5-11-2014(PH=3)

6-11-2014PH=4

Laboratorium 06-11-2014

BTA I/II/III : -/-/-

7-11-2014(PH=5)

8-11-2014(PH-6)

9-11-2014(PH=7)

Hasil Laboratorium 09-11-2014 Albumin: 1,95g%

10-11-2014(PH=8)

Terima Kasih