Lapkas Ujian - Ny. Rosdiana

LAPORAN KASUS UJIAN

Skizofrenia Paranoid

Pembimbing:

dr. Soehendro, SpKJ

dr. Henny Riana, SpKJ

Disusun oleh:

Anna Elissa

07120070026

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukanto

Periode 6 Juni – 9 Juli 2011

Laporan Kasus Ujian Anna Elissa Bag. PsikiatriFK UPH – 07120070026 RS POLRI Raden Said Sukanto

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Usia : 64 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Asal : Banda Aceh

Alamat : -

Status marital : Kawin

Pekerjaan : TKW

Agama : Islam

No. RM : 59.07.03

Tanggal masuk RS : 17 November 2011

Tanggal pemeriksaan : 15 Desember 2011

Lokasi pemeriksaan : Bangsal Eboni

2. RIWAYAT PSIKIATRI

A. KELUHAN UTAMA

Pasien berbicara kacau.

B. KELUHAN TAMBAHAN

Pasien tampak bingung,sakit pada benjolan di pinggul kiri,dan rasa sakit pada kedua

kaki.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

(Autoanamnesis tanggal 15 Desember 2011)

Pasien seorang perempuan berusia 43 tahun datang ke RS Bhayangkara Tk. I Raden Said

Sukanto pada tanggal 24 Juni 2011 dengan diantar oleh agennya. Pasien bekerja sebagai

TKW di Oman selama 3 bulan. Sebelumnya pasien mengaku pernah bekerja di Suriah

selama 2 tahun dan di al-Aen selama setengah bulan.

Pasien mengaku majikan perempuannya di Oman menuduh dirinya selingkuh dengan

majikan laki-laki (suami majikan perempuan). Menurut pasien, dirinya tidak selingkuh,

namun memang majikan laki-laki senang padanya karena ia bekerja dengan baik dan

1


patuh pada perintah, tidak seperti majikan perempuan yang suka membangkang kepada

suaminya sendiri. Pasien mengaku ia beberapa kali memarahi majikan perempuannya di

depan seluruh keluarga. Selain majikan laki-laki, pasien juga merasa anak-anak majikan

yang masih kecil pun menyukainya.

Selain itu, pasien yakin bahwa banyak orang ingin berbuat jahat dan membunuh dirinya.

Ini membuat pasien sering merasa takut dan curiga terhadap orang-orang sekitar.

Menurut pasien, orang-orang ingin berbuat jahat padanya karena mereka sebenarnya

takut pada pasien.

Pasien mengaku sudah sejak di al-Aen ia sering mendengar suara-suara yang

mengatakan bahwa ibunya sedang sakit. Pasien juga mengaku pernah melihat sosok ibu

tua yang suka berbisik-bisik padanya.

Selama di bangsal Eboni, pasien mengaku sering tidak tenang saat tidur karena ada

suara-suara yang membangunkan dirinya. Ketika membuka mata, ia melihat sesosok

manusia yang kemudian membelah diri menjadi dua, kemudian menghilang. Pasien

sering terlihat mengenakan pakaian lengkap dan hampir selalu membawa tas kecil berisi

barang-barang pribadinya ke mana-mana. Ketika ditanya, alasan pasien adalah bahwa

banyak orang yang akan mencuri barang-barangnya jika ditinggal begitu saja. Pasien

mengaku ia juga sebenarnya takut masuk kamar mandi. Segala kegiatan yang harus

dilakukan di kamar mandi selalu ia lakukan cepat-cepat.

Pasien mengaku mengenal semua orang yang berada di bangsal. Ia menunjuk beberapa

perawat dan pasien, mengidentifikasikan mereka sebagai anggota keluarganya. Pasien

menyombongkan diri bahwa anggota keluarga dan teman-temannya ada di mana-mana.

Saat wawancara pasien merasa sedang berada dalam musim dingin.

D. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

• Riwayat gangguan sebelumnya dengan keluhan sama disangkal oleh pasien.

• Riwayat minum alkohol atau obat-obatan terlarang disangkal.

• Riwayat operasi atau trauma kepala disangkal oleh pasien.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengaku tidak ada anggota keluarganya yang pernah memiliki keluhan atau

pernah dirawat karena gangguan jiwa.

2


F. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a) Riwayat perinatal dan prenatal.

Pasien dilahirkan normal dan cukup bulan, tanpa komplikasi medis apapun. Pasien

merupakan anak yang diinginkan dan disayang oleh keluarganya.

b) Riwayat kanak-kanak dan remaja.

Pasien merasa masa kanak-kanak dan remajanya biasa saja, tidak banyak bermasalah. Ia

tidak pernah dipukul orangtua karena dirinya adalah anak yang penurut. Pasien juga

mengaku memiliki cukup banyak teman. Pasien menyebut voli sebagai hobinya semasa

kecil.

c) Riwayat pendidikan.

Pasien hanya bersekolah sampai kelas 6 SD karena keterbatasan biaya dan karena sudah

dinikahkan.

d) Riwayat pekerjaan.

Sebelum dibawa ke RS, pasien bekerja di Oman selama 3 bulan. Sebelumnya pasien

pernah bekerja di Suriah selama 2 tahun dan di al-Aen selama setengah bulan. Pasien

memutuskan bekerja sebagai TKW untuk mencari pengalaman dan membantu

perekonomian keluarga. Pasien merasa pekerjaannya yang terakhir di Oman sangat

melelahkan. Pasien bangun pukul 4 atau 5 pagi dan tidur pukul 10 malam. Pasien juga

mengaku sering kurang makan saat bekerja karena sering tidak nafsu makan.

e) Riwayat perkawinan.

Pasien menikah saat berusia 10 tahun dengan seorang pemuda berusia 25 tahun. Pasien

sebenarnya merasa tidak senang dengan pernikahan tersebut, namun tidak dapat berbuat

apa-apa. Sejak mulai bekerja pasien mengaku belum pernah kontak dengan suaminya

lagi.

f) Riwayat keluarga.

3


Pasien adalah anak keempat dari 10 bersaudara. Kakak ketiga sudah meninggal saat

pasien masih kecil, sedangkan kedua orangtua pasien meninggal kira-kira 2 tahun yang

lalu.

GENOGRAM

g) Riwayat sosial ekonomi.

Pasien berasal dari keluarga dengan status sosial ekonomi menengah ke bawah.

3. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

Penampilan.

Pasien berusia 43 tahun, penampilan sesuai usia. Pasien berambut ikal dengan

panjang sebahu, berkulit kuning langsat, berperawakan kecil dan kurus.

Kesadaran.

o Kesadaran Umum: Compos mentis.

o Kesadaran Psikiatri: Agak terganggu.

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor.

Selama wawancara pasien duduk dengan tenang, bersikap kooperatif. Pasien dapat

menjawab pertanyaan dengan baik.

Pembicaraan.

4


Pasien berbicara dengan artikulasi yang jelas dan spontan. Alur cerita pasien dapat

dimengerti. Pasien tampak cukup ekspresif ketika berbicara. Pasien menggunakan

bahasa yang dimengerti, yaitu bahasa Indonesia. Sesekali pasien mengungkapkan

istilah-istilah bahasa Inggris dan bahasa Arab.

Sikap terhadap pemeriksa.

Pasien bersikap terbuka terhadap pemeriksa. Pasien dengan senang hati menjawab

pertanyaan dan menceritakan kisah hidupnya.

B. KEADAAN AFEKTIF

Afek : agak tumpul, terutama ketika sedang tidak diajak bicara.

Ekspresi afektif : sesuai.

Keserasian : serasi.

Empati : dapat diraba rasa.

C. FUNGSI INTELEKTUAL / KOGNITIF

Taraf pendidikan : pasien hanya bersekolah hingga kelas 6 SD. Kemampuan

kognitif pasien tampak sesuai dengan taraf pendidikannya.

Daya konsentrasi : baik.

Orientasi:

o Waktu : kurang baik.

o Tempat : kurang baik.

o Orang : kurang baik.

Daya ingat:

o Jangka panjang : baik.

o Jangka pendek : cukup baik.

o Segera : cukup baik.

Kemampuan membaca dan menulis : baik.

Kemampuan visuospasial : baik.

Kemampuan menolong diri sendiri : baik.

D. GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi :

5


o Auditorik: (+) pasien sering mendengar suara-suara yang

membangunkannya ketika tidur malam.

o Visual: (+) pasien sering melihat sosok aneh pada malam hari, yaitu sebuah

figur orang yang membelah diri jadi dua.

Ilusi : (+) pasien menganggap perawat-perawat dan pasien lainnya

sebagai anggota keluarga yang dikenal.

Depersonalisasi : (-) pasien sadar bahwa dirinya nyata.

Derealisasi : (-) pasien sadar bahwa lingkungan sekitarnya nyata.

E. GANGGUAN PROSES PIKIR

Arus pikiran.

o Produktivitas : pasien menjawab spontan jika diajukan pertanyaan.

o Kontinuitas : pasien menjawab pertanyaan secara relevan.

o Hendaya bahasa: tidak terdapat hendaya bahasa.

Isi pikiran.

o Preokupasi: didapatkan preokupasi terhadap ide bahwa orang lain akan

mencuri barang-barang miliknya.

o Ide-ide waham: waham kebesaran (+), waham persekutorik (+).

F. PENGENDALIAN IMPULS

Pasien dapat mengendalikan dirinya dengan baik.

G. DAYA NILAI

Daya nilai sosial : pasien masih dapat bergaul dengan sesama pasien lainnya,

meskipun pasien curiga dan takut dicelakai.

Uji daya nilai : terganggu.

Penilaian realitas : terganggu.

H. TILIKAN

Tilikan derajat 1 – pasien tidak menyadari dirinya sakit atau mengalami gangguan

jiwa. Pasien merasa sehat-sehat saja.

6


I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Secara keseluruhan pasien memberikan kesan tidak terlalu dapat dipercaya.

4. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS GENERALISATA

Keadaan umum: baik.

Kesadaran: compos mentis.

Tanda vital:

Tekanan darah: 100/70 mmHg

Frekuensi nadi: 81x/menit

Frekuensi nafas: 20x/menit

Suhu: 36°C

Kepala : normosefal, distribusi rambut sesuai usia.

Mata : SI -/-, CA -/-

Thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal.

Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba.

Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema.

2. STATUS NEUROLOGIS

Saraf kranial : dalam batas normal

Gejala rangsang meningeal : (-)

Gejala peningkatan TIK : (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Mata:

o Gerakan : normal ke segala arah

o Pupil : bulat, isokor

o Reaksi cahaya : langsung +/+, tidak langsung +/+

Motorik

o Tonus : normotonus

7


o Koordinasi : tidak ada gangguan koordinasi

o Turgor : <2 detik (normal)

o Refleks : fisiologis (++) normal, patologis (-)

o Sensibilitas : dalam batas normal

o Sistem otonom : BAK/BAB (+) normal

5. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1) Pasien seorang perempuan berusia 43 tahun datang ke RS Bhayangkara Tk. I

Raden Said Sukanto diantar agennya. Pasien berasal dari Majalengka. Pekerjaan

terakhir pasien adalah sebagai TKW pembantu rumah tangga di Oman selama 3

bulan.

2) Pasien mengaku memiliki majikan laki-laki yang baik dan anak-anak majikan yang

juga baik, akan tetapi majikan perempuannya memiliki tabiat yang buruk. Menurut

pasien, majikan perempuannya sering membangkang terhadap suaminya, dan juga

cemburu terhadap pasien karena suami majikan tampak lebih menyukai pasien

daripada istrinya sendiri. Pasien mengaku beberapa kali memarahi majikan di

depan seluruh keluarga.

3) Pasien merasa orang-orang di sekitarnya ingin berbuat jahat terhadap dirinya,

seperti ingin melukai, membunuh, dan mencuri. Pasien terlihat selalu membawa tas

kecil berisi barang-barang pribadinya ke mana-mana dengan alasan takut dicuri.

Menurut pasien, orang-orang tersebut ingin mencelakai karena sebenarnya takut

pada dirinya.

4) Pasien mengaku sering mendengar suara-suara. Dulu ketika bekerja di al-Aen,

suara-suara tersebut berbisik bahwa ibu pasien sedang sakit. Ketika di bangsal

Eboni, suara-suara yang didengar pasien membangunkannya ketika sedang tidur

malam. Menurut pasien suara itu berasal dari sesosok manusia yang membelah diri

jadi dua, kemudian menghilang.

5) Pasien mengaku mengenal orang-orang yang berada di bangsal sebagai anggota

keluarganya. Pasien menyombongkan diri bahwa anggota keluarga dan teman-

temannya ada di mana-mana.

6) Pasien merasa sedang berada dalam musim dingin.

7) Pasien menyangkal dirinya memiliki gangguan jiwa.

8


8) Pasien adalah anak keempat dari 10 bersaudara. Hubungan pasien dengan orangtua

dan saudara-saudari kandungnya baik. Pasien mengaku tidak pernah dipukul

orangtua karena dirinya adalah anak yang penurut.

9) Pasien sudah menikah saat berusia 10 tahun dengan pemuda berusia 25 tahun.

Pasien mengaku sebenarnya kurang menyukai pernikahannya.

10) Pasien mengenyam pendidikan formal hanya sampai kelas 6 SD.

11) Afek pasien sedikit menumpul. Pikiran dan pembicaraan lancar, sikap kooperatif.

6. FORMULASI DIAGNOSIS

Diagnosis Aksis I

Berdasarkan hierarki diagnosis gangguan jiwa pada PPDGJ III, maka pada ikhtisar

penemuan pasien termasuk F20.0 Skizofrenia Paranoid.

Diagnosis Aksis II

Tidak ditemukan masalah gangguan kepribadian dan retardasi mental, sehingga diagnosis

untuk aksis ini adalah Z03.2.

Diagnosis Aksis III

Pada pasien ini tidak ditemukan masalah medis umum.

Diagnosis Aksis IV

Pasien memiliki masalah selama pekerjaan, yaitu hubungan yang kurang baik dengan

majikan perempuan serta jam kerja yang panjang. Pasien juga memiliki masalah

perkawinan, yaitu pasien sudah dikawinkan pada usia yang sangat muda, 10 tahun, dan

pasien mengaku tidak senang dengan perkawinannya itu.

Diagnosis Aksis V

Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. GAF scale 60-51.

7. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Z03.2

Aksis III : Tidak ada diagnosis

9


Aksis IV : Masalah pekerjaan dan perkawinan

Aksis V : GAF scale 60-51

8. DIAGNOSIS BANDING

Tidak ada diagnosis banding untuk pasien ini.

9. DAFTAR MASALAH

Masalah organobiologis : tidak ditemukan.

Masalah psikologis :

o Gangguan persepsi : halusinasi auditorik dan visual, ilusi.

o Gangguan proses pikir : waham kebesaran dan waham persekutorik.

Masalah psikososial : masalah pekerjaan dan perkawinan.

10. TERAPI

a) Psikofarmaka.

- Aripiprazole (Abilify®) tab. 1 x 10 mg.

b) Psikoterapi.

- Psikoterapi perilaku, kelompok, individual, dan keluarga.

11. PROGNOSIS

Dubia ad bonam.

Jenis kelamin pasien perempuan. Onset terjadi setelah usia 30 tahun.

Pasien dapat dan patuh minum obat.

Pasien masih dapat melakukan perawatan diri yang mendasar tanpa dibantu.

Pengendalian diri pasien masih baik; pasien tidak tampak melakukan upaya-

upaya melukai diri sendiri atau orang lain, atau upaya bunuh diri.

Pasien masih dapat berinteraksi dengan lingkungannya.

Perubahan afek sangat minimal.

Ditemukan faktor stressor yang jelas atas gangguan jiwa pasien, yaitu masalah

pekerjaan.

Pasien tidak menggunakan obat-obatan terlarang.

Tidak ditemukan riwayat gangguan jiwa pada keluarga.

Tidak ditemukan gejala-gejala gangguan susunan saraf pusat.

10


PEMBAHASAN

Berdasarkan PPDGJ-III, pedoman diagnostik umum untuk skizofrenia adalah sebagai berikut:

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya 2 gejala

atau lebih bila kurang tajam atau kurang jelas):

a)

“thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema

dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, meskipun isinya

sama namun kualitasnya berbeda; atau

“thought insertion or withdrawal” = isi pikiran yang asing dari luar

masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar

oleh sesuatu di luar dirinya (withdrawal); dan

“thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain

atau umum mengetahuinya.

b)

“delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar; atau

“delusion of influence” = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar; atau

“delusion of passivity” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah

terhadap suatu kekuatan dari luar (tentang dirinya = secara jelas merujuk

ke pergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau

penginderaan khusus);

“delusional perception” = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang

bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau

mukjizat.

c) Halusinasi auditorik:

11


Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap

perilaku pasien, atau

Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di antara

berbagai suara yang berbicara), atau

Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan

agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia

biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan

makhluk asing dari dunia lain).

Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

e) Halusinasi yang menetap dari pancaindera apa saja, apabila disertai baik oleh

waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan

afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas)

yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau

berbulan-bulan terus menerus.

f) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan

(interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak

relevan atau neologisme.

g) Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh

tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.

h) Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional

yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari

pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua

hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neureptika.

Adanya gejala-gejala khas tersebut di atas telah berlangsung selama kurun waktu satu

bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan

(overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior),

12


bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu,

sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.

Perjalanan gangguan skizofrenik dapat diklasifikasi dengan menggunakan kode lima karakter

berikut:

F20.x0 Berkelanjutan

F20.x1 Episodik dengan kemunduran progresif

F20.x2 Episodik dengan kemunduran stabil

F20.x3 Episode berulang

F20.x4 Remisi tak sempurna

F20.x5 Remisi sempurna

F20.x8. Lainnya

F20.x9. Periode pengamatan kurang dari satu tahun

F20.0 Skizofrenia Paranoid

Pedoman diagnostik:

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.

Sebagai tambahan:

Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;

a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah,

atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit

(whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);

b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau

lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang

menonjol;

c) Waham dapat berupa hamper setiap jenis, tetapi waham dikendalikan

(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau

“passivity” (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang

beraneka raha, adalah yang paling khas;

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatoik

secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.

13


Pada pasien ini, didapatkan halusinasi auditorik dan visual, ilusi, waham kebesaran dan

waham persekutorik, serta sedikit penumpulan afek. Yang paling menonjol adalah waham

persekutorik. Berbeda dari pasien dengan gangguan waham (F22.0), halusinasi auditorik pada

pasien ini menetap dan cukup signifikan adanya. Diagnosis banding tidak diberikan karena

gejala-gejala pasien sudah spesifik memenuhi kriteria diagnosis untuk F20.0 Skizofrenia

Paranoid.

Skizofrenia tipe paranoid merupakan tipe yang paling stabil dan paling sering. Onset

biasanya terjadi paling belakangan dibanding tipe-tipe skizofrenia lainnya. Gejala-gejalanya

konsisten, sering paranoid. Pasien dapat atau tidak bertindak sesuai wahamnya. Walaupun

pasien mungkin tidak kooperatif, agresif, marah, atau ketakutan, tetapi jarang sekali

memperlihatkan perilaku yang inkoheren atau disorganisasi. Waham dan halusinasi menonjol

sedangkan afek dan pembicaraan hampir tidak terpengaruh. Secara umum, tipe paranoid

mempunyai prognosis yang baik. Prognosis menjadi lebih buruk bila pasien

menyalahgunakan zat atau hidup dalam keluarga yang tak harmonis.

Referensi:

Amir N. Skizofrenia. Dalam: Buku Ajar Psikiatri. Jakarta, 2010: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.

14


Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta, 2001: Bagian Ilmu Kedokteran

Jiwa FK Unika Atma Jaya.

15

Lapkas Ujian - Ny. Rosdiana

Documents

Transcript of Lapkas Ujian - Ny. Rosdiana