ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA KLIEN Ny. S (74 TAHUN) DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

NYERI KRONIS DI WISMA MELATI UPT PSLU JEMBER

LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners (P3N)Stase Keperawatan Gerontik

olehRizky Aditya F. Diyanah, S.Kep

NIM 092311101001

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER2014

A. Karakteristik Klien

Klien merupakan seorang janda berusia 74 tahun. Secara umum klien

masih bisa melakukan aktivitas sendiri. Klien tampak sedikit kifosis dan ketika

berjalan terkadang menggunakan bantuan tongkat. Kekuatan otot kaki kanan 4

kiri 4. Klien tidak mempunyai anak, klien memiliki adik yang juga dirawat di

PSLU Puger yaitu Tn. A. Suami klien sudah lama meninggal. Klien

mengeluhkan linu-linu pada bagian ektremitas bawah. Klien juga memiliki

riwayat jatuh dan hasil pemeriksaan asam urat ditemukan hasil 7,0 mg/dL.

B. Data Fokus

1. Data Obyektif:

a) Klien tampak memegangi kakinya saat berpindah

b) Skala nyeri 5

c) TD : 170/100 mmHg

d) N : 84 x/menit

e) RR : 20 x/menit

f) Kekuatan otot

5 5

4 4

2. Data Subyektif:

Klien mengatakan bahwa setiap hari linu-linu pada bagian sendi lutut

C. Pengertian

Nyeri Kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang

suatu periode waktu. Nyeri ini berlangsung di luar waktu penyembuhan yang

diperkirakan dan sering tidak dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera

spesifik.

D. Batasan Karakteristik

1. Laporan secara verbal atau non verbal

2. Fakta dari observasi

3. Posisi antalgik untuk menghindari nyeri

4. Gerakan melindungi

5. Tingkah laku berhati-hati

6. Muka topeng

7. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,

menyeringai)

8. Terfokus pada diri sendiri

9. Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,

penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

10. Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau

aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

11. Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan

nafas, nadi dan dilatasi pupil)

12. Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah

ke kaku)

13. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada,

iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

14. Perubahan dalam nafsu makan dan minum

E. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

1. Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),

2. Kerusakan jaringan

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.S (74 TAHUN) DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

NYERI KRONIS DI WISMA MELATI UPT PSLU JEMBER

disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners (P3N)Stase Keperawatan Gerontik

olehRizky Aditya F. Diyanah, S.Kep

NIM 092311101001

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER2014

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JEMBER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS (P3N)Alamat: Jl. Kalimantan No. 37 Jember Telp./Fax. (0331) 323450

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK INDIVIDU

DI UPT PSLU DESA KASIYAN KECAMATAN PUGER

A. PENGKAJIAN

Hari/Tanggal: Senin, 14 April 2014 Pukul: 09.00 WIB

Oleh: Rizky Aditya F. Diyanah, S.Kep

1. Identitas Diri Klien

a. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. S

Umur/Jenis Kelamin : 74 Tahun/ Perempuan

Status Perkawinan : Janda

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : Tidak Tamat SD

b. Penanggung Jawab

Nama : Ny.Y

Umur/Jenis Kelamin : -/ Perempuan

Alamat : UPT PSLU Jember

Pendidikan : -

Pekerjaan : Pegawai UPT Lansia

2. Riwayat Usia Lansia

Pekerjaan : Pembantu rumah tangga (PRT)

Masuk Panti : setengah bulan yang lalu bersama adiknya yang

saat ini juga berada di UPT PSLU Jember.

Jumlah dan hubungan keluarga yang masih ada : Klien tidak mempunyai

anak, klien memiliki adik yang juga dirawat di PSLU Puger yaitu Tn. A.

3. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama yang dirasakan saat ini

Klien mengeluhkan linu-linu pada bagian sendi lututnya. Klien juga sering

pusing dan saat jalan, berdiri dan duduk, kepala terasa berputar.

b. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Klien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang pernah diderita karena

tidak pernah memeriksakan ke pelayanan kesehatan.

4. Pola Kebiasaan

a. Kebiasaan makan dan minum

Klien mengatakan bahwa klien makan 3 kali sehari namun hanya mampu

menghabiskan ½ porsi.

b. Pola eliminasi

Klien BAK 4 kali perhari dan BAB 2 hari sekali. Klien mengatakan bahwa

klien seringkali memiliki keinginan untuk BAK saat tidur malam yaitu 1-2

kali.

c. Pola toileting

1. Mandi

Klien mandi dua hingga tiga kali sehari dengan mandiri.

2. Gosok Gigi

Klien mampu melakukan gosok gigi dengan mandiri. Klien melakukan

gosok gigi dua kali sehari.

3. Keramas

Klien mampu melakukan keramas dengan mandiri. Klien keramas satu

minggu sekali.

4. Potong Kuku

Klien mampu memotong kuku secara mandiri tetapi klien tidak

mempunyai alat pemotong kuku sehingga kuku tampak panjang.

5. Berpakaian dan Berhias

Klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri.

5. Pola Aktivitas dan LatihanKemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum √Mandi √Toileting √Berpakaian √Mobilitas di Tempat Tidur √Berpindah/Berjalan √Ambulasi/ROM √

Keterangan: 0: Mandiri, 1: Alat Bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan alat bantu, 4: Tergantung total

6. Pola Tidur dan Istirahat

Klien mengatakan bahwa hampir setiap harinya klien tidur malam sekitar

pukul 22.00 sampai pukul 05.00. Saat tidur malam, klien mengatakan

seringkali terbangun 1-2 kali karena memiliki keinginan untuk BAK. Klien

mengatakan tidak tidur pada siang hari namun seringkali merasa mengantuk di

siang hari.

7. Pola Perseptual

a. Penglihatan : klien mengalami penurunan penglihatan dengan jarak

pandang kurang lebih 10 meter

b. Pendengaran : klien tidak mengalami penurunan kemampuan

pendengaran

c. Sensasi : kemampuan sensasi klien tidak mengalami gangguan.

8. Pola persepsi Diri

a. Gambaran diri : Klien memahami kondisi dirinya dan klien tidak merasa

malu dengan keadaan tubuhnya saat ini.

b. Ideal diri : Klien ingin dirinya bisa berguna bagi orang lain, terutama

bagi Tn.A adiknya yang juga dirawat di PSLU Puger

Jember

c. Harga diri : Klien tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini

karena menganggap sudah tua. Namun, klien ingin sekali

bisa mencari makan sendiri dan tidak menjadi beban bagi

orang lain.

d. Identitas diri : Klien mampu membedakan diri sendiri dan orang lain.

Klien mampu menceritakan dirinya sendiri dengan baik.

e. Peran diri : Klien berperan sebagai kakak dari adik kandungnya yang

juga dirawat di PSLU Puger .

9. Pola Peran Hubungan

Walaupun klien baru masuk di PSLU Puger, namun klien terlihat cukup akrab

dengan lansia lainnya. Klien seringkali berbincang-bincang dengan lansia

lainnya. Klien juga sering mengunjungi adiknya yang berada di PSLU Puger

dan memberi bantuan saat adiknya asma.

10. Pola Managemen Koping Stress

Klien mengatakan dirinya hanya mampu diam tanpa melakukan apapun

dengan kondisinya sekarang. Klien mengatakan bahwa dirinya terkadang sedih

dan menangis namun klien mengatakan cukup terhibur dengan adanya teman-

teman seusianya yang seringkali bercerita satu sama lain di PSLU Puger.

11. Sistem Nilai dan Keyakinan

Klien beragama Islam. Klien mengatakan bahwa dirinya baru melakukan

shalat sejak tua. Saat klien masih klien seringkali tidak melakukan shalat lima

waktu. Namun, saat ini, klien rutin melakukan shalat lima waktu setiap

harinya. Klien mengatakan bahwa dirinya melakukan shalat lima waktu di

kamarnya karena tidak sanggup berjalan jauh menuju mushola di PSLU Puger

Jember. Klien mengatakan bahwa dirinya selalu mendoakan saudara-

saudaranya, suaminya, orang tuanya yang telah meninggal, dan keponakan-

keponakannya. Klien yakin bahwa semua doanya akan diterima oleh Allah

SWT.

12. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

Klien terlihat agak kurus dan tampak kurang segar. Badan klien terlihat

agak bungkuk. Posisi duduk klien buruk yaitu membungkuk. Keadaan

umum cukup baik. Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara

mandiri, kecuali klien perlu dibantu saat pengambilan makan dikarenakan

kesulitan berjalan.

2) Tingkat kesadaran/GCS

Kesadaran klien composmentis dengan GCS E4V5M6

3) Tanda-tanda vital

TD: 170/100 mmHg, N: 84kali/mnt, RR: 20 kali/mnt, skala nyeri 5

4) Pemeriksaan head to toe meliputi kepala, leher, thorax, abdomen,

ekstremitas

a) Kepala

I: Bentuk kepala simetris, warna rambut putih, penyebaran tidak

merata. Bentuk mata simetris, terlihat mata agak keruh di bagian

mata sebelah kiri, jarak pandang sekitar 10 meter, konjungtiva

anemis. Telinga simetris, tidak terdapat serumen. Lubang hidung

dan mulut simetris dan tidak terdapat kotoran, gigi sudah tidak

lengkap. Tidak tampak massa atau lesi di daerah kepala.

Pa: Massa dan nyeri tidak teraba.

b) Leher

I: Bentuk simetris, pembesaran vena jugularis tidak ada, lesi tidak ada,

pembesaran kelenjar tidak ada, posisi trakhea di tengah.

Pa: Massa dan lesi tidak ada,nyeri tekan tidak ada.

c) Thorax

PARU

I: Bentuk dada simetris, deformitas tidak ada, lesi tidak ada,

pengembangan dada simetris, tidak terlihat otot bantu pernafasan,

warna kulit sama dengan abdomen, RR= 20 kali/menit.

Pa: Massa dan lesi tidak ada, nyeri tekan tidak ada.

Pe: Sonor lapang paru.

A: Suara paru vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada.

JANTUNG

I : Tidak terlihat pembesaran jantung, ictus cordis terlihat pada SIC 6

Pa: Teraba ictus cordis pada ICS 6, massa dan lessi tidak ada

Pe: Batas jantung ICS 2-6

A: Suara jantung S1 S2 tunggal reguler, suara tambahan tidak ada,

nadi = 84 kali/menit.

d) Abdomen

I: Bentuk simetris pada 4 kuadran, lesi tidak ada, distensi abdomen

tidak ada, pembesaran organ tidak terlihat, warna kulit sama dengan

dada.

A: Bising usus 7-8 kali/menit

P: Timpani lapang abdomen

P: Nyeri tekan tidak ada, pembesaran organ tidak teraba, undulasi

tidak ada, asites tidak ada.

e) Ekstremitas

I: Deformitas tidak ada, tidak ada luka,

kekuatan otot : 5 5

4 4

P: massa tidak ada, nyeri ada di tumit kaki, krepitasi tidak ada, odem

ekstremitas tidak ada.

b. Pemeriksaan Panca Indra

1) Penglihatan (mata) : klien mengalami penurunan jarak pandang sejauh

10 meter.

2) Pendengaran (telinga) : klien tidak mengalami gangguan pendengaran.

3) Pengecapan (mulut) : klien tidak mengalami gangguan pada indera

pengecap.

4) Sensasi (kulit) : klien tidak mengalami ganguan pada sensasi indera

peraba.

5) Penciuman (hidung) : klien tidak mengalami gangguan pada penciuman.

c. Pemeriksaan khusus

1) Pemeriksaan status depresi lansia

Klien memperoleh nilai 7 yang berarti klien mengalami depresi ringan

2) Pemeriksaan status fungsional lansia

Klien memiliki kemandirian dalam semua aktivitas hidup, klien hanya

dibantu dalam pengambilan makan karena tidak mampu mengambil makan

ke dapur yang jaraknya cukup jauh dari wisma melati 2.

3) Pemeriksaan status mental lansia

Status mental klien mendapatkan nilai 20 yang berarti klien memiliki

memiliki pendidikan rendah.

4) Pemeriksaan status kognitif lansia

Klien mendapatkan nilai kesalahan 7 yang berarti mengalami kerusakan

intelektual sedang. Klien dapat dimaklumi memiliki nilai kesalahan lebih

dari satu karena klien dengan pendidikan tidak tamat SD.

5) Pemeriksaan status sosial lansia

Klien dilakukan pengkajian status sosial lansia menggunakan Apgar

keluarga dengan lansia. Klien mendapatkan nilai 4 yang berarti klien tidak

memiliki gangguan sosial.

13. Data Penunjang

a. Laboratorium : 7 mg/dL

b. Radiologi : -

c. EKG : -

d. USG : -

e. CT-Scan : -

14. Terapi Medis atau Riwayat Pengobatan

Klien belum pernah menjalani perawatan di sarana kesehatan baik rumah

sakit maupun puskesmas sebelumnya.

Jember, 14 April 2014

Rizky Aditya F. Diyanah S.Kep

NIM 092311101001

ANALISIS DATA

Data Obyektif dan SubyektifMasalah

KeperawatanKemungkinan Penyebab

Data Subyektif:Ny.S mengatakan bahwa setiap hari mengalami nyeri/linu-linu dibagian lututnya

Data Obyektif:Ny.S tampak memegangi lututnya saat ingin berpindah. Hasil pemeriksaan kadar asam urat dalam darah 7 gr/dL

Nyeri kronis Adanya agen injuri patologis

Merangsang ujung saraf sensasi nyeri

Nyeri telah berlangsung lama

Nyeri KronisData Subyektif:Klien mengatakan kesulitan berjalan karena kedua kakinya terasa mudah lelah. Klien juga mengatakan badannya yang agak bungkuk membuatnya susah beraktifitas

Data Obyektif:a. Klien tampak bungkukb. Gaya berjalan klien tertatih-

tatihc. Klien berpegangan pada

dinding saat berjaland. Klien terkadangan

menggunakan alat saat berjalan

e. Klien tampak berhati-hati saat berjalan.

f. Kekuatan otot klien 5 5 4 4

Hambatan mobilitas fisik

Proses penuaan secara fisiologis

Penurunan fungsi organ dan anggota gerak tubuh

Penurunan pola aktivitas dan latihan

Penurunan kekuatan otot dan resiko kontraktur

Hambatan mobilitas

Data Subyektif:Saat kepala saya pusing, jalan saya menjadi sempoyongan

Data Obyektif:DO:

a. TD= 170/100 mmHgb. N= 84 x/ic. RR= 20 x/id. Nyeri skala 5

PK: Stroke Tekanan darah tinggi

Vasokontriksi pada pembuluh darah

peningkatan tekanan kapiler pembuluh darah

Resiko pecahnya pembuluh darah

PK: Stroke

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan agen injuri patologis

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronis

akibat arthritis gout

3. PK: Stroke berhubungan dengan hipertensi

RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosis Keperawatan Tujuan Umum Tujuan Khusus Intervensi Keperwatan1. Nyeri kronis berhubungan

dengan agen injuri patologis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x6 jam, klien mengungkapkan nyeri berkurang baik secara verbal dan non verbal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu:1.1 Beradaptasi dengan kemampuan fisik

akibat arthritis gout.Kriteria Hasil:

a. Skala nyeri berkurang menjadi 2-3b. Tidak gelisahc. Ekspresi wajah rileksd. TTV dalam rentang normal:

1) TD ≤ 140/90 mmHg2) N= 80-100 x/mnt

e. Kadar asam urat dalam batas normal (perempuan= 2,6-6,0 mg/dl)

1.1.1 Kaji penyebab nyeri1.1.2 Kaji skala nyeri, frekuensi, serta

kualitasnya (PQRST) beserta respon verbal/non verbal

1.1.3 Observasi TTV klien1.1.4 Ajarkan teknik mengurangi dengan

kompres hangat1.1.5 Evaluasi kemampuan klien melakukan

teknik manajemen nyeri1.1.6 Evaluasi respon klien terhadap nyeri baik

verbal maupun nonverbal1.1.7 Berikan pendidikan kesehatan tentang diet

asam urat

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronis akibat arthritis gout

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x6 jam, klien mampu melakukan mobilitas fisik sesuai kemampuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu:2.1 Menunjukkan pergerakan sendi dan

otot secara aktifKriteria Hasil:

a. menunjukkan peningkatan rentang gerak pada area persendian

b. menunjukkan peningkatan kekuatan otot

c. tidak terdapat keluhan dalam mobilitas

2.1.1 Kaji kekuatan motorik kemampuan secara fungsional dengan menggunakan skala 0-5

2.1.2 Berikan posisi yang menimbulkan rasa nyaman

2.1.3 Lakukan latihan ROM aktif2.1.4 Evaluasi kemampuan klien dalam

melakukan latihan ROM aktif2.1.5 Anjurkan klien melakukan latihan yang

terus dikembangkan minimal 2 kali sehari sesuai toleransi individu

2.1.6 Evaluasi kembali respon klien secara verbal dan nonverbal

3. PK: Stroke berhubungan dengan hipertensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x6 jam, klien diharapkan tidak mengalami komplikasi stroke akibat hipertensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu:3.1 Mempertahankan TD dalam rentang

normal3.2 Menyatakan nyeri berkurang3.3 Melakukan aktivitas sesuai

kemampuan

Kriteria Hasil:a. Sistole(120-140)b. Diastole(90-110)c. Nadi (60-100)d. Skala nyeri turun 2-3 poine. Ekspresi wajah rileks

3.1.1 Kaji penyebab nyeri, skala nyeri, frekuensi, serta kualitasnya (PQRST) beserta respon verbal/non verbal

3.1.2 Observasi TTV klien3.1.3 Ajarkan teknik dengan nafas dalam untuk

mengurangi nyeri dan menurunkan TD3.1.4 Evaluasi kemampuan klien melakukan

teknik nafas dalam3.1.5 Evaluasi respon klien baik verbal maupun

nonverbal3.1.6 Anjurkan klien beristirahat apabila merasa

lelah saat beraktivitas3.1.7 Beri pendidikan kesehatan tentang diet

hipertensi3.1.8 Kolaborasi dengan petugas kesehatan untuk

pemberian obat-obatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASICATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama Klien : Ny.SDiagnosa Medis : -Hari/Tanggal : Rabu/ 16 April 2014

Diagnosa Keperawatan

WaktuTindakan

KeperawatanEvaluasi TTD

Nyeri kronis berhubungan dengan agen injuri patologis

09.25 Menanyakan kondisi klien, Menanyakan bagian tubuh klien yang masih nyeri

S : Ny.Sa mengatakan bahwa kadang-kadang mengalami nyeri/linu-linu dibagian lututnya

O : Ny.Sa tampak memegangi lututnya saat ingin berpindahTD: 170/100

A : Masalah nyeri kronis belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi dengan mengajarkan kompres hangat

Rizky S.Kep

09.30 Melakukan peng kajian skala nyeri, frekuensi, serta kualitasnya (PQRST) beserta respon verbal/non verbal

Rizky S.Kep

09.40 Observasi TTV Rizky S.Kep

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

09.50 Melakukan pengkajian kekuatan otot

S : Ny.S mengatakan kakinya linu saat digerakkan dan harus pelan-pelan

O : kekuatan otot kaki kanan 4 dan kiri 4

A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi latihan rentang gerak aktif

Rizky S.Kep

09.55 Mengajarkan posisi yang nyaman untuk mobilitas

Rizky S.Kep

10.00 Mengatur jadwal untuk perubahan posisi

Rizky S.Kep

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama Klien : Ny.SDiagnosa Medis : -Hari/Tanggal : Kamis/ 16 April 2014

Diagnosa Keperawatan

WaktuTindakan

KeperawatanEvaluasi TTD

Nyeri kronis berhubungan dengan agen injuri patologis

09.50 Menanyakan kondisi klien

S : Ny.Sa mengatakan bahwa kakinya masih terasa nyeri

O : Ny.Sa tampak kesakitan saat memindahkan kakinyaSkala nyeri 4

A : Masalah nyeri kronis belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi mengajarkan kompres hangat

Rizky S.Kep

09.55 Mengevaluasi derajat nyeri

Rizky S.Kep

10.00 Mengajarkan kompres hangat

Rizky S.Kep

PK: Stroke berhubungan dengan hipertensi

10.10 Mengkaji penyebab nyeri, skala nyeri, frekuensi, serta kualitasnya (PQRST) beserta respon verbal/non verbal

S : Ny. Sa mengatakan bahwa sering pusing dan terasa berat pada kepala

O : Ny.Sa tampak memegang tengkuknya TD 170/100

A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

Rizky S.Kep

10.15 Mengobservasi TTV klien

Rizky S.Kep

10.30 Mengevaluasi nyeri klien

Rizky S.Kep