askep nyeri Ny S dx

7/28/2019 askep nyeri Ny S dx

1/28

1

BAB I

TINJAUAN TEORI

PEMENUHAN KEBUTUHAN AMAN DAN NYAMAN

I. PENDAHULUAN

A. Definisi

1. Menurut mc. Coffery 91979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu

keadaan yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui

hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.

2. Menurut Wolf Weifsel Feurst (1972), mengatakan bahwa nyeri

merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau

perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.

3. Menurut Keperawatan, nyeri adalah apapun yang menyakitkan tubuh

yang dikatakan individu yang mengalaminya, yang ada kapan pun

individu mengatakannya.

4. Menurut International Association of Study of Pain (IASP), nyeri adalah

sensori subjektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang terkait

dengan kerusakan jaringan actual maupun potensial ataumenggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

B. Istilah dalam Nyeri

1. Nosiseptor adalah serabut saraf yang mentransmisikan nyeri

2. Non-nosiseptor adalah serabut saraf yang biasanya tidak

mentransmisikan nyeri

3. Sistem noniseptif adalah system yang terlibat dalam transmisi dan

persepsi terhadap nyeri

4. Ambang nyeri adalah stimulus yang paling kecil yang akan

menimbulkan nyeri

5. Toleransi nyeri adalah intensitas maksimum atau durasi nyeri yang

dapat ditahan oleh individu

C. Sifat-sifat nyeri

1. Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energy

2. Nyeri bersifat subjektif dan individual


2/28

2

3. Nyeri tidak dapat diilai secara objektif seperti sinar X dal lab darah

4. Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan

fisiologis, tingkah laku, dandari pertnyataan klien

5. Hanya pasien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa

rasanya

6. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis

7. Nyeri merupanan tanda peringatan adanya kerusakan jaringan

8. Nyeri mengawali ketidakmampuan

9. Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri

yang tidak optimal

Secara ringkas sifat nyeri dapat disimpulkan sebagai berikut :

1. Nyeri bersifat individual

2. Nyeri tidak menyenangkan

3. Merupakan suatu kekuatan yang mendominasi

4. Bersifat tidak berkesudahan

D. Fisiologis Nyeri

Untuk memudahkan dalam memahami nyeri, maka perlu mempelajari 3komponen fisiologis nyeri,antara lain :

1 Resepsi : Proses perjalanan nyeri

2 Persepsi : Kesadaran seseorang terhadap nyeri

Adanya stimuli yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia) akan

menyebabkan pelepasan substansi kimia (histamine, bradikinin,

kalium). Substansi tersebut menyebabkan noniseptor bereaksi, apabila

moniseptor mencapai ambang nyeri maka akan timbul impuls saraf

yang akan dibawa menghantarkan senasasi berupa sentuhan, getaran,

suhu hangat dan tekanan halus. Reseptor terletak di struktur

permukaan.

3 Reaksi : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan

nyeri

Neuroregulator

1. Substansi memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, berperan

penting pada pengalaman nyeri


3/28

3

2. Substansi ini ditemukan pada nociceptor yaitu pada akhir saraf dalam

kornu dorsalis medulla spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran

spinotalamik

3. Neororegulator ada dua macam yaitu neurotransmitter dan

neuromodulator

4. Neurotransmitter mengirim impuls elektrik melewati celah sinaptik

antara serabut saraf (Contoh : substansi P, serotonin, prostaglandin)

5. Neuro modulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi

stimulus saraf tanpa mentransier secara langsung sinyal saraf yang

melalui sinaps (Contoh : endorphin, bradikinin)

6. Neuromodulator diyakini aktivitasnya secara tidak langsung bisa

meningkatkan atau menurunkan efek sebagai neurotransmitter.

E. Teory Gate Control

Teori ini dikenal oleh Melzak dan Wall pada tahun 1965. Menurut

teori ini, sinaps yang berada pada dorsal hom bekerja seperti sebuah pintu

membuka atau menutup sehingga apabila ada rangsang nyeri pintu

tersebut akan ditutup sehingga nyeri tidak sampai diotak atau pintu itudibuka sehingga nyeri sampai ke otak. Hipotesis ini adalah apabila ada

sejumlah impuls nyeri yang berjalan sepanjang seraut saraf tebal (seperti;

panas, dingin, atau sentuhan), maka sejumlah impuls nyeri tersebut

berusaha untuk dicegah dengan cara menutup pintu pada serabut saraf

tersebut. Individu akan merasakan hanya jika pintu sinaps dibuktikan atau

impuls sangat dominan.

F. Respon Fisiologis Terhadap Nyeri

1 Stimulasi simpatik : nyeri ringan, moderat, dan superficial

a. Dilatasi saluran bronchial dan peningkatan respirasi rate

b. Peningkatan heart rate

c. Vasokonstriksi perifer, peningkatan Blood Pressure

d. Peningkatan nilai gula darah

e. Peningkatan kekuatan otot

f. Dilatasi pupil

g. Penurunan motilitas GI


4/28

4

2 Stimulus Parasimpatik 9nyeri berat dan dalam)

a. Muka pucat

b. Otot menyeras

c. Penurunan heart rate dan blood pressure

d. Nafas cerat dan irregular

e. Nausea dan Vomitus

f. Kelelahan dan keletihan

G. Respon tingkah laku terhadap nyeri

Respon tingkah laku terhadap nyeri dapat mencakupi ;

1. Pernyataan verbal (mengaduh, menangis, sesak napas, mendengkur)

2. Ekspresi wajah ( meringis, menggetukkan gigi, menggigit bibir)

3. Gerakan tubuh ( gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan

gerakan jari dan tangan)

4. Kontak dengan orang lain (menghindari percakapan, kontak social,

penurunan perhatian, focus pada penghilangan nyeri)

H. Respon Individu Terhadap Nyeri1. Tahap aktivitas (activation)

Dimulai saat pertama individu menerima rangsang nyeri sampai

tubuh bereaksi terhadap nyeri yang meliputi : respon simpatoadrenal,

muskuler, dan emosional.

Respon Simpatoadrenal Respon Muskuler Respon Emosional

1 Denyut nadi naik

2 Tekanan darah naik

3 Pernapasan naik

4 Berkeringat

5 Mual dan muntah

karena darah

mengalir dari otot

visceral ke otot paru,

jantung, dan otot

keras

1 Tensi otot naik

2 Otot kaku

menggeliat sakit

3 Gelisah

4 Mengambil

posisi tertentu

5 Imobilitas

6 Mengusap

daerah nyeri

1 Bergejolah

2 Mudah

tersinggung

3 Perubahan

tingkah laku

4 Berteriak

5 Mengangis

6 Diam

7 Keawaspadaan


5/28

5

6 Pucat

7 Dilatasi bronchial

8 Glikogenolisis

9 Pelepasan eritrosit

dari limpa

10 Dilatasi pupil

2. Tahap Pemantulan (Rebound)

Pada tahap ini nyeri sangat hebat tetapi singkat. Pada tahap ini

pula system saraf parasimpatis mengambil alih tugas sehingga terjadirespon yang berlawanan terhadap aktifitas. Sedikit merasakan nyeri

dan individu dengan sedikit endorphin merasakan nyeri lebih besar.

3. Tahap adaptasi ( adaptation ).

Saat nyeri berlangsung lama tubuh mencoba untuk beradaptasi

melalui peran endotrins. Reaksi adaptasi tubuh ini terhadap rasa nyeri

dapt berlangsung beberapa jam atau beberapa hari. Bila nyeri

berkepanjangan maka akan menurunkan sekresi norepineprin

sehingga individu merasa tidak berdaya, tidak berharga dan lesu.

I. Fase Nyeri

Menurut Meinhart dan McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman

nyeri :

1. Fase antisipasi, terjadi sebelum nyeri diterima.

Fase ini merupakan fase yang paling penting, karena fase ini bisa

mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang

belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut.

Peran perawat dalam fase ini sangat penting, terutama dalam

memberikan informasi pada klien.

2. Fase sensasi, terjadi saat nyeri terasa

Fase ini terjadi ketika klien merasa nyeri, karena nyeri itu bersifat

subyektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda.

Toleransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan

orang yang lain. Orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap

nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang


6/28

6

yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri

dengan stimulus nyeri keil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap

nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang toleransi

terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya pencegahan nyeri,

sebelum nyeri dating. Keberadaan enkefalin dan endorphin membantu

menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri

dari stimulus yang sama. Kadar endorphin tiap individu, individu dengan

endorphin tinggi

3. Fase akibat (aftermath)

Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase

ini klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat

krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala pasca nyeri.

Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat

(aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat

berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan

rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.

J. Klasifikasi Nyeri1. Berdasarkan sumbernya

a. Cutaneus/superficial, yaitu nyeri yang mengenai kulit atau jaringan

subkutan. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar).

Contoh : terkena ujung pisau atau gunting.

b. Deep somatic/nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament,

pembuluh darah, tendon dan saraf, nyeri menyebar dan lebih lama

daripada cutaneus.

Contoh : Sprain sendi

c. Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dalam rongga

abdomen, eranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot,

ischemia, regangan jaringan.

2. Berdasarkan penyebabnya

a. Fisik

Bisa terjadi karena stimulus.

Contoh : fraktur femur

b. Psycogenik


7/28

7

Terjadi karena sebab yang kurang jelas / susah diidentifikasi,

bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari.

Contoh : orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada

dadanya.

3. Berdasarkan lama / durasi

a. Nyeri akut

Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh mengalami cederaatau

intervensi bedah dan meiliki awitan yang cepat, dengan intensitas

bervariasi dari berat sampai ringan. Fungsi nyeri ini adalah sebagai

pemberi peringatan akan adanya cedera atau penyakit yang akan

datang. Nyeri ini kadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensi

medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak.

b. Nyeri kronik

Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap

sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitas

bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan.

Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena

pengobatan kanker tersebut atau karena gangguan progresif lain.nyeri ini dapat berlangsung terus sampai kematian. Klien yang

mengalami kronis akan mengalami periode remisi (gejala hilang

sebagian /keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan meningkat).

Nyeri ini biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan

yang diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab

utama ketidakmampuanfisik dan psikologis. Sifat nyeri kronis yang

tidak dapat diekspresikan membuat klien menjadi frustasi dan

seringkali mengarah pada depresi psikologis. Individu yang

mengalami kronik akan timbul perasaan yang tidak aman, karena ia

tidak tahu apa yang akan dirasakan dari hari ke hari.

Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis

Nyeri akut Nyeri kronik

1. Lamanya dalam hitungan

menit (Lamanya 1 detik

sampai kurang dari 6 bulan).

1. Lamanya dalam hitungan

bulan (> 6 bulan)


8/28

8

2. Ditandai dengan

peningkatan BP, nadi, dan

respirasi.

3. Respon pasien : fokus pada

nyeri, menyatakan nyeri

dengan menangis atau

mengerang.

4. Tingkah laku menggosok

bagian yang nyeri.

2. Fungsi fisiologis bersifat

normal

3. Tidak ada keluhan nyeri

4. Tidak ada aktifitas fisik

sebagai respon terhadap

nyeri.

4. Berdasarkan lokasi atau letak

a. Radiating pain

Nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan didekatnya (contoh:

cardiac pain)

b. Reffered pain

Nyeri dirasakan pada bagian tubuh tertentu yang diperkirakan

berasal dari jaringan penyebab.

c. Intracable painNyeri yang sangat susah dihilangkan (contoh : nyeri kanker

maligna)

d. Phantom pain

Sensasi nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang hilang (contoh :

bagian tubuh yang diamputasi) atau bagian tubuh yang lumpuh

karena injury medulla spinalis.

K. Faktor yang mempengaruhi respon nyeri

1. Usia

Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus

mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang

melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami perubahan fungsi.

Pada lansia cenderungmemendam nyeri yang dialami, karena mereka

menganggap nyeri adalah hal yang alamiah yang harus dijalani dan

mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri

diperiksakan.


9/28

9

2. Jenis Kelamin

Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda secara

signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya

(contoh : tidak pantas kalau laki-laki (contoh : tidak pantas kalau laki-laki

mengeluh nyari, wanita boleh mengalami nyeri).

3. Kultur

Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka

merespon nyeri (contoh : suatu daerah yang menganut kepercayaan

bahwa nyeri adalah akibat dari kesalahannya sendiri).

4. Makna nyeri

Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap

nyeri dan bagaimana mengatasinya.

5. Perhatian

Tingkat seorang klien memfokuskan perhatian pada nyeri dapat

mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang

meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan

upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Teknik

relaksasi, guided imagery merupakan teknik untuk mengatasi nyeri.6. Ansietas

Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa

menyebabkan seseorang cemas.

7. Pengalaman masa lalu

Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri yang lama timbul

kembali, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya

seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam

mengatasi nyeri.

8. Pola koping

Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan

sebaliknya koping maladaptif akan menyulitkan seseorang mengatasi

nyeri.

9. Support keluarga dan sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota

keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan

perlindungan


10/28

10

Jenis Penyebab Nyeri

Jenis penyebab Dasar fisiologis

1. Mekanik

a. Trauma jaringan (ex : operasi)

b. Perubahan jaringan (ex : edema)

c. Penyumbatan pada saluran

tubuh.

d. Tumor

e. Spasme otot.

2. TermalPanas / dingin (ex : combustio)

3. Kimia

a. Iskemia jaringan karena

sumbatan arteri koroner.

b. Spasme otot.

Kerusakan jaringan, iritasi langsung

pada reseptor nyeri, inflamasi.

Penekanan pada respetor nyeri

Disiensi pada lumen

Penekanan pada reseptor nyeri,

iritasi ujung saraf

Stimulasi pada reseptor nyeri

Kerusakan jaringan, perangsangan

pada reseptor nyeri

Perangsangan pada reseptor nyeri

karena akumulasi asam laktat atau

zat kimia lain seperti asam laktat

pada jaringan.

Sekunder terhadap stimulus mekanik

yang menyebabkan iskemia jaringan.

L. Management Nyeri

1. Management Farmakologi, terdiri atas:

a. Analgesik non opioids

Termasuk non steroidal anti inflamatory drugs (NSAIDS, seperti:

Aspirin, acetaminaphen dan ibuprofen. Menurun American Pain

Society, obat-obatan ini bekerja pada syaraf perifer di daerah luka dan

menurunkan tingkat/level inflamasi.

b. Analgesik Opioids

Analgesik opioids termasuk opium derivate, seperti morfin dan

kodein. Obat-obatan ini bekerja dengan cara mengubah mood,

pergatian, perasaan pasien menjadi lebih baik dan lebih nyaman

walaupun terdapat nyeri.

c. Analgetik Adjuvant

Analgetik adjuvant adalah terapi pengobatan selain menggunakan

analgesik, tetapi dapat mengurangi tipe-tipe nyeri kronik, contohnya


11/28

11

Diazepam (Valium) yang dapat menggunakan rasa nyeri pada saat

terjadi spasmen otot membantu tidur nyenyak.

2. Management non Farmakologik, terdiri atas:

a. Intervensi Fisik

Tujuan dari intervensi fisik adalah:

1) Membuat nyaman.

2) Mengurangi disfungsi fisik.

3) Menormalkan respom fisiologis.

4) Mengurangi ketakutan.

b. Cutanecus Stimulation

Yang termasuk cutaneous stimulation:

1) Pemijatan/massage

2) Kompres panas/dingin

3) Asuppressure

4) Contralateral Stimulation

c. Immobilisasi

Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan ada saat

kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot. Splint ini harus diubahposisisnya tiap 30 menit untuk mencegah terjadinya penyakit baru

seperti dicubitus.

d. TENS

Transcutaneous Electrice Nerve Stimulation (TENS) adalah

noninvasive, teknik kontrol nyeri nonal gesik untuk klien dengan nyeri

akut ataupun kronik.

e. Akupuntur

Akupuntur telah diterapkan di Cina dan mendapat erhatian tinggi

dari Amerika Utara. Biasanya digunakan untuk neri akut.

f. Placebo

Placebo adalah salah satu bentuk treatment seperti medikasi atau

tindakan keperawatan yang menghasilkan efek pada klien bahwa

tindakan yang dilakukan atau yang diberikan perawat dapat

menyembuhkan penakit.

g. Distraksi


12/28

12

Contoh dari distraksi adalah pada saat klien dipindahkan dari

ruang bedah mungkin tidak merasakan nyeri saat melihat pertandingan

sepak bola di televisi, tapi nyeri akan dirasakan lagi pada saat

pertandingan itu sudah selesai.

h. Hypnosis

Hypnosis digunakan untuk memfokuskan konsentrasi dan

meminimalisir distraksi.

i. Relaksasi

Macam-macam teknik relaksasi : meditasi, yoga dan latihan

relaksasi progresif. Teknik ini tidak dilakukan pada pasien yang nyeri

akut karena ketidakmampuan berkonsentrasi. Latiahan relaksasi

progresif mencangkuplatihan control nafas, kontraksi dan relaksasi

otot.

II. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri

yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dandirasakan secara perbedaan masing-masing individu, maka perawat perlu

mengkaji semua faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis,

psikologis, perilaku, emosional dan sosiokultural. Pengkajiam nyeri terdiri

atas dua komponen utama, yakni (a) riwatay nyeri untuk mendapatkan

data klien dan (b) observasi langsung pada respon perilaku fisiologis klien.

Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan penanaman objektif

terhadap pengalamn subjek. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara

PQRTS :

P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya

nyeri.

Q (quality) dari neri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.

R (region) yaitu daerh perjalanan nyeri

T (time) adalah lama/ waktu seranga tau frekuensi nyeri.

a. Riwayat Nyeri


13/28

13

Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien

kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap

nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri.

Langkah ini akan membantu perawat memahami makna nyeri

bagi klien dan bagaimana ia berkoping terhadap aspek antara lain :

1) Lokasi

Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien

menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini biasanya dilakukan

dengan bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian

tubuhnya yang menglami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama

untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri.

2) Intensitas Nyeri

Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah

dan terperpercaya untuk melakukan intensitas nyeri pasien. Skala

nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10.

Angka 0 menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi

menandakan nyeri terhebat yang dirasakan klien. Intensitas nyeri

dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien melalui skala nyeriwajah, yaitu Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk

klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui

skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu

berkomunikasi secar verbal dan lansia yang mengalami gangguan

komuniasi.

Keterangan :

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan (secara objektif klien dapat berkomunikasi

dengan baik)

4-6 : Nyeri sedang (secara objektif) klien mendesis, menyeringai,

dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikan nyeri,

dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikan nyeri,

dapat mengikuti perintahdengan baik).

7-9 : Nyeri berat (secara objektif klien terkadang tidak dapat

mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapt

menunjukkan lokasi nyeri, tidak daoat mendeskripsikan nyeri,


14/28

14

tidak dapat diatasi dengan alih posisi, napas panjang dan

distraksi).

10 : Nyeri sangat berat (klien sudah tidak bis a berkomunikasi).

3) Kualiatas Nyeri

Terkadamng nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau

ditusuk-tusuk. Perawat pwrlu mwncatat kata-kata yang digunakan

klien untuk menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat

dapat berpengaruh besar pada diagnosi dan etiologi nyeri serta

pilihan tindakan yang diambil.

4) Pola Nyeri

Pola nyeri meliputi : waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan

kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji

kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri

berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul.

5) Faktor Presipitasi

Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri.

Sebagai contoh: aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri

dada. Selain itu, faktor lingkungan ( lingkungan yang sangat dinginatau sangat panas ), stressor, fisik dan emosional juga dapat

memicu munculnya nyeri.

6) Gejala yang menyertai

Gejala ini meliputi : mual, muntah, pusing dan diare. Gejala

tersebut bisa disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.

7) Pengaruh aktifitas sehari-hari

Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas

harian klien akan membantu perawat memahami persepsi klien

tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait

nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsenterasi, pekeerjaan,

hubungan interpersonal, hubungan pernikahan, aktivitas dirumah,

aktivitas waktu senggang serta status emosional.

8) Sumber koping


15/28

15

Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam

menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh

pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama/budaya.

9) Respon afektif

Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada

situasi, derajat dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak

faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas,

takut, lelah, depresi atau perasaan gagal pada diri klien.

b. Observasi respons perilaku dan fisiologi

Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator

nyeri diantaranya :

1) Ekspresi wajah :

Menutup mata rapat-rapat

Membuka mata lebar-lebar

Menggigit bibir bawah

2) Vokalisasi

Menangis

Berteriak

3) Imobilisasi ( bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakkan

tubuh tanpa tujuan yang jelas )

Menendang-nendang

Membolak-balikkan tubuh diatas kasur

Sedangkan respons fisiologi untuk nyeri bervariabel bergantung

pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal awitan nyeri akut respons

fisiologis :

Peningkatan tekanan darah

Nadi dan pernafasan

Diaphoresis

Dilatasi pupil akibat terstimulasinya system saraf simpatis.

Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis telah

beradaptasi, respon fisiologi tersebut mungkin akan berkurang tau

bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk mengkaji


16/28

16

lebih dari satu respons tersebut merupakan indicator yang buruk

untuk nyeri.

III. DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

a. Nyeri akut

1) Tujuan : setelah dilakukan selama 1X24 jam tindakan diharapkan nyeri

berkurang

2) Kriteria hasil :

a) Nyeri berkurang

b) Ekspresi wajah tenang

c) Tanda-tanda vital

d) Klien dapat istirahat dan tidur normal sesuai dengan usianya

INTERVENSI RASIONAL1. Pantau/ catat karakteristik nyeri,

catat laporan verbal, petunjuk

nonverbal dan respon

hemodinamik.

2. Ambil gambar lengkap terhadap

nyeri dari pasien termasuk lokasi,

intensitas ( 0-10 ), lamanya,

kualitas ( dangkal atau menyebar )

dan penyebaran.

3. Anjurkan klien untuk melaporkan

nyeri dengan segera.

4. Bantu melakukan teknik relaksasi

misalnya : nafas dalam/perlahan,

perilaku distraksi. Visualisasi dan

bimbingan imajinasi.

1. Variasi penampilan dan perilaku

pasien karena nyeri terjadi sebagai

temuan pengkajian.

2. Nyeri sebagai pengalaman subyektif

dan harus digambarkan oleh pasien.

Bantu pasien untuk menilai nyeri

dengan membandingkannya

dengan penngalaman nyeri.

3. Penundaan pelaporan nyeri

menghambat peredaran nyeri/

memerlukan peningkatan dosis

obat. Selain itu nyeri berat dapat

menyebabkan syok dengan

merangsang system syaraf simpatis,

mengakibatkan kerusakan lanjut


17/28

17

5. Periksa tanda-tanda vital sebelum

atau sesudah penggunaan obat

narkotik

6. Berikan obat analgesic sesuai

indikasi

dan mengakibatkan kerusakan

lanjut dan mengganggu diagnostic

serta hilangnya nyeri.

4. Membantu dalam penurunan

persepsi/respon nyeri. Memberikan

control situasi, meningkatkan

perilaku positif.

5. Hipotensi/ depresi pernafasan dapat

terjadi sebagai akibat pemberian

narkotik.6. Membantu proses penyembuhan

pasien.

b. Nyeri kronis

Tujuan : setelah dilakukan selama 2X24 jam tindakan diharapkan nyeri

teratasi sebagian.

Kriteria hasil :

1. Skala nyeri dalam rentang 1-32. Raut muka tidak menahan nyeri

3. Klien sudah tidak memegangi area yang nyeri

INTERVENSI RASIONAL

1. Catat karsteristik nyeri

2. Berikan posisi seifowler

3. Ajarkan teknik relaksasi

4. Kolaborasi pemberian obat

analgesic sesuai dengan indikasi

1. Mempermudah dalam tindakan

pengobatan kepada klien

2. Membantu memberikan rasa

nyaman kepada klien

3. Menambah pengetahuan pasien

dalam mengurangi rasa nyeri

4. Membantu pasien dalam

mengurangi rasa nyeri

V. EVALUASI

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai

kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri, diantaranya hilangnya


18/28

18

perasaan nyeri, adanya respons fisiolosgis yang baik dan pasien mampu

melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri.


19/28

19

BAB II

TINJAUAN KASUS

Hari, tanggal : Selasa, 12 Juni 2012

Jam : 09.45 WIB

Oleh : Anggar Dwi Untari, Dita Amanda S, Indah Laily F, Nurul Fatimah

Sumber Data : Klien, keluarga, perawat ruangan dan status klien

Metode : Wawancara, observasi dan studi dokumen

I. IDENTITAS

A. Identitas Pasien

Nama Lengkap : Ny. S

Tempat/ tanggal lahir : Sidorejo, 31 Desember 1939

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Perlawinan : Janda

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : -

Suku : Jawa

Kebengsaan : Indonesia

Alamat : Sidorejo RT 08/03 Sedayu Tulung Klaten

Diagnosa Medis : Post operasi Fr Collum Femur Dekstra

Hari ke-1

Tanggal Msuk RS : 7 Juni 2012

B. Keluarga atau Penanggung Jawab

Nama : Nur Taslimah

Umur : 40 Tahun

Pendididkan : SMA

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Sidorejo RT 08/03 Sedayu Tulung Klaten

Hubungan dengan Pasien : Anak


20/28

20

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Kesehatan Pasien

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengeluh nyeri pada bagian collum femur dekstra dengan skala 6

(0-10). Setelah dilakukan operasi Hemiautoplasty pada Senin, 11 Juni

2012. Nyeri ini termasuk nyeri akut karena dirasakan kurang dari 3 bulan.

Klien juga mengatakan nyeri pada saat ingin b.a.k. karena terpasang

kateter, sehingga pasien takut untuk minum.

2. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien masuk ke RS dengan keluhan tiga bulan yang lalu pasien jatuh

karena kakinya mengalami kesemutan saat ingin berdiri diteras rumah.

B. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang menderita kelainan genetik seperti :

jantung, DM, asma, dan ginjal.

III. POLA KEBIAAAN PASIEN

A. Aspek Fisik-Biologis

1. Pola Nutrisia. Sebelum sakit

Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu nasi dan

sayur lauk pauk seadanya, keluarganya mengatakan bergantian

dalam mengantar makanan untuk Ny. S. Klien mengatakan tidak

ada makanan pantangan apapun dan tidak ada kesulitan menelan.

Klien sering makan jenang. Klien juga mengatakan minum kurang

lebih 5 gelas air putih perhari (air putih dan teh).

b. Selama sakit

Diet tinggi kalsium dan tinggi protein. Pasien takut mengkonsumsi

minum terlalu banyak karena terpasang keteter dan diet pasien

dihabiskan setengah porsi karena takut merepotkan keluarga

pasien jika pasien sering b.a.b. Klien mengatakan minum kurang

lebih 2 gelas perhari. Klien minum dengan air putih dan teh.


21/28

21

2. Pola Eliminasi

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan b.a.b sehari sekali dengan konsistensi

lunak , warna kuning dan bau khas feses. Klien b.a.k 1200

perhari dengan warna kuning dan berbau khas seni.

b. Selama sakit

Keluarga klien mengatakan sejak dirawat diruang melati 3 di

RM 316 b.a.b pasien 3 hari sekali. Klien b.a.k menggunakan

kateter dan mengeluh nyeri pada saat b.a.k.

3. Pola Aktivitas Istirahat-Tidura. Sebelum sakit

Pasien mengatakan dalam sehari semalam istirahat kurang

lebih 5 jam. Pasien sering terbangun di malam hari dan susah

untuk kembali tidur, kemudian pasien melakukan ibadah atau

menyirih. Semua aktivitas dilakukan sendiri tanpa bantuan

orang lain dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari.

b. Selama sakit

Pasien mengeluh susah tidur terutama di malam hari karenaterganggu rasa nyeri pada collum femur dekstra. Klien tidak

diperbolehkan untuk banyak bergerak/beraktivitas untuk

beberapa saat saja. ADL klien dibantu (mandi, toileting,

mobilisasi)

4. Pola kebersihan diri

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan mandi 2x/hari. Klien mengatakan gosok

gigi 2x/hari dan keramas 3 hari sekali.

b. Selama sakit

Keluarga klien mengatakan klien mandi dibantu dengan di

lap diatas tepat tidur.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

1. Tingkat Kesadaran


22/28

22

Pasien tidak terjadi penurunan kesadaran (composmentis), GCS : 15,

Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6

2. Status Gizi

BB : -

TB : -

IMT : -

Keterangan : Antropometri pasien tidak diukur karena pasien dalam

keadaan fraktur collum femur dekstra yang tidak memungkinkan

dilakukan pengukuran

3. Tanda- Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg

NR : 84x/ menit

RR : 20x/menit

S : 37 0C

B. Pemeriksaan Secara Sistematis

1. Kepala

a. Bentuk kepala : Mesochepalb. Kulit kepala : Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, pertumbuhan

rambut kurang merata dan tidak kotor dan bau.

c. Mata : Konjungtiva anemis, pupil isikor 2/2 mm, tidak

terdapat lingkaran bawah mata

d. Hidung : Tidak terdapat sekret

e. Mulut : Membran mukosa lembab dan tidak ada stomatitis

f. Wajah : bersih dan tidak tampak sianosis

2. Vertebra servikalis dan leher

Tidak terjadi kelainan vertebra, tidak terdapat trauma fraktur, leher tidak

terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terjadi peningkatan JVP.

3. Thorax

a. Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak terdapat

retrasksi dada, keadaan kulit bersih, jenis pernapasan dada dan

perut, terdapat lesi pada mamae sinistra.

b. Auskultasi : Suara napas ronkhi, suara vesikuler.


23/28

23

c. Perkusi : Suara resonan pada paru, suara dullness pada

organ jantung

d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

4. Abdomen

a. Inspeksi : bentuk perut simetris, tidak ada retraksi,

joundice, lesi, spider navy, asites, striae

b. Auskultasi : Bising usus 8x/ menit

c. Perkusi : Suara timpani

d. Palpasi : Nyeri tekan pada abdomen bawah karena

terdapat timbunan urin

5. Genitalia

Genetalia pasien cukup bersih karena selalu dirawat oleh oleh

anaknnya. Pasien juga menggunakan kateter untuk b.a.k. dan

terpasang sejak mulai dirawat di RS.

6. Muskuloskeletal

Kaki kanan tidak dapat digerakkan karena post operasi collum femur

dekstra. Terdapat kekauan sendi di ekstrimitas atas dan bawah klien

karena sejak post operasi pasien tidak boleh miring kanan atau miringkiri. Ekstremitas lengkap, kaki kanan pasien oedem karena pasien tidak

mau menggerakkan kakinya. Ekstremitas bawah terdapat fraktur

collum femur dekstra dan tidak leluasa bergerak karena terpasang

kateter. Terdapat lesi di ekstremitas atas kiri pasien, tangan kanan

tidak leluasa bergerak karena terpasang infus RL. Kuku pasien tampak

sedikit kotor dan panjang.

IV. TERAPI

1. Infus NaCl 0.9 mikro lini

2. Ranitidin 25 mg/ml

3. Ketorolac 30 mg/ml

4. Ceftriaxone 1g

V. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil laboratorium tanggal 7 juni 2012 jam 12 : 56 didapatkan hasil :


24/28

24

Range

Bun 15,9 7-18

Crea 0,87 0,6-1,3

TP 6,75 6,4-8,3

Alb 3,29 3,5-5

Glu 119,3 70-140

Ureum 34,03 20-40

Globulin 3,5 2,3-3,2

VI. HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGIDan dari hasil Radiologi yang dilakukan pada tanggal 7 Juni 2012 pasien

mengalami Fraktur collum femur dekstra.


25/28

25

ANALISIS DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

DS :

Pasien mengeluh kesakitan di luka

operasinya dengan skala 6

Pasien mengatakan jika malam

tidak bisa tidur karena merasakan

nyeri

DO :

Pasien mengekspresikan perilaku

dengan merengek dan menangis

Wajah pasien tampak menahan

nyeri.

TD : 120/80 mmHg

NR : 84x/ menit

RR : 20x/menit

S : 37 0C

Hasil Ro collum fekur dekstra :

fraktur

Nyeri akut Cedera fisik (luka

post operasi)

DS :

Pasien mengatakan merasa nyeri

ketika ingin b.a.k. karena

terpasang kateter

Pasien mengatakan tidak beraniminum banyak karena takut b.a.k.

DO :

Pasien terpasang kateter sejak

mulai dirawat

Tangan kiri pasien terpasang infus

NaCl 0.9%

Di selang infuse klien terdapat

darah.

Resiko infeksi Prosedur invasif


26/28

26

TD : 120/80 mmHg

NR : 84x/ menit

RR : 20x/menit

S : 37 0C

DS :

Keluarga klien mengatakan klien

mandi dibantu dengan di lap

diatas tepat tidur.

Pasien mengatakan dibantu dalam

melepas dan memakai pakaian Pasien mengatakan disuapi ketika

makan

Pasien mengatakan b.a.b. dan

b.a.k. dibantu oleh keluarga

DO :

Terdapat luka post operasi pada

collum femur dekstra

Pasien tampak terbatasi

pergerakannya

Pasien tampak seadanya dalam

berpakaian

Pasien terpasang kateter

TD : 120/80 mmHg

NR : 84x/ menit

RR : 20x/menit

S : 37 0C

Defisit

perawatan

diri

Gangguan

muskuloskeletal (luka

post operasi)


27/28

27

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik (luka post operasi) ditandai

dengan :

DS :

Pasien mengeluh kesakitan di luka operasinya dengan skala 6

Pasien mengatakan jika malam tidak bisa tidur karena merasakan

nyeri

DO : Pasien mengekspresikan perilaku merengek

Wajah pasien tampak menahan nyeri

TD : 120/80 mmHg

NR : 84x/ menit

RR : 20x/menit

S : 37 0C

Hasil Ro collum fekur dekstra : fraktur

Pasien tidak boleh melakukan pergerakan di bagian femur dekstra

untuk pemulihan postoperasi

2 Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

3 Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

ditandai dengan :

DS :

Keluarga klien mengatakan klien mandi dibantu dengan di lap diatas

tepat tidur.

Pasien mengatakan dibantu dalam melepas dan memakai pakaian

Pasien mengatakan disuapi ketika makan

Pasien mengatakan b.a.b. dan b.a.k. dibantu oleh keluarga

DO :

Terdapat luka post operasi pada collum femur dekstra

Pasien tampak terbatasi pergerakannya

Pasien tampak seadanya dalam berpakaian

Pasien terpasang kateter


28/28

TD : 120/80 mmHg

NR : 84x/ menit

RR : 20x/menit

S : 37 0C

askep nyeri Ny S dx

Documents

Transcript of askep nyeri Ny S dx