ASKEP ICU NY. M

7/22/2019 ASKEP ICU NY. M

1/35

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

NY. M POST HISTREKTOMI DENGAN OBSERVASI PERDARAHANPOST SECTIO CAESARIA

DI ICU RSUD dr. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA


2/35

Tanggal masuk : 20 Juni 2013Jam Masuk : 12.30 WIB

Ruang : ICU

Pengkajian : 20 Juni 2013

Jam Pengkajian : 14.15 WIB

No.RM : 531216I. Identitas Klien

Nama : Ny. M

Usia : 39 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Diagnosa : Post histerektomi observasi perdarahan post SC

No. RM : 531216


3/35

T: Nyeri dirasakan hilang timbul. Durasi tiap 5-10 menit.

2. Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke poli kandungan RSUD dr. Goeteng Taroenadibrata

Purbalingga pada tanggal 19 Juni 2013, dengan keluhan perut kenceng-

kenceng (kontraksi) lalu masuk ke kamar bersalin (Ruang VK) pukul 17.45

WIB. Kontraksi perut pasien lemah dan umur pasien sudah mencapai 39 tahunsehingga pasien akan dilakukan operasi SC besok (20 Juni 2013). Kamis, 20

Juni 2013 pasien dibawa ke ruang IBS pukul 09.20 WIB untuk dilakukan SC.

Bayi lahir jam 10.20 WIB dengan berat 3000 gram jenis kelamin laki-laki.

Pasien mengalami perdarahan sebanyak 3600 ml lalu dilakukan histerektomi.

Di IBS pasien mendapatkan terapi infus NaCL 500 ml, RL 6000 ml, D5%

1000 ml, injeksi dexametason 2 amp, ketamin 70 mg, salfat atrofin 2 amp,

gelafusal 2 amp. Setelah post histerektomi pasien dibawa ke ruang ICU jam

12.30 WIB. Pasien di bawa ke ICU dalam keadaan sadar dan mengeluh nyeri

terus menerus. Pada pengkajian nyeri didapatkan hasil:

P: Luka sayatan operasi dan bertambah ketika perut disentuh.


4/35

4. Riwayat penyakit keluargaKeluarga tidak ada yang pernah mengalami hal yang sama dengan klien.Keluarga juga tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM, dan asma.

5. Riwayat pekerjaanPasien hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga dan kadang membanttu

suaminya sebagai buruh tani. Keluarga mengatakan Ny. M seorang yangpekerja keras untuk memenuhi kebutuhan keluarga. Walaupun Ny. M sedang

hamil, Ny. M tetap membantu suami menjadi buruh tani.

6. Riwayat geografiPasien mengatakan lingkungan rumahnya sebagian besar berupa persawahan.

Pasien selalu berjalan kaki ketika hendak ke sawah. Jalan sebagian masih

berupa tanah. Jarak ke pelayanan kesehatan cukup jauh.

7. Riwayat alergiPasien mengatakan selama ini tidak ada alergi terhadap obat, debu, zat ataupun


5/35

a.Palpasi: pengembangan dada simetris, pada pemeriksaan lapang paru getaranantara kanan dan kiri masih sama.

b. Perkusi: bunyi sonor pada semua lapang paruc. Auskultasi: Suara napas bersih tidak ada sumbatan, suara paru vesikuler, RR

21x/menit

2. Blooda. TD: 107/58

b. HR: 89 x/menit, teraba jelas, kuat dan iramanya teratur.c. MAP: 68d. Tanda-tanda vital tidak stabil, terkadang naik dan turun. Hasil terlampire. Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar normal, tidak ada bunyi jantung

tambahan.

f. Tidak ada peningkatan JVP.g. Cappilary refille 3 detik.h. Akral dingin


6/35

b. Belum flatus dan belum BABc.

Tidak terdapat ascites ataupun hepatomegali.

6. Bonea. Tidak ada keterbatasan pergerakan sendi.

b. Tidak ada deformitas ektremitas.c.

Belum dapat miring kanan dan miring kiri, pasien merasa lemas danlunglai.

d. Turgor kulit cukup, kurang dari 2 detik dapat kembali seperti semula.e. Tidak ada udema pada ekstremitas atas ataupun bawah.

Kekuatan otot:

7. Sosiala. Klien cukup kooperatif, mau diajak bekerjasama dalam usaha

penyembuhan.

5555 5555

5555 5555


7/35

III. Hasil Uji diagnostika.

Pemeriksaan Laboratorium:Kamis, 20 Juni 2013

Hasil Satuan Nilai normal

Hb 6,7 g/dL 11.7-15.5

Leukosit 33,3 10^3/UL 3.6-11

Hematokrit 20 % 35-47

Eritrosit 2.3 10^6 /UL 3.8-5.2

Trombosit 223 10^3/UL 150-440MCV 87 fL 80-100

MCH 30 pg 26-34

MCHC 34 g/dL 32-36

Eosinofil 0 % 1-3

Basofil 0 % 0-1

Netrofil 84 % 20-70

Limfosit 9 % 25-40Monosit 7 % 2-8

GDS 175 mg/dL 100-150

Ureum 17 mg/dL 10-50

Creatinin 0,55 mg/dL 0.4-0,9

b. Pemeriksaan USG:


8/35

Ketorolac 30 mg

21 Juni 2013 - Cefotaxime 1 gr 2 x 1Metronidazol 200 mg 3 x 1

MP 125 mg 3 x 1

Ketorolac 30 mg 2 x 1

Ondansentron 8 mg 2 x 1

Furosemid 20 mg 1 x 122 Juni 2013 - Cefotaxime 1 gr 2 x 1

Metronidazol 200 mg 3 x 1

MP 125 mg 3 x 1

V.

Analisa DataHari/Tanggal Data Etiologi Problem

Kamis, 20

Juni 2013

15.30 WIB

DS: Pasien mengatakan sangat

dingin.

DO: TD 87/48 mm/Hg, N: 145

/ it RR 29 / it MAP

Hipovolemi Penurunan curah

jantung


9/35

R: Perut bagian bawah dan

menjalar ke perut bagiantengah

S: Skala nyeri 7 (1-10): berat

T: Nyeri dirasakan terus

menerus

DO: Ekspresi klien menahannyeri, TD:107/58, MAP: 68,

HR: 89 x/mnt.

Kamis, 20

Juni 2013

14.30 WIB

DS: Pasien mengatakan belum

dapat miring kanan dan

miring kiri karena masih

sangat sakit

DO: Pasien tampak masih

lemas. Pasien baru saja

dioperasi hari ini pukul

Program

pembatasan gerak

Hambatan

mobilitas fisik


10/35

VI.

Diagnosa Keperawatan Prioritas1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipovolemi2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb3.Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: post histerektomi4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak5. Risiko infeksi bergubungan dengan prosedur invasif: post operasi6. Cemas berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian


11/35

VII. Rencana KeperawatanDiagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Penurunan curah

jantung berhubungan

dengan hipovolemi

karena perdarahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam, diharapkan curah jantung

normal dengan kriteria hasil:

NOC: Cardiac pump effectivenes

Indikator Skala

awal

Skala

tujuan

Tekanan darah dalam

batas normal

2 5

Heart rate dalam batas

normal

2 5

Tidak terdapat edema

perifer

3 5

Tidak ada mual 3 5

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5.Tidak ada keluhan

NIC: Cardiac care

1. Monitor status kardiovaskuler2. Monitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung3. Monitor adanya perubahan

tekanan darah

4. Anjurkan untuk menurunkanstress

Vital sign monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2. Catat adanya fluktuasi tekanan

darah

3. Monitor pola pernapasanabnormal

4. Monitor kualitas nadi

1. Mengobservasi status perfusiperifer.

2. Momonitor komplikasi darigangguan perfusi jaringan

perifer

3. Perubahan tanda vital terjadibila perdarahan semakin

hebat

4. Stress dapat memperburukpenurunan curah jantung

1. Perubahan tanda vital terjadibila perdarahan semakinhebat

2. Pengawasan adanyapeningkatan dan penurunan

TD

3. Pernapasan yang abnormalindikator kesiapsiagaan

4.Nadi menunjukkan fungsijantung

Gangguan perfusi

jaringan perifer b.d.

penurunan konsentrasiHb darah


selama 3x 24 jam diharapkan perfusi

jaringan kembali efektif, dengan kriteriahasil:

NIC: Pressure monitoring

1. Awasi tanda vital, kaji pengisiankapiler, warna kulit/membaranmukosa, konjungtiva dan dasar

kuku.

2. Monitor upaya pernapasan3. Kolaborasi pemberian tablet

penambah zat besi.

1. Mengobservasi status perfusiperifer.

2. Momonitor komplikasi darigangguan perfusi jaringan

perifer

3. Peningkatan kadar Hb dalamdarah akan meningkatkan


12/35

NOC: Circulation status

Keterangan: 1 (kuat), 2 (berat), 3 (sedang), 4(ringan), 5 (tidak ada)

Indikator Skala

awal

Skala

tujuan

Warna kulit 2 5

Akral hangat 2 5

4. Berikan terapi oksigen5. Pertimbangkan untuk tranfusi

darah PRC.

perfusi jaringan perifer.

4. Oksigen diperlukan untukmemaksimalkan transportasi

sirkulasi jaringan

5. Meningkatkan kadar Hb

Nyeri akut

berhubungan dengan

agen injuri fisik: post

histerektomi


selama 3x24 jam, diharapkan nyeri berkurang

dengan kriteria hasil:

NOC: Pain level

Indikator Skala

awal

Skala

tujuan

Pasien melaporkan

nyeri berkurang

3 5

Pasien tidakmengekspresikan

wajah menahan

nyeri

3 5

HR dalam rentang

normal

3 5

Pasien dapatmengontrol nyeri

3 5

Pasien mampu

menggunkan teknik

non farmakologis

3 5

Keterangan:1. Kuat2.Berat3.Sedang4.Ringan

Manajemen nyeri :

1.Lakukan pegkajian nyeri secarakomprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi.

2.Observasi reaksi nonverbal dariketidaknyamanan.

3.Gunakan teknik komunikasiterapeutik untuk mengetahuipengalaman nyeri klien

sebelumnya.

4.Kontrol faktor lingkungan yangmempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan,

kebisingan.

5.Kurangi faktor presipitasi nyeri.6.Ajarkan teknik non farmakologis

(relaksasi, distraksi dll) untuk

mengetasi nyeri.

7.Kolaborasi untuk menguranginyeri

1.Respon nyeri sangatindividual sehingga

penangananyapun berbeda

untuk masing-masing

individu.

2.Reaksi nonverbal sepertimeringis, kenig mengkerut,

HR meningkat dapa menjaditanda nyeri

3.Komunikasi yang terapetikmampu meningkatkan rasa

percaya klien terhadap

perawat sehingga dapat lebih

kooperatif dalam program

manajemen nyeri..

4.Dengan lingkungan yangnyaman rasa nyeri bisa

berkurang

5.Lingkungan yang nyamandapat membantu klien untuk

mereduksi nyeri.6.Pengalihan nyeri dengan

relaksasi dan distraksi dapat


13/35

5. Tidak ada keluhan mengurangi nyeri yang

sedang timbul.

7. Pemberian analgetik yangtepat dapat membantu klien

untuk beradaptasi dan

mengatasi nyeri.Hambatan mobilitas

fisik berhubungan

dengan program

pembatasan gerak


selama 3x24 jam diharapkan kemampuan

mobilisasi pasien meningkat, dengan kriteria

hasil:

NOC: Body positioning: self initiated

Indikator Skalaawal

Skalatujuan

Berganti posisi

dalam kondisiberbaring miring

kanan

1 5

Berganti posisi

dalam kondisi

berbaring miring

kiri

1 5

Keterangan:

1. tidak mandiri2. dibantu orang lain dan alat3. dibantu orang4.

dibantu dengan alat5. mandiri penuh

Excersise: Theapy ambulation

1. Mengkaji keterbatasan mobilitasfisik pada klien

2. Monitoring TTV sebelum dansesudah latihan dan lihat respon

klien selama latihan

3. Menempatkan klien pada tempattidur yang terapeutik dan yang

sesuai dengan kebutuhan klien

4. Dampingi dan bantu klien saatmobilisasi dan memenuhi ADL

5. Anjurkan klien untuk melakukanaktivitas yang bertahap salahsatunya dengan merubah posisi

miring kanan dan kiri

1. Mengetahui kemampuanklien untuk mobilisasi

2. TTV menindikasikankestabilan tubuh

3. Memberikan lingkunganyang aman dan teraupetik

untuk membantu proses

pemulihan

4. Membantu klien dalammemenuhi ADL

5. Membantu mempercepatproses pemulihan klien

Risiko infeksi

bergubungan dengan

prosedur invasif: post

operasi


selama 3x24 jam, diharapkan pengendalian

terhadap infeksi klien tertangani dengan

indikator :

A. I nfection control1. Observasi dan laporkan tanda

dan gejala infeksi seperti

kemerahan, panas, nyeri, tumor,

Mengetahui lebih dini tanda-

tanda infeksi


14/35

Kontrol inf eksi :

Indikator Skala

awal

Skala

tujuan

Klien bebas dari

tanda dan gejalainfeksi

1 5

Klien mampu

menunjukkan

kemampuan

mencegah infeksi

1 5

Keterangan

1 = Tidak pernah menunjukkan

2 = Jarang menunjukkan

3 = Kadang-kadang menunjukkan

4 = Sering menunjukkan

5 = Selalu menunjukkan

dan adanya fungsiolesi

2. Kaji temperatur tiap shif3. Tingkatkan intake cairan dan

nutrisi

4. Cuci tangan sebelum dan sesudahtindakan

5. Gunakan standar precaution6. Berikan antibiotik sesuai indikasi

Peningkatan suhu salah satu

indikasi infeksi

Nutrisi dan cairan dapat

menjaga imunitas tubuh

Tanganyang tidak aseptik dapatmeningkatkan infeksi

Sarung tangan dapat menjagaaseptik

Mengurangi efek infeksi

Cemas b.d. perubahan

keadaan atau ancaman

kematian


selama 3x24 jam diharapkan kecemasan

menurun, dengan kriteria hasil:

Anxiety control

Indikator SkalaAwal Skala

Tujuan

Mengungkapkan

rasa cemasberkurang

3 5

TTV dalam batasnormal

3 5

Keterangan:

1. Keluhan ekstrim

Anxiety reduction

1. Gunakan pendekatan yangmenenangkan.

2. Nyatakan dengan jelas harapanterhadap perilaku pasien.

3. Jelaskan semua prosedur dan apayang dirasakan selama prosedur.

4.

Berikan informasi faktualmengenai diagnosis, tindakan

prognosis.

5. Libatkan keluarga untukmendampingi klien.

6. Instruksikan pada pasien untuk

1. Mengurangi kecemasan darisegi komunikasi terapeutik

2. Menuntun pasien untukbersikap dengan benar

terhadap penyakitnya

3. Mengurangi rasa cemasdengan meningkatkan

pengetahuan pasien4. Mengurangi rasa cemasdengan meningkatkan

pengetahuan pasien

5. Keberadaan keluarga akanlebih menenangkan pasien


15/35

2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan

menggunakan tehnik relaksasi

7. Dengarkan dengan penuhperhatian

8. Identifikasi tingkat kecemasan9. Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,ketakutan, persepsi.

6. Membantu mengurangikecemasan

7. Meningkatkan harga diriklien

8. Mengetahui tanda-tandakecemasan klien

9. mengungkapkan perasaaanakan menurunkankecemasan


16/35

VIII. ImplementasiImplementasi: 20 Juni 2013

Tgl. Jam No.Dx. Implementasi Respon

20 Juni

2013

14.15

14.30

15.00

15.30

16.00

1, 2,

3

1, 2,3,5

1, 2

1, 2,4

1, 2,5

1. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD,MAP, Suhu, HR, SaO2.

2. Memonitor tetesan Nacl 30 tpm danmemberikan levosol, ranitidin dan ketorolac

60 mg melalui syringe pump

3. Membenarkan O2NRM 10 l/m4. Mengkaji nyeri secara komprehensif5. Mendengarkan bunyi suara nafas tambahan

6. Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafasdalam dan pengalihan misalnya dengan

istirahat7. Manganjurkan pasien untuk istirahat8. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD,

MAP, HR, SaO2.

9. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm10. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD,

MAP, HR, SaO2.

11. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm dantranfusi PRC 20 tpm

12. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD,MAP, HR, SaO2.

13. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm14. Memberikan injeksi MP 500 mg

S: Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi

P: Luka sayatan operasi dan bertambah ketika perutdisentuh.

Q: Nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk

R: Perut bagian bawah dan menjalar ke perut bagian

tengah


T: Nyeri dirasakan terus menerus

O: TD: 107/58 mmHg, MAP : 68 mmHg, N: 89 x/mnt,

R 21 x/mnt dan SpO2: 100%. Tidak terdengar suara

nafas tambahan. Irama jantung reguler.

S: Pasien mengatakan cemas/takut akan keadaannyaO: Pasien tampak melakukan teknik nafas dalam dengan

benar

S: -

O: TD: 100/54 mmHg, MAP :68 mmHg, N: 93 x/mnt, R

21 x/mnt dan SpO2: 100%.

S: -

O: TD 87/48 mm/Hg, N: 145 x/menit, RR: 29

x/menit,MAP 68 mmHg, akral sangat digin. SpO2:

100%.

S: -

O: TD: 110/63 mmHg, MAP :72 mmHg, N: 125 x/mnt,

R 24 x/mnt dan SpO2: 100%. Suhu: 37,5 0C. Injeksi MP

masuk.


17/35

17.00

18.00

19.00

20.00

21.00

1, 2

1,2

1,2

1,2

1,2,3,4

15. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD,MAP, HR, SaO2.

16. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm dantranfusi PRC 20 tpm

17. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD,MAP, HR, SaO2

18. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm dan RLguyur 2000 ml






24. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm dan RL 20tpm

25. Mengevaluasi nyeri pasien26. Memberi tahu bahwa keadaaan pasien sudah

lebih baik sehingga cemas berkurang

27. Menganjurkan pasien untuk istirahat

S: -

O: TD: 105/68 mmHg, MAP :112 mmHg, N: 132 x/mnt,

R 25x/mnt dan SpO2: 100%.

S: -

O: TD: 173/90 mmHg, MAP :101 mmHg, N: 92 x/mnt,R 18 x/mnt dan SpO2: 100%.

S: -

O: TD: 113/86 mmHg, MAP :78 mmHg, N: 88 x/mnt, R19 x/mnt dan SpO2: 100%,

S: -


17 x/mnt dan SpO2: 100%.

S: -Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang skala 5 (1-10): sedang, badan tersa masih lemas, dan cemas

berkurang, dan mau istirahat.

P: Luka sayatan operasi dan bertambah ketika perut

disentuh.

Q: Nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk

R: Perut bagian bawah dan menjalar ke perut bagian

tengahS: Skala nyeri 5 (1-10): berat

T: Nyeri dirasakan hilanga timbul tiap 5-10 menit


21 x/mnt dan SpO2: 100%. Akral hangat

Out put urin 420 cc. Balance cairan 7 jam: 3240 cc


18/35

Evaluasi : 20 Juni 2013

Tanggal Jam Dx Keperawatan Evaluasi

20 Juni

2013

21.00 Penurunan curah jantung

berhubungan dengan

hipovolemi karena

perdarahan

S: Pasien mengatakan badan terasa lemas.

O: Tanda vital sudah normal. TD: 133/77 mmHg, MAP :90 mmHg, N: 90 x/mnt, R 21 x/mnt

dan SpO2: 100%.

A: masalah Penurunan curah jantung teratasi

Cardiac pump effectivenes

Indikator Skala

awal

Skala

sekarang

Skala

tujuan

Tekanan darah dalam

batas normal

2 5 5


normal

2 5 5

Tidak terdapat edema

perifer

3 5 5

Tidak ada mual 3 5 5

P: lanjutkan intervensi keperawatan

1. Monitor TTV2. Monitor cairan

20 Juni

2013

21.00 Gangguan perfusi jaringan

b.d. penurunan konsentrasi

Hb darah.

S: pasien mengatakan masih lemas

O: konjungtiva anemis, mukosa bibir kering.

A: masalah perfusi jaringan belum teratasi.

Circulation status

Indikator Skala

awal

Skala

sekarang

Skala

tujuan

Warna kulit pucat 2 3 5


19/35

P: lanjutkan Intervensi untuk terapi cek kadar Hb ulang, pertimbangkan untuk tranfusi PRC.

Akral hangat 2 4 5

20 Juni

2013

21.00 Nyeri akut berhubungan

dengan agen injuri fisik:

post histerektomi

S: pasien masih mengatakan sakit luka post operasi.

P: Luka sayatan operasi dan bertambah ketika perut disentuh.

Q: Nyeri tajam seperti ditusuk-tusukR: Perut bagian bawah dan menjalar ke perut bagian tengah


T: Nyeri dirasakan hilanga timbul tiap 5-10 menit

O: ekspresi wajah menahan nyeri masih terlihat.

A: masalah nyeri belum teratasi.

Indikator Skala

awal

Skala

sekarang

Skala

tujuan

Pasien melaporkan

nyeri berkurang

3 4 5

Pasien tidak

mengekspresikan

wajah menahannyeri

3 3 5

HR dalam rentang

normal

3 4 5

Pasien dapat

mengontrol nyeri

3 4 5

Pasien mampu

menggunkan teknik

non farmakologis

3 4 5

P: lanjutkan intervensi mengkaji nyeri secara komprehensif, berikan ketorolak 30 mg untuk

mengurangi nyeri


20/35

20 Juni

2013

21.00 Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan

program pembatasan gerak

S: Pasien mengatakan belum dapat miring kanan dan miring kiri karena masih sangat sakit

O: Pasien tampak masih lemas. Pasien baru saja dioperasi hari ini pukul 09.20 WIB. Kekuatan

otot

A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi


Indikator Skala

awal

Skala

sekarang

Skala

tujuan

Berganti posisi dalam

kondisi berbaring

miring kanan

1 1 5

Berganti posisi dalamkondisi berbaring

miring kiri

1 1 5


Kaji kemampuan mobilitas klien

Anjurkan klien untuk miring kanan dan miring kiri post operasi H+1

5555 5555

5555 5555

20 Juni

2013

21.00 Risiko infeksi

bergubungan dengan


operasi


O: Leukosit 33,3 x 10^3/UL

Pasien post operasi histerektomi dan mengalami perdarahan sebanyak 3600 ml

A. Masalah belum teratasi

Indikator Skalaawal Skalasekarang Skalatujuan

Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi

1 2 5

Klien mampu

menunjukkan

1 2 5


21/35

kemampuan mencegah

infeksi


Kaji tanda-tanda infeksi

Kolaborasi pemberian antibiotik20 Juni

2013

21.00 Cemas b.d. perubahan


kematian

S: Pasien masih mengatakan cemas sudah berkurang

O: ekspresi wajah masih gelisah

A: masalah cemas teratasi sebagian

Anxiety control

Indikator Skala

Awal

Skala

sekarang

Skala

Tujuan

Mengungkapkan

rasa cemas

berkurang

3 4 5

TTV dalam batas

normal

3 4 5

P: lanjutkan intervensi mengkaji cemas dan libatkan keluarga dalam mengurangi kecemasan


22/35

Implementasi: 21 Juni 2013


21 Juuni

2013

07.00

08.00

09.00

10.00

11.00

2,3,5,6

2,5

2,3

2,3

2,3

1. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,HR, SaO2.

2. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan RL 20 tpm3. Mengkaji nyeri pasien4. Membenarkan posisi O2 binasal 3 l/m dan

menjelaskan keadaan kepada pasien sudah stabil

agar cemas berkurang

5. Mengambil spesimen darah pasien6. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,

HR, SaO2.

7. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan RL 20 tpm8. Memberikan injeksi cefotaxime 1 gram dan

memberikan metronidazol 100 cc, levosol o,1

mcg, ktorolac, ranitidin melalui syringe pump9. Memandikan pasien dan bed making10. Menganjurkan pasien untuk melakukan nafas

dalam dan distraksi dengan dibawa istirahat


12. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan RL 20 tpm13. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,

HR, SaO2.

14. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan RL 20 tpm15. Menganjurkan pasien untuk istirahat16. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,

HR, SaO2.

17. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan RL 20 tpm18. Memberikan tranfusi PRC karena HB: 6,4 mg/dl

S: pasien mengatakan masih nyeri skala 6 (1-10)

tapi sudah berkurang dan cemas sudah berkurang

karena keadaan sudah mulai membaik

O: TD: 105/53 mmHg, MAP :65 mmHg, N: 70x/mnt, R 20 x/mnt Suhu: 36,20C dan SpO2: 100%.

Spesimen darah melalui areteri femoralis dapat

diambil.

S: Paien mengatakan mau mengikuti anjuran

O: TD: 93/47 mmHg, MAP :55 mmHg, N: 88

x/mnt, R 18 x/mnt S: 36,30C dan SpO2: 100%.

Injeksi cefotaxim dan metronidazol masuk

Pasien tampak lebih bersih, segar, dan rapi.

Pasien tampak melakukan nafas dalam

S: -


x/mnt, R 20 x/mnt S: 360C dan SpO2: 100%.

S: pasien mengatakan mau istirahat

O: TD: 124/53 mmHg, MAP : 67 mmHg, N: 64

x/mnt, R 16 x/mnt S: 36,20C dan SpO2: 100% .

S: -



Tranfusi darah PRC masuk.


23/35

12.00

13.00

14.00

2,3

2,3,4

2,3,5,6

19. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan PRC 20 tpmdan levosol melalui syringe pump 0,1 mcg

20. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,HR, SaO2

21. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan PRC 20 tpmdan levosol melalui syringe pump 0,1 mcg.

22. Memotivasi pasien untuk latihan miring kanan dankiri

23. Mengevaluasi nyeri pasien dan konjungtiva pasien24. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan PRC 20 tpm25. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,

HR, SaO2.

26. Menganjurkan pasien untuk istirahat

S: -


x/mnt, R 18 x/mnt S: 370C dan SpO2: 100%..

S: Pasien mau latihan miring dan kiri tapi dibantu

dulu.O: TD: 114/58 mmHg, MAP :71 mmHg, N: 58

x/mnt, R 18 x/mnt S: 36,80C dan SpO2: 100%.Pasien tampak melakukan miring kanan dan kiri

tapi dengan bantuan

S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang

menjadi skala 4 (1-10): sedang dan dirasakan

hilang timbul tiap 5-10 menit.. Pasien mengatakan

cemas lebih berkurang karena mersa sudah lebih

baik tetapi badan masih lemas.

O: TD: 110/58 mmHg, MAP : 71 mmHg, N: 59x/mnt, R 17 x/mnt S: 36,90C dan SpO2: 100% ..

Wajah mengekspresikan nyeri sudah tidak

berkurang. Anemis tampak berkurang (pucat

berkurang). Out put urin 7 jam: 850. Balance

cairan +220 cc

Evaluasi tanggal 21 Juni 2013


21 Juni

2013



Hb darah.

S: pasien mengatakan masih lemas

O: anemis konjungtiva berkurang , mukosa bibir lembap.

A: masalah perfusi jaringan teratasi sebagian.


24/35


25/35

P: lanjutkan intervensi mengkaji nyeri secara komprehensif, berikan ketorolak 30 mg untuk

mengurangi nyeri

21 Juni

2013


berhubungan denganprogram pembatasan gerak

S: Pasien mengatakan dapat miring kanan dan miring kiri tapi harus dibantu

O: Pasien tampak latihan miring kanan dan miring kiri tatapi dengan bantuan orang lain.

Kekuatan otot

A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi


Indikator Skalaawal Skalasekarang Skalatujuan


kondisi berbaring

miring kanan

1 3 5


kondisi berbaring

miring kiri

1 3 5



Anjurkan klien untuk latihan miring kanan dan miring kiri secara mandiri

5555 5555

5555 5555

21 Juni

2013

14.00 Risiko infeksibergubungan dengan


operasi

S: Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasiO: Leukosit 18,4 x 10^3/UL



Indikator Skala Skala Skala


26/35

awal sekarang tujuan


dan gejala infeksi

1 3 5

Klien mampu

menunjukkan

kemampuan mencegahinfeksi

1 3 5

P: lanjutkan intervensi keperawatanKaji tanda-tanda infeksi

Kolaborasi pemberian antibiotik

21 Juni

2013



kematian


O: Ekspresi wajah berkurang gelisah

A: Masalah cemas teratasi sebagian.

Anxiety controlIndikator Skala

Awal

Skala

sekarang

Skala

Tujuan

Mengungkapkan

rasa cemas

berkurang

3 4 5

TTV dalam batas

normal

3 4 5

P: lanjutkan intervensi mengkaji cemas dan libatkan keluarga dalam mengurangi kecemasan


27/35

Implementasi: 22 Juni 2013


22 Juni

2013

07.00

08.00

09.00

10.00

11.00

2,3,6

2,3,5,6

2,3,5,6

2,3,4,5,6

2,3,5,6


2. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Klim milk3. Membenarkan posisi O2 binasal 3 l/m dan

menjelaskan keadaan kepada pasien sudah stabil

agar cemas berkurang

4. Mengambil spesimen darah pasien5. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,

HR, SaO2.

6. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Klim milk7. Memberikan injeksi cefotaxime 1 gram dan

memberikan metronidazol 100 cc

8. Memandikan pasien dan bed making9.

Menganjurkan pasien untuk melakukan nafasdalam dan distraksi dengan dibawa istirahat

10.Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,HR, SaO2.

11.Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Kimmilkdan menganjurkan pasien untuk makan


13.Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Kimmilk14.Memberikan injeksi ketorolac 30 mg15.Memotivasi pasien untuk latihan miring kanan

dan kiri16.Menganjurkan pasien untuk istirahat17.Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,

HR, SaO2.

18.Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Kimmilk19.Memberikan tranfusi WB karena HB: 6,9 mg/dl

S: pasien mengatakan masih nyeri skala 5 (1-10)

tapi sudah berkurang dan cemas sudah berkurang

karena keadaan sudah mulai membaik

O: TD: 119/62 mmHg, MAP :74 mmHg, N: 89x/mnt, R 13 x/mnt Suhu: 36,40C dan SpO2: 97%.

Spesimen darah melalui areteri femoralis dapat

diambil.

S: Paien mengatakan mau mengikuti anjuran



Injeksi cefotaxim dan metronidazol masuk

Pasien tampak lebih bersih, segar, dan rapi.

Pasien tampak melakukan nafas dalam

S: Pasien mengatakan mau makan



S: pasien mengatakan mau latihan miring kanan

dan miring kiriO: TD: 124/53 mmHg, MAP : 67 mmHg, N: 64


S: -



Tranfusi darah WB masuk.


28/35

12.00

13.00

14.00

2,3,5,6

2,3,4,5,6

2,3

20.Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Kimmilkdan menganjurkan pasien untuk makan


22.Mengevaluasi nyeri pasien23.

Memotivasi pasien untuk latihan miring kanandan kiri

24.Menghitung balance cairan

25.Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Kimmilk26.Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,

HR, SaO2.

27.Menganjurkan pasien untuk istirahat

S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang

menjadi skla 3 (1-10): ringan. Pasien mau latihan

miring dan kiri. Pasien mengatakan cemas lebih

berkurang karena besok bisa pindah ke ruangan

dan bisa bertemu anaknya. Badan sudah adatenaga karena sudah makan lontong

O: TD: 124/53 mmHg, MAP : 67 mmHg, N: 64x/mnt, R 16 x/mnt S: 36,20C dan SpO2: 100% .

Pasien tampak melakukan miring kanan dan kiri.Wajah tidak mengekspresikan nyeri. Konjungtiva

tidak anemis. Out put urin 7 jam: 1100. Balance

cairan 7 jam: +240 cc

S: Pasien mengatakan mau istirahat

O: TD: 126/61 mmHg, MAP : 75 mmHg, N: 64


Pasien tampak tidur.

Evaluasi tanggal 22 Juni 2013


21 Juni

2013



Hb darah.

S: pasien mengatakan sudah ada tenaga karena sudah dapat makan

O: Konjungtiva tidak anemis, mukosa bibir lembap.

A: masalah perfusi jaringan teratasi.

Circulation status

Indikator Skala

awal

Skala

sekarang

Skala

tujuan

Warna kulit pucat 2 5 5

Akral hangat 2 5 5


29/35

P: lanjutkan Intervensi untuk terapi cek kadar ulang, bila Hb


30/35

Kekuatan otot

A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi


Indikator Skala

awal

Skala

sekarang

Skala

tujuan


kondisi berbaringmiring kanan

1 5 5


kondisi berbaringmiring kiri

1 5 5

P: lanjutkan intervensi keperawatanKaji kemampuan mobilitas klien

Anjurkan klien untuk latihan rentang gerak berikutnya secara bertahap

5555 5555

5555 5555

22 Juni

2013


bergubungan dengan


operasi





Indikator Skala

awal

Skala

sekarang

Skala

tujuan


dan gejala infeksi

1 4 5

Klien mampu

menunjukkankemampuan mencegah

infeksi

1 4 5


31/35




22 Juni

2013



kematian


O: ekspresi wajah tidak gelisah

A: masalah cemas teratasi.

Anxiety control

Indikator Skala

Awal

Skala

sekarang

Skala

Tujuan

Mengungkapkan

rasa cemas

berkurang

3 5 5

TTV dalam batas

normal

3 5 5

P: lanjutkan intervensi dengan melibatkan keluarga dalam mengurangi kecemasan

VII. EVALUASI (20-22 Juni 2013)


20 Juni

2013

21.00 Penurunan curah jantung

berhubungan dengan

perubahan irama jantung:

hipovolemi karena

perdarahan

S: Pasien mengatakan badan terasa lemas.

O: Tanda vital sudah normal. TD: 133/77 mmHg, MAP :90 mmHg, N: 90 x/mnt, R 21 x/mnt

dan SpO2: 100%.

A: masalah Penurunan curah jantung teratasi

Cardiac pump effectivenes



32/35


Tekanan darah dalam

batas normal

2 5 5


normal

2 5 5

Tidak terdapat edemaperifer

3 5 5

Tidak ada mual 3 5 5


1. Monitor TTV2. Monitor cairan

21 Juni

2013



Hb darah.

S: pasien mengatakan sudah ada tenaga karena sudah dapat makan

O: Konjungtiva idak anemis, mukosa bibir lembap.

A: masalah perfusi jaringan teratasi.

Circulation status

P: lanjutkan Intervensi untuk terapi cek kadar ulang, bila Hb


33/35


Pasien melaporkan

nyeri berkurang

4 4 5

Pasien tidak

mengekspresikan

wajah menahannyeri

4 5 5

HR dalam rentang

normal

4 5 5

Pasien dapat

mengontrol nyeri

5 5 5

Pasien mampu

menggunkan teknik

non farmakologis

5 5 5

P: lanjutkan intervensi mengkaji nyeri secara komprehensif, berikan ketorolak 30 mg untukmengurangi nyeri bila perlu

22 Juni

2013


berhubungan dengan

program pembatasan gerak

S: Pasien mengatakan dapat miring kanan dan miring kiri dengan mandiri

O: Pasien tampak latihan miring kanan dan miring kiri

Kekuatan otot

A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi


Indikator Skala

awal

Skala

sekarang

Skala

tujuan

5555 5555

5555 5555


34/35


kondisi berbaringmiring kanan

1 5 5


kondisi berbaring

miring kiri

1 5 5



Anjurkan klien untuk latihan rentang gerak berikutnya secara bertahap

22 Juni

2013


bergubungan dengan


operasi





Indikator Skala

awal

Skala

sekarang

Skala

tujuan


dan gejala infeksi

1 4 5

Klien mampu

menunjukkan

kemampuan mencegahinfeksi

1 4 5




22 Juni

2013



kematian


O: ekspresi wajah tidak gelisah

A: masalah cemas teratasi.

Anxiety control



35/35

Awal sekarang Tujuan

Mengungkapkan

rasa cemas

berkurang

3 5 5

TTV dalam batas

normal

3 5 5

P: lanjutkan intervensi dengan melibatkan keluarga dalam mengurangi kecemasan

ASKEP ICU NY. M

Documents

Transcript of ASKEP ICU NY. M