FORMAT ASUHAN KEPERAWATANKRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Nama/NIM

: Nur Annisa Fitri, S.Kep.Kelompok

: Ners Psik Fk Unlam Angkatan VRuangan

: ICU/ICCU RSUD ULIN BanjarmasinTanggal Praktik: 4 - 24 Mei 2015Tanggal Pengkajian: 12 Januari 2015A. Identitas Pasien

Nama:Tn. NSuku:Jawa

Umur:65 TahunAgama:Islam

Jenis Kelamin:Laki Tgl.MRS

Tgl. Masuk ICCU:25 April 2001511 Mei 2015

Pendidikan:SMANo.RMK:1.14.8X.XX

Alamat:Pekapuran Raya gg. Bambo MerahDx.Medis:Post Craniotomi ICH

B. Riwayat PenyakitKeluhan UtamaPasien mengalami penurunan kesadaran Somnolen. GCS E2V2M4. Riwayat Penyakit Sekarang+ 2 jam SMRS pasien mengeluhkan sakit kepala bagian belakang (pukul 22.00 wita). Pasien ada muntah 3 x, muntah berisi makanan yang dimakan. Pada pukul 22.30 wita pasien tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran dan langsung dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Ulin. Di IGD, pasien mendapatkan terapi pengobatan. Untuk perawatan lebih lanjut pasien dipindahkan ke Ruang Seruni (R. saraf). Setelah 4 hari dirawat kondisi pasien masih gelisah, pasien lalu dipindahkan ke ruang ICU (29 April 2014) untuk mendapatkan perawatan intensif. Pada tanggal 1 Mei 2015 pasien melakukan operasi ventikulotomy (EVD). Tanggal 6 Mei 2015 pasien dipindahkan keruang bedah umum dan dirawat selama 6 hari dan tanggal 11 Mei 2015 pasien lalu dipindahkan ke ICU kembali untuk perawatan lebih lanjut.Riwayat Penyakit DahuluKeluarga pasien mengatakan pasien ada riwayat hipertensi dan stroke sejak 2 tahun yang lalu dan mengenai anggota bagian tubuh sebelah kanan.Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien mengatakan ayah pasien ada riwayat hipertensi, stroke (-), DM(-)C. Pemeriksaan FisikTanda-tanda Vital

TD= 130/60 mmHg

N= 118 x/m

R= 26 x/m

T= 37,5 0C

Spo2 = 99% dengan NRBM 10 LpmPengkajian Head to Toe

Keadaan UmumKesadaran pasien somnolen GCS E2V2M4. Tampak lemah. Refleks Batuk (+). Gurgling (+) Terpasang infuse pump NS 60 cc/jam. Terpasang EVD. oksigenasi dengan NRBM 10 lpm. Fi02 61%. NGT (+). Kateter (+). Drainase 250 ml berwarna kuning jernih, Bekuan darah (+). dekubitus (-) .Sekret (+) warna kecoklatan.

Kepala dan RambutUkuran mesofali. Rambut hitam. Bersih. Kerontokan (-). Distribusi normal. Ada luka balutan pemasangan EVD. Balutan kering. Nanah(-). Pembengkakan (-).

MataSimetris (+). Pupil isokor (1mm/1mm). Reflex pupil (+/+). Sclera ikhterik (-). Konjunctiva anemis (-). Lesi (-).

HidungSimetris. Cairan hidung (-). Lesi (-). Kemerahan (-). NGT (+)

TelingaSimetris (-). Betuk normal (-). Cairan keluar dari telinga (-). Kemerahan (-). Pembengkakan (-). Lesi (-)

Mulut dan GigiBersih (-). Mukosa bibir agak kering (-). Sariawan (-). Gigi palsu (-). Sekret (+)

LeherDeviasi trakea (-). Pembengkakan KGB(-). Lesi (-)

Thoraks/ Fungsi PernafasanI: Bentuk dada simetris. Pergerakan dada simetris. Tampak sesak.P: sonor sonor sonor sonor sonor sonor

P: fremitus suara simetrisA: Ronkhi bagian basal paru

AbdomenI: Abdomen simetris. Lesi (-). Umbilicus simetris (-). Asites (-)P: Timpani (+)P: ginjal tidak teraba. Nyeri tekan (-)

A: bising usus (+) 5 x/ menit

GenetaliaProduksi urin kuning pekat + 1400 cc.

Hematuria (-)Terpasang DC

EkstrimitasSkala otot tidak terkaji. akral hangat (+) sianosis (-)

IntergumenTurgor kulit