ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MELLITUS DISERTAI GANGREN PEDIS RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. ABDOER RAHEM

SITUBONDO

OlehAprilita Restuningtyas

NIM 122310101053PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015

PERSETUJUANAsuhan Keperawatan Klien dengan Hipertensi telah dilaksanakan pada tanggal 18 Mei 2015 di Ruang Flamboyan RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

Situbondo, 18 Mei 2015

Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

( .......... )

( ............. )

Kepala Ruangan,

( )

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA

Nama Mahasiswa: Aprilita RestuningtyasNIM

: 122310101053Tempat Pengkajian: Ruang FlamboyanTanggal

: 18 Mei 2015I. Identitas Klien

Nama : Ny.S No. RM: 12-5-307

Umur : 43 thPekerjaan : Ibu Rumah tangga

Jenis Kelamin: PerempuanStatus Perkawinan: kawin

Agama : IslamTanggal MRS: 9 Mei 2015

Pendidikan : SMA Tgl Pengkajian : 18 Mei 2015

Alamat : Panarukan RT 03/RW 4Sumber Informasi: Pasien dan keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Diabetes Mellitus, gangren pedis sinistra & dekstra.2. Keluhan Utama: Nyeri kepala, pusing hilang timbul, muntah sejak tanggal 5 Mei, nyeri pada daerah luka diabetik.3. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengalami DM tipe II dan disertai gangren pedis. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada kedua kakinya, hasil pengkajian PQRST didapatkan P (precipitate) nyeri yang diakibatkan oleh luka diabetes; Q (quality) nyeri yang dirasakan tajam seperti ditusuk-tusuk banyak jarum; R (region) nyeri dirasakan berpusat pada luka gangren kemudin menjalar hingga tungkai; S (severity) skala nyeri saat muncul adalah 4 dari rentang 1-10; T (time) waktu muncul nyeri tidak tentu, terkadang saat istirahat tiba-tiba muncul nyeri. Pasien mengatakan sering merasa kesemutan pada daerah kaki bagian bawah, telapak kaki sering terasa dingin waaupun pada siang hari.4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami: Pasien memiliki riwayat penyakit lambung, dalam rentang 3 tahun terakhir pasien telah masuk rumah sakit sebanyak lima kali. Pada tanggal 12 Mei 2015 melakukan operasi debridement pada kedua kaki. Pasien mengalami penyakit DM sejak kurang lebih 5 tahun, sedangkan untuk luka diabetik semenjak 3,5 tahun lalu.b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, plester atau lainnya.c. Imunisasi:Pasien mengaku lupa dengan jenis imunisasi yang telah didapatkan sejak kecil, namun mengatakan bahwa beberapa kali sempat mendapatkan imunisasi. d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Pasien tidak memiliki riwayat kebiasaan merokok dan minum kopi. Pasien sebelumnya suka makan makanan yang manis-manis, tapi semenjak mengetahui terkena diabetes dan muncul komplikasi bera gangren, pasien sudah mengurangi kebiasaan mengkonsumsi makanan dan minuman yang manis.e. Obat-obat yang digunakan:

Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan warung. Pasien mengkonsumsi obat metformin dan glibenclamid untuk menjaga kadar gula darahnya. 5. Riwayat penyakit keluargaKeluarga pasien tidak memiliki keluhan yang sama seperti pasien mulai dari orang tua dan saudaranya. Pasien mengatakan bahwa hanya pasien yang memiliki keluhan penyakit diabetes.

Genogram:

Keterangan: : laki-laki

: garis keturunan

: klien hipertensi

; garis perkawinan

: tinggal serumah : perempuan

: meninggal

III. Pengkajian Keperawatan1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatanSebelum MRS: Menurut Ny. S, kesehatan sangat berpengaruh terhadap aktivitas sehari-harinya, apabila keluhan yang dirasakan tidak menggangu aktivitasnya maka tidak perlu ditangani.

Saat di RS: Kesehatan bagi Ny. S merupakan hal penting, Ny. S mulai memperhatikan kesehatannya setelah keadaan sakit yang dialami menggangu aktivitasnya. Ny. S mengetahui bahwa penyakit diabetes merupakan penyakit yang tidak dapat disembuhkan, hanya dapat dikontrol agar tetap stabil. Saat ini Ny. S berusaha untuk menghindari hal-hal yang menyebabkan keluhannya kambuh seperti menguangi konsumsi makanan dan minuman ang manis serta merawat luka diabetesnya dengan baik. 2. Pola nutrisi/ metabolikSebelum MRS : Ny. S tidak memiliki alergi terhadap jenis makanan apapun, menyukai makanan yang gurih serta minuman manis. Semenjak menderita diabetes, Ny. S mulai mengatur pola, jenis dan jumlah makannya. Ny.S makan 3 kali sehari, mengurangi makanan dan minuman yang manis serta porsi makan satu piring yang terdiri dari nasi, sayur dan lauk. Minum sekitar 5-8 gelas perhari Saat di RS : Ny.S mengknsumsi makanan rumah sakit yang telah disesuaikan dengan kebutuhan gizinya. Ny.S tidak mengkonsumsi camilan disaat senggang, lebih banyak mengkonsumsi air putih, makan tetap 3 kali sehari. Sekali makan sekitar 1 porsi habis. Minum kurang leih 3. Pola eliminasi: BAK Frekuensi : Sebelum sakit :2-4 x/hari

Setelah sakit : 2-3 x/hari

Warna :Sebelum sakit : kuning jernih

Setelah sakit : kuning pekat Jumlah :

Sebelum sakit : 3-5 gelas sehari

Setelah sakit : 3-4 gelas sehari

Bau : Sebelum sakit : amonia

Setelah sakit : amonia

Alat Bantu :Sebelum sakit : tidak menggunakan alat bantu

Setelah sakit : tidak menggunakan alat bantu Kemandirian: Sebelum sakit : mandiri

Setelah sakit : mandiriBAB

Frekuensi :

Sebelum sakit : 1 x/hari

Setelah sakit : jarang BAB, 4 hari sekali Konsistensi: Sebelum sakit : padat dan lunak

Setelah sakit : padat dan agak keras Warna : Sebelum sakit : kuning

Setelah sakit : kuning gelap sedikit kecoklatan Bau :Sebelum sakit : bau khas feses

Setelah sakit : bau khas feses

Alat Bantu: Sebelum sakit : tidak menggunakan alat bantu

Setelah sakit : tidak menggunakan alat bantu

Kemandirian: Sebelum sakit : mandiri

Setelah sakit : mandiriBalance cairan: Sebelum sakit : intake dan output seimbang

Setelah sakit : intake dan output seimbang4. Pola aktivitas & latihan

Sebelum sakit : Ny. S dapat melakukan segala aktivitasnya secara mandiri. Mulai dari memasak sampai membersihkan rumah.Setelah sakit : jika keluhan Ny. S kambuh, Ny. S dibantu oleh anak dalam memenuhi kebutuhan sehari-harinya. Kegiatan Ny.S terbatas terutama pada aktifitas yang berhubungan dengan air, seperti mencuci baju dan piring karena ulkus diabetik yang dialaminya.c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 01234

Makan / minumV

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas di tempat tidurV

Berpindah V

Ambulasi / ROMV

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiriStatus Oksigenasi : Keadaan umum pasien baik, tanpa sesak, keadaan RR dalam rentang normal, tidak ada sianosis,dan tidak memerlukan bantuan oksigen.

Fungsi kardiovaskuler : Tekanan darah berada dalm rentang normal bawah yaitu 105/65 mmHg. CRT ekstremitas atas 2 detik. Terapi oksigen : Tn. N tidak mendapatkan terapi oksigen.5. Pola tidur & istirahat

Durasi :

Sebelum MRS : 6-8 jam/hari saat malam hari. Ny. S terkadang tidur 30-60 menit pada pagi hari setelah melakukan pekerjaan rumah. Saat di RS : kurang lebih 5 jam saat malam hari dan terkadang 1-2 jam pada pagi dan siang hari. Gangguan tidur :

Sebelum MRS : tidak ada

Saat di RS : saat malam hari Ny.S mengaku sulit untuk memulai tidur, terkadang saat sudah tidur tba-tiba nyeri kakinya muncul sehingga Ny. S terbnun dari tidurnya Keadaan bangun tidur :Sebelum sakit : baik

Setelah sakit : terkadang merasa lemah dan lemas, dan terkadang merasa pusing saat bangun tidur.6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori : Sebelum sakit : pasien mampu mengenali keluarganya dengan baik, pasien mamppu menjawab pertanyaan yang diajukan.Setelah sakit : pasien mampu mengenali keluarganya dengan baik, pasien mamppu menjawab pertanyaan yang diajukan.Fungsi dan keadaan indera : Sebelum sakit : pasien mampu menggunakan indra penglihatan, pendengaran, peraba, pendegar, perasa, penghidu dengan baik.Setelah sakit : pasien mampu menggunakan indra penglihatan, pendengaran, peraba, pendegar, perasa, penghidu dengan baik.7. Pola persepsi diriGambaran diri : Sebelum sakit : pasien tidak memiliki masalah gambaran diri. Setelah sakit : pasien merasa sedikit minder dengan linngkungan sekitar karena keadaan kakinya yang mengalami ulkus diabetik. Klien merasa malu saat berkumpul engan tetangga karena aroma dan bentuk ulkus yang menjijikan.Identitas diri :

Sebelum sakit : sebagai wanita sehat, ibu, dan seorang istri.Setelah sakit : sebagai wanita yang sering sakit dan terkadang berpikir bahwa ia merepotkan suami dan anak-anaknyaHarga diri : Sebelum sakit : memiliki harga diri yang baik.

Setelah sakit : mengalami penurunan harga diri, merasa tidak berharga dan berguna lagi dalam keluarga karena keterbatasan kemampuannya dalam beraktifitas.Ideal Diri : Sebelum sakit : sehat saat masih dapat beraktivitas.Setelah sakit : sehat apabila tidak ada keluhan.Peran Diri : Sebelum sakit : sebagai wanita yang mandiri.Setelah sakit : sebagai beban suami dan anak-anaknya.8. Pola seksualitas & reproduksiPola seksualitas :

Sebelum sakit : Ny. S tinggal bersama anakanaknya sehingga kebutuhan batin Ny. S akan kehadiran orang tersayang dapat terpenuhi.Setelah sakit : suami Ny. S masih hidup.setiap hari anak dan suaminya secara bergantian menemani Ny.S di rumah sakit.Fungsi reproduksi :Sebelum sakit : berfungsi dengan baik, memiliki 2 orang anak.Setelah sakit : berfungsi dengan baik, menstruasi teratur.9. Pola peran & hubunganSebelum sakit : Ny. S sebagai ibu dari kedua anaknya serta serang suami. Hubungan pasien dengan keluarganya baik, terbuka dalam mengungkapkan perasaan. Setelah sakit : Ny. . S sebagai ibu dari kedua anaknya serta serang suami. Hubungan pasien dengan keluarganya baik, namun pasien sedikit merasa sungkan jika mmiliki unek-unek karena merasa telah banyak merepotkan.10. Pola manajemen koping-stress

Sebelum sakit : Ny. S tidak terlalu berpikir tentang penyakitnya elam penyakit itu tidak menggangu atifitas sehari-hari.Setelah sakit : Ny. S sering stres akibat penyakit yang dialaminya, sering tampak diam dan sedikit tertutup dari keluarganya.

11. Sistem nilai & keyakinan

Sebelum sakit : Tn. N rajin melakukan ibadah dan menyerahkan semuanya pada Allah SWT yang memberikan penyakit pada Ny. S.Setelah sakit : Ny. S menganggap penyakitnya sebagai sebuah ujian dan lebih sering beribadah memohon kesembuhan pada yang Kuasa.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Ny. S dalam keadaan baik. ADL sebagian besar dilakukan secara mandiri seperti ke kamar mandi, makan, minum dan mobilisi lainya. Tanda vital:

Tekanan Darah : 105/65 mm/Hg Nadi

: 82 X/mnt RR

: 24 X/mnt Suhu

: 36,5 CPengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala

Inspeksi: warna rambut hitam dan beruban namun tersebar tidak merata, tidak mudah rontok serta sedikit berketombe dan berminyak.Palpasi: Tidak ada benjolan disekitar kepala dan tidak ada nyeri tekan.2. Mata Inspeksi: tidak ada edema maupun radang di daerah palpebra mata. Sclera putih, tidak icterus maupun radang. Konjungtiva normal tidak ada mengalami peradangan dan tidak anemis. Reflek pupil terhadap cahaya isokor miosis.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan didaerah mata, tidak teraba massa.

3. Telinga

Inspeksi: Posisi telinga simetris, lubang telinga terlihat sedikit serumen. Ny. S tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada bagian telinga kanan ataupun kiri, Ny. S dapat mendengar dengan baik.

4. Hidung

Inspeksi: Hidung bersih dan bulu hidung tersebar merata.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada daerah hidung.

5. Mulut

Inspeksi: mulut sedikit kering, tidak ada lesi ataupun luka pada mulut.

6. LeherInspeksi: tidak ada luka ataupun lesi pada daerah leher.

Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada nyeri tekan.

7. Dada

a. Paru - paru

Inspeksi: gerakan paru simetris, tidak ada lesi ataupun luka pada daerah dada, tidak terlihat retraksi dada, bentuk dada normal.

Palpasi: vokal fremitus teraba sama dikedua sisi, tidak ada nyeri tekan pada daerah dada, tidak ada massa yang bergerak maupun tidak bergerak.Perkusi: sonor pada kedua lapang dadaAuskultasi: vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing.b. Jantung

Inspeksi: tidak terlihat denyut ictus cordis.Palpasi: ictus cordis teraba pada perpotongan ICS 5 dan klavikula kiriPerkusi: redup

Auskultasi: BJI/ BJII normal, tidak ada murmur dan gallop.8. Abdomen

Inspeksi: tidak ada lesi ataupun luka pada perut, dan tidak ada acites.Palpasi

: terdaat nyeri tekan pada bagian ulu hati.Perkusi: timpani

Auskultasi: Peristaltik usus 12x/menit, bising usus (+)

9. Urogenital

Inspeksi: pasien tidak terpasang kateter

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan pada bagian pinggang belakang

Perkusi: redupAuskultasi: tidak terdengar bunyi bruit

10. Ekstremitas

Inspeksi: tidak ada luka pada daerah ekstremitas atas, tidak ada benjolan atau massa, terpasang infus pada tangan kanan pasien. Pada ekstremitas bawah terdapat ulkus diabetik pada kedua pedis. Jari kaki kanan 5 buah, jari kaki kiri 3 buah. Kedua pedis berwarna gelap hingga bagian mata kaki. Kedua kaki tampak gosong dan mengalami pengerutan.

Skala kekuatan otot

+5+5

+3+3

Keterangan:

0=Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bila lengan/ tungaki dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.

1= Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.

2= Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi (saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh.

3= Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa.

4= Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.

5= Kekuatan utuh.Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa atau benjolan pada ekstremitas atas. Pada ekstremitas bawah terdapat nyeri tekan dan teraba dingin. Apabila dilakukan penekanan pada daerah pedis, maka pus muncul melalui ulkus diabetik.11. Kulit dan kuku

Inspeksi: kuku tangan panjang dan sedikit kotor, terasa kering dan elastisitas berkurang. Kuku kaki pucat, tidak beraturan dan sedikit kotor, terasa kering dan kasar, tampak hitam akibat nekrosis, terdapat luka diabetes. Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, CRT 2, akral kaki pucatA : masalah belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi

21 Mei 2015

10.0010.1510.30

Infus RL

Observasi TTVAjarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah : hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat saat perawatan luka, posisikan klien semi fowler.

S : Pasien merasa lebih baik. Pasien merasa akral sedikit hangatO : TD 100/70 mmHg, pasien terlihat tenang, akral, hangat, CRT