Ny Junariyah Fix

Ny. Junariyah

AUDIT

IDENTITAS Nama : Ny. Junariyah Umur : 27 tahun Pendidikan : SMA Alamat : Serangan 003/001 Bonang Nama Suami : Tn. Rio Irwandi Umur : 33 th No RM : KLJG01200-10-7986 Tanggal Masuk : 9 Oktober 2015, masuk jam

16.00 Pekerjaan : Wiraswasta

Keluhan Utama : Sesak nafas, perut bawah nyeri, mual, muntah, pusing

RPS : G1P0A0, UK 38 Minggu, 27 th datang ke POLI RSUD Sunan Kalijaga pasien merasa Sesak nafas, perut bawah nyeri, mual, muntah, pusing, gerak janin ada. Riwayat trauma (-), riwayat mondok RS (+) tanggal 08/09/2015 di RSUD Sunan Kalijaga dengan PEB saat UK 33 Minggu.

O : TD : 160/90 TFU : 26 CM, preskep, DJJ (+) ASS : G1P1A0 usia 27 th UK 38 minggu, janin

tunggal hidup intra uterin, preskep, puki, belum inpartu dgn PEB

PASIEN MENOLAK MONDOK

ANAMNESA (7/10/2015)

ANAMNESA (9/10/2015) Keluhan Utama : Pusing, Kenceng-kenceng RPS : G1P0A0, UK 38 Minggu, 27 th datang ke

POLI RSUD Sunan Kalijaga pasien merasa pusing,mata berkunang-kunang, mulai kenceng-kenceng, lendir dan darah belum keluar,gerak janin ada, tekanan darah tinggi sejak usia kehamilan 8 bulan periksa di bidan 160/90. Riwayat trauma (-),riwayat minum obat (-) riwayat mondok RS (+) tanggal 08/09/2015 di RSUD Sunan Kalijaga dengan PEB saat UK 33 Minggu.

Atas keluhan tersebut pasien datang kembali ke POLI kemudian bersedia Mondok di RS Sunan Kalijaga.

Riwayat Haid : HPHT : 20 Januari 2015Taksiran Persalinan : 27 Oktober 2015

Riwayat Nikah : 1x ~ 26 tahun Riwayat Obstetri : G1P0A0 hamil 38 minggu

Anak 1 : Hamil ini Riwayat ANC : di bidan > 7x, TT (-) Riwayat KB : (-) . RPD : Uveitis (+) beberapa kali kontrol ke POLI

Mata RSUD Suka. asma (-), DM (-), penyakit jantung (-) Riw. Operasi (-)

Sosio ekonomi : pembiayaan dengan BPJS PBI

ANAMNESA (9/10/2015)

KU : baik Kesadaran : composmentis BB : 46 kg TB : 146 cm TV TD : 120/90 2mHg RR : 20 x/ mnt

N : 86 x/mnt,reguler t : 36,1°C Mata : conj. Palpebra anemis -/- Thorax :

cor : BJ I-II murni bising (-), gallop (-) Pulmo : SD : vesikuler ST : -/-

STATUS INTERNUS (9/10/2015)

Abdomen : membuncit , membujur Extremitas : edema - -

- -

STATUS INTERNUS (9/10/2015)

TFU : 32-33 cm ~ TBJ 3255 gr LI-IV : Janin Tunggal Hidup Intra Uteri Pres

Kepala U punggung kiri PPV : (-) DJJ : 12-12-12 His : Jarang VT : Ø Kuncup ASS : G1P1A0 usia 27 th UK 38 minggu, janin

tunggal hidup intra uterin, preskep, puki, belum inpartu dgn PEB

SIKAP : Terminasi Kehamilan dgn induksi dibawah pengawasan

STATUS OBSTETRIKUS (09/10/2015)

LABORAT (9/10/2015 ; 16:49:23)

Laborat 09/10/2015 Keterangan

WBC 11.67 10^3/uL

RBC 4.08 10^6/uL

HGB 11.3 g/dl

HCT 33.0 %

MCV 80.9 fL

MCH 27.7 Pg

MCHC 34.2 g/dL

PLT 194 10^3/uL

RDW-CV 14.5 %

RDW-SD 41.2 fL


PDW 14.6 fL

MPV 12.1 fL

P-LCR 40.1 %

HBsag negatif

LED II Mm/jam

Gol Darah O

Gula Darah Sewaktu

109 Mg%

Urinalisis

Warna Kuning

kejernihan Jernih


pH 6,0

Protein negatif

Glukosa negatif

Kronologis Kejadian(tgl 09/10/ 15)Tgl 09/10/2015 pukul 11:10:17

Pasien datang ke POLI RSUD Sunan Kalijaga dengan keluhan pusing, mulai kencang-kencang dan riwayat PEB sejak UK 8 bulan. Pasien di anamnesis dan dilakukan pemeriksaan fisik dan obstetri oleh bidan dan dokter. dr. Hanafi, Sp.OG memberikan intruksi terapi :

- Rawat inap, terminasi kehamilan dgn induksi misoprostol 1/8 tab pervaginam dengan pengawasan

- infus RL + 20 tpm - Cek laborat ada hasil lapor - Evaluasi dan observasi

berdasarkan instruksi, pasien menunggu untuk dikirimkan ke bangsal VK Melati Ruang Pengawasan.

Tgl 09/10/15 Pukul 16.00Pasien baru sampai di ruang Melati, Ruang VK pengawasan penuh, pasien di evaluasi dan di observasi di Ruang melati(non pengawasan) dianamnesis dan dilakukan pemeriksaan fisik dan obstetri ulang.

KU : CM TD 120/90 N 86 RR 20 S 36,5Palpasi TFU 2 jari dibawah prosessus xyphoideusVT : Ø kuncup, KK (-), . PPV : -His : jarang DJJ : 12-11-12Lapor dr. Hanafi (pukul 17.00), instruksi: - - Infus RL 20 tpm- - Evaluasi dan observasi di ruang non pengawasan

pindah ruang pengawasan bila sudah tersedia

Kronologis kejadian Tgl 10/10/2015 pukul 07:30 (ruang pengawasan tersedia)KU : CM, TD 120/80 mmHg , N 88 x/mnt, T 36,5

VT : Ø kuncup, KK (-), . PPV : -His : jarang DJJ : 12-11-12

masuk misoprostol 1/8 tab perforniks Evaluasi08.00

His : jarang DJJ : 12-11-1209.00His : jarang DJJ : 12-11-12Bidan menemukan akar rumput Fatimah pada plastik beserta

minuman berwarna kecoklatan13.30

KU : CMTD 120/80 mmHg , N 88 x/mnt, T 36,6

VT : Ø 1 jari, KK (-) melekat, portio tebal lunak, bagian bawah kepala. PPV : Bloodslym +, His : jarang DJJ : 12-11-12

ASS : G1P1A0 usia 27 th UK 38 minggu, janin tunggal hidup intra uterin, preskep, puki, inpartu Kala I Fase laten

SIKAP : Tunggu dan Evaluasi 1 jam

14.30

His : jarang DJJ : 12-12-12

TD 120/80 mmHg , N 90 x/mnt, T 36 Tunggu dan Evaluasi

15.30

His : jarang DJJ : 12-12-12


16.15

His : 2x (25”), DJJ : 12-12-12


17.30

KU : CM, mengeluh keluar cairan dari jalan lahir, kenceng-kenceng bertambah

TD : 120/70 mmHg, N 92 x/mnt, T 36,3

His : 3x (35”), DJJ : 12-12-12

VT : Ø 2 jari, KK (-) melekat, portio tebal lunak, bagian bawah kepala turun di H 1,

eff 20 % PPV : Bloodslym +,

17.45

KU : CM, mengeluh pusing cekot-cekot, badan menggigil

TD : 100/60 mmHg, N 84 x/mnt, T 37

His : 3x (35”), DJJ : 12-11-12

18.30

TD : 100/60 mmHg, N 84 x/mnt, T 37

His : 3-4 x (40”), DJJ : 12-11-12

19.00KU : CM, pasien ingin mengeran saat ada his

TD : 100/60 mmHg, N 88 x/mnt, T 37,1, RR 24x/mntVT : Ø lengkap, KK (-) melekat, portio tebal lunak, bagian bawah

kepala turun di H III, eff 100 % PPV : Bloodslym +,

His : 4x (40”), DJJ : 12-12-12ASS : G1P1A0 usia 27 th UK 38 minggu, janin tunggal hidup intra

uterin, preskep, puki, inpartu Kala IISIKAP : Pimpin mengedan bila ada his

melakukan episiotomi mediolateral hasil kepala bayi belum keluar

19.05KU :composmentis

His : 4x (40”), DJJ : 9-10-10ASS : G1P1A0 usia 27 th UK 38 minggu, janin tunggal hidup intra

uterin, preskep, puki, inpartu Kala II dengan fetal distressSIKAP : Pasang O2 nasal kanul 3 lpm

19.10

KU : Composmentis, VU penuh His : 4x (40”), DJJ : 10-9-9

ASS : G1P1A0 usia 27 th UK 38 minggu, janin tunggal hidup intra uterin, preskep, puki, inpartu Kala II dengan fetal distress

SIKAP : Kateterisasi keluar urin warna kuning jernih, ± 250 cc

VT Ø lengkap, KK (-), bagian kepala janin sudah di dasar panggul

Pimpin Mengejan bila ada his

19.15

KU : Composmentis, TD : 100/60 mmHg, N 88 x/mnt, T 37,1, RR 24x/mnt

Bayi laki-laki lahir spontan dengan induksi atas indikasi riwayat PEB. AS 0-0-0, still birth BB 3300 gram

ASS : G1P1A0 usia 27 th UK 38 minggu, inpartu Kala III

SIKAP : Pastikan Janin tunggal

MAK Kala III Inj oxytocin 10 IU (i.m) , Peregangan Tali pusat terkendali

- kosongkan VU, keluar urin 50 cc warna merah

19.23

Placenta lahir spontan, KK (+), placenta utuh, kotiledon lengkap, tidak ada infark

kontraksi lembek keras, perdarahan ± 300 cc

ASS : G1P1A0 usia 27 th UK 38 minggu, inpartu Kala III dengan hipotoni uteri

Sikap : - Eksplorasi

- Masase fundus uterus

- masuk gastrul 3 tab per rectal keluar bersama feces (diare) inj metergin 1 amp (iv) kontraksi uterus (+) kuat 1 jari dibawah pusat inf RL 24 tpm + 20 iu Oxytocin perdarahan berkurang

19.30

KU : Composmentis, TD : 100/60 mmHg, N 88 x/mnt, T 37,1, RR 24x/mnt

Cek laserasi jalan lahir, ditemukan laserasi pada mukosa vagina, kulit perineum sampai ke otot perineum

ASS : G1P1A0 usia 27 th UK 38 minggu, inpartu Kala IV dengan laserasi perineum grade II

Sikap : - hecting

LAMA PERSALINANKala I 17.30 – 19.00 = 01.30Kala II 19.00- 19.15 = 15 menitKala III 19.15 – 19.23 = 8 menit total 1.53 Ass P1AO, Post partum spontan patologis dengan induksi dgn

Partus Presipitatus

19.45KU : Composmentis, TD : 100/60 mmHg, N 88 x/mnt, T 37,1,

RR 24x/mntPPV (+) mengalir, TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi kerasSikap : - Eksplorasi (+) darah 1 bengkok gastrula 3 tab per

rectal pasang jegul + albotil20.00KU : lemah/ Composmentis, TD : 95/60 mmHg, N 90x/mnt, RR

28x/mnt20.10KU : lemah, gelisah/ Composmentis, TD : 95/60 mmHg, N

120x/mnt (lemah), RR 28x/mntMata : Conjunctiva anemis Kontraksi uterus : kuatASS : P1A0, 27 th, UK 38 Minggu Post Partus Spontan Patologis

dgn induksi atas indikasi riwayat PEB dgn syok HipovolemikSikap : - Pasang infus dua jalur guyur RL

- darah rutin cito

Lapor dr. Hanafi, instruksi:- stabilkan keadaan umum pasien- Resusitasi cairan infus 2 jalur (loading RL 2

flabot, HES 2 flabot)- Pasang DC- Call for help dokter jaga IGD ( dr. Slamet )- konsul anestesi pro Laparotomi cito

Sikap : Pasang Monitor Pasang infus 2 jalur, masing –masing RL 30

tpm Segera telfon tim anestesi /icu

20.20KU : gelisah, lemas, sesakTD : 107/75, Nadi 130, RR 40 x/ mnt

DC (+) hematuria pada selangLapor dr. Ika Sp. An , instruksi:

- pasang intubasi ET di ruangan

20.30KU : SomnolenTD : 80/50, Nadi 130, RR 28 x/ mnt SPO2 : 87 %conjunctiva anemis, TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi adequate, akral dingin(+), nadi ekstrimitas tidak teraba, PPV (+) darah mengalir. DC : warna merah di selang 15 cc ( diselang saja)

Sikap : - Sudah terpasang infus dua jalur ( loading RL ke III dan loading koloid ke I)

- Proses pengambilan sampel darah cito kesulitan ( 1 cc)- O2 NRM 10 liter permenit- Edukasi suami dan keluarga mengenai keadaan pasien

20.40KU : SomnolenTD : 75/40, Nadi 140, RR 28 x/ mnt SPO2 : 90 %

Hasil lab : Hb ;4,3 Ht ; 12,4 Leukosit ; 27.250 trombosit ; 125.000Sikap : - Loading di percepat

- usaha pasang infus 3 jalur ( transfusi set)- usaha PRC 2 kolf secepatnya- inj Asam traneksamat 1 gram ( iv )- inj Vit K 10 mg (iv)

21.00

KU : Somnolen

TD : 91/30, Nadi 104, RR 28 x/ mnt SPO2 : 90 %

Sikap : - masuk Loading RL ke IV

- usaha infus 3 jalur berhasil terpasang

21.05

KU : Somnolen

TD : 100/60/30, Nadi 100, RR 32 x/ mnt SPO2 : 88 %, akral dingin (+), DC masih tidak ada urin

Sikap : - masuk Loading RL ke IV, Koloid ke II, RL ke V

21.10

KU : Delirium

Pasien apneu

Nadi 80x/menit, RR (-) , akral dingin (+), DC masih tidak ada urin

Sikap : - Bagging

- informed consent kepada suami pasien untuk dilakukan RJP (Resusitasi) selama 5 siklus

21.15

Pasien apneu

Nadi 50x/menit, RR (-)

Sikap : - RJP 5 siklus RR (-), N 30x/ mnt RJP 5 siklus RR (-). N (-)

Inj adrenalin 1 amp (I) - RJP 5 siklus RR (-), N (-) RJP 5 siklus RR (-). N (-) Inj adrenalin 1 amp (tdk ada) inj SA 1 amp (I) RJP 5 siklus RR (-), HR 30 x / mnt

21.30

Pasien masih apneu

Sikap : - RJP 5 siklus RR (-), N 45x/ mnt Pasang ET gagal RJP 5 siklus RR (-), N 45x/ mnt Pasang ET gagal RJP 5 siklus RR (-), N (-) inj adrenalin 1 amp (II) RJP 5 siklus RR (-), N(-

RJP 5 siklus RR (-), N(- Pasang EKG kelompok QRS sudah jarang

21.40

Pasien masih apneu

Sikap : - RJP 5 siklus inj adrenalin 1 amp (III) RJP 5 siklus RR (-), N(- RJP 5 siklus RR (-), N(- EKG flat

21.45

KU : unrespon, sianosis. Midriasis pupil maksimal

Cek Nadi : nadi tidak teraba ; cek monitor tidak respon dengan resusitasi pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga dan perawat

22.00

Visite dr. Hanafi ke bangsal melati: melaporkan pasien sudah meninggal

22.10

dr. Hanafi kemudian memberikan informed consent kepada keluarga pasien mengenai kematian pasien.

Diagnosa

P1A0, 27 tahun, UK 38 Minggu Post Partum Spontan Patologis dengan induksi atas indikasi riwayat PEB, dengan syok hipovolemik et causa post partum haemoragik primer

Ny Junariyah Fix

Documents

Transcript of Ny Junariyah Fix