NY Paijem Revisi

7/29/2019 NY Paijem Revisi

1/49

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN GASTROENTERITIS AKUT

A.KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi Pengertian

Gastroenteritis merupakan suatu peradangan yang biasanya disebabkan baik oleh virus

maupun bakteri pada traktus intestinal (Guyton & Hall, 2006).

Gastroenteritis atau diare adalah defekasi encer lebih dari tiga kali sehari dengan atau

tanpa lendir dalam tinja. Diare akut adalah diare yang timbul secara mendadak dan

berlangsung kurang dari 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat

(Mansjoer,dkk, 2000 dalam Wicaksono, 2011). Diare akut timbul secara mendadak dan

berlangsung terus secara beberapa hari (WHO, 1992 dalam Wicaksono, 2011).

Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal > 3 kali/hari, serta

perubahan isi / volume (>200 gr/hari) dan konsistensi feses cair. (Brunner dan Suddarsih,

2002).

2. Penyebab/Faktor Predisposisi

Ditinjau dari sudut patofisiologisnya, maka penyebab gastroenteritis akut (diare akut) ini

dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu:

a. Diare Sekresi (secretory diarrhoea), disebabkan oleh:

1) Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen:

a) Infeksi bakteri misalnyaEscherichia coli, Shigella dysentriae.

b) Infeksi virus misalnya Rotavirus, Norwalk.

c) Infeksi Parasit misalnyaEntamoeba hystolitica, Giardiosis lambia.

2) Hiperperistaltik usus halus yang dapat disebabkan oleh bahan-bahan kimia,

makanan, gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin,

alergi.

b. Diare Osmotik(Osmotic diarrhoea), disebabkan oleh :

1) Malabsorbsi makanan (karbohidrat, lemah, protein, vitamin dan mineral).

2) KKP (Kekurangan Kalori Protein).


2/49

3) BBLR (Bayi Berat Badan Lahir Rendah) dan bayi baru lahir. (Suharyono

dkk.,1994 dalam Wicaksono, 2011)

3. Patofisiologi Penyakit

Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (Rotavirus, Adenovirus

enteris, Virus Norwalk), Bakteri atau toksin (Compylobacter, Salmonella, Escherichia

coli, Yersinia dan lainnya), parasit (Biardia Lambia, Cryptosporidium). Beberapa

mikroorganisme patogen ini menyebabkan infeksi pada sel-sel, memproduksi

enterotoksin atau sitotoksin dimana merusak sel-sel, atau melekat pada dinding usus pada

Gastroenteritis akut. Penularan Gastroenteritis bisa melalui fekal-oral dari satu penderita

ke yang lainnya. Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan

minuman yang terkontaminasi. Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah

gangguan osmotic (makanan yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan

osmotic dalam rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit

kedalam rongga usus,isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare). Selain itu

menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan

elektrolit meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan moltilitas usus yang

mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah

kehilangan air dan elektrolit (Dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam basa

(Asidosis Metabolik dan Hipokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output berlebih),

hipoglikemia dangangguan sirkulasi darah.


3/49

Mikro Organisme

Radang Usus

Membentuk Toksin

Mengganggu absorbs usus

Menimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit

Kurang pengetahuan

Sanitasikurang

Perilaku tak

higienis

Psikis

Cemas orang tua

DIARE

Muntah

Jumlah

berlebihan

Keracunan

Basi

Alergi

Intoleransi:laktosa,

protein, lemak

Hospitalisasi PK : Syok Syok Hipertensi

Takut Suplai cairan/ darah (O2) kurang Resusitasi cairan

Paru Jantung Ginjal Otak JaringanCairan

Hiperventilasi Penurunan Cardiac Output ARF Hipoksia Gg. Perfusi jaringan

Pola nafas tidak efektif Gagal jantung Gagal ginjal Kesadaran Brain death

Gagal nafas Intoleransi aktivitas Brain death

M

AK

A

N

A

N

Deficit volume cairan


4/49

4. Klasifikasi

Diare dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

1) Ditinjau dari ada atau tidaknya infeksi, diare dibagi menjadi dua golongan:

a) Diare infeksi spesifik : tifus dan para tifus, staphilococcus disentri basiler, dan

Enterotolitis nektrotikans.

b) Diare non spesifik : diare dietetis.

2) Ditinjau dari organ yang terkena infeksi diare :

a) Diare infeksi enteral atau infeksi di usus, misalnya: diare yang ditimbulkan oleh

bakteri, virus dan parasit.

b) Diare infeksi parenteral atau diare akibat infeksi dari luar usus, misalnya: diare

karena bronkhitis.

3 ) Ditinjau dari lama infeksi, diare dibagi menjadi dua golongan yaitu:a) Diare akut : Diare yang terjadi karena infeksi usus yang bersifat mendadak,

berlangsung cepat dan berakhir dalam waktu 3 sampai 5 hari. Hanya 25% sampai

30% pasien yang berakhir melebihi waktu 1 minggu dan hanya 5 sampai 15%

yang berakhir dalam 14 hari.

b) Diare kronik, dalam Pertemuan Ilmiah Berkala Badan Koordinasi

Gastroenterologi Anak Indonesia (PIB BK GAI) ke 1 di Palembang, disetujui

bahwa definisi diare kronik dalah diare yang berlangsung 2 minggu atau lebih

(Sunoto, 1990).

5. Manifestasi Klinis

1. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer

2. Kram perut

3. Demam

4. Mual

5. Muntah

6. Kembung

7. Anoreksia

8. Lemah

9. Pucat


5/49

10. Urin out put menurun (oliguria,anuria)

11. Turgor kulit munurun sampai jelek

12. Ubun-ubun / fontanela cekung

13. Kelopak mata cekung

14. Membran mukosa kering

(suriadi, 2001)

Yang dinilaiA

(Tanpa dehidrasi)B

(dehidrasi tak berat)C

(Dehidrasi berat)

Riwayat

Diare

Muntah

Rasa haus

Air kemih

10 x / hari cair sangatsering tidak dapatminum

Tidak ada dalam 6 jam

Periksa

Keadaan umum

Air mata

Mata

Mulut / lidah

Nafas

Sehat ,aktif

AdaNormalBasah

Normal

Tampak sakit,mengantuk, lesu, rewel,gelisahTidak adaCekung *Kering **

Agak cepat

Sangat mengantuk,lemah, letargi, tidaksadar/komaTidak adaKering, sangat cekungSangat keringCepat dan dalam

Raba

Kulit (dicubit)

Denyut nadi

Ubun-ubun

Kembali cepatNormalNormal

kembali lambat ***agak cepatcekung

Kembali sangat lambatSangat cepat, lemahtidak teraba

Sangat cekungKehilanganBerat badanCairan

< 40 g/KgBB< 5% BB

40-100 g/KgBB5-10% BB

> 100 g/KgBB> 10% BB

Keterangan :

* Pada beberapa anak mata normalnya agak cekung : perlu dikonfirmasikan dengan orang

tua

**Kekeringan mulut dan lidah tidak dapat diraba dengan jari bersih dan kering, mulut

selalu kering pada anak yang biasa bernafas dengan mulut, mulut anak dehidrasi dapat

basah karena habis minum

***Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus, kwashiorkor atau anak

gemuk (sangat lambat jika kembali > 2 detik)

A = Tidak/tanpa dehidrasi


6/49

B = Dehidrasi tidak berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah*

C = Dehidrasi berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *

6. PENATALAKSANAAN

1) Keperawatan

a) Mengganti cairan dan elektrolit yang hialng : mengelola plan A, B, C

b) Memonitor tanda dehidrasi, syok

c) Memnuhi kebutuhan nutrisi : anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan

sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari), rendah serat, buah-buahan

diberikan terutama pisang

d) Mengontrol dan mengatasi demam

e) Perawatan perinela

f) Penyuluhan kesehatan :

i. Upayakan ASI tetap diberikan

ii. Kebersihan perorangan : cuci tangan sebelum makan

iii. Kebersihan lingkungan : buang air besar di jamban

iv. Imunisasi campak

v. Memberikan makanan penyapihan yang benar

vi. Penyediaan air minum yang bersih

vii. Selalu memasak makanan

viii. Selalu merebus dot/botol susu sebelum digunakan

ix. Tidak jajan di sembarang tempat

2) Medis

a) Resusitasi cairan dan elektrolit

i. Rencana pengobatan A, digunakan untuk :

- Mengatasi diare tanpa dehidrasi

- Meneruskan terapi diare di rumah

- Memberikan terapi awal bila anak diare lagi

Obat-obat anti diare meliputi antimotilitas (loperamid, difenoksilat, kodein, opium),

adsorben (norit, kaolin, smekta).

a. Obat anti muntah : prometazin, domperidon, klorpromazin


7/49

b. Antibiotic hanya diberikan untuk disentri dan tersangka kolera : Metronidazol 50

mg/kgBB/hari

c. Hiponatremia (Na > 155 mEq/L), dikoreksi dengan D1/3S. penurunan kadar Na

tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari karena bisa menyebabkan edema otak.

d. Hiponatremia (Na < 130 mEq/L), dikoreksi dengan RL ata NaCl

e. Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), dikoreksi dengan kalsium glukonas perlahan-lahan

5-10 menit sambil memantau detak jantung

f. Hipokalemia (K < 3,5 mEq/L) dikoreksi dengan KCl.

(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

7. Pemeriksaan diagnostic/penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium.

a. Pemeriksaan tinja.

b. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah astrup,bila memungkinkan

dengan menentukan PH keseimbangan analisa gas darah atau astrup,bila memungkinkan.

c. Pemeriksaan kadar ureum dan creatinin untuk mengetahui pungsi ginjal.

2. Pemeriksaan elektrolit intubasi duodenum (EGD) untuk mengetahui jasad renik atau

parasit secara kuantitatif,terutama dilakukan pada penderita diare kronik.

3. Pemeriksaan radiologis seperti sigmoidoskopi, kolonoskopi dan lainnya biasanya tidak

membantu untuk evaluasi diare akut infeksi.

8. ASUHAN KEPERAWATAN

- Pengkajian

1) Identitas : umur, alamat

2) Riwayat kesehatan

a) Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : muntah,

diare, kembung, demam

b) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat

masuk rumah sakit)


8/49

c) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakt yang sama atau penyakit

lain yang pernah diderita oleh pasien) : diare, alergi makanan, intoleransi,

riwayat operasi

d) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit

lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat

genetic atau tidak)

e) Riwayat imunisasi : imunisasi campak

f) Riwayat tumbuh kembang

3) Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (BB, PB, Usia)

Pemeriksaan per system :

a) System persepsi sensori :

i. Penglihatan : air mata ada/tidak, cekung/normal

ii. Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab/kering

b) System persyarafan : kesadaran, kejang

c) System pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidung

d) System kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat/tak teraba,

kapilary refill lambat, akral hangat/dingin, sianosis perifer

e) System gastrointestinal :

i. Mulut : membrane mukosa lembab/kering, bibir lembab/kering

ii. Perut : turgor, kembung/meteorismus, distensi, peristaltic meningkat, nyeri

iii. Informasi tentang tinja : waqrna, volume, bau, konsistensi, lender, darah,

sisa makanan

f) System integument : kulit kering/lembab, ubun-ubun cekung/tidak, turgor,

bibir kering/tidak, diaper rash/iritasi di daerah perineal, ada lipatan

kulit/keriput

g) System perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria

- Diagnosis/Kriteria Diagnosis

1) Diare berhubungan dengan factor psikologis (tingkat stress dan cemas tinggi),

factor situasional (keracunan, penyalahgunaan laksatif, pemberian makanan


9/49

melalui selang efek samping obat, kontaminasi, traveling), factor fisiologis

(inflamasi, malabsorbsi, proses infeksi, iritasi, parasit)

2) Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik, diare lama, iritasi kulit atau

jaringan

3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan

aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan

4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan intake makanan

5) PK : Syok hipovolemik b.d dehidrasi

6) Cemas orang tua b.d proses penyakit anaknya

7) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi/BAB sering

10. Terapi/Tindakan Penanganan

Panduan pengobatan menurut WHO diare akut dapat dilaksanakan secara sederhana yaitu

dengan terapi cairan dan elektrolit per-oral dan melanjutkan pemberian makanan,

sedangkan terapi non spesifik dengan anti diare tidak direkomendasikan dan terapi

antibiotika hanya diberikan bila ada indikasi. Pemberian cairan dan elektrolit secara

parenteral hanya untuk kasus dehidrasi berat (Soebagyo, 2008 dalam Wicaksono, 2011).

Dalam garis besar pengobatan diare dapat dikategorikan ke dalam beberapa jenis yaitu :

a. Pengobatan Cairan

Untuk menentukan jumlah cairan yang perlu diberikan kepada penderita diare, harus

diperhatikan hal-hal sebagai berikut :

Jumlah cairan : jumlah cairan yang harus diberikan sama dengan

1) jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan/muntah muntah PWL (Previous

Water Losses) ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui keringat, urin dan

pernafasan NWL (Normal Water Losses).

2) cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih terus berlangsung CWL

(Concomitant water losses) (Suharyono dkk., 1994 dalam Wicaksono, 2011)

Ada 2 jenis cairan yaitu:

1) Cairan Rehidrasi Oral (CRO) : Cairan oralit yang dianjurkan oleh WHO-ORS, tiap 1

liter mengandung Osmolalitas 333 mOsm/L, Karbohidrat 20 g/L, Kalori 85 cal/L.


10/49

Elektrolit yang dikandung meliputi sodium 90 mEq/L, potassium 20 mEq/L, Chloride 80

mEq/L, bikarbonat 30 mEq/L (Dipiro et.al., 2005). Ada beberapa cairan rehidrasi oral:

a) Cairan rehidrasi oral yang mengandung NaCl, KCL, NaHCO3 dan glukosa, yang dikenal

dengan nama oralit.

b) Cairan rehidrasi oral yang tidak mengandung komponen-komponen di atas

misalnya: larutan gula, air tajin, cairan-cairan yang tersedia di rumah dan lain-lain,

disebut CRO tidak lengkap.

2) Cairan Rehidrasi Parenteral (CRP) Cairan Ringer Laktat sebagai cairan rehidrasi

parenteral tunggal. Selama pemberian cairan parenteral ini, setiap jam perlu dilakukan

evaluasi:

a) Jumlah cairan yang keluar bersama tinja dan muntah

b) Perubahan tanda-tanda dehidrasi (Suharyono, dkk., 1994 dalam Wicaksana, 2011).

b. Antibiotik

Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi, karena

40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik.

Pemberian antibiotik di indikasikan pada : Pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi

seperti demam, feses berdarah,, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan

kontaminasi lingkungan, persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada

pelancong, dan pasien immunocompromised. Contoh antibiotic untuk diare

Ciprofloksasin 500mg oral (2x sehari, 3 5 hari), Tetrasiklin 500 mg (oral 4x sehari, 3

hari), Doksisiklin 300mg (Oral, dosis tunggal), Ciprofloksacin 500mg, Metronidazole

250-500 mg (4xsehari, 7-14 hari, 7-14 hari oral atauIV).

c. Obat anti diare

- Kelompok antisekresi selektif

Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas racecadotril

yang bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase sehingga enkephalin

dapat bekerja kembali secara normal. Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari

elektrolit sehingga keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal.

- Kelompok opiat

Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat, loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat

dan atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari, loperamid 2


11/49

4 mg/ 3 4x sehari dan lomotil 5mg 3 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi

penghambatan propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki

konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan dengan cara yang benar

obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare

akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan.

- Kelompok absorbent

Arang aktif, attapulgit aktif, bismut subsalisilat, pektin, kaolin, atau smektit diberikan

atas dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-toksin.

Melalui efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat

yang dapat merangsang sekresi elektrolit.


12/49

- Zat HidrofilikEkstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta, Psyllium,

Karaya (Strerculia),Ispraghulla, Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan

cairan dalam lumen usus dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi

tidak dapat mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit. Pemakaiannya adalah 5-10 cc/

2x sehari dilarutkan dalam air atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet.

- Probiotik

Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau

Saccharomyces boulardii, bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan

memiliki efek yang positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna.

Syarat penggunaan dan keberhasilan mengurangi/menghilangkan diare harus diberikan

dalam jumlah yang adekuat.

11. Komplikasi

a. Dehidrasi

b. Renjatan hipovolemik

c. Kejang

d. Bakterimia

e. Malnutrisi

f. Hipoglikemia

g. Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus.

Dari komplikasi Gastroentritis,tingkat dehidrasi dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

a. Dehidrasi ringan

Kehilangan cairan 2 5 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor kulit kurang

elastis, suara serak, penderita belum jatuh pada keadaan syok.

b. Dehidrasi Sedang

Kehilangan cairan 5 8 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor kulit buruk,

suara serak, penderita jatuh pre syok nadi cepat dan dalam.

c. Dehidrasi Berat

Kehilangan cairan 8 - 10 % dari bedrat badan dengan gambaran klinik seperti tanda-tanda


13/49

dehidrasi sedang ditambah dengan kesadaran menurun, apatis sampai koma, otot-otot

kaku sampai sianosis.

3. Rencana Asuhan Keperawatan

a. Diare berhubungan dengan inflamasi, iritasi atau malabsorpsi usus.

Tujuan: melaporkan penurunan frekuensi defekasi, konsistensi kembali normal.

Intervensi Rasional

- Observasi dan catat frekuensi defekasi,

karakteristik, jumlah dan factor

pencetus.

- Tingkatkan tirah baring, berikan alat-alat

didekat pasien- Buang feses dengan cepat, berikan

pengharum ruangan.

- Identifikasi makanan dan cairan yang

mencetus diare, misal: sayuran segar dan

buah, sereal, bumbu, minuman karbonat,

produk susu.

- Berikan makan kembali secara bertahap

- Membantu membedakan penyakit

individu dan mengkaji beratnya

episodic

- Istirahat menurunkan motilitas usus

juga menurunkan laju metabolism- Menurunkan bau tak sedap untuk

menurunkan rasa malu klien

- Memberikan istirahat kolon dengan

menghilangkan atau menurunkan

rangsang cairan/ makanan

- mencegah kram dan diare berulang

namun cairan dingin dapat

meningkatkan motilitas usus

b. Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik, diare lama, iritasi kulit atau jaringan.

Tujuan:

- Melaporkan nyeri hilang/ terkontrol

- Tampak rileks dan mampu tidur/ istirahat dengan tepat

Intervensi Rasional- Catat karakteristik nyeri, catat laporan

verbal, petunjuk nonverbal dan respon

hemodinamik

- Ambil gambaran lenkap terhadap nyeri

dari pasien termasuk lokasi, intensitas

- Variasi penampilan dan perilaku pasien

karena nyeri terjadi sebagai temuan

kajian.

- Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan

harus digambarkan oleh pasien. Bantu


14/49

(0-10), lamanya, kualitas (dangkal atau

menyebar) dan penyebaran

- Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri

dengan segera

- Bantu klien untuk melakukan teknik

relaksasi

- Periksa tanda vital sebelum atau

sesudah penggunaan obat narkotik

- Berikan obat analgesik sesuai indikasi

pasien untuk menilai nyeri dengan

membandingkannya dengan pengalaman

nyeri.

- Penundaan laporan nyeri menghambat

peredaran nyeri.

- Membantu dalam penurunan respon

nyeri, memberikan kontrol

situasi,meningkatkan perilaku positif.

- Hipotensi/ dapat terjadi sebagai akibat

pemberian narkotik.

- Membantu depresi pernafasan proses

penyembuhan pasien.

c. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

banyak cairan melalui rute normal, diare berat, muntah.

Tujuan:

- Mempertahankan volume cairan adekuat

- Membran mukosa lembab

- Turgor kulit baik

- Pengisian kapiler baik

- Tanda-tanda vital stabil

- Keseimbangan masukan

- Haluaran urine normal dalam konsentrasi dan jumlah

Intervensi Rasional

- Monitor intake dan output cairan.

- Kontrol BAB klien bila perlu

- Observasi turgor kulit secara teratur

- Libatkan keluarga dalam pemenuhan

- Mengidentifikasi keseimbangan cairan

klien secara adekuat dan teratur.

- Penimbangan berat badan setiap harisecara tepat dapat mendeteksi dini

kehilangan cairan.

- Memonitor keseimbangan cairann klien.

- Mempermudah klien dalam memenuhi

kebutuhan nutrisinya.


15/49

kebutuhan cairan

- Anjurkan klien minum 2-3 ltr/24 jam

- Jelaskan tujuan meningkatkan jumlah

cairan yang masuk untuk mencegah

dehidrasi.

- Observasi tanda dehidrasi turgor kulit

jelek, membran mukosa mulut kering,

rasa haus, nadi lemah cepat, BB turun

kg/hari

- Keseimbangan volume cairan terjaga

- Memotivasi klien untuk memenuhi

kebutuhan cairan tubuh

- Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

klien

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan intake makantujuan :

1. Terjadi peningkatan berat badan sesuai batasan waktu

2. Peningkatan status nutrisi

Intervensi Rasional

- Tingkatkan intake makanan.

- Jaga kebersihan mulut klien

- Bantu klien makan jika tidak mampu

- Sajikan makanan yang mudah dicerna,

dalam keadaaan hangat, tertutup dan

berikan sedikit-sedikit tapi sering.

- Selingi makan dengan minum

- Hindari makanan yang banyak

mengandung gas- Ukur intake makanan dan timbang

berat badan

- Kaji tanda vital, sensori, bising usus

- Atur posisi semifowler saat

memberikan makanan

- Cara khusus untuk meningkatkan

makanan

- Mulut yang bersih meningkatkan nafsu

makan

- Membantu klien makan

- Meningkatkan selera makan dan intake

makan

- Memudahkan makanan masuk

- Mengurangi rasa nyaman

- Observasi kebutuhan nutrisi

- Membantu mengkaji keadaan klien

- Mengurangi regurtasi


16/49

4. Evaluasi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN EVALUASI

Diare berhubungan dengan kontaminan

ditandai dengan nyeri abdomen,

sedikitnya tiga kali buang air besar cair

per hari, ada dorongan.

S : pasien tidak mengeluh nyeri

abdomen berlebihan saat eliminasi dan

dorongan berkurang

O : karakteristik feses berbentuk dan

tidak cair, tidak terdapat nanah/darah,

berwarna kuning kecoklatan.

A : terapi hidrasi dilanjutkan sampai

keadaan umum pasien baik.

P : anjurkan pasien untuk menjaga pola

makan pasca kesembuhan.

Nyeri akut berhubungan dengan agen

cedera kimia ditandai dengan perubahan

selera makan, mengekspresikan

perilaku, perilaku berjaga-jaga atau

melindungi area nyeri, melaporkan

nyeri secara verbal

S : pasien tidak mengeluh nyeri dan

tidak mengeluh gangguan tidur.

O : pasien tidak meringis, dan tidak

memegangi daerah yang nyeri.

A : terapi farmakologi dihentikan,

terapi nonfarmakologi dilanjutkan.

P : ajarkan keluarga pasien terapi

nonfarmakologi.

Hipertermia berhubungan dengan

peningkatan laju metabolism ditandai

dengan peningkatan suhu tubuh di atas

kisaran normal, kulit terasa hangat.

S : pasien tidak gelisah dan tidak

merasa demam.

O : suhu tubuh saat dikaji dalam

rentang normal.

A : antipiretik dihentikan. Berikan

kompres terlebih dahulu, apabila

demam kembali muncul.

P : edukasikan pasien untuk tidak

mandi atau kontak dengan air terlalu


17/49

sering.

DAFTAR PUSTAKA

Dochterman, Bulecheck. 2004. Nursing Intervention Classification. United States of America :

Mosby.

Guyton & Hall. 2006.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (terjemahan). Jakarta:EGC

Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson, E. 2006. Nursing Outcomes Classification. United

States of America : Mosby

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). 2010. Diagnosis Keperawatan

2009-2011. Jakarta : EGC.

Nurmasari, Mega. 2010. Pola Pemilihan Obat dan Outcome Terapi Gastroenteritis Akut (GEA)

Pada Pasien Pediatri di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah


18/49

Surakarta Januari - Juni Tahun 2008. Jawa Tengah. Universitas Muhammadiyah.

(Diakses 12 Desember 2011 : http://etd.eprints.ums.ac.id/7681/)

T55V

Ratnawati, Dwi. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Ny. J Dengan Gastroenteritis di Bangsal

Anggrek RSUD Sukoharjo. Jawa Tengah. Universitas Muhammadiyah Surakarta.

(Diakses 12 Desember 2011 : etd.eprints.ums.ac.id/2886/1/J200050055.pdf)

Wicaksono, Arridho D. 2011. Pemilihan Obat dan Outcome Terapi Gastroenteritis Akut Pada

Pasien Pediatri di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Tahun

2009. Jawa Tengah. Universitas Muhammadiyah Surakarta. (Diakses 12 Desember

2011 : etd.eprints.ums.ac.id/12642/1/COVER%2B_BAB_1.pdf).

Winarsih, Biyanti D. 2011. Efektivitas Mutu Berbasis Praktek, Intervensi Peningkatan

Multimodal Untuk Gastroenteritis Pada Anak. Jakarta. Universitas Indonesia. (Diakses

12 Desember 2011 : www.fik.ui.ac.id/pkko/files/Tugas%20SIM%20UTS.pdf).

Zein, Umar., Sagala, Khalid H., Ginting, Josia. 2004. Diare Akut Disebabkan Bakteri. Sumatra

Utara. Universitas Sumatra Utara. . (Diakses 12 Desember 2011 :

repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/.../penydalam-umar5.pdf).

KATA PENGANTAR
http://etd.eprints.ums.ac.id/7681/http://etd.eprints.ums.ac.id/7681/


19/49

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan

rahmat serta hidayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas

laporan asuhan keperawatan .

Laporan ini bertujuan untuk melengkapi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal

Bedah II yang diberikan kepada kami. Pembuatan laporan ini tidak akan terlaksana

tanpa adanya kerjasama, bantuan, dukungan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai

pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penyusun menyampaikan terima kasih

kepada :

1. Ns. Umi Istianah.M. Kep, Sp.MB selaku coordinator praktik lanoratorium klinik

Keperawatan Medikal Bedah II

2. Surantono, M.Kes selaku Pembimbing Akademik Keperawatan Medial Bedah II,

3. Markus Wiyanto, Skep.SPd selaku kepala ruang Bangsal Bakung RSUD

Panembahan Senopati Bantul

4. Teman-teman yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu.

Kami percaya dalam penyusunan laporan ini banyak sekali kekurangan, untuk itu

kami mohon kritik dan saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan makalah

ini.

Demikian laporan ini kami susun, apabila banyak kesalahan kami mohon maaf dan

semoga laporan ini bermanfaat bagi pembaca.

Yogyakarta, 14 Januari 2013

Praktikan


20/49

BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Tanggal Pengkajian : 14 Januari 2013

Jam : 09.30 WIB

Oleh : Indah Laily Fadlilah

Metode : Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi

dokumen

Sumber : Klien, keluarga klien, buku status klien dan tim kesehatan

1. Identitas

a. Pasien

Nama : Ny. P

Tempat, tanggal lahir : Gunung Kidul, 12 September 1943

Umur : 70 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Suku : Jawa

Alamat : Karang Nongko, Ngloro, Saptosari, Gunung Kidul

Dx Medis : GEA

No. CM : 48.96.76

Tanggal masuk : 13 Januari 2013

b. Keluarga/ Penanggung jawab

Nama : Tn. SUmur : 30 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Karang Nongko, Ngloro, Saptosari, Gunung Kidul

Hubungan : Anak


21/49

2. Riwayat kesehatan

a. Kesehatan pasien

1) Keluhan utama

Klien mengeluh sakit perut, diare sejak 10 hari yang lalu dengan darah dan

lendir. Klien juga mengatakan sesak nafas dan kaki bengkak.

2) Riwayat kesehatan sekarang

Klien didiagnosa menderita gastroenteritis akut. Klien mengatakan bahwa

perut masih terasa nyeri, sudah tidak mengalami sesak nafas, feces klien

lembek,tidak ada darah dan lendir pada feces .

3) Riwayat kesehatan yang lalu

Klien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Klien

mengatakan jika klien sakit klien hanya sakit influenza dan batuk.

b. Kesehatan keluarga

1) Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Perempuan meninggal


22/49

: laki laki meninggal

_ _ _ _ _: Keluarga yang tinggal serumah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit

serupa. Hanya klien yang menderita penyakit tersebut. Tidak ada juga yang

menderita penyakit degenerative seperti DM dan Hipertensi.

3. Pola kebiasaan pasien

a. Aspek fisik biologis

1) Pola nutrisi

(a) Sebelum sakit

Klien mengatakan bahwa klien makan tiga kali sehari yaitu pagi, siang

dan malam hari. Klien mengatakan bahwa tidak memiliki makanan

pantangan. Klien mengatakan bahwa dalam sehari klien minum 6-8

gelas. Klien mengatakan terkadang di pagi hari klien minum teh tetapi

klien lebih sering minum air putih.

(b) Selama sakit

Klien mengatakan saat ini nafsu makannya menurun. Klien mengatakan

jika akan makan klien merasa mual sehingga klien tidak mau makan.

Klien mengatakan bahwa klien hanya minum sekitar 4-5 gelas air putih

dan hanya makan buah saja.

2) Pola eliminasi

(a) Sebelum sakit

Klien mengatakan bahwa buang air kecil dan buang air besar klien

lancar. Klien buang air besar 2 hari 1 kali dengan konsistensi lunak,warna dan bau khas feses. Klien mengatakan buang air kecil kurang lebih

5 kali sehari (1000 cc), warna urine kuning jernih dan bau khas urine.

(b) Selama sakit

Klien mengatakan bahwa ada masalah dalam buang air besar. Klien

mengatakan buang air besar sekitar 15 kali dengan konsistensi encer


23/49

disertai lendir dan darah. Klien menyatakan bahwa saat akan buang air

kecil sedikit sakit. Klien mengatakan buang air kecil kurang lebih 5 kali

sehari dengan warna urine kuning jernih dan bau khas urine.

3) Pola aktivitas-istirahat

(a) Sebelum sakit

(1) Keadaan aktivitas sehari- hari

Kegiatan sehari-hari klien adalah bekerja sebagai petani. Setiap pagi

klien selalu berangkat ke sawah dengan berjalan kaki. Klien tidak

menggunakan alat bantu untuk aktivitas sehari-hari dan melakukan

kegiatan sehari-hari secara mandiri.

(2) Keadaan pernapasan

Sebelumnya sakit, pernapasan klien tidak ada masalah. Klien tidak

memakai obat-obatan untuk melancarkan pernapasan. Klien tidak

memiliki riwayat alergi terhadap asap, debu atau hawa dingin.

(3) Keadaan kardiovaskuler

Klien tidak merasa cepat lelah. Klien tidak sering terkejut dan tidak

berdebar-debar.

(4) Kebutuhan tidur

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur. Klien mengatakan

baru bisa tidur sekitar pukul 20.00 sampai 04.00. Klien jarang

terbangun di malam hari. Klien terkadang tidur siang jika klien merasa

kelelahan sepulang dari sawah. Klien tidak pernah mengkonsumsi

obat tidur.

(b) Selama sakit

(1) Keadaan aktivitas

Klien mengatakan selama sakit tidak bisa menjalankan aktifitas

sehari-hari seperti biasanya.

(2) Keadaan pernapasanKlien mengatakan mengalami sedikit sesak nafas.

(3) Keadaan kardiovaskuler

Saat ini klien tidak mengalami pusing, rasa berat di dada dan tidak

mengalami nyeri dada


24/49

(4) Kebutuhan tidur

Klien mengatakan semalaman tidak bisa tidur dengan nyenyak

karena menahan nyeri di perut.

4) Kebersihan diri

(a) Kebersihan diri

Klien menyatakan mandi dua kali sehari menggunakan sabun mandi.

Kilen biasa mandi pada pagi dan sore hari. Klien mandi menggunakan air

dingin, jarang menggunakan air hangat.

(b) Rambut

Klien menyatakan mencuci rambut seminggu dua kali menggunakan

shampo. Klien menyisir rambut setiap hari.

(c) Telinga

Klien menyatakan biasanya membersihkan telinga satu kali dalam

seminggu.

(d) Mata

Klien menyatakan tidak menggunakan alat bantu untuk melihat dan tidak

mengalami gangguan pada mata.

(e)Mulut

Klien menyatakan menggosok gigi menggunakan pasta gigi 2 kali sehari

setelah mandi.

(f) Kuku/kaki

Klien menyatakan memotong kuku dua minggu sekali menggunakan

pemotong kuku. Klien menyatakan tidak pernah mengalami gangguan

pada kuku.

b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual

1) Konsep diri

(a) Gambaran diriKlien menyadari bahwa dirinya sedang menjalani pengobatan karena

sakit. Klien menerima kondisi yang telah terjadi pada dirinya dan

merupakan ujian dari Allah SWT yang harus diterima dengan ikhlas.


25/49

(b) Identitas diri

Klien mengatakan bahwa dirinya seorang istri yang mempunyai 3 orang

anak .

(c) Harga diri

Klien mengatakan keluarganya sangat menghargai dirinya.

(d) Peran diri

Klien menyatakan merasa sedih karena selama sakit telah mengganggu

aktivitasnya sehari-hari dan klien sudah merasa bosan di RS.

(e) Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan bisa

beraktivitas seperti sediakala.

2) Intelektual

Keluarga klien menyatakan mengetahui tentang penyakit yang diderita klien,

tetapi tidak tahu penyebabnya.

3) Hubungan interpersonal

(a) Sebelum sakit

Klien mengatakan hubungan interpersonal klien dengan lingkungannya

baik.

(b) Selama sakit

Klien mengatakan hubungan klien dengan anggota keluarganya baik.

Hubungan klien dengan tim kesehatan di bangsal juga baik. Klien taat

menjalankan terapi yang dianjurkan.

4) Mekanisme koping

Klien mengatakan selalu berusaha dan berdoa untuk mengatasi masalah

yang dialaminya.

5) Support sistem

Klien mengatakan mendapat support penuh dari keluarganya untuk sembuh.

Klien selalu ditemani oleh anak-anaknya.

c. Aspek mental- emosional

Klien berkonsentrasi saat ditanya. Klien dapat berbicara dengan baik dan

menjawab pertanyaan dengan baik.


26/49

1) Hubungan sosial

(a) Hubungan komunikasi

Klien mampu untuk berbicara dengan baik tetapi klien tampak lemas.

(b) Tingkat ketergantungan

Klien masih tergantung dengan anaknya jika ingin melakukan aktifitas

seperti makan dan minum.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

1) Kesadaran : Composmentis

2) Status gizi

TB : 153 cm

BB : 45 kg

IMT : 19,2

3) Nyeri

P : Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak.

Q : Klien mengatakan rasa nyeri seperti terbakar.

R : Klien mengatakan rasa nyeri menetap.

S : Klien mengatakan skala nyeri 7

T : Klien mengatakan nyeri berlangsung lama.

4) Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 92 x per menit

Respirasi : 24 x per menit

Suhu : 37 oC

b. Pemeriksaan secara sistematik

1) Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala klien lonjong, kulit kepala kering, tidak ada luka.

2) RambutInspeksi : Hitam beruban, lurus, tidak rapi dan agak tidak bersih.

3) Muka

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pigmentasi


27/49

4) Mata

Inspeksi : Konjungtiva anemis, mata simetris, tidak ada udem palpebral,

terdapat descap.

5) Hidung dan sinus

Inspeksi : Pernapasan 24x per menit, tidak ada pernapasan cuping hidung,

bentuk hidung simetris, tidak ada secret yang keluar dari hidung, fungsi

pembauan baik.

6) Bibir

Inspeksi : Tampak kering, tidak sianosis

7) Mulut

Inspeksi : Bersih tidak ada kotoran di sekitar mulut.

8) Leher

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembearan kelenjar thyroid.

9) Kulit

Inspeksi : Kulit klien tampak kering, warna kulit sawo matang.

Palpasi : Hangat, turgor kulit tidak elastis.

10)Jari dan kuku

Inspeksi : Tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, warna kuku

kekuingan.

11)Thoraks

Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, tidak ada kelainan

bentuk dada, ada penggunaan otot-otot pernapasan tambahan, frekuensi

pernapasan pendek.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa maupun peradangan

Perkusi :

Suara resonan pada interkosta 1-3 dada kiri

Suara dullness pada interkosta 4-6 dada kiri

Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 reguler.

12)AbdomenInspeksi : Perut membesar dan tidak simetris, warna kulit sawo matang,

tidak ada kelainan kulit.

Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 17x/menit

Perkusi : Terdengar suara hypertympani pada empat kuadran.


28/49

13) Ekstremitas atas

Inspeksi : Terpasang jarum infus di tagan kiri klien, anggota gerak lengkap,

tidak ada sianosis.

Palpasi : Tidak ada edema pada ekstremitas atas, turgor kulit ekstremitas

tidak elastis.

14) Ekstremitas bawah

Inspeksi : Anggota gerak lengkap, terdapat edema pada telapak kaki

kanan dan kiri.

Palpasi : Terdapat edema pada kedua kaki.

5. Pengobatan yang didapat saat ini

a. Transfusi PRC 4 kolf

b. Injeksi ceftriaxone 1g/ 12 jam

c. Injeksi rattan 1A/ 12 jam

d. Injeksi metoclopromid 1A/ 8 jam

e. Infus NaCl 20 TPM

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan darah lengkap 13 Januari 2013

Darah

Lengkap

Otomatis

Hasil Satuan Normal

HB 5,6 gr% L : 13-17 P : 12-16AL (Angka

Leukosit)

16,8 ribu/ul Dewasa : 4-10 Anak : 9-

12

AE ( Angka

Eritrosit)

2,04 juta/ul L : 4,5-5,5 P : 4,0-5,0

AT (Angka

Trombosit)

84 ribu/ul 150-450

HMT 16,0 % L : 42-52 P : 36-46

Hitung Jenis

LeukositEosinofil 0 % 2-4Basofil 0 % 0-1

Batang 0 % 2-5Segmen 51 % 51-67

Lymposit 29 % 20-35

Monosit 10 % 4-8

Glukose 107 mg/dl < 200


29/49

sewaktu

Ureum Darah 51 mg/dl 17-43Kreatin

Darah

0,80 mg/dl L: 0,9-1,3 P: 0,6-1,1

SGOT 76 U/I L: < 37 P: < 31

SGPT 50 U/I L: < 41 P: < 31

Analisa data


30/49

No Data Masalah PenyebabSenin, 14 Januari 2013

Jam 11.00 WIB

Senin, 14 Januari 2013

Jam 11.00 WIB


Jam 11.00 WIB

1 DO

a. Wajah klien tampak

menahan nyeri.

DS

a. Klien mengatakan

nyeri bertambah jika

klien bergerak.

b. Klien mengatakan

rasa nyeri seperti

terbakar.

c. Klien mengatakan

rasa nyeri menetap.

d. Klien mengatakan

skala nyeri 7

e. Klien mengatakan

nyeri berlangsung

lama.

Nyeri akut Agens cidera biologis

DO

a. Turgor kulit tidak

elastis

b. Mukosa kering

c. Klien tampak lemas

d. Tekanan darah:

120/70 mmHg

e. Nadi : 92 x per

menit

f. Respirasi : 24 x per

menit

g. Suhu : 37 oC

DS

a. Klien mengatakan

Resiko kekurangan volume

cairan Kehilangan berlebihan

mealui rute normal

(diare)


31/49

buang air besar

sekitar 15 kali dengan

konsistensi encer

disertai lendir dan

darah

2. DO

a. Konjungtiva anemis

b. Hb 5,6 gr%

c. IMT 19,2

DS

a. Klien mengatakansaat ini nafsu

makannya menurun.

b. Klien mengatakan

jika akan makan klien

merasa mual

sehingga klien tidak

mau makan.

c. Klien mengatakanbahwa klien hanya

minum sekitar 4-5

gelas air putih dan

hanya makan buah

saja.

Resiko ketidakseimbangan

nutrisi:kurang dari

kebutuhan tubuh

Faktor biologis

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis yang ditandai

dengan


32/49

DO

a. Wajah klien tampak menahan nyeri.

DS

a. Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak.

b. Klien mengatakan rasa nyeri seperti terbakar.

c. Klien mengatakan rasa nyeri menetap.

d. Klien mengatakan skala nyeri 7

e. Klien mengatakan nyeri berlangsung lama.

2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

berlebihan mealui rute normal (diare)ditandai dengan :

DO

a. Turgor kulit tidak elastis

b. Mukosa kering


d. Tekanan darah: 120/70 mmHg

e. Nadi : 92 x per menit

f. Respirasi: 24 x per menit

g. Suhu : 37 oC

DS

a. Klien mengatakan buang air besar sekitar 15 kali dengan konsistensi

encer disertai lendir dan darah

3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan factor biologis ditandai dengan:

DO


b. Hb 5,6gr%

c. IMT 19,2

DSa. Klien mengatakan saat ini nafsu makannya menurun.

b. Klien mengatakan jika akan makan klien merasa mual sehingga klien tidak

mau makan.

c. Klien mengatakan bahwa klien hanya minum sekitar 4-5 gelas air putih dan

hanya makan buah saja.


33/49


34/49

C. Perencanaan

Nama : Ny. P Diagnosa medis : GEA

Umur : 70 tahun Tempat : Bangsal Bakung

No.RM: 48.96.76 Tanggal pengkajian : 14 Januari 2013

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Senin, 14 Januari 2013

Pukul 13.00 WIB

Nyeri akut berhubungan dengan

agens cidera biologis yang

ditandai dengan

DO

a. Wajah klien tampak menahan

nyeri.

DS

a. Klien mengatakan nyeri

bertambah jika klien

bergerak.b. Klien mengatakan rasa nyeri

seperti terbakar.

c. Klien mengatakan rasa nyeri

menetap.

d. Klien mengatakan skala nyeri

7

e. Klien mengatakan nyeri

berlangsung lama.

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x24

jam nyeri berkurang dengan

kriteria :

a. Skala nyeri berkurang 0

3

b. Ekspresi wajah klien

tenang.

c. Klien dapat beristirahat

dan tidur normal sesuai

dengan usianya


Pukul 13.00 WIB

a. Catat karakteristik nyeri, catat

laporan verbal, petunjuk nonverbal

dan respon hemodinamik

b. Ambil gambaran lengkap terhadap

nyeri dari pasien termasuk lokasi,

intensitas (0-10), lamanya, kualitas

(dangkal atau menyebar) dan

penyebaran.

c. Bantu klien untuk melakukan teknik

relaksasi, misalnya dengan nafas

dalam,bimbingan imajinasi,

visualisasi

d. Berikan kompres hangat atau


Pukul 13.00 WIB

a. Variasi penampilan dan

perilaku pasien karena ny

terjadi sebagai temuan ka

b. Nyeri sebagai pengalama

subjektif dan harus

digambarkan oleh pasien

Bantu pasien untuk menil

nyeri dengan

membandingkannya dengpengalaman nyeri.

c. Membantu dalam penurun

respon nyeri, memberikan

kontrol situasi.


35/49

dingin. Berikan masase atau

sentuhan sesuai toleransi pasien

secara individual.

e. Kolaborasi dengan tenaga

kesehatan lain tentang pemberian

obat analgesic sesuai kebutuhan.

Indah

d. Membantu pasien

mendapatkan control

perasaan tidak nyaman

secara konstan dan

menurunkan kekakuan at

nyeri pada otot.

e. Bergua untuk menghilang

rasa nyeri ketika metide la

yang telah dicoba tidak

memberikan hasil yang

memuaskan.

In

2 Senin, 14 Januari 2013

Pukul 13.00 WIB

Resiko kekurangan volume

cairan berhubungan dengan

kehilangan berlebihan mealui

rute normal (diare)ditandai

dengan :

DO

a. Turgor kulit tidak elastis

b. Mukosa kering


d. Tekanan darah: 120/70

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x24jam, kekurangan volume

cairan dapat teratasi

dengan kriteria:

a. Frekuensi BAB 1kali

sehari dengan

konsistensi lunak.

b. Membran mukosa

lembab.


Pukul 13.00 WIB

a. Monitor intake dan output cairan.

b. Kontrol BAB klien bila perlu

c. Observasi turgor kulit secara teratur


Pukul 13.00 WIB

a. Mengidentifikasi

keseimbangan cairan klien

secara adekuat dan teratu

b. Penimbangan berat badan

setiap hari secara tepat da

mendeteksi dini kehilanga

cairan.

c. Memonitor keseimbangan


36/49

mmHg

e. Nadi : 92 x per menit

f. Respirasi : 24 x per menit

g. Suhu : 37 oC

DS

a. Klien mengatakan buang air

besar sekitar 15 kali dengan

konsistensi encer disertai

lendir dan darah

c. Elastisitas turgor kulit

baik

d. Tekanan darah,

nadi,dan suhu tubuh

dalam batas normal.

d. Libatkan keluarga dalam

pemenuhan kebutuhan cairan

e. Anjurkan klien minum 2-3 ltr/24 jam

f. Jelaskan tujuan meningkatkan

jumlah cairan yang masuk untuk

mencegah dehidrasi.

g. Observasi tanda dehidrasi turgor

kulit jelek, membran mukosa mulut

kering, rasa haus, nadi lemah cepat.

h. Kelola pemberian cairan parenteral

dan transfuse sesuai indikasi.

Indah

cairan klien.

d. Mempermudah klien dala

memenuhi kebutuhan

nutrisinya.

e. Keseimbangan volume ca

terjaga

f. Memotivasi klien untuk

memenuhi kebutuhan caira

tubuh

g. Mengidentifikasi kebutuha

nutrisi klien

h. Mempertahankan istirahat

usus akan memerlukan

penggantian cairan untuk

memperbaiki kehilangan a

anemia

In

3


Pukul 13.00 WIB


Pukul 13.00 WIB


Pukul 13.00 WIB


37/49

Resiko ketidakseimbangan

nutrisi:kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan

factor biologis, ditandai dengan:

DO


b. Hb 5,6 gr%

c. IMT 19,2

DS

a. Klien mengatakan saat ini

nafsu makannya menurun.

b. Klien mengatakan jika akan

makan klien merasa mual

sehingga klien tidak mau

makan.

c. Klien mengatakan bahwa

klien hanya minum sekitar 4-

5 gelas air putih dan hanya

makan buah saja.

Setelah diberi asuhan

keperawatan selama 3x24

jam, nutrisi tubuh adekuat

dengan kriteria:

a. Konjungtiva tidak

anemis

b. HB : 13-17 %

c. Nafsu makan meningkat

d. Tidak mengalami mual

dan muntah

a. Kaji ulang status nutrisi ;

perubahan berat badan, hasil

laboratorium ureum, kreatinin.

b. Identifikasi factor yang

menimbulkan mual/muntah.

Misalnya sputum banyak, dyspnea

berat, nyeri.

c. Auskultasi bunyi usus.

d. Berikan makan porsi kecil dan

sering termasuk makanan kering

(roti) dan atau makanan yang

menarik untuk pasien.

e. Evaluasi status nutrisi umum

a. Menyediakan data d

untuk memantau peruba

dan mengevaluasi interv

b. Pilihan intervensi tergan

dari penyebab masalah.

c. Bunyi usus mun

menurun/tidak ada

proses infeksi memanjan

d. Dapat meningka

masukan meskipun n

makan mungkin la

untuk kembali.

e. Adanya kondisi kronis

keterbatasan keua

dapat menyeba

malnutrisi, renda

tahanan terhadap infeks

atau lambatnya re


38/49

Indah

terhadap terapi.

In


39/49

D. Implementasi dan Evalusi

No

diagnosa

Tanggal Jam

(WIB)

Tindakan Tanda

tangan

Evaluasi

1. 14-01-13

10.00

10.15

10.25

1. mencatatkarakteristik

nyeri,laporan

verbal dan

petunjuk

nonverbal.

2. mengambil

gambaranlengkap

terhadap nyeri

dari pasien

termasuk lokasi,

intensitas (0-10),

lamanya,

kualitas

(dangkal ataumenyebar) dan

penyebaran.

3. memberikan

kompres hangat

atau dingin.

memberikan

masase atausentuhan sesuai

toleransi pasien

secara

individual.

Indah

Indah

Indah

S :Keluarga Pasienmengatakan bahwa

keadaan klien lebih

baik dari sebelumnya

O:

a. Wajah klien sudah

lebih sedikit tenang.

b. Nyeri bertambah jika

klien bergerak.c. Rasa nyeri masih

seperti terbakar.

d. Rasa nyeri menetap

tidak menyebar.

e. Skala nyeri 6

f. Nyeri berlangsung

lama.

g. Obat yang diberikanketerolak 1 A

A : Nyeri Akut

berhubungan dengan

agen injuri biologis

Tujuan tercapai sebagian

P: Lanjutkan intervensi


40/49

13.00

4. Memberikan

injeksi obat

ranitidine 1 A

dan injeksi obat

ceftriaxone 1

gram

Indah

15-01-13 09.00

09.10

09.20

1. mencatat

karakteristik

nyeri,laporan

verbal dan

petunjuk

nonverbal.

2. mengambil

gambaran

lengkap

terhadap nyeri

dari pasien

termasuk lokasi,

intensitas (0-10),

lamanya,

kualitas

(dangkal atau

menyebar) dan

penyebaran.

3. membantu klien

untuk

melakukan

teknik relaksasi,

misalnya

dengan nafas

dalam

Indah

Indah

Indah

S : Klien mengatakan

nyeri pada perut klien

masih terasa namun

sudah berkurang dan

sekarang terasa lebih

baik.O:


lebih tenang.


klien bergerak.

c. Rasa nyeri masih

seperti terbakar.


tidak menyebar.

e. Skala nyeri 5


lama.

g. Obat yang diberikan

keterolak 1 A

A : Nyeri Akut

berhubungan dengan


Tujuan tercapai sebagian



41/49

09.30

13.00

4. memberikan

kompres hangat

atau dingin.

memberikan

masase atau

sentuhan sesuai

toleransi pasien

secara

individual.

5. Memberikan

injeksi obat

ranitidine 1 A

dan injeksi obat

ceftriaxone 1

gram

Indah

Indah

16-01-13

09.30

09.40

1. mencatat

karakteristik

nyeri,laporan

verbal dan

petunjuk

nonverbal.

2. mengambil

gambaran

lengkap

terhadap nyeri

dari pasien

termasuk lokasi,

intensitas (0-10),

lamanya,

kualitas

Indah

Indah

S : Klien mengatakan

bahwa masih

merasakan nyeri

namun sudah banyak

berkurang

O:


lebih sedikit tenang.


klien bergerak.

c. Rasa nyeri masih

seperti terbakar.


tidak menyebar.

e. Skala nyeri 5


lama.


42/49

09.50

10.00

13.00

(dangkal atau

menyebar) dan

penyebaran.

3. membantu klien

untuk

melakukan

teknik relaksasi,

misalnya

dengan nafas

dalam

4. memberikan

kompres hangat

atau dingin.

memberikan

masase atau

sentuhan sesuai

toleransi pasien

secara

individual.

5. Memberikan

injeksi obat

ranitidine 1 A

dan injeksi obat

ceftriaxone 1

gram

Indah

Indah

Praktikan

g. Obat yang diberikan

keterolak 1 A

A : Nyeri Akut

berhubungan dengan


Tujuan tidak tercapai

P: berikan intervensi

yang lain, kolaborasi

dengan ahli

kesehatan lain.

2 14-01-13

09.10

1. Memonitor

intake dan

output cairan.

Perawat S: Klien mengatakan

frekuensi untuk b.a.b.

menurun, klien b.a.b 10

kali. Kien mengatakan


43/49

09.15

09.20

09.30

09.45

11.00

2. Mengontrol BAB

klien

3. Melibatkan

keluarga dalam

pemenuhan

kebutuhan

cairan

4. menganjurkan

klien untuk

minum 2-3 ltr/24

jam

5. Menjelaskan

tujuan

meningkatkan

jumlah cairan

yang masuk

untuk mencegah

dehidrasi.

6. Mengobservasi

tanda dehidrasi

turgor kulit jelek,

membran

mukosa mulut

kering, rasa

haus, nadi

lemah cepat.

7. Memberikan

Indah

Indah

Indah

Indah

Indah

b.a.k sudah 5 kali @

200cc

O:

a. edema pada kedua

kaki klien sudah

berkurang.

b. Warna urine kuning

kecoklatan

c. Wajah kien terlihat

lebih segar

d. Tugor kulit sudah

baik.

A: Resiko kekurangan

volume cairan

berhubungan dengan

kehilangan berlebihan

mealui rute normal

(diare)

Tujuan tercapai

sebagian



44/49

11.30 transfuse darah

PRC 1 kolf

Perawat

15-01-13 09.00

09.20

09.25

09.30

11.00

12.30

1. Memonitor

intake danoutput cairan.

2. Mengontrol BAB

klien

3. Melibatkan

keluarga dalam

pemenuhankebutuhan

cairan

4. menganjurkan

klien untuk

minum 2-3 ltr/24

jam

5. Mengobservasi

tanda dehidrasi

turgor kulit jelek,

membran

mukosa mulut

kering, rasa

haus, nadi

lemah cepat.

6. Memberikan

transfuse darah

PRC 1 kolf

Indah

Indah

Indah

Indah

Indah

Perawat

S: Klien mengatakan

sudah b.a.b 9 kalidengan konsistensi

lunak dan warna feses

hijau. Klien menatkan

sudah b.a.k 5 kali @

20cc.

O:

a. edema sudah mulai

berkurangb. perut klien masih

asites

c. Warna urine kuning

kecoklatan 1000 cc

d. Wajah klien tampak

lebih segar

e. Pemeriksaan hb

terakhir 6,8


volume cairan

berhubungan dengan


mealui rute normal

(diare)

Tujuan tercapai

sebagian


16-01-13 09.00 1. Memonitor Indah S: Klien mengatakan


45/49

09.20

09.25

09.30

11.00

06.00

intake dan

output cairan.

2. Mengontrol BAB

klien

3. Melibatkan

keluarga dalam

pemenuhan

kebutuhan

cairan

4. menganjurkan

klien untuk

minum 2-3 ltr/24

jam

5. Mengobservasi

tanda dehidrasi

turgor kulit jelek,

membran

mukosa mulut

kering, rasa

haus, nadi

lemah cepat.

6. Memberikan

transfuse darah

PRC 1 kolf

Indah

Indah

Indah

Indah

Perawat

sudah b.a.b 5 kali

dengan konsistensi

lunak. Klien mengatakan

b.a.k 5 kali @ 200 cc.

O:

a. edema sudah tidak

ada/kempes pada

kedua kaki.

b. Perut klien masih

asites.

c. Wajah klien terlihat

sedilkit lebih segar

d. Tugor kulit baik

e. Kapileri refiil < 2

detik


volume cairan

berhubungan dengan


mealui rute normal

(diare)

Tujuan tercapai

P: -

3. 14-1-13 09.00 a. mengkaji ulang Indah S: Pasien mengeluh


46/49

09.20

09.25

09.30

11.00

status nutrisi ;

perubahan berat

badan, hasil

laboratorium

ureum, kreatinin.

b. Mengidentifikasi

factor yang

menimbulkan

mual/muntah.

Misalnya, nyeri.

c. mengauskultasi

bunyi usus klien.

d. memberikan

makan porsi

kecil dan sering

termasuk

makanan kering

(roti) dan atau

makanan yang

menarik untuk

pasien.

e. mengevaluasi

status nutrisi

umum

Indah

perawat

Indah

Indah

mual saat mau makan.

O:

a. Wajah pasien tampak

pucat

b. HB 5,8 %

c. Pasien hanya makan

3 sendok sehari .

d. Peristatik usus

17x/menit

e. BB: 45 kg

A: Resiko

ketidakseimbangan

nutrisi:kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

mual dan muntah

Tujuan tercapai

sebagian


15-1-13 09.00 1. Mengkaji ulang Indah S : Klien mengatakan


47/49

09.20

09.25

09.30

13.00

status nutrisi ;

perubahan

berat badan

2. Mengidentifikasi

factor yang

menimbulkan

mual/muntah.

Misalnya, nyeri.

3. Mendengarkan

bunyi usus..

4. Memberikan

makan porsi

kecil dan sering

termasuk

makanan kering

(roti) dan atau

makanan yang

menarik untuk

pasien.

5. Mengevaluasi

status nutrisi

umum, ukur

berat badan

dasar.

Indah

Indah

Indah

Indah

rasa mual sudah mulai

berkurang

O:

a. Klien menghabiskan

makanan sayur-

sayuran porsi yang

disediakan RS dan

tidak memakan

nasinya.

b. Wajah klien masih

agak pucat

c. HB : 5,8 %

d. Peristaltik usus 15 x /

menit

e. BB 45 kg

A: Resiko ketidak

seimbangan nutrisi:

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan

dengan mual dan

muntah

Tujuan tercapai

sebagian

P: Lanjutkan inervensi

16/01/2013 09.00 1. mengkaji ulang

status nutrisi ;

perubahan berat

badan, hasil

laboratorium

Indah S: Klien mengatakan

nafsu makan sudah

meningkat dan rasa

mual sudah tidak ada

O:


48/49

09.20

09.25

11.00

13.30

ureum, kreatinin.

2. Mengidentifikasi

factor yang

menimbulkan

mual/muntah.

Misalnya, nyeri.

3. mengauskultasi

bunyi usus klien.

4. memberikan

makan porsi

kecil dan sering

termasuk

makanan kering

(roti) dan atau

makanan yang

menarik untuk

pasien.

5. mengevaluasi

status nutrisi

umum

Indah

Indah

Ahli Gizi

Perawat

a. Klien menghabiskan

makanan porsi dan

menghabiskan semua

sayuran yang

disediakan RS.

b. Wajah klien masih

sedikit pucat

c. HB : 5,8 %

d. Peristaltik usus 10 x /

menit

A: Resiko ketidak

seimbangan nutrisi:

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan

dengan mual dan

muntah

Tujuan tercapai

sebagian

P: lanjutkan intervensi

BAB III

PENUTUP


49/49

Pada bab ini kami menarik kesimpulan dan saran yang berkaitan dengan

asuhan keperawatan pada Ny. P dengan GEA di Bangsal Bakung RSUD

Penembahan Senopati Bantul pada bab yang sudah kami jelaskan sebelumnya.

A. Kesimpulan

Pada tahap diagnose keperawatan diperoleh tiga diagnose. Berdasarkan

prioritas yaitu :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis

Diagnosa ini belum dapat terselesaikan karena daya tahan tubuh klien lemah

ditandai dengan pemeriksaan laboratorium klien tidak ada peningkatan.

2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan

mealui rute normal (diare)

Diagnosa ini sudah teratasi dengan hilangnya edema pada kedua kaki klien dan

frekuensi BAB berkurang.

3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan factor biologis

Diagnosa ini belum dapat terselesaikan karena klien masih tidak mau makan.

B. Saran

1. Bagi Rumah Sakit, untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

terutama dalam menerapkan asuhan keperawatan Gastroeneritis Akut

(GEA)

2. Bagi klien, untuk lebih meningkatkan status kesehatan dengan cara

memeriksakan diri ditempat-tempat pelayanan kesehatan dan

menggunakan tempat pelayanan kesehatan terdekat.

3. Bagi mahasiswa-mahasiswi akper, kiranya lebih meningkatkan

kompetensi dan wawasan tentang perkembangan teori-teori terbaru

dalam dunia kesehatan terutama dalam penerapan asuhan keperawatan

Gastroeneritis Akut (GEA)

NY Paijem Revisi

Documents

Transcript of NY Paijem Revisi