KASUS RESUMEASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A

DENGAN BRONKOPNEUMONIADI RUANG PBRT RSDK SEMARANG

I. IDENTITASNama : An. AUmur : I bulanNama Ayah : Tn. MNama Ibu : Ny. NPekerjaan Ayah : WiraswastaPekerjaan Ibu : Ibu Rumah TanggaAlamat : Mijen, semarangAgama : IslamSuku Bangsa : JawaPendidikan Ayah : SMAPendidikan Ibu : SMP

II. KELUHAN UTAMAOrang tua mengeluh anaknya sering batuk, pilek dan

keluar lendir

III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU Penyakit waktu kecil

Orang tua mengatakan An.A hanya sakit panas saja dan sering batuk pilek

Pernah dirawat di rumah sakitAn.A pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama di RS Panti Wiloso

Obat-obatan yang digunakan

Ibu mengatakan An.A tidak pernah dibeli obat diwarung tetapi selalu dengan resep dokter di puskesmas

Tindakan operasiAn.A belum pernah dilakukan tindakan operasi.

AlergiAn.A tidak mempunyai alergi makanan dan obat-obatan

Kecelakaan Tidak pernah mengalami kecelakaan

ImunisasiAn.A sudah mendapatkan imunisasi BCG, Hep B 1 dan polio I pada usia 7 hari , Hep II pada usia 1 bulan.

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Pre Natal

Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 5 kali, imunisasi TT, tidak pernah menderita sakit selama hamil, tidak ada riwayat penyakit yang serius.

Intra NatalAn.A lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 50 cm, umur kehamilan 9 bulan.

Post NatalBayi diasuh oleh kedua orang tua dan kakek neneknya, diberikan ASI eksklusif sampai sekarang.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan= Perempuan= Laki-laki

A = Ny. N B = Tn. M C = Klien An. A

= Tinggal Serumah Dari keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan (DM, Asma, Hipertensi dan TBC)

V. RIWAYAT SOSIAL Yang mengasuh

An.A diasuh oleh kedua orang tuanya dan neneknya, kedua orang tua sangat menyayanginya.

Hubungan dengan anggota keluarga Hubungan antara anggota keluarga sangat baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat dirawat di RS anggota keluarga bergantian untuk jaga

Pembawaan secara umumAn.A terlihat cukup aktif

Lingkungan rumah

An. A 1 bulan BRPN

A B

C

Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela. Namun jarak antar rumah sangat dekat dan dekat dengan fasilitas kesehatan ( puskesmas )

VI. PENGKAJIAN NUTRISI Berat Badan : BB = 4000 gram Tinggi / panjang badan : PB = 50 cm Kebiasaan pemberian makan

An. A diberikan diet (minum susu) SGM 40 cc Diit khusus

Selama dirawat An. A mendapatkan diet dan 8 x 40 cc susu

Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi : An. A cukup gizi

VII. POLA SEHARI-HARI Pola istirahat /tidur

An.A lebih banyak tidur dan terbangun saat haus, ngompol dan BAB.

Pola kebersihanAn.A Di rumah sakit An.A dimandikan 1x pagi hari dengan menggunakan air hangat, kulit tipis, pucat dan keriput.

Pola eliminasiAn.A sering ngompol setiap 2 jam sekali, jumalah kurang lebih 10 cc warna kuning jernih, BAB sehari 3-4x, konsentrasi cair ada sedikit ampas, BAB mekonium 2x.

VIII. DATA PENUNJANG LaboratoriumHb : 15,9 gr%

Ht : 34, %Leukosit : 15900 gr/dlTrombosit: 254.000 gr/dlPemeriksaan foto thorakKesan : Bronkopneumonia dupleksTerapi :Infus D5% 210/9/5 tetes /menitInj. Ampicillin 3 X 125 mgInj. Chloramphenicol 3 X 125 mg

IX. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

Compos mentis BB/PB

4000 gram/50 cm Kepala

Mesosepal, rambut hitam, bersih, tidak berbau, lurus, tidak mudah dicabut

MataBersih, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pelpebra tidak edema, pupil ishokor, reaksi terhadap cahaya.

Hidung Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum.

MulutBersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada karies gigi.

Telinga

Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan, bentuk simetris.

DadaBentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi dinding dada.

JantungTidak ada ictus cordis, konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi jantung II murni, tidak ada gallop.

Paru-paruEkspansi dada simetris, ronchi basah halus , hantaran (+) sonor seluruh lapang paru.

AbdomenDatar, bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan limpa perkusi timpani.

PunggungBentuk normal, tidak ada kelainan bentuk

GenetaliaBersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.

EkstremitasTidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks fisiologis ada, refleks patologis tidak ada.

KulitWarna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.

Tanda-tanda VitalSuhu : 37 o CNadi : 100 x/mntRR : 54 x/mnt

X. TINGKAT PERKEMBANGANHasil pemeriksaan tgl 21 Juni 2004 didapatkan hasil : Personal Sosial

Refleks menghisap kuat, refleks moro (ekstensi lateral dari ekstremitas atas dengan membuka tangan)

Motorik HalusMenoleh

BahasaMenangis keras

Motorik kasarFleksi anterior

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN An.A batuk dan pilek selama 1 minggu, sudah diberikan obat dari dokter ternyata tidak sembuh, kemudian An.A dibawa ke RSDK semarang

ANALISA DATANama : An. AUmur : 1 bulan

No

Data Etiologi Masalah

1

2

S : Orang tua mengeluh An. A sering batuk dan pilekO :- RR : 54 X / menit- Hantaran ( + )- Ronkhi basah halus- Batuk, pilek- Lendir ( + )

S : -O :- Leukosit 15900 gr/dl- Batuk, pilek- Terpasang infus D5% 5

tetes/menit

Akumulasi sekret di jalan nafas

Infeksi pada parenkim paru

Gangguan bersihan jalan nafas

Resti penyebaran infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

akumulasi sekret di jalan nafas2. Resti penyebaran infeksi berhubungan dengan infeksi

pada parenkim paru

RENCANA KEPERAWATANNama : An. AUmur : 1 bulan

DP

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1

2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi gangguan bersihan jalan nafasKriteria Hasil :- RR : 30 – 40 X/menit- Tidak ada ronkhi

Setelah dilakukan tindakan selama 3 X 24 jam, tidak terjadi resiko tinggi penyebaran infeksi Kriteria Hasil :- S : 36 – 37 0C- Leukosit 10.000 gr/dl

- Posisikan klien semi fowler

- Berikan O2 lembab sesuai dengan program

- Pantau adanya suara nafa tambahan

- Berikan minum hangat- Kolaborasi pastural

drainage dengan fisioterapi

- Berikan obat sesuai program

- Lakukan suction saat hipersekresi

- Anjurkan pengasuh untuk cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan an. P

- Monitor tanda – tanda infeksi

- Anjurkan pada orang tua untuk merayu anaknya saat memberikan makan

- Berikan antibiotika sesuai

pogram

IMPLEMENTASINama : An. AUmur : 1 bulan

WAKTU

DP IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

Senin 21/6/04J. 22.00

J. 00.00

J. 03.00

1,2

1

1

2

1,2

Memberikan posisi klien semi fowlerMemberikan O2 sesuai dengan program

Memonitor Tanda-tanda vital

Memberikan minum susu per dot 40 ccMemberikan obat sesuai program Inj. Ampicillin 3x125 mgInj. Chloramphenicol 3x125 mgMemberikan minum susu per dot 40 ccMemberikan minum susu per dot 40 ccMemandikan An.A

An.A tampak nyamanKlien terpasang O2

head box 5 liter/menitS : 370C, Nadi : 135 x/mntSusu masuk, tidak muntahObat masuk , tenang

Susu masuk, tidak muntahSusu masuk, tidak muntahAn.A tampak segar, kemudian tidur

J. 06.00

Selasa 22/6/04

J. 22.00

J. 00.00

J. 03.00

J. 06.00

Rabu24/6/04J. 14.00

dengan menggunakan air hangat dan merawat tali pusatMenganjurkan pengasuh untuk cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan An. AMemposisikan klien semi fowlerMemantau adanya suara nafas tambahanMelakukan pastural drainage Memberikan antibiotika sesuai pogram Inj. Ampicillin 125 mg, Inj. Chloramphenicol 125 mgMemonitor TTVMemberikan minum susu per dot 40 ccMemberikan posisi yang nyaman pada An AMemberikan minum susu per dot 40 ccMemandikan An.A dengan menggunakan

Keluarga menyetujui

Suara ronkhi

Sekret berada di paru kanan anteriorObat masuk IV

S : 36,50C, RR 36X/menitSusu masuk, tidak muntahAn. A tenang

An.A tampak segar, kemudian tidurSusu masuk, tidak muntah

Posisi klien semi fowlerRonkhi

J.16.00

J. 18.00

J.20.00

air hangat dan merawat tali pusatMemberikan minum susu per dot 40 cc

Memposisikan klien semi fowler

Memantau adanya suara nafas tambahanMemonitor Tanda-tanda vital

Memberikan minum susu per dot 40 ccMengganti popok yang basah terkena BAKMemberikan minum susu per dot 40 ccMemberikan O2 sesuai dengan programMemberikan minum susu per dot 40 ccMemonitor tanda-tanda vitalMemberikan minum susu per dot 40 ccMendengarkan suara nafas

Suhu : 37 oC/ rectalSusu masuk tidak muntahPopok kering dan bersihSusu masuk tidak muntahKlien terpasang O2

head box 5 liter/menitSusu masuk tidak muntahSuhu : 37 o C/rectalSusu masuk tidak muntahRonchi masih terdengar

EVALUASINama : An. AUmur : 1 bulan

WAKTU

DP EVALUASI TTD

23/6/0413.00

1

2

S : orang tua mengatakan anaknya sudah jarang sekali batukO : - RR 34 X/meit- Ronkhi –A : masalah teratasiS : -O :S : - 370C- Tidak ada tanda – tanda infeksiA : masalah teratasi