Asuhan Keperawatan Pada Luka Bakar

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang bertujuan

untuk mengumpulkan data baik data subyektif maupun data obyektif. Data subyektif

diperoleh berdasarkan hasil wawancara baik dengan klien ataupun orang lain,

sedangkan data obyektif diperoleh berdasarkan hasil observasi dan pemeriksaan fisik.

1. Aktivitas istirahat

Tanda :    

a. Penurunan kekuatan, tahann                  

b. Keterbatasan rentang gerak

c. Gangguan massa otot, perubahan

2. Sirkulasi

Tanda : (dengan cedar luka bakar dari 20% APTT)

a. Hipotensi (syok)

b. Penurunan nadi perifer distal pada yang cedera; vasokonstriksi perifer

umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik)

c. Takikardia (syok/ ansietas/ nyeri)

d. Disritmia (syok listrik)

e. Pembentukan edema jaringan (semua luka bakar)

3. Integritas ego

Gejala : masalah tentang keluarga

Tanda :   ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah

4. Makanan/ cairan

Tanda :

a. Edema jaringan umum

b. Anoreksia, mual/ muntah

5. Eliminasi

Tanda :

a. Haluran urine menurun/ tak ada selam fase darurat. Warna mungkin

hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot

dalam.

b. Dieresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalm

sirkulasi)

c. Penurunan bising usus/ tak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus

lebih besar dari 20% sebagai stress penurunan motilitas/ peristaltik

6. Neurosensori

Gejala : area kebas, kesemutan

Tanda :

a. Perubahan orientasi, afek, perilaku.

b. Penurunan reflex tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas

c. Aktivitas kejang (syok listrik)

d. Laserasi corneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan

(syok listrik)

e. Rupture membrane timpanik (syok listrik)

f. Paralisi (cedera  listrik pada aliran saraf)

7. Nyeri/ kenyamanan

Gejala : berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertaama secara

ekstrem sensitive untuk disentuh, ditekan, gerakan udara, dan perubahan suhu;

luka bakar ketebakan sedang derajat kedua sangat nyeri, sementara respons

pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;

luka bakar derajat tiga tidak nyeri

8. Pernapasan

Gejala : terkurung dalam ruang tertutup, trerpajan lama (kemungkinan cedera)

Tanda :

a. Terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan cedar

inhalasi)

b. Serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidak mampuan

menelan sekresi oral, dan sianosi, indikasi cedar inhalasi

c. Pengembangn toraks mungkin terbatas pada adanya luka bakar  lingkar

dada.

d. Jaln napas atas stridor/ mengi (obstruksi sehubungan denagan

laringospasme, edema laryngeal)

e. Bunyi napas : gemericik edema paru, stridor (edema meningkat, secret

jalan napas dalm (ronki)

9. Keamanan

Tanda :

a. Kulit : umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-

5 hari sehubungan dengan proses thrombus mikrovaskuler pada beberapa

luka.

b. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/ lembab, pucat, dengan pengisian

kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan

kehilangan cairan/ status syok

c. Cedera Api: terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan

variase intensitas panas yang dihasilakan bekuan terbakar. Bulu hidung

gosong; mukosa hidung dan mulut kering, merah; lepuh pada faring

posterior; edema lingkar mulut dan/ atau lingkar nasal

d. Cedera kima: tampak lika bervariasi sesuai agen pentebab.

Kulit mungkin ncoklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak

halus; lepuh, ulkus, nekrosis, atau jaringan parut tebal. Cedera secara

umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dann kerusakan

jarinngan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera

e. Cedera listrik:  cedera kutaneus ekstrenal biasanya lebih sedikit dari

bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapt meliputi luka aliran

masuk keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal

tubuh tertutup, dan luka bakar teramal sehubunga dengan pakaian

terbakar.

f. Adanya fraktur/ dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor; kontraksi otot

tetanik sehubungan dengan syok listrik)

B. Pemeriksaan Penunjang

1. Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood

Cell) karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan

oleh menurunnya produksi sel darah merah karena depresi sumsum tulang.

2. Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah

putih/White Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri.

3. Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai gas darah

arteri terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2 atau peningkatan

PaCO2.

4. Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat

meningkat lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon

monoksida.

5. Serum elektrolit :

a. Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau

kerusakan sel darah merah dan menurunnya fungsi renal;

hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis dimulai; magnesium mungkin

mengalami penurunan.

b. Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air

dari tubuh; selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.

6. Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan

resusitasi cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak

adekuatnya resusitasi cairan.

7. Alkaline pospatase : meningkat akibat berpindahnya cairan

interstitial/kerusakan pompa sodium.

8. Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.

9. BUN/Creatinin : meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi

renal, namun demikian creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.

10. Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan

kerusakan jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna

urine merah kehitaman menunjukan adanya mioglobin

11. Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.

12. Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat

ditemukan adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas

bagian atas

13. ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar

karena elektrik.

14. Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan

penyembuhan luka bakar.

C. Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan b.d. peningkatan permeabilitas kapiler dan perpindahan

cairan dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. edema trahea, menurunnya fungsi ciliar

paru akibat injuri inhalasi

3. Perubahan perfusi jaringan perifer b.d. konstriksi akibat luka bakar

4. Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d. hilangnya pertahanan kulit, ganggu-an

respon imune, adanya pemasangan kateter (indweling urinary cateter dan

intravenous cateter), dan prosedur invasif (pengambilan sampel darah baik

arteri maupun vena dan bronchoscopy) .

5. Nyeri b.d. injury luka bakar, stimulasi ujung-ujung saraf, treatmen dan

kecemasan.

6. Gangguan mobilitas fisik b.d. edema, nyeri, balutan, prosedur pembedahan, dan

kontraktur luka.

D. Interverensi

1. Defisit volume cairan b.d. peningkatan permeabilitas kapiler dan perpindahan

cairan dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial.

a. Tujuan dan Kriteria hasil :

Klien akan memperlihatkan perbaikan keseimbangan cairan, yang ditandai

oleh:

1) Tidak kehausan

2) Mukosa mulut/bibir lembab

3) Output urine : 30-50 cc/jam

4) Sensori baik

b. Interverensi

1) Kaji terjadinya hipovolemia tiap 1 jam selama 36 jam

2) Ukur/timbang berat badan setiap hari.

3) Monitor dan doku-mentasikan intake dan output setiap jam

4) Berikan replacement cairan dan elektrolit melalui intra vena sesuai

program.

5) Monitor serum elektrolit dan hematokrit.

c. Rasional

1) Perpindahan cairan dapat menyebabkan hipovolemia

2) Berat badan merupakan indek yg akurat keseimbangan cairan.

3) Output urine merupakan pengukuran yg efektif terhadap keberhasilan

resusitasi cairan.

4) Cairan intravena dipergunakan un tuk memperbaiki volume cairan.

5) Hiperkalemia dan peningkatan hematokrit merupakan hal yang sering

terjadi.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. edema trahea, menurunnya fungsi ciliar

paru akibat injuri inhalasi

a. Tujuan dan Kriteria hasil

Bersihan jalan nafas klien akan efektif, yang ditandai oleh:

1) Suara nafas bersih

2) Sekresi pulmoner bersih sampai putih

3) Monbilisasi sekreai pulmoner efektif

4) Respirasi tanpa upaya

5) Respirasi rate:16-24 kali/mnt

6) Tidak ada ronchi, whezing, stridor

7) Tidak ada dispnea

8) Tidak ada sianosis.

b. Interverensi

1) Ajarkan klien untuk batuk dan ber-nafas dalam setiap 1-2 jam selama 24

jam, kemudian se-tiap 2-4 jam, saat terjaga.

2) Letakan peralatan suction oral dalam jangkaun klien un-tuk digunakan

sendiri oleh klien.

3) Lakukan endotracheal suction jika diperlukan, dan monitor serta doku-

mentasikan karak-teristik sputumnya.

c. Rasional

1) Mempermudah dalam membersihkan saluran nafas bagian atas.

2) Mendorong klien untuk membersihkan sendiri sekresi oral dan sputum.

3) Menghilangkan sekresi dari saluran nafas bagian atas. Warna, konsistensi,

bau  dan banyaknya dapat mengindikasikan adanya infeksi.

3. Perubahan perfusi jaringan perifer b.d. konstriksi akibat luka bakar.

a. Tujuan dan Kriteria hasil

Perfusi perifer klien akan menjadi adekuat, yang ditandai oleh:

1) Denyut nadai dapat diraba melalui palpasi/Dopler

2) Capilari refill pada kulit yang tidak terbakar

3) Tidak ada kebal

4) Tidak terjadi peningkatan rasa nyeri pada waktu melakukan latihan ROM

b. Interverensi

1) Lepaskan semua perhiasan & pakaian yg kencang/ sempit

2) Batasi penggunaan cuff tekanan darah yang dapat menyebabkan

konstriksi pada ekstremitas.

3) Monitor denyut arteri melalui palpasi atau dengan Dopler setiap jam

selama 27 jam.

4) Kaji Capilary refill pada kulit yang tak terbakar pada bagian ekstremitas

yang terkena.

c. Rasional

1) Dapat membahayakan sirkulasi sebagai akibat terjadinya edema.

2) Dapat menurunkan aliran arteri dan venous return.

3) Menurunkan/ menghilangkan hipoksemia

4) Capilary refil menjadi memanjang & gangguan sirkulasi.

4. Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d. hilangnya pertahanan kulit, ganggu-an

respon imune, adanya pemasangan kateter (indweling urinary cateter dan

intravenous cateter), dan prosedur invasif (pengambilan sampel darah baik

arteri maupun vena dan bronchoscopy) .

a. Tujuan dan Kriteria hasil

Klien tak akan mengalami invasi mikroba pada luka, yg ditandai oleh :

1) Hasil kultur luka

2) Suhu : 36-37°C.

3) Tidak ada pembengkakan, kemerahan, atau sekret purulen pada tempat-

tempatm  penusukan (kateter, vena)

4) Kultur darah, urine dan sputum negatif.

b. Interverensi

1) Berikan propilaksis tetanus jika perlu.

2) Pertahankan tehnik untuk mengontrol infeksi

3) Instruksikan keluarga atau lainya tentang tindakan-tindakan mengontrol

infeksi.

4) Lakukan cuci tangan dengan baik

5) Kaji tanda-tanda klinik infeksi: perubahan warna luka atau drainage, bau,

penyembuhan yang lama; nyeri kepala, menggigil, anoreksia, mual;

perubahan tanda-tanda vital; hiperglikemia dan glikosuria; paralitic ileus,

bingung, gelisah, halusinasi.

6) Sebelum diberikan obat topikal ulang, cuci dan bersihkan luka lebih

dahulu.

7) Buang jaringan yg telah mati.

8) Potong rambut badan di sekitar tepian luka (kecuali bulu dan alis mata)

c. Rasional

1) Lingkungan eschar yang anaerobic memungkinkan pertumbuhan

organisme penyebab tetanus.

2) Mencegah kontaminasi silang

3) Meningkatkan kesadaran/kepatuhan.

4) Menurunkan insiden kontaminasi silang

5) Luka terbuka dan klien imunokompromi sehingga infeksi luka baik lokal

maupun sistemik adalah suatu resiko.

6) Untuk membuang kotoran.

7) Jaringan tersebut medium yg baik bagi pertumbuhan bakteri

8) Rambut dapat terkontaminasi & menganggu menempelnya krim.

5. Nyeri b.d. injury luka bakar, stimulasi ujung-ujung saraf, treatmen dan

kecemasan.

a. Tujuan dan Kriteria hasil

Klien akan lebih nyaman ditandai oleh:

1) Menyatakan rasa nyeri/tak nyaman berkurang.

2) Klien dapat menge-nali faktor-faktor yg mempengaruhi nyeri

b. Interverensi

1) Kaji respon klien terhadap nyeri saat perawatan luka dan saat istirahat.

2) Berikan obat penghilang nyeri:

a) 45 menit sebe-lumnya jika me-lalui mulut.

b) 30 menit sebelumnya jika melalui intra muskular

c) 5-10 menit sebelumnya jika melalui intravena

3) Jangan diberikan melalui intramuskular pada klien dengan luka bakar

berat fase emergent

4) Ajarkan tehnik re-laksasi , terapi mu-sik, guided imagery, distraksi dan

hypnosis

5) Jelaskan semua prosedur pada klien & sediakan waktu utk persiapan.

6) Bicaralah dengan klien ketika melakukan perawatan dan melakukan

prosedur.

7) Kaji kemungkinan kebutuhan untuk pemberian anxiolitik

8) Catat respon klien terhadap medikasi dan pengobatan nonfarmakologi

c. Rasional

1) Sebagai data dasar

2) Waktu yang adekuat bagi onset analgetik.

3) Injeksi IM tidak dianjurkan karena keterbatasan sirkulasi mengganggu

absorpsi

5) Merupakan analgetik nonfarmakologik

6) Untuk menurunkan kecemasan

7) Meningkatkan rasa percaya klien

8) Kecemasan menurunkan ambang nyeri.

9) Menilai efektivitas intervensi.

6. Gangguan mobilitas fisik b.d. edema, nyeri, balutan, prosedur pembedahan, dan

kontraktur luka.

a. Tujuan dan Kriteria hasil

Klien akan mengalami peningkatan mobilits fisik ditandai dengan kembali

secara maksimal melakukan aktivitas sehari-hari dengan kecacatan dan

gangguan figur yang minimal.

b. Intervensi

1) Kaji ROM dan kekuatan otot pada area luka yg mungkin mengalami

kontraktur setiap hari atau jika diperlukan.

2) Pertahankan area luka dalam posisi fungsi fisiologis.

3) Jelaskan alasan perlunya aktivitas dan pengaturan posisi klien dan

keluarga.

c. Rasional

1) Sebagai data dasar

2) Mencegah/menurunkan terjadinya kontraktur.

3) Meningkatkan kepatuhan.

Asuhan Keperawatan Pasien dengan Trakeostomi

A. Pengkajian

1. Anamnnesa

a. Data Demografi : Identitas pada klien yang harus diketahui

diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan,

suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan

penanggung biaya.

b. Data Subyektif : sesak napas, nyeri

c. Data obyektif : RR meningkat, Saturasi O2 menurun

d. Pemeriksaan Fisik: B1 : Ronchi, RR meningkat, Saturasi O2 menurun

e. Pengkajian Psikososial: Ansietas terjadi pada pasien dengan

trakeostomi.

2. Pengkajian Teoritis Lengkap

a. Identitas Klien

Lakukan pengkajian pada identitas pasien dan isi identitasnya yang

meliputi : Nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat,

agama dan tanggal pengkajian. 

b. Keluhan Utama

Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan

adalah batuk berdahak, nyeri dada, sesak napas. 

c. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)

Penderita obstruksi jalan napas menampakkan gejala nyeri dada,

batuk berdahak , dan disertai sesak napas dan adanya edema pada

laring. 

d. Riwayat Kesehatan terdahulu (RKD)

Penyakit yang pernah dialami oleh pasien sebelum masuk rumah

sakit, kemungkinan pasien pernah menderita penyakit sebelumnya

seperti: adanya riwayat merokok, penggunaan alcohol dan

penggunaan obat kontrasepsi oral.

e. Riwayat kesehatan Keluarga (RKK)

Riwayat adanya penyakit obstruksi jalan napas pada anggota

keluarga yang lain seperti: penyakit Asma. 

f. Data Dasar Pengkajian Pasien

1) Aktivitas/istirahat

Gejala : Kelemahan, kelelahan, keletihan, napas pendek. 

Tanda :  Frekuensi pernapasan meningkat, perubahan irama

pernapasan, takipnea.

2) Sirkulasi

Gejala : Riwayat adanya hipertensi.

Tanda : Kenaikan tekanan darah meningkat, penampilan

kemerahan, atau pucat.

3) Integritas ego

a) Gejala : Perasaan takut aka kehilangan suara, mati,

terjadinya / berulangnya kanker.

b) Kuatir bila pembedahan mempengaruhi hubungan

keluarga, kemampuan kerja dan keuangan.

Tanda :  Ansietas, depresi, marah dan menolak,

menyangkal.

4) Eliminasi

Gejala : gangguan saat ini atau yang lalu / obstruksi riwayat

penyakit paru

5) Makanan/cairan

Gejala : Kesulitan menelan.

Tanda : Kesulitan menelan, mudah tersedak, bengkak,

luka (malnutrisi) 

6) Neurosensori

Gejala : Diplopia (penglihatan ganda, ketulian.

Tanda : Parau menetap atau kehilangan suara, kesulitan

menelan, ketulian konduksi, kerusakan membrane mukosa.

7) Nyeri/kenyamanan

Gejala : Sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk) .

Tanda :  Melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang sakit

untuk membatasi gerakan).

8) Pernafasan

Gejala : Adanya riwayat merokok/mengunyah tembakau,

bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik/serbuk, logam

berat, riwayat penggunaan berlebihan suara, riwayat penyakit

paru kronis, batuk dengan/tanpa sputum, drainase darah pada

nasal.

Tanda : Sputum dengan darah, hemoptisis, dispnea.

9) Keamanan

Gejala : Terpajan sinar matahari berlebihan selama periode

bertahun-tahun atau radiasi.

10) Perubahan penglihatan/pendengaran.

Tanda : Massa/pembesaran nodul.

11) Penyuluhan/pembelajaran

Gejala :Penggunaan alcohol berulang/riwayat penyalahgunaan

alkohol.

Tanda : DRG menunjukkan rerata lama dirawat :7,4 hari.

3. Rencana pemulangan : Bantuan dengan perawatan luka, pengobatan,

pengiriman :transpormasi, belanja, penyiapan makanan, perawatan diri,

perawatan / pemeliharaan rumah.

B. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

1. Pola pernafasan tak efektif/ventilasi spontan, ketidakmampuan untuk

meneruskan. dapat dihubungkan dengan depresi pusat pernafasan,

paralisis otot pernafasan. Intevensi :

1) Selidiki etiologi gagal pernafasan

R/ penting untuk perawatan, contoh keputusan tentang kemampuan

pasien yang akan datang dan dukungan tepat ventilator

2) Observasi pola nafas. Catat frekuensi , jarak antara pernafasan

spontan dan nafas ventilator.

R/ pasien dengan ventilator dapat mengalami hiperventilasi/

hipoventilasi

3) Tinggikan kepala tempat tidur atau letakkan pada kursi ortopedik

bila memungkinkan

R/ peninggian kepala pasien atau turun dari tempat tidur sementara

masih pada ventilator secara fisik dan psikologik menguntungkan.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif. Dapat dihubungkan dengan Benda

asing (jalan nafas buatan) pada trachea, ketidakmampuan batuk efektif..

Intervensi :

1) Kaji kepatenan jalan nafas

R/ obstruksi dapat disebabkan oleh akumulasi secret, perlengketan

mukosa, perdarahan, spasme bronkus dan atau masalah dengan

posisi trakeostomi/selang endotrakeal.

2) Evaluasi gerakan dada dan asukultasi bunyi nafas bilateral

R/ gerakan dada simetris dengan bunyi nafas melalui area paru

menunjukkan letak selang tepat/tak menutup jalan nafas.

3) Anjurkan pasien untuk melakukan teknik batuk selama penghisapan

contoh menekan, nafas pada waktunya dan batuk segi empat sesuai

indikasi.

R/ meningkatkan keefektifan upaya batuk dan pembersihan secret.

4) Ubah posisi/berikan cairan dalam kemampuan individu

R/ meningkatkan drainage sekret dan ventilasi pada semua segmen

paru, menurunkan resiko atelektasis.

5) Dorong/berikan cairan dalam kemampuan pasien

R/ membantu mengencerkan secret, meningkatkan pengeluaran.

6) Berikan fisioterapi dada sesuai indikasi, misal postural drainage,

perkusi

R/ meningkatkan ventilasi pada semua degmen paru dan alat

drainage secret.

7) Berikan bronkodilator IV dan aerosol sesuai indikasi, misal

aminophilin, idiotharine hidroklorida

R/ meningkatkan ventilasi dan membuang secret dengan relaksasi

otot halus/spasme bronkus.

8) Bantu bronkoskopi serat optic bila diindikasikan.

R/ dapat dilakukan untuk membuang secret/perlengketan mukosa.

3. Komunikasi verbal, kerusakan. Dapat dihubungkan dengan :Hambatan

fisik, contoh selang trakeostomi, paralisis neuromuscular. Intervensi :

1) Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi dengan pilihan arti

R/ alasan untuk dukungan ventilator jangkan panjang bermacam-

macam ; pasien dapat sadar dan beradaptasi pada penulisan. Metode

komunikasi dengan pasien sangat individual.

2) Dorong keluarga terdekat bicara dengan pasien, berikan informasi

tentang keluarga dan kejadian sehari-hari.

R/ orang terdekat dapat sadar diri dalam perbincangan satu arah,

tetapi pengetahuan bahwa ia mampu membantu pasien untuk

meningkatkan kontak dengan realita sehingga memungkinkan

pasien manjadi bagian dari keluarga dapat menurunkan perasaan

kaku.

4. Resiko tinggi infeksi. Dapat dihubungkan dengan :

Tidak adekuat pertahanan tubuh (penurunan kerja silia, statis cairan

tubuh), tidak adekuat pertahanan sekunder (tekanan imun), prosedur

invasive. Intervensi :

1) Catat factor resiko terjadinya infeksi

R/ intubasi, ventilasi mekanik lama, ketidakmampuan umum,

malnutris, prosedur invasif, perawatan trakeostomi inadekuat adalah

factor dimana pasien potensial mengalami infeksi dan lama sembuh.

Kesadaran akan factor resiko memberikan kesempatan untuk

membatasi efeknya.

2) Observasi warna/bau/karakteristik sputum. Catat drainase sekitar

selang trakeostomi.

R/ kuning/hijau, sputum berbau purulen menujukkan infeksi,

sputum kental, lengket diduga dehidrasi.

3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien, teknik

penghisapan steril.

R/ sederhana tapi penting mencegah infeksi nosokomial.

4) Batasi pengunjung

R/ individual telah berada pada resiko tinggi infeksi.

5) Pertahankan hidrasi adekuat dan nutrisi.

R/ membantu memperbaiki tahanan umum untuk penyakit dan

menurunkan resiko infeksi dari statis secret.

6) Ambil kultur sputum sesuai indikasi

R/ mengidentifikasi pathogen dan antimikrobial yang tepat

7) Berikan antibiotic sesuai indikasi

R/ satu atau lebih agen dapat digunakan tergantung pada identifikasi

pathogen bila infeksi terjadi.

Asuhan Keperawatan Head Injury

A. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu

proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data

untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien  (Nursalam,

2001).

1. Identitas Pasien

Identitas ini bertujuan untuk mengenal pasien dan mempermudah

hubungan saling percaya antara perawat dan pasien, yang perlu

ditanyakan yaitu : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, suku/bangsa,

agama, status perkawinan, tanggal masuk (Hidayat, 2006).

2. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan merupakan sumber data subjektif tentang status

kesehatan pasien yang memberikan gambaran tentang masalah kesehatan

aktual maupun potensial. Riwayat kesehatan merupakan penuntun

pengkajian fisik yang berkaitan dengan informasi tentang keadaan

fisiologis, psikologis, budaya, dan psikososial, ini juga berkaitan dengan

status kesehatan pasien, dan faktor-faktor seperti gaya hidup,

hubungan/pola dalam keluarga, dan pengaruh budaya (Priharjo, R, 2006).

3. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Merupakan proses observasi dengan menggunakan mata. Inspeksi

dilakukan untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan

status fisik. Mulai melakukan inspeksi pada saat pertama kali bertemu

dengan klien, amati secara cermat mengenai tingkah laku dan keadaan

tubuh pasien. Amatilah hal-hal yang umum kemudian hal-hal yang

khusus. Pengetahuan dan pengalaman sangat diperlukan dalam

melakukan inspeksi (Priharjo, R, 2006).

b. Palpasi

Suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari

adalah suatu instrument yang sensitive dan digunakan untuk

mengumpulkan tentang temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi,

dan ukuran (Nursalam, 2001).

c. Perkusi

Suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan

kiri kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan

menghasilkan suara. Perkuasi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi,

ukuran, bentuk dan konsintensi jaringan. Perawat menggunakan kedua

tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara (Nursalam, 2001).

Selama perkusi perawat menggunakan tepukan yang cepat dan

tajam dengan jari atau tangan pada permukaan tubuh (biasanya dada atau

abdomen) untuk menghasilkan suara, mendapatkan (mendeteksi) nyeri

tekan, atau untuk mengkaji refleks, melakukan perkusi untuk

mendapatkan suara bertujuan untuk membantu menentukan apakah organ

tersebut padat atau berisi cairan dan/atau gas (Morton, PG, 2003).

d. Auskultasi

Merupakan metode pengkajian yang menggunakan Stetoskop untuk

memperjelas pendengaran. Perawat menggunakan stetoskop untuk

mendengarkan bunyi jantung, paru-paru, bising usus, serta untuk

mengukur tekanan darah dan denyut nadi (Priharjo, R, 2006).

4. Validasi Data

Validasi data merupakan upaya untuk memberikan justifikasi pada

data yang dikumpulkan dengan melakukan perbandingn data subjektif

dan data objektif yang didapatkan dari berbagai sumber dengan

berdasarkan standar nilai normal, untuk diketahui kemungkinan tambahan

atau pengkajian ulang tentang data yang ada (Hidayat, AA, 2004).

Menurut Nursalam (2001), data subjektif adalah data yang

didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan

kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara

independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunikasi, data subjektif

sering didapatkan dari riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, dan

ide tentang status kesehatannya. Sedangkan data objektif adalah data yang

dapat diobservasi dan di ukur, informasi tersebut dapat diperoleh selama

pemeriksaan fisik.

Dasar data pengkajian pasien cedera kepala (Head Injury) menurut

Doenges (1999), tergantung pada tipe, lokasi, dan keparahan cedera dan

mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.

a. Aktivitas/istirahat

1) Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.

2) Tanda  : Perubahan kesadaran, letargi, hemipareses,

Quadreplegia, ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam

keseimbangan, cedera (trauma) ortopedi, kehi-langan tonus otot, otot

spastik 

b. Sirkulasi

1) Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi),

perubahan frekuensi jantung (Bradikardia), takikardia yang diselingi

dengan bradikardia, disritmia.

c. Integritas Ego

1) Gejala :  Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau

dramatis)

2) Tanda   :  Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi,

bingung, depresi, dan impulsif.

d. Eliminasi

1) Gejala  :Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami

gangguan fungsi

e. Makanan / Cairan

1) Gejala :  Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.

2) Tanda  : Muntah (mungkin proyektif), gangguan menelan

(batuk, air liur keluar, disfagia).

f. Neurosensori

1) Gejala :  Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar

kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling,

baal pada ekstremitas, perubahan  dalam  penglihatan, seperti

ketajamannya, diplopia, kehilangan  sebagian  lapang pandang,

fotopobia, gangguan pengecepan/penciuman.

2) Tanda :  Perubahan kesadaran sampai bisa koma, perubahan

status mental (orentasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,

pemecahan masalah, pengaruh emosi tingkah laku/memori).

Perubahan pupil (respon terhadap cahaya dan simetri), deviasi pada

mata, ketidakmampuan mengikuti, kehilangan pengindraan, wajah

tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, refleks tendon

dalam tidak ada dan lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia,

postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang, sangat sensitive terhadap 

sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan

dalam menentukan posisi tubuh.

g. Nyeri / Kenyamanan

1) Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang

bebeda, biasanya lama.

2) Tanda               :  Wajah menyeringai, respon menarik pada

rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih

h. Pernafasan          

1) Gejala              :  Perubahan pola  nafas (apnea yang  diselingi oleh

hi-

2) perventilasi) nafas berbunyi stridor, tersedak, ronchi, mengi positif,

(kemungkinan karena aspirasi).

i. Keamanan

1) Gejala :  Trauma baru / trauma karena kecelakaan

2) Tanda :  Fraktur / dislokasi, gangguan penglihatan,

kulit, laserasi, abrasi, perubahan warna, tanda battle di belakang 

telinga (tanda adanya trauma) adanya aliran cairan (drainase) dari

telinga/hidung (CSS), gangguan kognitif, gangguan rentang gerak,

tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis,

demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh

j. Interaksi sosial

1) Tanda               :  afasia sensorik atau motorik, bicara tanpa arti, bicara

berulang-ulang, disartria, anomia.

2) Gejala                     : Penggunaan alkohol / obat lain

3) Pertimbangan         :  DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 12 hari

4) Rencana pemulangan    :  Membutuhkan bantuan pada perawatan diri,

ambulasi, transportasi, menyiapkan makan, belanja, perawatan,

pengobatan, tugas-tugas rumah tangga, perubahan tata ruang atau

penempatan fasilitas lainnya di rumah.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses, struktur diagnosa

keperawatan komponennya tergantung pada tipenya, aktual, resiko,

kemungkinan, sehat atau sindrom.Diagnosa keperawatan menurut Gordon

(1976), dalam Nursalam, (2001), yaitu masalah kesehatan aktual dan potensial

dimana berdasarkan pendidikan dan pengalaman, dia mampu dan mempunyai

kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan. Menurut Doenges

(1999), diagnosa keperawatan yang timbul pada pasien cedera kepala adalah :

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran

darah oleh SOL (Hemoragic, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau

umum pada  cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat/alkohol), penurunan

tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia, Disritmia jantung).

2. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neuromuskular  (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusa-kan kognitif,

obstruksi trakeobronkial.

3. Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan transmisi integrasi  (trauma

atau defisit neurologis).

4. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis konflik

psikologis.

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau

kognitif, penurunan kekuatan/tahanan.

6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit

rusak, prosedur invasif, penurunan kerja silia, stastis cairan tubuh, kurang

nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas

sistem tertutup (kebocoran CSS).

7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien

(penurunaan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk

mengunyah, menelan, status hipermetabolik.

8. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses

infeksi/inflamasi, cedera, toksin dalam sirkulasi.

9. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional,

ketidakpastian tentang hasil/harapan.

10. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi /sumber-sumber, kurang

mengingat/keterbatasan kognitif.

C. PERENCANAAN

Perencanaan keperawatan merupakan aktivitas berorientasi tujuan dan

sistematik dimana rancangan intervensi  keperawatan dituangkan dalam rencana

keperawatan (Basford, & Slevin, 2006). Menurut Doenges (1999), perencanaan

keperawatan yang di lakukan pada pasien cedera kepala (Head Injury) adalah :

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran

darah oleh SOL (Hemoragik, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau

umum pada  cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat / alkohol),

penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia, Disritmia jantung).

a. Kemungkinan dibuktikan        : 

1) Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, respon motorik/sensorik,

gelisah, perubahan tanda vital.

b. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :

1) Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognitif dan

2) Fungsi motorik/sensorik, mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada

tanda-tanda peningkatan TIK (tekanan intrakranial).

Intervensi Rasional

1. Tentukan faktor-faktor yang

ber-hubungan dengan

keadaan ter-tentu atau yang

menyebabkan

koma/penurunan perfusi

jaringan otak dan potensi

peningkatan TIK.

2. Pantau dan catat status neu-

rologis secara teratur dan

ban-dingkan dengan nilai

standar (misalnya skala

koma Glasgow).

3. Evaluasi kemampuan

membuka mata seperti

spontan (sadar penuh),

membuka jika di beri

rangsangan nyeri, atau tetap

tertutup koma.

4. Kaji respon verbal, catat

apakah pasien sadar,

1. Menentukan pilihan inter-vensi, penurunan

tanda /gejala neurologis atau ke-gagalan

dalam pemilihan-nya setelah serangan awal

mungkin menunjukan ba-hwa pasien itu perlu

di-pindahkan keperawatan in-tensif untuk

memantau te-kanan TIK dan atau pem-

bedahan.

2. Mengkaji adanya kecen-derungan pada

tingkat ke-sadaran dan potensial peni-ngkatan

TIK dan berman-faat dalam menentukan lo-

kasi, perluasan dan per-kembangan kerusakan

SSP.

3. Menentukan tingkat kesadaran

4. Mengukur kesesuaian da-lam berbicara dan

menu-njukan tingkat kesadaran. Jika

kerusakan yang terjadi sangat kecil pada

korteks serebral, pasien akan mu-ngkin

bereaksi dengan baik terhadap rangsangan

verbal yang diberikan tetapi juga

memperlihatkan seperti ngantuk berat atau

orientasi terhadap orang,

tempat dan waktu baik atau

malah bingung.

5. Pantau TD, catat adanya

hiper-tensi sistolik secara

terus me-nerus dan tekanan

nadi yang semakin berat.

6. Frekuensi jantung, catat

ada-nya bradikardia,

takikardia, atau bentuk

disritmia lainnya.

7. Pantau pernafasan, meliputi

iramanya, seperti adanya

periode apnea setelah

hiperventilasi yang disebut

pernafasan Cheyne-stokes.

8. Tinggikan kepala pasien 14-

45 derajat sesuai dengan

indikasi / yang dapat

ditoleransi.

9. 9.   Berikan oksigen

tambahan sesuai indikasi.

tidak kooperatif.

5. Normalnya, autoregulasi - mempertahankan

aliran da-rah otak yang konstan pada saaat

ada fluktasi tekanan darah sistemik.

Kehilangan autoregulasi dapat meng-ikuti

kerusakan vaskularasi serebral lokal atau me-

nyebar (menyeluruh).

6. Perubahan pada ritme (paling sering

bradikardia), dan disritmia dapat timbul yang

mencerminkan adanya depresi/trauma pada

batang otak pada pasien yang tidak

mempunyai kelainan jan-tung lainnya.

7. Nafas yang tidak teratur dapat menunjukkan

lokasi adanya gangguan serebral/ peningkatan

TIK dan me-merlukan intervensi yang lebih

lanjut termasuk ke-mungkinan nafas buatan.

8. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala,

sehingga akan mengurangi kongesti atau

edema atau resiko terjadinya peningkatan

TIK.

10. Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat

mening-katkan vasodilatasi dan vo-lume

daerah serebral yang meningkatkan TIK.

2. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neuromuskular  (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusakan kognitif.

a. Kemungkinan dibuktikan oleh : Tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda

yang membuat diagnosaaktual

b. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien akan : Mempertahankan pola

pernafasan normal / efektif, bebas sianosis, dengan GDA dalam batas normal.

Intervensi Rasional

1. Pantau frekuensi irama, ke-

dalaman pernafasan, catat

tidak ketidakteraturan

pernafasan.

2. Angkat kepala tempat tidur

sesuai aturannya, posisi

miring sesuai indikasi.

3. Anjurkan pasien untuk me-

lakukan nafas dalam yang

efektif jika pasien sadar.

4. Auskultasi suara nafas,

perha-tikan daerah

hipoventilasi dan adanya

suara-suara tambahan ya-ng

tidak normal (seperti krekels,

ronchi, mengi).

5. Pantau dari penggunaan obat-

obatan depresan pernafasan,

seperti sedatif.

6. Pantau atau gambarkan

AGDA, tekanan oksimetri.

7. Berikan oksigen

1. Perubahan dapat menanda-kan awitan

komplikasi pul-monal (umumnya mengi-kuti

cedera otak) atau me-nandakan lokasi /

luasnya keterlibatan otak, pernafa-san lambat,

periode apnea dapat menandakan perlunya

ventilasi mekanis.

2. Untuk memudahkan eks-pansi paru/ventilasi

paru dan menurunkan adanya ke-mungkinan

lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas.

3. Mencegah dan menurun-kan  atelektasis.

4. Untuk mengidentifikasi adanya masalah

seperti ate-lektasis, kongesti, atau ob-struksi

jalan nafas yang membahayakan oksigen se-

rebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi

paru (um-umnya komplikasi dari cedera

kepala).

5. Dapat meningkatkan gangguan/komplikasi

pernafasan.

6. Menentukan kecukupan pe-rnafasan,

keseimbangan as-am basa dan kebutuhan

akan terapi.

7. Memaksimalkan oksigen pada darah arteri

dan membantu dalam pencegahan hipoksia

3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi integrasi  (trauma

atau defisit neurologis).

a. Kemungkinan dibuktikan oleh :

Disorientasi terhadap waktu, tempat, orang, perubahan respon terhadap

rangsang, inkoordinasi motorik, perubahan dalam postur, ketidak

mampuan dalam memberitahu posisi bagian tubuh, perubahan pola

komunikasi, distorsi auditorius dan visual, konsentrasi buruk, perubahan

proses pikir/berpikir kacau, respon emosional berlebihan, perubahan

dalam pola prilaku.

b. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :

Melakukan kembali/mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan

fungsi persepsi, mengakui perubahan dalam kemampuan adanya

keterlibatan residu, mendemonstrasikan perubahan perilaku/gaya hidup

untuk mengkompensasi / defisit hasil.

Intervensi Rasional

1. Evaluasi/pantau secara

teratur perubahan orientasi,

kemampuan berbicara, alam

perasaan / afektif, sensorik,

dan proses pikir.

2. Kaji kesadaran sensorik

seperti respon sentuhan,

panas / dingin, benda

tajam / tumpul, dan kesa-

daran terhadap gerakan dan

letak tubuh.

3. Observasi respon prilkau

seperti rasa bermusuhan,

menangis, afektif yang

tidak sesuai, agitasi,

halusinasi.

4. Bicara dengan suara yang

1. Fungsi serebral bagian atas biasanya

terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gang-

guan sirkulasi, oksigenasi, kerusakan dapat

terjadi saat trauma awal atau kadang-kadang

berkembang sete-lahnya akibat dari pembe-

ngkakan atau perdarahan.

2. Informasi penting untuk ke-amanan pasien,

semua sis-tem sensorik dapat terpe-ngaruh

dengan adanya per-ubahan yang melibatkan

pe-ningkatan atau penurunan sensitivitas

atau kehilangan sensasi/kemampuan untuk

menerima berespons secara sesuai pada

suatu stimulasi.

3. Respon individu mungkin berubah-rubah

namun umu-mnya seperti emosi yang labil,

frustasi, apatis, dan muncul tingkah laku im-

pulsif selama proses pe-nyembuhan dari

trauma ke-pala.

lembut dan pelan, gunakan

kalimat yang penek dan

sederhana, dan per-

tahankan kontak mata.

5. Berikan stimulasi yang

berman-faat verbal

(berbincang-bincang

dengan pasien), penciuman

(ter-hadap kopi dan minyak

tertentu), taktil (memegang

tangan pasien dan

sentuhan).

6. Berikan lingkungan

terstruktur termasuk terapi,

aktivitas.

7. Buat jadwal istirahat yang

adekuat/periode tidur tanpa

ada gangguan.

8. Gunakan penerangan

siang/ma-lam hari.

4. Pasien mungkin meng-ala-mi keterbatasan

perhatian/ pemahaman selama fase akut dan

penyembuhan dan tindakan ini dapat mem-

bantu pasien untuk memun-culkan

komunikasi.

5. Pilihan masukan sensorik secara cermat

bermanfaat untuk menstimulasi pasien koma

dengan baik selama melatih kembali fungsi

kog-nitifnya

6. Meningkatkan konsistensi dan keyakinan

yang dapat menurunkan ansietas yang

berhubungan dengan keti-daktahuan pasien

tersebut.

7. Menguragi kelelahan, me-ncegah

kejenuhan, membe-rikan kesempatan untuk

ti-dur.

8. Memberikan perasaan nor-mal tentang pola

peruba-han waktu dan pola tidur/ bangun.

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit

ruasak, prosedur invasif, penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh, kurang

nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas

sistem tertutup (kebocoran CSS).

a. Kemungkinan dibuktikan oleh :

(Tidak ada diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang

membuat diagnosa aktual).

b. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :

Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi, mencapai

penyembuhan luka tepat waktu bila ada.

Intervensi Rasional

1. Berikan perawatan aseptik,

pertahankan teknik cuci

tangan yang baik.

2. Observasi daerah kulit yang

me-ngalami kerusakan,

(seperti luka, garis jahitan),

daerah yang terpa-sang  alat

invasi (terpasang infuse dan

sebagainya) catat karakteri-

stik dari draenase dan

adanya inflamasi.

3. Pantau suhu tubuh secara

teratur.

4. Anjurkan untuk melakukan

nafas dalam, latihan

pengeluaran sekret paru

secara terus menerus.

5. Berikan perawatan perineal.

6. Berikan antibiotik sesuai

indikasi.

1. Cara pertama untuk meng-hindari

terjadinya infeksi nosokomial.

2. Deteksi dini perkembangan infeksi

memungkinkan un-tuk melakukan

tindakan de-ngan segera dan pencega-

han terhadap komplikasi selanjutnya.

3. Dapat mengidentifikasi per-kembagan

sepsis yang se-lanjut memerlukan

evaluasi atau tindakan dengan se-gera.

4. Peningkatan mobilisasi dan pembersihan

sekresi paru untuk menurunkan resiko

terjadinya pneumonia, ate-lektasis.

5. Menurunkan kemungkinan terjadinya

pertumbuhan ba-kteri atau infeksi yang

me-rambah naik.

6. Terapi profilaktik dapat di-gunakan pada

pasien yang mengalami trauma (perlu-

kaan), kebocoran CSS un-tuk

menurunkan terjadinya infeksi

nosokomial.

5. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien

(penurunaan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk

mengunyah, menelan, status hipermetabolik.

a. Kemungkinan dibuktikan oleh :

(Tidak ada diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang

membuat diagnosa aktual).

b. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :

Mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan peningkatan berat badan

sesuai tujuan, tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi, dengan nilai

laboratorium dalam rentang normal.

Intervensi Rasional

1. Kaji kemampuan pasien

untuk mengunyah, menelan,

batuk, dan mengatasi sekresi.

2. Auskultasi bising usus, catat

adanya penurunan/hilangnya

atau suara yang hiperaktif.

3. Timbang berat badan sesuai

indi-kasi.

4. Jaga keamanan saat

memberikan makan pada

pasien, seperti tinggikan

kepala tempat tidur selama

makan.

5. Berikan makan dalam jumlah

kecil dan dalam waktu sering

dengan teratur.

6. Kaji feces, cairan lambung,

mun-tah darah dan

sebagainya

7. Konsultasi dengan ahli gizi.

1. Faktor ini menentukan pe-milihan terhadap

jenis ma-kanan sehingga pasien ha-rus

terlindung dari aspirasi.

2. Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap

baik pada kasus trauma kepala, jadi bising

usus membantu da-lam menentukan respon

un-tuk makan dan berkemba-ngnya

komplikasi, seperti paralitik ileus.

3. Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan

mengubah pemberian nutrisi.

4. Menurunkan resiko terjadinya aspirasi.

5. Meningkatkan proses pencernaan dan

tingkat tolera-nsi pasien terhadap nutrisi

yang diberikan dan dapat meningkatkan

kerjasama pasien saat makan.

6. Perdarahan subakut dan ak-ut dapat terjadi

ulkus cushing dan perlu intervensi dan

metode alternative pemberian makan.

7. Merupakan sumber yang efektif untuk

mengidentifikasi kebutuhan kalori/ nu-trisi

tergantung pada usia, berat badan, ukuran

tubuh, keadaan peyakit sekarang.

6. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional,

ketiadakpastian tentang hasil/harapan.

a. Kemungkinan dibuktikan oleh :

Kesulitan beradaptasi terhadap perubahan atau menghadapi pengalaman

traumatik, keluarga tidak memenuhi kebutuhan keluarganya, kesulitan

menerima atau mendapatkan bantuan dengan tepat.

b. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :

Mulai mengekspresikan perasaan dengan bebas dan tepat,

mengidentifikasi sumber-sumber internal dan eksternal, untuk

menghadapi situasi, mendorong dan memungkinkan anggota yang cedera

untuk maju kearah kemandirian.

Intervensi Rasional

1. Catat bagian-bagian dari unit

keluarga, keberadaan/keterlibatan

sistem pendukung.

2. Anjurkan keluarga untuk meng-

emukakan hal-hal menjadi perha-

tiannya tentang keseriusan kon-disi,

kemungkinan untuk meni-nggal,

atau kecacatan (ketidak-mampuan).

3. Anjurkan untuk mengakui pe-

rasaannya, jangan menyangkal atau

meyakinkan bahwa segala

sesuatunya akan beres / baik-baik

saja.

4. Demonstrasikan dan anjurkan pe-

nggunaan keterampilan penanga-nan

stress, seperti teknik relak-sasi,

latihan bernafas, visualisasi

1. Menentukan adanya sum-ber

keuarga dan mengiden-tifikasi hal-

hal yang diper-lukan.

2. Pengungkapan tentang rasa takut

secara terbuka dapat menurunkan

anisetas dan meningkatkan koping

terha-dap realitas.

3. Karena hal tersebut tidak mungkin

diperkirankan ha-silnya, hal tersebut

lebih bermanfaat untuk memba-ntu

seseorang untuk meng-atakan

perasaannya tentang apa yang

sedang terjadi sebagai akibat dari

pem-berian keyakinan yang ku-rang

tepat/salah.

4. Membantu mengarahkan- perhatian

terhadap  vitalitas sendiri untuk

5. Libatkan keluarga dalam perte-muan

tim rehabilitasi dan peren-canaan

perawatan / pengambilan keputusan.

6. Identifikasi sumber-sumber ko-

munikasi yang ada seperti pera-

watan dirumah, konselor, me-ngenai

hukum/finansial.

meningkatkan kemampuan koping

sese-orang.

5. Memfasilitasi komunikasi,

memungkinkan keluarga- untuk

menjadai bagian in-tegral dari

rehabilitasi dan memberikan rasa

kontrol.

6. Memberikan bantuan deng-an

masalah yang mungkin meningkat

sebagai akibat dari gangguan fungsi

peran.

7. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi/ sumber-sumber, kurang

mengingat/keterbatasan kognitif.

a. Kemungkinan dibuktikan oleh :

Meminta informasi, pernyataan salah konsepsi, ketidakakuratan

mengikuti instruksi.

b. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :

Berpartisipasi dalam proses belajar, mengungkapkan pemahaman tentang

kondisi, aturan pengobatan, potensi komplikasi, memulai perubahan gaya

hidup baru, keterlibatan dalam program rehabilitasi, melakukan prosedur

yang diperlukan dengan benar.

Intervensi Rasional

1. Evaluasi kemampuan dan kesia-pan

untuk belajar dari pasien juga

keluarganya.

2. Berikan kembali informasi yang

berhubungan dengan proses trau-ma

dan pengaruh sesudahnya.

1. Memungkinkan untuk me-

nyampaikan bahan yang didasarkan

atas kebutuhan se-cara individual.

2. Membantu dalam mencipta-kan

harapan yang realistis, dan

meningkatkan pemaha-man pada

3. Diskusikan rencana untuk me-menuhi

kebutuhan perawatan diri.

4. Berikan instruksi dalam bentuk tulisan

dan jadwal mengenai akti-vitas, obat-

obatan dan faktor pen-ting lainnya.

5. Identifikasi tanda/gejala adanya faktor

resiko secara individual, seperti

kebocoran CSS yang lama, kejang

pasca trauma.

6. Identifikasi sumber-sumber yang

berada dimasyarakat, seperti seke-

lompok penyokong cedera kepala,

pelayanan sosial, fasilitas reha-bilitasi,

program pasien diluar ru-mah sakit.

keadaan saat ini dan kebutuhannya.

3. Berbagai tingkat bantuan mungkin

perlu direncana-kan yang didasarkan

atas kebutuhan yang bersifat

individual.

4. Memberikan penguatan vi-sual dan

rujukan setelah sembuh.

5. Mengenai berkembangnya masalah

memberikan kesempatan untuk

mengeva-luasi dan intervensi lebih

awal untuk mencegah terjadinya

komplikasi yang serius.

6. Diperlukan untuk membe-rikan

bantuan perawatan secara fisik,

penanganan gaya hidup baik secara

emosional maupun secara finansial

Asuhan Keperawatan Gangguan Asam Basa

A. Asidosis Metabolik

1. Independen

Monitor tekanan darah, frekwensi nadi / ritme

Kaji tingkat kesadaran dan catat perubahan progresif, kondisi

neuromuskuler misalnya : kekuatan, tonus otot, pergerakan.

Bila terjadi koma, lakukan : tempat tidur direndahkan, gunakan

penghalang tempat tidur, observasi yang sering.

Observasi respirasi mengenai jumlah dan kedalamannya.

Kaji temperatur kulit : warna dan perfusi jaringan

Auskultasi bunyi bising usus

Monitor intake dan out put serta berat badan setiap hari

Tes atau monitor PH urine

Jaga kebersihan mulut dengan kumur cairan sodium bikarbona, lemon

atau boraks gliserin

2. Kolaborasi

Bantu dengan mengidentifikasi / mengobati sesuai penyebabnya

Monitor analisa gas darah

Monitor serum elektrolit dan potasium

Berikan cairan sesuai indikasi, tergantung pada etiologi antara lain Dekst.

5 %/saline solution

Berikan obat-obatan sesuai dengan indikasi antara lain :

Sodium bikarbonat/laktat atau saline melalui intra vena

(mengoreksi defisit bikarbonat/mengoreksi asidosis dengan PH ,

7,2)

Potasium clorida (defisit serum)

Phospat (kronik asidosis dengan hipophopatemia)

Calsium (fungsi neuro muskuler)

Modifikasi diet sesuai dengan indikasi, contohnya : Diet rendah protein,

tinggi karbohidrat bila terdapat gagal ginjal atau diabetes.

Laksanakan terapi dralisil bila diindikasikan

B. Alkalosis Metabolik

1. Independen

Monitor jumlah pernafasan, ritme dan kedalamannya

Monitor jumlah nadi dan ritmenya

Monitor intake dan out put serta berat badan tiap hari

Batasi intake oral dan kurangi stimulus lingkungan, lakukan suction secara

intermiten bila terpasang NGT, irigasi/bilas lambung dengan cairan

isotonik

Anjurkan intak cairan dan makanan tinggi potasium dan kalsium sedapat

mungkin (tergantung pada tingkat kalsium dan potasium dalam darah),

contohnya : buah anggur dan buah apel, pisang, Cauli flower (kembang

kol), buah kering (manisan), kolang-kaling, biji gandum.

Lanjutkan pemberian terapi diuretik secara teratur, contoh lasik, etherynic

acid.

Instruksikan pasien untuk mencegah hilangnya, sejumlah bikarbonat

(anjurkan pasien untuk minum susu)

2. Kolaborasi

Bantu dengan mengidentifikasi/mengobati sesuai penyebabnya

Analisa gas darah, serum elektrolit, BUN

Berikan obat-obatan

Sodium clorida/cairan ringer laktat secara intra vena jika tidak ada

kontra indikasi.

Amonium clorida atau arginin hidroklorida untuk mencegah

penurunan PH

Potasium clorida untuk mengatsi hipokalemia

Diamox

Spironolakton

Cugah atau batasi pengguanan sedatif/penenang

Anjurkan/laksanakan pemberian cairan secara intra vena

Berikan oksigen sesuai indikasi dan obat-obatan respiratori untuk

mengatasi kondisi ventilasi

Bantu dengan dralisis jika diperlukan

Asidosis Respiratori

1. Independen

Monitor jumlah pernafasan, kedalaman dan kesulitan pasien bernafas

(cuping hidung)

Auskultasi suara nafas

Kaji penurunan tingkat kesadaran

Monitor denyut nadi dan ritmenya

Catat warna kulit dan kelembabannya

Anurkan pasien untuk batuk dan nafas dalam, tempatkan pada posisi

semifowler, lakukan suction jika perlu, berikan nafas tambahan/oksigen

sesuai indikasi

2. Kolaborasi

Bantu dengan mengidntifikasi/mengobati sesuai penyebabnya

Monitor analisa gas darah dan kadar serum elektrolit

Berikan oksigen sesuai indikasi melalui masker, kanule atau ventrilasi

mekanik/ventilator

Tingkatkan jumlah pernafasan atau tidal volume

Berikan obat sesuai indikasi antara lain :

Naloxane hidroclorida (narcan) untuk menstimulasi fungsi

pernafasan dalam pasien menggunakan obat sedatif

Sodium bikarbonat

Cairan IV seperti RL atau 0,6 M cairan Na lactal

Potasium clorida

Batasi pengguanan obat penenang atau tranquillizer

Jaga kelembaban dengan menggunakan humidikasi

Berikan chist terapi dada termasuk didalamnya postural drainage

Bantu dengan alat bantu ventilator jika perlu

D. Alkalosis Respiratori

1. Independen

Monitor jumlah pernafasan, kedalaman dan usahanya/kesulitan pasien

bernafas (cuping hidung dll)

Pastikan penyebab hiperventilasi jika mungkin seperti kecemasan, nyeri

kaji tingkat kesadaran dan catat status neuromuskuler

Ajarkan pasien cara bernafas yang benar dan bantu pasien jika

mengguanakan alat bantu pernafasan, misalnya masker

Bantu Pasien untuk bersikap tenang

Berikan pengaman bila perlu, misal tempat tidur direndahkan, penghalang

tempat tidur dan observasi yang sering

2. Kolaborasi

Bantu dengan mengidentifikasi/mengobati sesuai dengan penyebab

Monitor analisa gas darah

Monitor serum potasium

Berikan sedativ jika ada indikasi

Gunakan alat bantu pernafasan masker untuk

mempertahankan/mengembalikan CO2. Kurangi frekwensi nafas/tidal

volume dengan alat bantu ventilator