MODUL KEGAWATDARURATA

N

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

MATARAM

A. TUJUAN PEMBELAJARANSetelah menyelesaikan modul kegawatdaruratan, mahasiswa diharapkan mampu :

1. Melakukan penanganan bantuan hidup dasar2. Melakukan terapi ventilasi masker3. Melakukan tindakan intubasi4. Melakukan tindakan transport pasien5. Melakukan tindakan Manuver Heimlich6. Melakukan Resusitasi cairan dan Pemeriksaan turgor kulit untuk menilai

dehidrasi7. Melakukan triage8. Melakukan Melakukan tindakan vena seksi9. Melakukan decompresi tension pnemothorax10. Melakukan tatalaksana intoksikasi11. Melakukan tatalaksana combutio

B. TINJAUAN PUSTAKA

BANTUAN HIDUP DASAR( BHD )

A. INDIKASI

1. Henti napas

Henti napas ditandai dengan tidak adanya gerakan dada dan aliran udara

pernapasan dari korban / pasien.

Henti napas merupakan kasus yang harus dilakukan tindakan Bantuan

Hidup Dasar. Henti napas dapat terjadi pada keadaan :

Tenggelam

Stroke

Obstruksi jalan napas

Epiglotitis

Overdosis obat-obatan

Tersengat listrik

Infark miokard

Tersambar petir

Koma akibat berbagai macam kasus

Pada awal henti napas oksigen masih dapat masuk ke dalam darah untuk

beberapa menit dan jantung masih dapat mensirkulasikan darah ke otak dan organ

vital lainnya, jika pada keadaan ini diberikan bantuan napas akan sangat bermanfaat

agar korban dapat tetap hidup dan mencegah henti jantung.

2. Henti jantung

Pada saat terjadi henti jantung secara langsung akan terjadi henti sirkulasi.

Henti sirkulasi ini akan dengan cepat menyebabkan otak dan organ vital

kekurangan oksigen. Pernapasan yang terganggu (tersengal-sengal) merupakan

tanda awal akan terjadinya henti jantung.

Bantuan hidup dasar merupakan bagian dari pengelolaan gawat darurat

medik yang bertujuan :

a. Mencegah berhentinya sirkulasi atau berhentinya respirasi.

b. Memberikan bantuan eksternal terhadap sirkulasi dan ventilasi dari korban

yang mengalami henti jantung atau henti napas melalui Resusitasi Jantung

Paru (RJP).

Resusitasi Jantung Paru terdiri dari 2 tahap, yaitu :

Survei Primer (Primary Surgery), yang dapat dilakukan oleh setiap orang.

Survei Sekunder (Secondary Survey), yang hanya dapat dilakukan oleh tenaga

medis dan paramedis terlatih dan merupakan lanjutan dari survei primer.

B. SURVEI PRIMER

Dalam survei primer difokuskan pada bantuan napas dan bantuan sirkulasi serta

defibrilasi. Untuk dapat mengingatkan dengan mudah tindakan survei primer

dirumuskan dengan abjad A, B, C, dan D, yaitu :

A airway (jalan napas)

B breathing (bantuan napas)

C circulation (bantuan sirkulasi)

D defibrilation (terapi listrik)

Sebelum melakukan tahapan A(airway), harus terlebih dahulu dilakukan

prosedur awal pada korban / pasien, yaitu :

1. Memastikan keamanan lingkungan bagi penolong.

2. Memastikan kesadaran dari korban / pasien.

Untuk memastikan korban dalam keadaan sadar atau tidak, penolong harus

melakukan upaya agar dapat memastikan kesadaran korban / pasien, dapat dengan

cara menyentuh atau menggoyangkan bahu korban / pasien dengan lembut dan

mantap untuk mencegah pergerakan yang berlebihan, sambil memanggil namanya

atau Pak !!! / Bu !!! / Mas !!! / Mbak !!!

3. Meminta pertolongan

Jika ternyata korban / pasien tidak memberikan respon terhadap panggilan, segera

minta bantuan dengan cara berteriak “Tolong !!!” untuk mengaktifkan sistem

pelayanan medis yang lebih lanjut.

4. Memperbaiki posisi korban / pasien

Untuk melakukan tindakan BHD yang efektif, korban / pasien harus dalam posisi

terlentang dan berada pada permukaan yang rata dan keras. Jika korban ditemukan

dalam posisi miring atau tengkurap, ubahlah posisi korban ke posisi terlentang.

Ingat ! penolong harus membalikkan korban sebagai satu kesatuan antara kepala,

leher dan bahu digerakkan secara bersama-sama. Jika posisi sudah terlentang, korban

harus dipertahankan pada posisi horisontal dengan alas tidur yang keras dan kedua

tangan diletakkan di samping tubuh.

5. Mengatur posisi penolong

Segera berlutut sejajar dengan bahu korban agar saat memberikan bantuan napas dan

sirkulasi, penolong tidak perlu mengubah posisi atau menggerakan lutut.

A (AIRWAY) Jalan Napas

Setelah selesai melakukan prosedur dasar, kemudian dilanjutkan dengan

melakukan tindakan :

1. Pemeriksaan jalan napas

Tindakan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya sumbatan jalan napas oleh

benda asing. Jika terdapat sumbatan harus dibersihkan dahulu, kalau sumbatan

berupa cairan dapat dibersihkan dengan jari telunjuk atau jari tengah yang dilapisi

dengan sepotong kain, sedangkan sumbatan oleh benda keras dapat dikorek dengan

menggunakan jari telunjuk yang dibengkokkan. Mulut dapat dibuka dengan tehnik

Cross Finger, dimana ibu jari diletakkan berlawanan dengan jari telunjuk pada mulut

korban.

2. Membuka jalan napas

Setelah jalan napas dipastikan bebas dari sumbatan benda asing, biasa pada korban

tidak sadar tonus otot–otot menghilang, maka lidah dan epiglotis akan menutup

farink dan larink, inilah salah satu penyebab sumbatan jalan napas. Pembebasan

jalan napas oleh lidah dapat dilakukan dengan cara tengadah kepala topang dagu

(Head tilt – chin lift) dan Manuver Pendorongan Mandibula. Teknik membuka jalan

napas yang direkomendasikan untuk orang awam dan petugas kesehatan adalah

tengadah kepala topang dagu, namun demikian petugas kesehatan harus dapat

melakukan manuver lainnya.

Beberapa cara yang dikenal dan sering dilakukan untuk membebaskan jalan nafas

a. Angkat Dagu Tekan Dahi :

Angkat Dagu Tekan Dahi

Teknik ini dilakukan pada korban yang tidak mengalami trauma pada kepala, leher

maupun tulang belakang. Akan dijelaskan lebih lanjut disini.

b. Perasat Pendorongan Rahang Bawah (Jaw Thrust Maneuver)

Jaw Thrust Maneuver

Teknik ini digunakan sebagai pengganti teknik angkat dagu tekan dahi. Teknik ini

sangat sulit dilakukan tetapi merupakan teknik yang aman untuk membuka jalan nafas

bagi korban yang mengalami trauma pada tulang belakang. Dengan teknik ini,

kepala dan leher korban dibuat dalam posisi alami / normal.

Ingat : Teknik ini hanya untuk korban yang mengalami trauma tulang belakang atau curiga

trauma tulang belakang

B ( BREATHING ) Bantuan napas

Terdiri dari 2 tahap :

1. Memastikan korban / pasien tidak bernapas.

Dengan cara melihat pergerakan naik

turunnya dada, mendengar bunyi napas dan

merasakan hembusan napas korban / pasien.

Untuk itu penolong harus mendekatkan telinga di

atas mulut dan hidung korban / pasien, sambil

tetap mempertahankan jalan napas tetap terbuka.

Prosedur ini dilakukan tidak boleh melebihi 10

detik.

2. Memberikan bantuan napas.

Jika korban / pasien tidak bernapas, bantuan napas dapat dilakukan melalui

mulut ke mulut, mulut ke hidung atau mulut ke stoma (lubang yang dibuat pada

tenggorokan) dengan cara memberikan hembusan napas sebanyak 2 kali

hembusan, waktu yang dibutuhkan untuk tiap kali hembusan adalah 1,5–2 detik

dan volume udara yang dihembuskan adalah 400 -500 ml (10 ml/kg) atau sampai

dada korban / pasien terlihat mengembang.

Penolong harus menarik napas dalam pada saat akan menghembuskan napas

agar tercapai volume udara yang cukup. Konsentrasi oksigen yang dapat diberikan

hanya 16–17%. Penolong juga harus memperhatikan respon dari korban / pasien

setelah diberikan bantuan napas.

Cara memberikan bantuan pernapasan :

Mulut ke mulut

Bantuan pernapasan dengan menggunakan cara ini merupakan cara

yang cepat dan efektif untuk memberikan udara ke paru–paru korban / pasien.

Pada saat dilakukan hembusan napas

dari mulut ke mulut, penolong harus

mengambil napas dalam terlebih dahulu dan

mulut penolong harus dapat menutup

seluruhnya mulut korban dengan baik agar

tidak terjadi kebocoran saat menghembuskan

napas dan juga

penolong harus menutup lubang hidung korban / pasien dengan ibu jari dan

jari telunjuk untuk mencegah udara keluar kembali dari hidung. Volume

udara yang diberikan pada kebanyakan orang dewasa adalah 400 - 500 ml (10

ml/kg).

Volume udara yang berlebihan dan laju inspirasi yang terlalu cepat dapat

menyebabkan udara memasuki lambung, sehingga terjadi distensi lambung.

Mulut ke hidung

Teknik ini direkomendasikan jika

usaha ventilasi dari mulut korban tidak

memungkinkan, misalnya pada Trismus

atau dimana mulut korban mengalami luka

yang berat, dan sebaliknya jika melalui

mulut ke hidung, penolong harus menutup

mulut korban / pasien.

Mulut ke Stoma

Pasien yang mengalami laringotomi

mempunyai lubang (stoma) yang

menghubungkan trakhea langsung ke kulit.

Bila pasien mengalami kesulitan

pernapasan maka harus dilakukan ventilasi

dari mulut ke stoma.

Menggunakan alat bantu:

Masker berkatupKantung masker berkatup (Bag Valve Mask / BVM)

Frekuensi pemberian nafas buatan:Dewasa              : 10 - 12 x pernafasan / menit, masing-masing 1,5 - 2 detikAnak (1-8th)       : 20 x pernafasan / menit, masing-masing 1 - 1,5 detik Bayi (0-1th)        : lebih dari 20 x pernafasan / menit, masing-masing 1 - 1,5 detikBayi baru lahir    : 40 x pernafasan / menit, masing-masing 1 - 1,5 detik

Bahaya bagi penolong yang melakukan bantuan pernafasan dari mulut ke mulut:- Penyebaran penyakit- Kontaminasi bahan kimia- Muntahan penderita

Saat memberikan bantuan pernafasan petunjuk yang dipakai untuk menentukan cukup tidaknya udara yang dimasukkan adalah gerakan naiknya dada. Jangan sampai memberikan udara yang berlebihan karena dapat mengakibatkan udara juga masuk dalam lambung sehingga menyebabkan muntah dan mungkin akan menimbulkan kerusakan pada paru-paru. Jika terjadi penyumbatan jalan nafas maka lakukan kembali Airway Control seperti yang dijelaskan diatas.

Beberapa tanda-tanda pernafasan:Adekuat (mencukupi)- Dada dan perut bergerak naik dan turun seirama dengan pernafasan- Udara terdengar dan terasa saat keluar dari mulut / hidung- Korban tampak nyaman- Frekuensinya cukup (12-20 x/menit)

Kurang Adekuat (kurang mencukupi)- Gerakan dada kurang baik- Ada suara nafas tambahan- Kerja otot bantu nafas- Sianosis (kulit kebiruan)- Frekuensi kurang atau berlebihan- Perubahan status mental

Tidak Bernafas- Tidak ada gerakan dada dan perut- Tidak terdengar aliran udara melalui mulut atau hidung- Tidak terasa hembusan nafas dari mulut atau hidung

Bila menggunakan masker atau APD, pastikan terpasang dengan baik dan tidak mengalami kebocoran udara saat memberikan bantuan pernafasan.

C (CIRCULATION) Bantuan sirkulasi

Terdiri dari 2 tahapan :

1. Memastikan ada tidaknya denyut jantung korban / pasien.

Ada tidaknya denyut jantung korban / pasien dapat ditentukan dengan

meraba arteri karotis didaerah leher korban / pasien, dengan dua atau tifa jari

tangan (jari telunjuk dan tengah) penolong dapat meraba pertengahan leher

sehingga teraba trakhea, kemudian kedua jari digeser ke bagian sisi kanan atau

kiri kira–kira 1–2 cm, raba dengan lembut selama 5–10 detik.

Jika teraba denyutan nadi, penolong harus kembali memeriksa pernapasan

korban dengan melakukan manuver tengadah kepala topang dagu untuk menilai

pernapasan korban / pasien. Jika tidak bernapas lakukan bantuan pernapasan, dan

jika bernapas pertahankan jalan napas.

2. Melakukan bantuan sirkulasi

Jika telah dipastikan tidak ada denyut jantung, selanjutnya dapat diberikan

bantuan sirkulasi atau yang disebut dengan kompresi jantung luar, dilakukan

dengan teknik sebagai berikut :

Dengan jari telunjuk dan jari tengah penolong menelusuri tulang iga kanan

atau kiri sehingga bertemu dengan tulang dada (sternum).

Dari pertemuan tulang iga (tulang sternum) diukur kurang lebih 2 atau 3 jari

ke atas. Daerah tersebut merupakan tempat untuk meletakkan tangan

penolong dalam memberikan bantuan sirkulasi.

Letakkan kedua tangan pada posisi tadi dengan cara menumpuk satu telapak

tangan diatas telapak tangan yang lainnya, hindari jari–jari tangan

menyentuh dinding dada korban / pasien, jari–jari tangan dapat diluruskan

atau menyilang.

Dengan posisi badan tegak lurus, penolong menekan dinding dada korban

dengan tenaga dari berat badannya secara teratur sebanyak 30 kali dengan

kedalaman penekanan berkisar antara 1,5–2 inci (3,8–5 cm).

Tekanan pada dada harus dilepaskan keseluruhannya dan dada dibiarkan

mengembang kembali ke posisi semula setiap kali melakukan kompresi

dada. Selang waktu yang dipergunakan untuk melepaskan kompresi harus

sama dengan pada saat melakukan kompresi. (50% Duty Cycle).

Tangan tidak boleh lepas dari permukaan dada dan atau merubah posisi

tangan pada saat melepaskan kompresi.

Rasio bantuan sirkulasi dan pemberian napas adalah 30 : 2 dilakukan baik

oleh 1 atau 2 penolong jika korban / pasien tidak terintubasi dan kecepatan

kompresi adalah 100 kali permenit (dilakukan 4 siklus permenit), untuk

kemudian dinilai apakah perlu dilakukan siklus berikutnya atau tidak.

Dari tindakan kompresi yang benar hanya akan mencapai tekanan sistolik 60–80 mmHg, dan

diastolik yang sangat rendah, sedangkan curah jantung (cardiac output) hanya 25% dari

curah jantung normal. Selang waktu mulai dari menemukan pasien dan dilakukan prosedur

dasar sampai dilakukannya tindakan bantuan sirkulasi (kompresi dada) tidak boleh melebihi

30 detik.

D (DEFRIBILATION)

Defibrilation atau dalam bahasa Indonesia

diterjemahkan dengan istilah defibrilasi adalah suatu

terapi dengan memberikan energi listrik. Hal ini

dilakukan jika penyebab henti jantung (cardiac

arrest) adalah kelainan irama jantung yang disebut

dengan Fibrilasi Ventrikel. Dimasa sekarang ini

sudah tersedia alat untuk defibrilasi (defibrilator)

yang dapat digunakan oleh orang awam yang disebut

Automatic External Defibrilation, dimana alat

tersebut dapat mengetahui korban henti jantung ini harus dilakukan defibrilasi atau

tidak, jika perlu dilakukan defibrilasi alat tersebut dapat memberikan tanda kepada

penolong untuk melakukan defibrilasi atau melanjutkan bantuan napas dan bantuan

sirkulasi saja.

MELAKUKAN BHD 1 DAN 2 PENOLONG

Orang awam hanya mempelajari cara melakukan BHD 1 penolong. Teknik BHD

yang dilakukan oleh 2 penolong menyebabkan kebingungan koordinasi. BHD 1 penolong

pada orang awam lebih efektif mempertahankan sirkulasi dan ventilasi yang adekuat, tetapi

konsekuensinya akan menyebabkan penolong cepat lelah.

BHD 1 penolong dapat mengikuti urutan sebagai berikut :

1. Penilaian korban.

Tentukan kesadaran korban / pasien (sentuh dan goyangkan korban dengan lembut

dan mantap), jika tidak sadar, maka

2. Minta pertolongan serta aktifkan sistem emergensi.

3. Jalan napas (AIRWAY)

Posisikan korban / pasien

Buka jalan napas dengan manuver tengadah kepala – topang dagu.

4. Pernapasan (BREATHING)

Nilai pernapasan untuk melihat ada tidaknya pernapasan dan adekuat atau tidak

pernapasan korban / pasien.

Jika korban / pasien dewasa tidak sadar dengan napas spontan, serta tidak adanya

trauma leher (trauma tulang belakang) posisikan korban pada posisi mantap

(Recovery position), dengan tetap menjaga jalan napas tetap terbuka.

Jika korban / pasien dewasa tidak sadar dan tidak bernapas, lakukan bantuan

napas. Di Amerika Serikat dan dinegara lainnya dilakukan bantuan napas awal

sebanyak 2 kali, sedangkan di Eropa, Australia, New Zealand diberikan 5 kali.

Jika pemberian napas awal terdapat kesulitan, dapat dicoba dengan membetulkan

posisi kepala korban / pasien, atau ternyata tidak bisa juga maka dilakukan :

- Untuk orang awam dapat dilanjutkan dengan kompresi dada sebanyak 30 kali

dan 2 kali ventilasi, setiap kali membuka jalan napas untuk menghembuskan

napas, sambil mencari benda yang menyumbat di jalan napas, jika terlihat

usahakan dikeluarkan.

- Untuk petugas kesehatan yang terlatih dilakukan manajemen obstruksi jalan

napas oleh benda asing.

- Pastikan dada pasien mengembang pada saat diberikan bantuan pernapasan.

- Setelah memberikan napas 8-10 kali (1 menit), nilai kembali tanda – tanda

adanya sirkulasi dengan meraba arteri karotis, bila nadi ada cek napas, jika

tidak bernapas lanjutkan kembali bantuan napas.

5. Sirkulasi (CIRCULATION)

Periksa tanda–tanda adanya sirkulasi setelah memberikan 2 kali bantuan pernapasan

dengan cara melihat ada tidaknya pernapasan spontan, batuk atau pergerakan. Untuk

petugas kesehatan terlatih hendaknya memeriksa denyut nadi pada arteri Karotis.

Jika ada tanda–tanda sirkulasi, dan ada denyut nadi tidak dilakukan kompresi

dada, hanya menilai pernapasan korban / pasien (ada atau tidak ada pernapasan)

Jika tidak ada tanda–tanda sirkulasi, denyut nadi tidak ada lakukan kompresi

dada :

- Letakkan telapak tangan pada posisi yang benar.

- Lakukan kompresi dada sebanyak 30 kali dengan kecepatan 100 kali per

menit.

- Buka jalan napas dan berikan 2 kali bantuan pernapasan.

- Letakkan kembali telapak tangan pada posisi yang tepat dan mulai kembali

kompresi 30 kali dengan kecepatan 100 kali per menit.

6. Penilaian Ulang

Sesudah 5 siklus ventilasi dan kompresi (+2Menit) kemudian korban dievaluasi

kembali,

Jika tidak ada nadi dilakukan kembali kompresi dan bantuan napas dengan rasion

30 : 2.

Jika ada napas dan denyut nadi teraba letakkan korban pada posisi mantap.

Jika tidak ada napas tetapi nadi teraba, berikan bantuan napas sebanyak 8-10 kali

permenit dan monitor nadi setiap saat.

Jika sudah terdapat pernapasan spontan dan adekuat serta nadi teraba, jaga agar

jalan napas tetap terbuka kemudian korban / pasien ditidurkan pada posisi sisi

mantap.

RESUSITASI JANTUNG PARU (BASIC)

Jika perlu tambah 1x nafas tiap 5-6 detik

+

+

-

-

RJP 30:25 siklus

Cek Nadi

-

+

Nafas Buatan 2x nafas (dalam 2 detik)

Pertahankan Posisi

Check Breathing- Look gerakan dada- Listen suara nafas;

suara tambahan- Feel hembusan nafas

Sumbatan (+) Diambil

Open Airway- Chin lift- Head tilt- Jaw Trust

Emergency call

Cek Kesadaran

Pasien diamankanPASIEN TIDAK SADAR

TERAPI OKSIGEN

Pendahuluan

Peranan oksigen dan nutrient dalam metabolisme memproduksi energi utama untuk berlangsungnya kehidupan sangat bergantung pada fungsi paru yang menghantarkan oksigen sampai berdifusi lewat alveoli kekapiler dan fungsi sirkulasi sebagai transporter oksigen kejaringan.Disamping sebagai bahan bakar pembentukan energi, oksigen dapat juga dipakai sebagai terapi berbagai kondisi tertentu.

Peran oksigen sebagai obat maka pemberian oksigen juga punya indikasi,dosis,cara pemberian dan efek samping yang berbahaya.

Untuk aman dan efektifnya terapi oksigen perlu dikuasai fisiologi respirasi dan sirkulasi dan sifat-sifat oksigen itu sendiri.

FUNGSI RESPIRASI :

Tiga faktor utama yang terlibat dalam proses pernafasan yaitu ventilasi, pulmonary blood flow dan diffusi gas antara alveoli dan darah dalam kapiler pulmonalis dengan perkataan lain adanya keseimbangan antara ventilasi, perfusi dan diffusi.

Tujuan dari proses ventilasi adalah menyediakan udara segar kedalam paru untuk ditukar pada membran alveolo kapiler.

Prinsip pergerakan gas adalah karena ada perbedaan tekanan dimana gas akan bergerak dari tekanan tinggi ketekanan rendah.

Dalam keadaan istirahat tekanan dalam paru sama dengan tekanan atmosfer. Ketika inspirasi spontan dimulai akan terjadi kontraksi diafragma dan otot interkostalis eksterna akibatnya rongga dada berkembang maka tekanan intrapulmoner jadi negatif sehingga udara masuk kedalam paru. Inspirasi merupakan proses aktif yang membutuhkan energi dimana diafragma bertanggung jawab 60% udara ventilasi waktu terlentang dan 70% waktu tegak, sedang ekspirasi merupakan proses passif oleh karena elastisitas jaringan paru.

Transport oksigen :

Sistem sirkulasi bekerja sama dengan sistem respirasi dalam transport oksigen dari udara luar ke sel mitokondria.

Oksigen dalam darah diangkut dalam bentuk terikat dengan Hb dan terlarut dalam plasma.

Setiap 100 cc darah yang meninggalkan kapiler paru membawa oksigen kira-kira 2o cc, dimana hanya 3% yang dibawa terlarut dalam plasma. Oksigen diikat oleh Hb terutama oleh ion Fe dari unit heme. Masing-masing unit heme mampu mengikat 4 molekul oksigen untuk membentuk oksihemoglobin dimana ikatannya bersifat reversible.

Setiap eritrosit mempunyai 280 juta molekul Hb, dimana setiap molekul Hb mempunyai 4 unit heme.

Setiap eitrosit dapat membawa miliaran molekul oksigen.

Prosentase unit heme yang mengandung okigen terikat, dikenal sebagai saturasi hemoglobin(SaO2). Jika semua molekul Hb dalam darah penuh berisi oksigen artinya saturasinya 100%.

Kebanyakan oksigen dalam tubuh (97-98)% ditransport dalam bentuk terikat dengan Hb.

Molekul Hb tersusun dalam 2 bagian dasar. Bagian protein atau globin dibuat oleh rantai polipeptide dimana tiap rantai mengandung kelompok heme yang mengandung Fe membawa satu molekul oksigen karena ada 4 rantai maka setiap molekul dapat mengikat 4 molekul oksigen. Kapasitas Hb membawa oksigen setiap gram Hb dapat mengikat 1,34 cc oksigen, maka menurut persamaan :

Ikatan O2 = (Hb x SaO2 x1,34)

Bila PaO2 tinggi, seperti dalam kapiler paru, oksigen berikatan dengan Hb, bila PaO2 rendah seperti dalam kapiler jaringan oksigen dilepas dari Hb.

Fungsi utama sistem respirasi adalah mempertahankan tekanan partiel O2 dan CO2 dalam darah arteri sedekat mungkin kenormal, dalam keadaan tertentu.

Adekuat tidaknya fungsi respirasi diukur dengan nilai PaO2 dan PaCO2 sedangkan cara lain hanya bisa menilai tidak adekuatnya fungsi repirasi tetapi tidak menjamin adekuatnya fungsi respirasi.

Untuk dapat mengetahui kapasitas angkut oksigen dengan jelas harus diketahui affinitas oksigen untuk jaringan maupun pengambilan oksigen oleh paru. Ketika eritrosit melalui kapiler alveoli; oksigen akan berdifusi ke plasma dan meningkatkan PaO2 dan berikatan dengan Hb.

Kurva dissosiasi oksihemoglobin menggambarkan hubungan antara SaO2 dan PaO2, dimana kita dapat mengetahui sejauh mana peningkatan dan penurunan PaO2 mempengaruhi SaO2 secara bermakna, semakin besar saturasi semakin baik mutu Hb, semakin besar volume O2 yang dapat diangkut oleh darah kejaringan.

Menurut rumus :

g HbO2

SaO2 = ----------- x 100 %

hb total

g HbO2 = Saturasi O2 x total Hb

Volume persen O2 yang diangkut sebagai HbO2 = SaO2 x total Hb x 1,34.

Setiap gram Hb dapat bergabung dengan 1,34 ml O2.

Deliveri O2 = CaO2 x CO x10

CaO2(oxygen content dalam darah arteri)=(SaO2 xHbx1,34)+(PaO2x0,031).

CO(cardiac output)= SV(stroke volume )xHR (heart rate).

Dikalikan 10 karena CO dalam L sedangkan CaO2 per 100 cc darah.

Rumus diatas diperlukan untuk mencari tahu faktor mana yang perlu dikoreksi agar DO2 terpenuhi.

Hubungan antara SaO2( sebagai ordinat) dan PaO2(sebagai absis) dalam satu kurve berbentuk S disebut kurve disosiasi oxyhaemoglobine.

Pada PaO2 100 mmHg maka SaO2 97% dan bila PaO2 27 mmHg maka SaO2 50%.

PaO2 27 mmHg disebut P50 artinya pada tekanan partiel tersebut Hb mengikat O2 hanya 50%, bila P50 diatas 27 mmHg maka artinya diperlukan PaO2 yang lebih tinggi untuk mengikat O2 dimana kurve bergeser kekanan dan sebaliknya kurve bergeser kekiri mudah mengikat O2 tetapi sulit melepaskannya kejaringan.

Setiap melihat data O2 dalam darah sebaiknya mempelajari arti point-point tertentu pada kurva disosiasi oksihemoglo

bin. Point yang harus diingat pada kurva disosiasi O2 adalah

PaO2(mmHg) SaO2(%) Clinical

100 97 muda normal

80 95 orang tua

60 90 bahu kurva

(penurunan O2 yang bermakna)

40 75 Transport O2 lemah,kadar O2 dalam darah

vena (normal), hipoksemia kritis.

20 35 Level terendah yang ditoleransi.

Penurunan PaO2 kira-kira 25 mmHg dari 95 menjadi 70 mmHg hanya mempengaruhi sedikit perubahan pada oksihemoglobin sama artinya dengan situasi seorang mendaki ketinggian 6000 feet dari permukaan laut, atau bertambahnya umur dari 20 tahun menjadi 70 tahun, atau penderita penyakit paru yang moderate. Tetapi penurunan PaO2 sebesar 25 mmHg dari 6o menjadi 35 mmHg lain halnya, akan terjadi perubahan yang serius.

Pengikatan PaO2 diatas 90 mmHg tidak akan mempengaruhi kemampuan Hb mengangkut O2 karena Hb cukup jenuh pada PaO2 80 mmHg. Penurunan affinitas oksigen digambarkan dengan kurve bergeser kekanan. Sebaliknya peningkatan affinitas oksigen dengan gambran kurve bergeser kekiri. Jika pH darah menurun (asidosis) maka kurva bergeser kekanan artinya oksigen lebih mudah dilepas dijaringan sebaliknya bila alkalosis maka affinitas Hb tehadap oksigen meningkat dan oksigen sukar dilepas. Disamping pH ada beberapa faktor yang mempengaruhi kurve bergeser kekanan:

a. Peninggian konsentrasi CO2.

b. Peninggian temperatur darah.

c. Peninggian 2,3 difosfogliserat(DPG) dalam darah.

Sebaliknya akan menggeser kurve kekiri dan Hb fetus dalam jumlah besar dalam darah akan menggeser kurve kekiri juga.

TERAPI OKSIGEN

Tujuan :

Mempertahankan oksigenasi jaringan yang adekuat sehingga metabolisme intra selular berjalan lancar untuk memproduksi fosfat berenergi tinggi sebagai motor kehidupan disamping untuk terapi beberapa keadaan tertentu.

Untuk mencapai tujuan tak cukup hanya pemberian oksigen saja tetapi harus dikoreksi latar belakang penyebab terjadi gangguan oksigenasi mulai dari sumber oksigen,ventilasi,

diffusi perfusi sampai deliveri dan kemampuan sel menerima oksigen.

Kita ketahui bahwa rendahnya kadar O2 dalam darah disebut hipoksemia sementara rendahnya kadar oksigen dijaringan disebut hipoksia.

Secara praktis hipoksia dengan sebab apapun dibagi atas :

1.Hipoksi hipoksemia :

Penyebabnya adalah hipoksemia yaitu kurangnya kadar O2 dalam darah akibat gangguan mulai ventilasi, distribusi dan diffusi dalam paru. Ventilasi bisa berupa obstruksi jalan nafas, hipoventilasi (karena faktor sentral atau perifer), diffusi karena odem atau penebalan dinding alveoli.

2. Hipoksi anemia :

Pengangkut oksigen (Hb) kurang kwantitas/kualitas walaupun oksigenasi baik, Transfusi adalah jalan keluarnya.

3. Hipoksia stagnasi :

Terlambatnya aliran darah karena viskositas meningkat, obstruksi, syok stadium lanjut.

4. Hipoksia histotoksik:

Kerusakan dijaringan/sel tidak mampu lagi menggunakan O2 yang dihantarkan pada keracunan atau sepsis yang berat.

Indikasi :

- Gagal nafas akut dibutuhkan pembebasan jalan nafas dan nafas bantu.

- Syok oleh berbagai kausa dimana terjadi gangguan perfusi jaringan.

- Infarct myocard acute dimana tidak seimbang oksigen demand dengan oksigen supply.

- Dalam kondisi metabolisme rate tinggi( tirotokikosis, sepsis,hipertermia).dimana kebutuhan oksigen meningkat.

- Keracunan gas CO (karbon monoksida) dimana affinitasnya terhadap Hb tinggi.

- Pre oksigenasi menjelang anestesi mencegah hipoksia dan hiperkarbia

- Penderita tak sadar untuk memperbaiki oksigenasi diotak.

- Untuk mengatasi keadaan seperti empisema paska bedah, pneumotorak, emboli udara. Pemberian oksigen mampu mengusir gas nitrogen yang menumpuk dalam rongga tubuh.

- Asidosis apakah respiratorik maupun metabolik dimana terjadi metabolisme anaerob.

- Anemia berat, jumlah Hb maupun kualitas Hb yang kurang dalam transport oksigen.

Pemberian oksigen untuk pasien dengan gangguan sirkulasi atau nafas akut sesuai dengan ketentuan sebagai berikut :

a.Tanpa gangguan nafas oksigen diberikan 2 liter/menit melalui kanul binasal.

b. Dengan gangguan nafas sedang oksigen diberikan 5-6 liter per menit melalui kanul binasal.

c. Gangguan nafas berat, gagal jantung, henti jantung gunakan sistem yang dapat memberi oksigen 100%.

d. Pada pasien yang rangsangan nafas tergantung hipoksia beri oksigen <50% , awasi ketat.

e. Atur kadar oksigen berdasarkan PaO2 atau SaO2 kalau ada fasilitas BGA

f. Dalam keaaan darurat lakukan bantuan nafas, intubasi beri 100% O2.

Persiapan alat :

1. Sumber oksigen (tabung) atau sumber oksigen sentral.siap pakai.

2. Tabung pelembab (humidifier).

3. Pengukur aliran oksigen (flow meter).

4. Alat pemberi oksigen tergantung metode yang dipakai

Metode pemberian oksigen :

A. Sistem aliran rendah :

1. Aliran rendah konsentrasi rendah (lowflow low concentration) Kateter nasal atau binasal

2. Aliran rendah konsentrasi tinggi (lowflow high concentration).

- Sungkup muka sederhana (simple mask);konsentrasi O2 yang masuk tergantung pada pola nafas dan kecepatan aliran O2.

- Sungkup muka kantong rebreating;dilengkapi dengan kantong yang menampung aliran gas dari sumber gas atau udara kamar dan udara nafas tanpa valve sehingga terjadi rebreathing.

- Sungkup muka kantong non rebreating. Dilengkapi dengan expiratory valve (katup ekspirasi), Sehingga tidak rebreathing.

B. Sistem aliran tinggi :

1.Aliran tinggi konsentrasi rendah (high flow low concentration)

- Sungkup venturi

2. Aliran tinggi konsentrasi tinggi (high flow high concentration)

- Head box

- Sungkup CPAP (continous positive airway pressure)

Kanul binasal: Paling sering digunakan untuk pemberian oksigen, memberikan konsentrasi udara inspirasi (FiO2) 24-44% dengan kecepatan aliran 1-6 L/menit. Konsentrasi oksigen yang diberikan tergantung tinggi nya aliran dan volume tidal nafas pasien. Konsentrasi bertambah 4% untuk setiap tambahan 1 liter/menit O2, misalnya aliran 1 liter/menit = 24% . 2 liter/menit 28% dan seterusnya maksimal 6 L/menit.

Keuntungan :

Pemberian oksigen stabil dengan volume tidal dan laju nafas teratur, baik diberikan dalam jangka waktu lama. Pasien dapat bergerak bebas, makan minum dan bicara.

Kerugian :

Dapat menyebabkan iritasi hidung dan bagian belakang telinga tempat tali binasal. FiO2 akan berkurang bila pasien bernafas dengan mulut.

Sungkup muka sederhana:

Aliran O2 diberikan 6-10 liter/menit dengan konsentrasi O2 mencapai 60%. Merupakan sistem aliran rendah dengan hidung, nasofaring, orofaring sebagai penyimpanan anatomik. Sungkup muka dengan kantong rebreating: Aliran O2 diberikan 6-10 liter/menit dengan konsentrasi O2 dicapai 80%.

- Udara inspirasi sebagian bercampur dengan udara expirasi dimana 1/3 bagian volume udara exhalasi masuk kekantong dan 2/3 nya melalui lubang-lubang bagian samping.

Sungkup muka dengan kantong non rebreating:

- Aliran O2 diberikan 8-12 liter/menit, dengan konsentrasi O2 mencapai 100%.

- Udara inspirasi tak bercampur dengan udara expirasi (exhalasi) dan tidak dipengaruhi oleh udara luar.

Kerugian pakai sungkup :

- Mengikat sungkup dengan ketat terus melekat pada pipi pasien agar tak terjadi kebocoran. Dapat terjadi aspirasi bila pasien muntah terutama kalau tidak sadar.

Sungkup venturi:

Konsentrasi oksigen berkisar antara 25-40% tergantung kebutuhan pasien dipakai pada pasien dengan tipe ventilasi tidak teratur, hiperkarbi dan hipoksemia sedang sampai berat.

Yang penting kita harus mengetahui berapa persen kadar oksigen yang kita berikan dengan cara apapun dan berapa besar kebutuhan pasien.

Tabel pemberian oksigen :

No Cara pemberian Aliran oksigen Konsentrasi O2(FiO2)

Liter/menit %

---------------------------------------------------------------------------------------------

1. Nasal kateter/kanul 1-2 24- 28

3-4 30- 35

5-6 38 - 44

2. Simple mask 5-6 40

6-7 50

7-8 60

3. Masker dengan kantong

simpan 6 60

7 70

8 80

9-10 90-99

4. Masker venturi Aliran tetap 24-35

5. Head box 8-10 40

6. Ventilator bervariasi 21-100

7. Mesin anestesi bervariasi 21-100

8. Inkubator 3-8 sampai 40

===========================================================

EFEK SAMPING PEMBERIAN OKSIGEN :

1.Oksigen sendiri tidak membakar tetapi adanya O2 berlebihan dalam udara kamar bila ada sumber api akan meningkatkan resiko kebakaran.

2. Hipoventilasi:

Penderita COPD(PPOM) pengendalian pusat nafas sentral oleh hipoksia (hypoxic drive) maka bila hipoksia dihilangkan tidak ada rangsangan pada pusat nafas terjadi hipoventilasi sampai apnoe.

3. Hipoksia bisa terjadi kalau oksigen diberikan dengan tekanan tinggi secara mendadak.

4. Atelektase terjadi oleh karena pengusiran nitrogen dari alveoli akibat pemberian oksigen konsentrasi tinggi hampir 100% dalam waktu yang lama.(>24 jam) Gas nitrogen biasanya meregang dinding alveoli

5. Keracunan oksigen :

Bisa menyeluruh dan bisa setempat. Karena pemberian O2 dengan PaO2 >100 torr dalam waktu lama(bervariasi untuk setiap individu), pada keadaan akut bisa terjadi kejang dan pada keadaan kronis gejala nyeri retro sternal, parestesia, mual dan muntah. Pada bayi prematur bisa terjadi retrolental fibroplasia karena penyempitan pembuluh darah retina akibat fibrosis. Keracunan lokal terjadi kerusakan sel epitel kapiler paru sehingga difusi terganggu. Pencegahan jangan memberi oksigen konsentrasi >50% lebih dari 24 jam dan setiap pemberian oksigen konsentrasi tinggi harus dipantau PaO2.

Ringkasan :

Terapi oksigen tidak cukup hanya memberi O2 tapi harus dikoreksi latar belakang terjadinya hipoksia dan didukung pengatahuan yang cukup mengenai faal respirasi, sirkulasi dan sifat dari oksigen itu sendiri. Oksigen sebagai terapi haruslah dianggap sebagai obat dalam penggunaannya harus tepat dosis, indikasi, cara pemberian dan cara mencegah

atau mengatasi efek sampingnya.

Dalam pemberian oksigen dosis tinggi jangan lupa pantau PaO2.

Intubasi Endotrakeal

Sejak dilakukannya tindakan bedah, sebenarnya kalangan medis telah berusaha untuk melakukan tindakan anestesi yang bertujuan untuk mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri atau rasa sakit. Pada prinsipnya, seorang penderita akan dibuat tidak sadarkan diri dengan melakukan tindakan-tindakan yang sering dilakukan secara fisik seperti memukul, mencekik dan lain sebagainya. Hal tersebut terpaksa dilakukan agar pasien tidak merasa kesakitan dan akhirnya meloncat dari meja operasi yang mengakibatkan terganggunya jalannya acara operasi.

Sejak diperkenalkannya penggunaan gas ether oleh William Thomas Greene Morton pada tahun 1846 di Boston Amerika Serikat, maka berangsur-angsur cara-cara kekerasan fisik yang sering dilakukan untuk mencapai keadaan anestesi mulai ditinggalkan. Penemuan tersebut merupakan titik balik dalam sejarah ilmu bedah, karena membuka cakrawala kemungkinan dilakukannya tindakan bedah yang lebih luas, mudah serta manusiawi. Dalam suatu tindakan operasi, seorang dokter bedah tidak dapat bekerja sendirian dalam membedah pasien sekaligus menciptakan keadaan anestesi. Dibutuhkan keberadaan seorang dokter anestesi untuk mengusahakan, menangani dan memelihara keadaan anestesi pasien. Tugas seorang dokter anestesi dalam suatu acara operasi antara lain :

1. Menghilangkan rasa nyeri dan stress emosi selama dilakukannya proses pembedahan atau prosedur medik lain.

2. Melakukan pengelolaan tindakan medik umum kepada pasien yang dioperasi, menjaga fungsi organ-organ tubuh berjalan dalam batas normal sehingga keselamatan pasien tetap terjaga.

3. Menciptakan kondisi operasi dengan sebaik mungkin agar dokter bedah dapat melakukan tugasnya dengan mudah dan efektif.

Salah satu usaha yang mutlak harus dilakukan oleh seorang dokter ahli anestesi adalah menjaga berjalannya fungsi organ tubuh pasien secara normal, tanpa pengaruh yang berarti akibat proses pembedahan tersebut. Pengelolaan jalan napas menjadi salah satu bagian yang terpenting dalam suatu tindakan anestesi. Karena beberapa efek dari obat-obatan yang dipergunakan dalam anestesi dapat mempengaruhi keadaan jalan napas berjalan dengan baik.Salah satu usaha untuk menjaga jalan napas pasien adalah dengan melakukan tindakan intubasi endotrakheal, yakni dengan memasukkan suatu pipa ke dalam saluran pernapasan bagian atas. Karena syarat utama yang harus diperhatikan dalam anestesi umum adalah menjaga agar jalan napas selalu bebas dan napas dapat berjalan dengan lancar serta teratur. Bahkan, menurut Halliday (2002) penggunaan intubasi endotrakheal juga direkomendasikan untuk neonatus dengan faktor penyulit yang dapat mengganggu jalan napas. Tulisan ini akan menguraikan tentang intubasi endotrakheal, dan hanya akan dibatasi pada permasalahan tersebut.

2.1. Anatomi-Fisiologi Saluran Napas Bagian Atas.

Dalam melakukan tindakan intubasi endotrakheal terlebih dahulu kita harus memahami anatomi dan fisiologi jalan napas bagian atas dimana intubasi itu dipasang. Pada pembahasan tentang anatomi dan fisiologi ini, penyusun akan menguraikan tentang beberapa hal yang menyangkut fisiologi rongga orofaring, sebagian naso faring dan akan lebih ditekankan lagi pada bagian laring.

Sistem respirasi manusia mempunyai gambaran desain umum yang dapat dihubungkan dengan sejumlah aktivitas penting. Secara esensial tentunya sistem ini terdiri dari permukaan respirasi dan bercabang menjadi pasase konduksi yang membentuk pohon pernafasan. Permukaan respirasi ini sangat luas kurang lebih 200 m2, dan membentuk sesuatu yang sangat tipis, barier yang lembab untuk udara dan kapiler darah mengelilingi berjuta-juta kantong yang disebut alveolus yang akhirnya membentuk suatu massa paru-paru.

2.1.1. Respirasi Internal dan Eksternal

Respirasi merupakan kombinasi dari proses fisiologi dimana oksigen dihisap dan karbondioksida dikeluarkan oleh sel-sel dalam tubuh. Hal ini merupakan proses pertukaran gas yang penting.

Respirasi dibagi dalam dua fase. Fase pertama ekspirasi eksternal dalam pengertian yang sama dengan bernafas. Ini merupakan kombinasi dari pergerakan otot dan skelet, dimana udara untuk pertama kali didorong ke dalam paru dan selanjutnya dikeluarkan. Peristiwa ini termasuk inspirasi dan ekspirasi. Fase yang lain adalah respirasi internal yang meliputi perpindahan / pergerakan molekul-molekul dari gas-gas pernafasan (oksigen dan karbondioksida) melalui membrana, perpindahan cairan, dan sel-sel dari dalam tubuh sesuai keperluan.

2.1.2. Organ-organ pernafasan

Traktus respiratorius ini meliputi: (a) rongga hidung (b) laring (c) trakea (d) bronkhus (e) paru-paru dan (f) pleura. Faring mempunyai dua fungsi yaitu untuk sistem pernafasan dan sistem pencernaan. Beberapa otot berperan dalam proses pernafasan. Diafragma merupakan otot pernafasan yang paling penting disamping muskulus intercostalis interna dan eksterna beberapa otot yang lainnya.

a) Rongga hidung

Pembagian rongga hidung :

- nares

- vestibulum

- regio olfactorius dan respiratorius

- concha nasalis

- lapisan membrana mukosa

efitel yang bersilia

sel-sel olfactorius

- Cavum nasal

nares anterior dan posterior

sinus frontalis dan maxillaris

- Fungsi hidung

proses kimiawi udara

melembabkan udara

2.1.3. Faring dan Laring

Hubungan faring dengan proses respirasi. Faring yang sering disebut-sebut adalah bagian dari sistem pencernaan dan juga bagian dari sistem pernafasan. Hal ini merupakan jalan dari udara dan makanan. Udara masuk ke dalam rongga mulut atau hidung melalui faring dan masuk ke dalam laring. Nasofaring terletak di bagian posterior rongga hidung yang menghubungkannya melalui nares posterior. Udara masuk ke bagian faring ini turun melewati dasar dari faring dan selanjutnya memasuki laring.

Kontrol membukanya faring, dengan pengecualian dari esofagus dan membukanya tuba

auditiva, semua pasase pembuka masuk ke dalam faring dapat ditutup secara volunter. Kontrol ini sangat penting dalam pernafasan dan waktu makan, selama membukanya saluran nafas maka jalannya pencernaan harus ditutup sewaktu makan dan menelan atau makanan akan masuk ke dalam laring dan rongga hidung posterior.

Laring. Organ ini (kadang-kadang disebut sebagai Adam’s Apple) terletak di antara akar lidah dan trakhea. Laring terdiri dari 9 kartilago melingkari bersama dengan ligamentum dan sejumlah otot yang mengontrol pergerakannya. Kartilago yang kaku pada dinding laring membentuk suatu lubang berongga yang dapat menjaga agar tidak mengalami kolaps. Dalam kaitan ini, maka laring membentuk trakea dan berbeda dari bangunan berlubang lainnya. Laring masih terbuka kecuali bila pada saat tertentu seperti adduksi pita suara saat berbicara atau menelan. Pita suara terletak di dalam laring, oleh karena itu ia sebagai organ pengeluaran suara yang merupakan jalannya udara antara faring dan laring.

Bagian laring sebelah atas luas, sementara bagian bawah sempit dan berbentuk silinder. Kartilago laring merupakan kartilago yang paling besar dan berbentuk V yaitu kartilago tiroid. Kartilago ini terdiri dari dua kartilago yang cukup lebar, dimana pada bagian depan membentuk suatu proyeksi subkutaneus yang dikenal sebagai Adam’s Apple atau penonjolan laringeal. Kartilago ini menempel pada tulang lidah melalui membrana hyotiroidea, suatu lembaran ligamentum yang luas dan terhadap kartilago krikoid oleh suatu “elastic cone” suatu ligamentum yang sebagian besar terdiri dari jaringan elastik berwarna kuning.Kartilago krikoid lebih kecil tapi lebih tebal terdiri dari cincin depan, tetapi meluas ke dalam suatu struktur menyerupai plat untuk membentuk bagian bawah dan belakang laring.Kartilago arytenoid berjumlah dua buah terletak pada batas atas dari bagian yang luas sebelah posterior krikoid. Kartilago ini kecil dan berbentuk piramid.

Epiglotis, kartilago yang berbentuk daun terletak di pangkal lidah dan kartilago tiroid pada linea mediana anterior. Kartilago ini melebar secara oblik ke belakang dan atas.Rongga laring, rongga ini dimulai pada pertemuan antara faring dan laring serta ujung dari bagian bawah kartilago krikoid dimana ruangan ini akan berlanjut dengan trakhea. Bagian ini dibagi ke dalam dua bagian oleh vokal fold dan ventrikuler fold secara horizontal. Vokal fold atau pita suara merupakan dua ligementum yang kuat dimana meluas dari sudut antara bagian depan terhadap dua kartilago aritenoid pada bagian belakang. Ventrikuler fold sering disebut sebagai pita suara palsu yang terdiri dari lipatan membrana mukosa dan terselip suatu pita jaringan ikat. Lipatan-lipatan berada di samping terhadap pita suara yang asli. Ruangan di antara lipatan pita disebut sebagai glottis, bentuknya bervariasi sesuai dengan ketegangan lipatan pita.

Fungsi laring, yaitu mengatur tingkat ketegangan dari pita suara yang selanjutnya mengatur suara. Laring juga menerima udara dari faring diteruskan ke dalam trakhea dan mencegah makanan dan air masuk ke dalam trakhea. Kedua fungsi ini sebagian besar dikontrol oleh muskulus instrinsik laring.

Pengaturan suara. Otot-otot laring baik yang memisahkan vokal fold atau yang membawanya bersama, pada kenyataannya mereka dapat menutup glotis kedap udara, seperti halnya pada saat seseorang mengangkat beban berat atau terjadinya regangan pada waktu defekasi dan juga pada waktu seseorang menahan nafas pada saat minum. Bila otot-otot ini relaksasi, udara yang tertahan di dalam rongga dada akan dikeluarkan dengan suatu tekanan yang membukanya dengan tiba-tiba yang menyebabkan timbulnya suara ngorok.Pengaliran udara pada trakhea, glotis hampir terbuka setiap saat dengan demikian udara

masuk dan keluar melalui laring. Namun akan menutup pada saat menelan. Epiglotis yang berada di atas glottis berfungsi sebagai penutup laring. Ini akan dipaksa menutup glottis bila makanan melewatinya pada saat menelan. Epiglotis juga sangat berperan pada waktu memasang intubasi, karena dapat dijadikan patokan untuk melihat pita suara yang berwarna putih yang mengelilingi lubang.

2.2. Pengertian Intubasi Endotrakheal.

Menurut Hendrickson (2002), intubasi adalah memasukkan suatu lubang atau pipa melalui mulut atau melalui hidung, dengan sasaran jalan nafas bagian atas atau trakhea. Pada intinya, Intubasi Endotrakhea adalah tindakan memasukkan pipa endotrakha ke dalam trakhea sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dibantu dan dikendalikan

2.3. Tujuan Intubasi Endotrakhea.

Tujuan dilakukannya tindakan intubasi endotrakhea adalah untuk membersihkan saluran trakheobronchial, mempertahankan jalan nafas agar tetap paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan oksigenasi bagi pasien operasi. Pada dasarnya, tujuan intubasi endotrakheal:

a. Mempermudah pemberian anestesia.

b. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta mempertahankan kelancaran pernafasan.

c. Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung (pada keadaan tidak sadar, lambung penuh dan tidak ada refleks batuk).

d. Mempermudah pengisapan sekret trakheobronchial.

e. Pemakaian ventilasi mekanis yang lama.

f. Mengatasi obstruksi laring akut.

2.4. Indikasi dan Kontraindikasi.

Indikasi bagi pelaksanaan intubasi endotrakheal menurut Gisele tahun 2002 antara lain :a. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan oksigen arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai oksigen melalui masker nasal.

b. Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan karbondioksida di arteri.

c. Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau sebagai bronchial toilet.

d. Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi.

Dalam sumber lain disebutkan indikasi intubasi endotrakheal antara lain :a. Menjaga jalan nafas yang bebas dalam keadaan-keadaan yang sulit.

b. Operasi-operasi di daerah kepala, leher, mulut, hidung dan tenggorokan, karena pada kasus-kasus demikian sangatlah sukar untuk menggunakan face mask tanpa mengganggu pekerjaan ahli bedah.

c. Pada banyak operasi abdominal, untuk menjamin pernafasan yang tenang dan tidak ada ketegangan.

d. Operasi intra torachal, agar jalan nafas selalu paten, suction dilakukan dengan mudah, memudahkan respiration control dan mempermudah pengontrolan tekanan intra pulmonal.

e. Untuk mencegah kontaminasi trachea, misalnya pada obstruksi intestinal.

f. Pada pasien yang mudah timbul laringospasme.

g. Tracheostomni.

h. Pada pasien dengan fiksasi vocal chords.

Indikasi intubasi nasal antara lain :

a. Bila oral tube menghalangi pekerjaan dokter bedah, misalnya tonsilektomi, pencabutan gigi, operasi pada lidah.

b. Pemakaian laringoskop sulit karena keadaan anatomi pasien.

c. Bila direct vision pada intubasi gagal.

d. Pasien-pasien yang tidak sadar untuk memperbaiki jalan nafas.

Selain intubasi endotrakheal diindikasikan pada kasus-kasus di ruang bedah, ada beberapa indikasi intubasi endotrakheal pada beberapa kasus nonsurgical, antara lain:

a. Asfiksia neonatorum yang berat.

b. Untuk melakukn resusitasi pada pasien yang tersumbat pernafasannya, depresi atau abcent dan sering menimbulkan aspirasi.

c. Obstruksi laryngeal berat karena eksudat inflamatoir.

d. Pasien dengan atelektasis dan tanda eksudasi dalam paru-paru.

e. Pada pasien-pasien yang diperkirakan tidak sadar untuk waktu yang lebih lama dari 24 jam seharusnya diintubasi.

f. Pada post operative respiratory insufficiency.

beberapa kontra indikasi bagi dilakukannya intubasi endotrakheal antara lain :

a. Beberapa keadaan trauma jalan nafas atau obstruksi yang tidak memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus.

b. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.

2.5. Posisi Pasien untuk Tindakan Intubasi.

Gambaran klasik yang betul ialah leher dalam keadaan fleksi ringan, sedangkan kepala dalam keadaan ekstensi. Ini disebut sebagai Sniffing in the air possition. Kesalahan yang umum adalah mengekstensikan kepala dan leher.

2.6. Teknik Pemasangan.

Kesukaran yang sering dijumpai dalam intubasi endotrakheal (Mansjoer Arif et.al., 2000) biasanya dijumpai pada pasien-pasien dengan :

a. Otot-otot leher yang pendek dengan gigi geligi yang lengkap.

b. Recoding lower jaw dengan angulus mandibula yang tumpul. Jarak antara mental symphisis dengan lower alveolar margin yang melebar memerlukan depresi rahang bawah yang lebih lebar selama intubasi.

c. Mulut yang panjang dan sempit dengan arcus palatum yang tinggi.

d. Gigi incisium atas yang menonjol (rabbit teeth).

e. Kesukaran membuka rahang, seperti multiple arthritis yang menyerang sendi temporomandibuler, spondilitis servical spine.

f. Abnormalitas pada servical spine termasuk achondroplasia karena fleksi kepala pada leher di sendi atlantooccipital.

g. Kontraktur jaringan leher sebagai akibat combusio yang menyebabkan fleksi leher.

2.7.Alat-alat.Alat-alat yang dipergunakan dalam suatu tindakan intubasi endotrakheal antara lain :

a. Laringoskop, yaitu alat yang dipergunakan untuk melihat laring. Ada dua jenis laringoskop yaitu :

i. Blade lengkung (McIntosh). Biasa digunakan pada laringoskop dewasa.

ii. Blade lurus. Laringoskop dengan blade lurus (misalnya blade Magill) mempunyai teknik

yang berbeda. Biasanya digunakan pada pasien bayi dan anak-anak, karena mempunyai epiglotis yang relatif lebih panjang dan kaku. Trauma pada epiglotis dengan blade lurus lebih sering terjadi.

b. Pipa endotrakheal. Biasanya terbuat dari karet atau plastik. Pipa plastik yang sekali pakai dan lebih tidak mengiritasi mukosa trakhea. Untuk operasi tertentu misalnya di daerah kepala dan leher dibutuhkan pipa yang tidak bisa ditekuk yang mempunyai spiral nilon atau besi. Untuk mencegah kebocoran jalan nafas, kebanyakan pipa endotrakheal mempunyai balon (cuff) pada ujunga distalnya. Terdapat dua jenis balon yaitu balon dengan volume besar dan kecil. Balon volume kecil cenderung bertekanan tinggi pada sel-sel mukosa dan mengurangi aliran darah kapiler, sehingga dapat menyebabkan ischemia. Balon volume besar melingkupi daerah mukosa yang lebih luas dengan tekanan yang lebih rendah dibandingkan dengan volume kecil. Pipa tanpa balon biasanya digunakan pada anak-anak karena bagian tersempit jalan nafas adalah daerah rawan krikoid. Pada orang dewasa biasa dipakai pipa dengan balon karena bagian tersempit adalah trachea. Pipa pada orang dewasa biasa digunakan dengan diameter internal untuk laki-laki berkisar 8,0 – 9,0 mm dan perempuan 7,5 – 8,5 mm. Untuk intubasi oral panjang pipa yang masuk 20 – 23 cm. Pada anak-anak dipakai rumus :Panjang pipa yang masuk (mm) = Rumus tersebut merupakan perkiraan dan harus disediakan pipa 0,5 mm lebih besar dan lebih kecil. Untuk anak yang lebih kecil biasanya dapat diperkirakan dengan melihat besarnya jari kelingkingnya.

c. Pipa orofaring atau nasofaring. Alat ini digunakan untuk mencegah obstruksi jalan nafas karena jatuhnya lidah dan faring pada pasien yang tidak diintubasi.

d. Plester untuk memfiksasi pipa endotrakhea setelah tindakan intubasi.

e. Stilet atau forsep intubasi. Biasa digunakan untuk mengatur kelengkungan pipa endotrakheal sebagai alat bantu saat insersi pipa. Forsep intubasi (McGill) digunakan untuk memanipulasi pipa endotrakheal nasal atau pipa nasogastrik melalui orofaring.

f. Alat pengisap atau suction.

2.8. Tindakan Intubasi.

Dalam melakukan suatu tindakan intubasi, perlu diikuti beberapa prosedur yang telah ditetapkan antara lain :

a. Persiapan. Pasien sebaiknya diposisikan dalam posisi tidur terlentang, oksiput diganjal dengan menggunakan alas kepala (bisa menggunakan bantal yang cukup keras atau botol infus 1 gram), sehingga kepala dalam keadaan ekstensi serta trakhea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus.

b. Oksigenasi. Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot, lakukan oksigenasi dengan pemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama 2 menit. Sungkup muka dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan tangan kanan.

c. Laringoskop. Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang dengan tangan kiri. Daun laringoskop dimasukkan dari sudut kiri dan lapangan pandang akan

terbuka. Daun laringoskop didorong ke dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan berbentuk huruf V.

d. Pemasangan pipa endotrakheal. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu, stilet dapat dicabut. Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa balon dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan daun laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester.

e. Mengontrol letak pipa. Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi, dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara nafas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakheal. Bila terjadi intubasi endotrakheal akan terdapat tanda-tanda berupa suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadang-kadang timbul suara wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah esofagus maka daerah epigastrum atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop), kadang-kadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan nampak semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah diberikan oksigenasi yang cukup.

f. Ventilasi. Pemberian ventilasi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien bersangkutan.

2.9. Obat-Obatan yang Dipakai.

Berikut ini adalah obat-obat yang biasa dipakai dalam tindakan intubasi endotrakheal, antara lain :

a. Suxamethonim (Succinil Choline), short acting muscle relaxant merupakan obat yang paling populer untuk intubasi yang cepat, mudah dan otomatis bila dikombinasikan dengan barbiturat I.V. dengan dosis 20 –100 mg, diberikan setelah pasien dianestesi, bekerja kurang dari 1 menit dan efek berlangsung dalam beberapa menit. Barbiturat Suxamethonium baik juga untuk blind nasal intubation, Suxamethonium bisa diberikan I.M. bila I.V. sukar misalnya pada bayi.

b. Thiophentone non depolarizing relaxant : metode yang bagus untuk direct vision intubation. Setelah pemberian nondepolarizing / thiophentone, kemudian pemberian O2 dengan tekanan positif (2-3 menit) setelah ini laringoskopi dapat dilakukan. Metode ini tidak cocok bagi mereka yang belajar intubasi, dimana mungkin dihadapkan dengan pasien yang apneu dengan vocal cord yang tidak tampak.

c. Cyclopropane : mendepresi pernafasan dan membuat blind vision intubation sukar.

d. I.V. Barbiturat sebaiknya jangan dipakai thiopentone sendirian dalam intubasi. Iritabilitas laringeal meninggi, sedang relaksasi otot-otot tidak ada dan dalam dosis besar dapat mendepresi pernafasan.

e. N2O/O2, tidak bisa dipakai untuk intubasi bila dipakai tanpa tambahan zat-zat lain. penambahan triklor etilen mempermudah blind intubation, tetapi tidak memberikan relaksasi yang diperlukan untuk laringoskopi.

f. Halotan (Fluothane), agent ini secara cepat melemaskan otot-otot faring dan laring dan dapat dipakai tanpa relaksan untuk intubasi.

g. Analgesi lokal dapat dipakai cara-cara sebagai berikut :

- Menghisap lozenges anagesik.

- Spray mulut, faring, cord.

- Blokade bilateral syaraf-syaraf laringeal superior.

- Suntikan trans tracheal.

Cara-cara tersebut dapat dikombinasikan dengan valium I.V. supaya pasien dapat lebih tenang. Dengan sendirinya pada keadaan-keadaan emergensi. Intubasi dapat dilakukan tanpa anestesi. Juga pada necnatus dapat diintubai tanpa anestesi.

2.10. Komplikasi Intubasi Endotrakheal.

A. Komplikasi tindakan laringoskop dan intubasi

a. Malposisi berupa intubasi esofagus, intubasi endobronkial serta malposisi laringeal cuff.

b. Trauma jalan nafas berupa kerusakan gigi, laserasi bibir, lidah atau mukosa mulut, cedera tenggorok, dislokasi mandibula dan diseksi retrofaringeal.

c. Gangguan refleks berupa hipertensi, takikardi, tekanan intracranial meningkat, tekanan intraocular meningkat dan spasme laring.

d. Malfungsi tuba berupa perforasi cuff.

B. Komplikasi pemasukan pipa endotracheal.

a. Malposisi berupa ekstubasi yang terjadi sendiri, intubasi ke endobronkial dan malposisi laringeal cuff.

b. Trauma jalan nafas berupa inflamasi dan ulserasi mukosa, serta ekskoriasi kulit hidung.

c. Malfungsi tuba berupa obstruksi.

C. Komplikasi setelah ekstubasi.

a. Trauma jalan nafas berupa edema dan stenosis (glotis, subglotis atau trachea), suara sesak atau parau (granuloma atau paralisis pita suara), malfungsi dan aspirasi laring.

b. Gangguan refleks berupa spasme laring.

Stabilisasi & Transportasi Pasien

PENGERTIAN STABILISASI Adalah proses untuk menjaga kondisi dan posisi penderita/ pasien agar tetap stabil selama pertolongan pertama TRANSPORTASI Adalah proses usaha untuk memindahkan dari tempat satu ke tempat lain tanpa atau mempergunakan alat. Tergantung situasi dan kondisi di lapangan PADA DASARNYA PROSES STABILISASI DAN TRANSPORTASI BERJALAN BERSAMA-SAMA

Prinsip Stabiliasi : Menjaga korban supaya tidak banyak bergerak sehubungan dengan keadaan yang dialami Menjaga korban agar pernafasannya tetap stabil Menjaga agar posisi patah tulang yang telah dipasang bidai tidak berubah Menjaga agar perdarahan tidak bertambah. Menjaga agar tingkat kesadaran korban tidak jatuh pada keadaan yang lebih buruk lagi Pasien tetap selamat sampai tujuan , kondisi tidak makin buruk

TRANSPORTASI

Persiapan Transportasi Penderita Tempat Tujuan Sarana Alat Personil. Penilaian Layak Pindah A – Airway (jalan napas) B – Breathing (pernapasan) C – Circulation (aliran darah) D – Disability (kesadaran) Kondisi “Stabil”

 

Mengangkat yang aman Digunakan otot yang kuat antara lain : otot paha,otot pinggul dan otot bahu Ikuti cara-cara berikut : Pikirkan cara masak-masak sebelum mengangkat korban Berdiri sedekat mungkin dengan pasien atau alat-alat angkat Pusatkan kekuatan pada lutut Atur punggung tegak namun tidak kaku Gunakan kaki untuk menopang tenaga yang diperlukan Selanjutnya bergeraklah secara halus tahanlah si pasien atau alat angkut dekat ke saudara

Aturan dalam penanganan dan pemindahan korban Pemindahan korban dilakukan apabila diperlukan betul dan tidak membahayakan penolong Terangkan kepada korban secara jelas tentang apa yang akan dilakukan sehingga korban kooperatif Libatkan penolong lain. Yakinkan penolong lain mengerti apa yang akan dikerjakan Pertolongan pemindahan korban dibawah satu komando agar dapat dikerjakan bersamaan Pakailah cara mengangkat korban dengan teknik yang benar agar tidak menyebabkan cidera punggung si penolong

Perlengkapan Pertolongan Pertama Perlengkapan dasar - Tempat/ kotak tak tembus air - Berbagai ukuran pembalut - Kassa steril - Pembalut segi tiga - Peniti - Sarung tangan

Perlengkapan tambahan - Pembalut elastis - Gunting - Desinfektan - Kapas - Plester perekat - alat tulis dan tabel - Alat pelindung diri - Selimut, alas dari plastik, lampu dengan baterai

Tanpa Alat Proses pemindahan dilakukan oleh satu penolong, dua penolong atau lebih tanpa menggunakan alat. - oleh satu orang : diseret, dipapah, ditimang, digendong - Oleh dua penolong : . Dua tangan menyangga paha, dua tangan menyangga punggung . Satu penolong mengangkat korban dari punggung, penolong yang lain menyangga tungkai - Oleh tiga/ empat orang diangkat bersama-sama posisi korban terbaring

1 . Cara Menolong Satu Orang Cara mengangkat yang aman : - Pikir masak-masak sebelum mengangkat/ konsentrasi - Berdiri sedekat mungkin dengan korban - Pusatkan kekuatan pada lutut - Atur punggung tegak namun tidak kaku - Gunakan kaki untuk menopang tenaga yang diperlukan - Selanjutnya bergeraklah secara halus

A. Human Crutch Berdiri disamping korban disisi yang cidera atau yang lemah, rangkulkan satu lengan pasien pada leher penolong dan gaitlah tangan korban atau pergelangannya Rangkulkan tangan penolong yang lain dari arah belakang menggait pinggang korban Bergeraklah pelan-pelan maju Selanjutnya selundupkan kedua tongkat masing-masing di kiri dan kanan tepi kanvas yang sudah dilipat dan dijahit Angkat dan angkut korban hati-hati

B. Cara Drag (diseret) Jongkoklah dibelakang korban Susupkan kedua lengan penolong di bawah ketiak kiri dan kanan korban, gapai dan pegang kedua pergelangan tangan korban Bila korban pakai jaket buka semua kancingnya TIDAK BOLEH DILAKUKAN PADA KORBAN CIDERA PUNDAK, KEPALA DAN LEHER

C. Cara Cradle (dipopong) Jongkoklah dibelakang korban letakkan satu lengan penolong merangkul dibawah punggung korban sedikit diatas pinggang. Letakkan tangan yang lain dibawah paha korban tepat dilipatan lutut. Berdirilah pelan-pelan dan bersamaan mengangkat korban

 

Cara Pick A Back (Ngaplok di Punggung) Jongkoklah didepan korban dengan punggung menghadap korban. Anjurkan korban meletakkan kedua tangannya merangkul diatas pundak penolong Gapai dan peganglah paha korban, pelan-pelan angkat keatas menempel pada punggung penolong 

2. Tenaga Penolong 2 Orang Cara Ditandu dengan kedua lengan penolong ( Cara The Two – Handed Seat ) 1. Kedua penolong jongkok dan saling berhadapan disamping kiri dan kanan korban, lengan kanan penolong kiri dan lengan kiri penolong kanan menyilang dibelakang punggung korban, menggapai dan menarik ikat pinggang korban 2. Kedua tangan penolong yang menerobos dibawah lutut korban saling bergandengan dan mengait dengan cara saling memegang pergelangan tangan 3. Makin mendekatlah para penolong. Tahan dan atur punggung penolong tegap. Angkatlah korban perlahan-lahan bergerak keatas

B. Cara The Fore and Aft Carry Dudukkan pasien. Kedua lengan menyilang di dada. Rangkul dengan menyusupkan lengan penolong dibawah ketiak korban Pegang pergelangan tangan kiri pasien oleh tangan kanan penolong. Dan tangan kanan penolong ke tangan kiri korban Penolong yang lain jongkok disamping korban setinggi lutut dan mencoba mengangkat kedua paha korban Bekerjalah secara koordinatif

Tanpa Alat 2 penolong

3. Cara Penolong 4 Orang Memakai Tandu/ Stretcher - Peraturan umum membawa korban dengan usungan kepala korban diarah belakang, Kecuali keadaan2 tertentu : a. korban kedinginan yang amat sangat, kerusakan tungkai berat, menuruni tangga/ bukit. b. korban stroke, trauma kepala, letak kepala harus lebih tinggi dari letak kaki

Setiap pengangkat siap di keempat sudut, Apabila hanya ada 3 penolong dua penolong berada di bagian kepala Masing-masing pengangkat jongkok dan menggapai masing-masing pegangan dengan kokoh Dibawah komando salah satu pengangkat di bagian kepala, keempat mengangkat bersamaan Selanjutnya komando berikutnya pengangkat bergerak maju perlahan-lahan Untuk menurunkan usungan, keempat pengangkat berhenti bersamaan dan perlahan-lahan menurunkan usungan.

Dengan bantuan alat Bisa dilakukan oleh dua/ empat orang dengan menggunakan alat bantu : Dengan menggunakan kursi kayu Dengan menggunakan tandu/ usungan Dengan menggunakan kursi beroda atau tandu beroda Dapat menggunakan kendaraan bermotor.

 

Alat Bantu Transportasi

 

LOG ROLL

Dengan komando dari pemegang kepala Perhatikan posisi tangan para penolong,tangan saling menyilang Melakukan Log Roll

Prinsip Melakukan Immobilisasi Tulang & Log Roll Long Spine Board dengan tali pengikat In Line Immobilisasi kepala leher kolar servikal semi rigid Lengan penderita diluruskan dan diletakkan disamping badan Tungkai bawah diluruskan dalm posisi kesegarisan,kedua pergelangan kaki diikat satu sama lain dengan plester Gerakan Log Roll Spine board hanya untuk transfer penderita Bantal pasir dikiri dan kanan kepala leher dan diikat Bahaya pemakaian long spine board lebih dari 2 jam dikubitus di oksiput,skapula,sakrum,tumit

 

MELEPAS H E LM

Melakukan log roll Dengan komando dari pemegang kepala Perhatikan posisi tangan para penolong, tangan saling menyilang

KOMUNIKASI Proses penyampaian suatu ide,pesan,atau data dari satu pihak ke pihak lain

Peran Komunikasi 1. Pelayanan gawat darurat sehari-hari,rujuk-merujuk pasien 2. Kondisi bencana Early warning-mobilisasi 3. Pengusir rasa terisolasi  

Cara transportasi dan rujukan yang baik Dokter yang merujuk Informasi petugas pendamping Dukumentasi Sebelum dirujuk dilakukan Stabilisasi

Manuver HeimlichTersedak biasanya terjadi karena makanan yang kurang dikunyah dengan baik "memasuki saluran yang salah". Tersedak menyebabkan tersumbatnya saluran pernapasan di sekitar tenggorokan (laring) atau saluran pernapasan (trakea) sehingga dapat menyebabkan kematian. Aliran udara menuju paru-paru pun terhambat sehingga aliran darah yang menuju otak dan organ tubuh lain terputus.

Data Centers for Disease Control (CDC) seperti dilansir ilansir dari Healthday, Selasa (20/5/2010), menyebutkan 60 persen kasus tersedak disebabkan oleh makanan. 31 persen oleh benda lain yang bukan makanan, dan 9 persen lagi penyebabnya tidak tercatat.

Berikut beberapa faktor pemicu gangguan tersedak :

* Tersedak akibat tidak sempurna mengunyah makanan, yang tersangkut di tenggorokan atau saluran pernapasan. Makanan padat seperti daging sering menjadi penyebabnya.

* Umumnya orang tersedak saat mengunyah makanan sambil berbicara.

* Gigi palsu juga merupakan salah satu penyebab orang tersedak. Gigi palsu tak mungkin bisa mengunyah makanan sebaik gigi asli karena gigi palsu kurang memberi tekanan pengunyahan.

* Orang yang tersedak biasanya panik. Wajahnya terlihat ketakutan. Awalnya wajahnya tampak kemerahan, kedua matanya melotot, dan napasnya tersengal-sengal.

* Apabila makanan “salah masuk”, dengan batuk berkali-kali secara refleks hal tersebut akan teratasi. Yang pasti, seseorang tidak tersedak bila ia dapat batuk dengan leluasa, warna kulit tidak berubah dan masih mampu berbicara. Sebalinya, bila batuknya terdengar seperti tertahan dan kulit wajahnya menjadi biru, ada kemungkinan ia tersedak.

* Kalau ragu-ragu, tanyakan langsung apakah dia mampu berbicara. Apabila bisa, berarti saluran pernapasannya tidak sepenuhnya tersumbat dan oksigen dapat mencapai paru-paru. Sebaliknya, orang yang tersedak tidak mampu berbicara, hanya menggerak-gerakkan tangan.

* Ciri umum orang tersedak adalah tangan memegangi tenggorokan dengan kuat, ibu jari dan jari-jari direntangkan.

Saat tersedak, umumnya anak memberi tanda dengan meletakkan tangannya di leher. Tanda lain yang mungkin menyertai antara lain:

1. Tidak mampu bicara

2. Sulit bernafas atau nafasnya bersuara

3. Tidak bisa batuk

4. Bibir, kulit dan menghitam

5. Kehilangan kesadaran atau pingsan

Pertolongan Pertama Pada tersedak.

Sering terjadi seseorang saat makan tersedak oleh karena suatu sebab, misalnya kaget, atau berbicara saat makan, Dalam film-film sering dinampakkan terjadinya kesedakan pada restoran , Keadaan ini sering disebut sebagi Cafe Symdrom.

Tersedak ternyata bukan masalah sepele karena saat tersedak jalan napas atau tenggorokan tersumbat. Keadaan ini dapat menyebabkan pingsan atau bahkan kematian.Berikut ini adalah langkah-langkah pertolongan pertama pada tersedak dengan Hemlich Maneuver.

Langkah pertama

Mintalah kepada orang yang tersedak untuk berdiri bila dia dalam posisi duduk.

Langkah kedua

Berdirilah di belakang orang yang tersedak.

Langkah ketiga

Tenangkan korban dengan mengatakan Anda tahu cara melakukan Heimlich maneuvei; dan akan berusaha menolongnya.

Langkah keempat

Lingkarkan kedua tangan Anda ke pinggangnya . Bungkukkan orang itu sedikit ke depan.

Langkah kelima

Kepalkan salah satu tangan Anda dan taruh di bagian atas pusar korban.

Langkah Keenam

Pegang erat-erat kepalan Anda itu dengan tangan lain.

Langkah ketujuh

Tekan kuat sambil mendorong cepat ke atas.

Langkah kedelapan

Lakukan setiap penekanan dengan cukup kuat untuk mengeluarkan benda yang tersedak.

Langkah kesembilan

Mengerti bahwa penekanan yang dilakukan menyebabkan diafragma naik ke atas dan menyebabkan udara keluar dari paru-paru, menyebabkan korban terbatuk.

Langkah kesepuluh

Jagalah pegangan tetap kuat pada korban meskipun korban kehilangan kesadaran dan jatuh ke lantai bila Heimlich manuver tidak berhasil dilakukan.

Langkah kesebelas

Ulangi lakukan Heimlich maneuver sampai benda yang tersedak tersebut dapat dikeluarkan.

TERAPI / RESUSITASI CAIRAN (THERAPY / FLUID RESUSCITATION)

BAB IPENDAHULUAN

Sebagaimana kita ketahui,sebagian besar tubuh manusia terdiri atas cairan yang jumlahnya berbeda-beda tergantung usia dan jenis kelamin serta banyaknya lemak di dalam tubuh. Dengan makan dan minum tubuh mendapatkan air, elektrolit serta nutrien-nutrien yang lain. Dalam waktu 24 jam jumlah air dan elektrolit yang masuk setara dengan jumlah yang keluar. Pengeluaran cairan dan elektrolit dari tubuh dapat berupa urin, tinja, keringan dan uap air pada saat bernapas.Terapi cairan dibutuhkan bila tubuh tidak dapat memasukka air, elektrolit serta zat-zat makanan ke dalam tubuh secara oral misalnya pada saat pasien harus berpuasa lama, karena pembedahan saluran cerna, perdarahan banyak, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual muntah dan lain-lain. Dengan terapi cairan kebutuhan akan air da elektrolit akan terpenuhi. Selain itu terapi cairan juga dapat digunakan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau juga digunakan untuk menjaga keseimbangan asam basa.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi Cairan TubuhCairan tubuh adalah cairan suspensi sel di dalam tubuh makhluk multiseluler seperti manusia atau hewan yang memiliki fungsi fisiologis tertentu. 

II. Fisiologi Cairan Tubuh dan Elektrolit

A. Distribusi cairan tubuhAir adalah pelarut (solven) terpenting dalam komposisi cairan makhluk hidup. Persentase air tubuh total (Total Body Water) terhadap berat badan berubah sesuai umur, menurun cepat pada awal kehidupan.  Pada saat lahir, TBW 78% berat badan. Pada beberapa bulan pertama kehidupan, TBW turun cepat mendekati kadar dewasa 55-60 % berat badan pada saat usia 1 tahun. Pada masa pubertas, terjadi perubahan TBW selanjutnya. Karena lemak mempunyai kadar air yang lebih rendah, persentase TBW terhadap berat badan lebih rendah pada wanita dewasa yang mempunyai lebih banyak lemak tubuh (55%) daripada laki-laki, yang mempunyai sedikit lemak. Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan kompartemen ekstraselular.  Cairan intraselularCairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada orang dewasa, sekitar dua pertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di intraselular (sekitar 27 liter rata-rata untuk dewasa laki-laki dengan berat badan sekitar 70 kilogram), sebaliknya pada bayi hanya setengah dari berat badannya merupakan cairan intraselular. Cairan intraseluler terlibat dalam proses metabolik yang menghasilkan energi yang berasal dari nutrien-nutrien dalam cairan tubuh.

Cairan ekstraselularCairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Cairan ekstraseluler berperan dalam mempertahankan sistem sirkulasi, mensuplai nutrient ke dalam sel, dan membuang zat sisa yang bersifat toksik.  Jumlah relatif cairan ekstraselular berkurang seiring dengan usia. Pada bayi baru lahir, sekitar setengah dari cairan tubuh terdapat di cairan ekstraselular. Cairan ekstraselular dibagi menjadi :

o Cairan InterstitialCairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar 11- 12 liter pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial. 

o Cairan IntravaskularMerupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya volume plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6L dimana 3 liternya merupakan plasma, sisanya terdiri dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet.

o Cairan transelulerMerupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi saluran pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler adalah sekitar 1 liter, tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan keluar dari ruang transeluler.

                                                           Table 1. Distribusi cairan tubuh

B. Komponen cairan tubuh

Selain air, cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non elektrolit.

ElektrolitMerupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik. Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion). Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur dalam miliekuivalen).

Kation : Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+), sedangkan kation utama dalam cairan intraselular adalah potassium (K+). Suatu sistem pompa terdapat di dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium dan potassium ini.

NatriumNatrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 135-145mEq/liter.12  Kadar natrium dalam tubuh 58,5mEq/kgBB dimana + 70% atau 40,5mEq/kgBB dapat berubah-ubah. Ekresi natrium dalam urine 100-180mEq/liter, faeces 35mEq/liter dan keringat 58mEq/liter. Kebutuhan setiap hari = 100mEq (6-15 gram NaCl). Natrium dapat bergerak cepat antara ruang intravaskuler dan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh banyak mengeluarkan natrium (muntah,diare) sedangkan pemasukkan terbatas maka akan terjadi keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kekurangan air dan natrium dalam plasma akan diganti dengan air dan natrium dari cairan interstitial. Apabila kehilangan cairan terus berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak dapat dipertahankan terjadilah kegagalan sirkulasi.

KaliumKalium merupakan kation  utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler berperan penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Jumlah kalium dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-ubah sedangkan yang tidak dapat berpindah adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel. Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3 mEq/kgBB. Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H+ ekstraseluler. Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter, faeces 72 mEq/liter dan keringat 10 mEq/liter. 

KalsiumKalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90% dikeluarkan lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini tergantung pada intake, besarnya tulang, keadaan endokrin. Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi oleh kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, da hipofisis. Sebagian besar (99%) ditemukan didalam gigi dan + 1% dalam cairan ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.

MagnesiumMagnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan unruk pertumbuhan + 10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces.

Anion: Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat (HCO3-), sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion fosfat (PO43-).

KarbonatAsam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu hasil akhir daripada metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal. Sedikit sekali bikarbonat yang akan dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru-paru dan sangat penting peranannya dalam keseimbangan asam basa. 

Non elektrolitMerupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.

C. Proses Pergerakan Cairan Tubuh

Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energy sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K  yang memerlukan ATP.

Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara:

a. OsmosisOsmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju  larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeable terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein. 

Tekanan osmotik plasma darah  ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat). Larutan dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut hipotonik (akuades), sedangkan lebih tinggi disebut hipertonik.

b. DifusiDifusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.

c. Pompa Natrium KaliumPompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel. 

D. Asupan dan ekskresi cairan dan elektrolit fisiologis

Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah oleh stres akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh adanya cedera pada paru-paru, kulit atau traktus gastrointestinal.

Pada keadaan normal, seseorang mengkonsumsi air rata-rata sebanyak 2000-2500 ml per hari, dalam bentuk cairan maupun makanan padat dengan kehilangan cairan rata rata 250 ml dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible water loss) dari kulit dan paru-paru.

I. Perubahan cairan tubuh

Perubahan cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu :

1. Perubahan volume

a. Defisit volume

Defisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan tubuh yang paling umum. Penyebab paling umum adalah kehilangan cairan di gastrointestinal akibat muntah, penyedot nasogastrik, diare dan drainase fistula. Penyebab lainnya dapat berupa kehilangan cairan pada cedera jaringan lunak, infeksi, inflamasi jaringan, peritonitis, obstruksi usus, dan luka bakar. Keadaan akut, kehilangan cairan yang cepat akan menimbulkan tanda gangguan pada susunan saraf pusat dan jantung. Pada kehilangan cairan yang lambat lebih dapat ditoleransi sampai defisi volume cairan ekstraselular yang berat terjadi.

DehidrasiDehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan  kadar konsentrasi serum dari natrium menjadi isonatremik (130-150 mEq/L), hiponatremik (<139 mEq/L) atau hipernatremik (>150 mEq/L). Dehidrasi isonatremik merupakan yang paling sering terjadi (80%), sedangkan dehidrasi hipernatremik atau hiponatremik sekitar 5-10% dari kasus.

Dehidrasi isotonis (isonatremik):  terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium besarnya relatif sama dalam kompartemen intravaskular maupun kompartemen ekstravaskular.

Dehidrasi hipotonis (hiponatremik): terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis). Secara garis besar terjadi kehilangan natrium yang lebih banyak dibandingkan air yang hilang. Karena kadar natrium serum rendah, air di kompartemen intravaskular berpindah ke kompartemen ekstravaskular, sehingga menyebabkan penurunan volume intravaskular.15

Dehidrasi hipertonis (hipernatremik): terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis). Secara garis besar terjadi kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang. Karena kadar natrium tinggi, air di kompartemen ekstraskular berpindah ke kompartemen intravaskular, sehingga meminimalkan penurunan volume intravaskular.15

b. Kelebihan volume

Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat iatrogenic (pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun pemberian cairan intravena glukosayang menyebabkan kelebihan air) ataupun dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada GFR), sirosis, ataupun gagal jantung kongestif.9,10 Kelebihan cairan intaseluler dapat terjadi jika terjadi kelebihan cairan tetapi jumlah NaCl tetap atau berkurang.10

2. Perubahan konsentrasi

a. HiponatremiaKadar natrium normal 135-145 mEq/L, bila kurang dari 135 mEq/ L, sudah dapat dibilang hiponatremia. Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan mental, letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan, sedangkan jika kadar < 110 mg/L maka akan timbul gejala kejang, koma. Hiponatremia ini dapat disebabkan oleh euvolemia (SIADH, polidipsi psikogenik), hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal, diare, muntah, third space losses, diuretika), hipervolemia (sirosis, nefrosis). Keadaan ini dapat diterapi dengan restriksi cairan (Na+ ≥ 125 mg/L) atau NaCl 3% ssebanyak (140-X)xBBx0,6 mg dan untuk pediatrik 1,5-2,5 mg/kg.12

Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung lama dilakukan scara perlahanlahan, sedangkan untuk hiponatremia akut lebih agresif. Untuk menghitung Na serum yang dibutuhkan dapat menggunakan rumus :

Na= Na1 – Na0 x TBW

Na = Jumlah Na yang diperlukan untuk koreksi (mEq)Na1 = 125 mEq/L atau Na serum yang diinginkanNa0 = Na serum yang aktualTBW = total body water = 0,6 x BB (kg)

b. HipernatremiaBila kadar natrium lebih dari 145 mEq/L disebut dengan hiperkalemia. Jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala berupa perubahan mental, letargi, kejang, koma, lemah. Hipernatremi dapat disebabkan oleh kehilangan cairan (diare, muntah, diuresis, diabetes insipidus, keringat berlebihan), asupan air kurang, asupan natrium berlebihan. Terapi keadaan ini adalah penggantian cairan dengan 5% dekstrose dalam air sebanyak {(X-140) x BB x 0,6}: 140.12

c. HipokalemiaJika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium dari cairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar total kalium tubuh. Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa disritmik jantung, perubahan EKG (QRS segmen melebar, ST segmen depresi, hipotensi postural, kelemahan otot skeletal, poliuria, intoleransi glukosa. Terapi hipokalemia dapat berupa koreksi faktor presipitasi (alkalosis, hipomagnesemia, obat-obatan), infuse potasium klorida sampai 10 mEq/jam (untuk mild hipokalemia ;>2 mEq/L) atau infus potasium klorida sampai 40 mEq/jam dengan monitoring oleh EKG (untuk hipokalemia berat;<2mEq/L disertai perubahan EKG, kelemahan otot yang hebat).13 Rumus untuk menghitung defisit kalium18 :

K = K1 – K0 x 0,25 x BB

K = kalium yang dibutuhkanK1 = serum kalium yang diinginkanK0 = serum kalium yang terukurBB = berat badan (kg)

d. HiperkalemiaTerjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L, sering terjadi karena insufisiensi renal atau obat yang membatasi ekskresi kalium (NSAIDs, ACE-inhibitor, siklosporin, diuretik). Tanda dan gejalanya terutama melibatkan susunan saraf pusat (parestesia, kelemahan otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik, perubahan EKG). Terapi untuk hiperkalemia dapat berupa intravena kalsium klorida 10% dalam 10 menit, sodium bikarbonat 50-100 mEq dalam 5-10 menit, atau diuretik, hemodialisis.

3. Perubahan komposisi

a. Asidosis respiratorik (pH< 3,75 dan PaCO2> 45 mmHg)Kondisi ini berhubungan dengan retensi CO2 secara sekunder untuk menurunkan ventilasi alveolar pada pasien bedah. Kejadian akut merupakan akibat dari ventilasi yang tidak adekuat termasuk obstruksi jalan nafas, atelektasis, pneumonia, efusi pleura, nyeri dari insisi abdomen atas, distensi abdomen dan penggunaan narkose yang berlebihan. Manajemennya melibatkan koreksi yang adekuat dari defek pulmonal, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis bila perlu. Perhatian yang ketat terhadap higiene trakeobronkial saat post operatif adalah sangat penting.

b. Alkalosis respiratorik (pH> 7,45 dan PaCO2 < 35 mmHg)Kondisi ini disebabkan ketakutan, nyeri, hipoksia, cedera SSP, dan ventilasi yang dibantu. Pada fase akut, konsentrasi bikarbonat serum normal, dan alkalosis terjadi sebagai hasil dari penurunan PaCO2 yang cepat. Terapi ditujukan untuk mengkoreksi masalah yang mendasari termasuk sedasi yang sesuai, analgesia, penggunaan yang tepat dari ventilator mekanik, dan koreksi defisit potasium yang terjadi.

c. Asidosis metabolik (pH<7,35 dan bikarbonat <21 mEq/L)Kondisi ini disebabkan oleh retensi atau penambahan asam atau kehilangan bikarbonat. Penyebab yang paling umum termasuk gagal ginjal, diare, fistula usus kecil, diabetik ketoasidosis, dan asidosis laktat. Kompensasi awal yang terjadi adalah peningkatan ventilasi dan depresi PaCO2. Penyebab paling umum adalah syok, diabetik ketoasidosis, kelaparan, aspirin yang berlebihan dan keracunan metanol. Terapi sebaiknya ditujukan terhadap koreksi kelainan yang mendasari. Terapi bikarbonat hanya diperuntukkan bagi penanganan asidosis berat dan hanya setelah kompensasi alkalosis respirasi digunakan.

d. Alkalosis metabolik (pH>7,45 dan bikarbonat >27 mEq/L)Kelainan ini merupakan akibat dari kehilangan asam atau penambahan bikarbonat dan diperburuk oleh hipokalemia. Masalah yang umum terjadi pada pasien bedah adalah hipokloremik, hipokalemik akibat defisit volume ekstraselular. Terapi yang digunakan adalah sodium klorida isotonik dan penggantian kekurangan potasium. Koreksi alkalosis harus gradual selama perode 24 jam dengan pengukuran pH, PaCO2 dan serum elektrolit yang sering.

II. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada pembedahan

Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif, intraoperatif dan postoperatif.

A. Faktor-faktor preoperatif

1. Kondisi yang telah ada Diabetes mellitus, penyakit hepar, atau insufisiensi renal dapat diperburuk oleh stres akibat operasi.

       2. Prosedur diagnostik Arteriogram atau pyelogram intravena yang memerlukan marker intravena dapat menyebabkan ekskresi cairan dan elektrolit urin yang tidak normal karena efek diuresis osmotik.

       3. Pemberian obat Pemberian obat seperti steroid dan diuretik dapat mempengaruhi eksresi air dan elektrolit

       4. Preparasi bedah Enema atau laksatif dapat menyebabkan peningkatan kehilangan air dan elekrolit dari traktus gastrointestinal.

       5. Penanganan medis terhadap kondisi yang telah ada              6. Restriksi cairan preoperatif Selama periode 6 jam restriksi cairan, pasien dewasa yang sehat kehilangan cairan sekitar 300-500 mL. Kehilangan cairan dapat meningkat jika pasien menderita demam atau adanya kehilangan abnormal cairan.

       7. Defisit cairan yang telah ada sebelumnya Harus dikoreksi sebelum operasi untuk meminimalkan efek dari anestesi.

B. Faktor-faktor intraoperatif

1. Induksi anestesi Dapat menyebabkan terjadinya hipotensi pada pasien dengan hipovolemia preoperatif karena hilangnya mekanisme kompensasi seperti takikardia dan vasokonstriksi.              2. Kehilangan darah yang abnormal

       3. Kehilangan abnormal cairan ekstraselular ke third space (contohnya kehilangan cairan ekstraselular ke dinding dan lumen usus saat operasi)

       4. Kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka operasi (biasanya pada luka operasi yang besar dan prosedur operasi yang berkepanjangan)

C. Faktor-faktor postoperatif

1. Stres akibat operasi dan nyeri pasca operasi2. Peningkatan katabolisme jaringan3. Penurunan volume sirkulasi yang efektif4. Risiko atau adanya ileus postoperatif

III. Terapi CairanTerapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam batas-batas fisiologis dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau  koloid (plasma ekspander) secara intravena.Terapi cairan berfungsi untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi, dan mengganti cairan yang pindah ke rongga ketiga. Terapi cairan resusitasiTerapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh atau ekspansi cepat dari cairan intravaskuler untuk memperbaiki perfusi jaringan. Misalnya pada keadaan syok dan luka bakar. Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan dengan pemberian infus Normal Saline (NS), Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL) sebanyak 20 ml/kg selama 30-60 menit. Pada syok hemoragik bisa diberikan 2-3 L dalam 10 menit.  Terapi rumatan Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari. Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat (lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water losses. Untuk anak digunakan rumus Holiday Segar 4:2:1, yaitu :

Terapi rumatan dapat diberikan infus cairan elektrolit dengan kandungan karbohidrat atau infus yang hanya mengandung karbohidrat saja. Larutan elektrolit yang juga mengandung karbohidrat adalah larutan KA-EN, dextran + saline, DGAA, Ringer's dextrose, dll. Sedangkan larutan rumatan yang mengandung hanya karbohidrat adalah dextrose 5%. Tetapi cairan tanpa elektrolit cepat keluar dari sirkulasi dan mengisi ruang antar sel sehingga dextrose tidak berperan dalam hipovolemik.Dalam terapi rumatan cairan keseimbangan kalium perlu diperhatikan karena seperti sudah dijelaskan kadar berlebihan atau kekurangan dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya. Umumnya infus konvensional RL atau NS tidak mampu mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian. Infus KA-EN dapat mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian.Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke ruang peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu :• 6-8 ml/kg untuk bedah besar• 4-6 ml/kg untuk bedah sedang• 2-4 ml/kg untuk bedah kecil

A. Jenis-Jenis Cairan1. Cairan Kristaloid

Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.

Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida.

Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel.

Pada suatu penelitian mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang mendapat infus 1 liter NaCl 0,9Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial.

2. Cairan Koloid

Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut “plasma substitute” atau “plasma expander”. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar).

Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:

a. Koloid alami: Yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60°C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta globulin. b. Koloid sintetis:

1. Dextran:Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70 (Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness,

menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggu cross match, waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu.

2. Hydroxylethyl Starch (Heta starch)Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 – 1.000.000, rata-rata 71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase ( walau jarang). Low molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat.

3. GelatinLarutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang.Ada 3 macam gelatin, yaitu:- modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell)- Urea linked gelatin- Oxypoly gelatin 

B. Terapi Cairan Preoperatif

Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa, lavement) harus diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa pra-bedah sebelum induksi. Setelah dari sisa defisit yang masih ada diberikan pada jam pertama pembedahan, sedangkan sisanya diberikan pada jam kedua berikutnya. Kehilangan cairan di ruang ECF ini cukup diganti dengan ciran hipotonis seperti garam fisiologis, Ringer Laktat dan Dextrose. Pada penderita yang karena penyakitnya tidak mendapat nutrisi yang cukup maka sebaiknya diberikan nutrisi enteral atau parenteral lebih dini lagi. Penderita dewasa yang dipuasakan karena akan mengalami pembedahan (elektif) harus mendapatkan penggantian cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam lama puasa. Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan (hipovolemik, dehidrasi) yang seringkali menyertai penyulit bedahnya harus segera diganti dengan melakukan resusitasi cairan atau rehidrasi sebelum induksi anestesi.

C. Terapi Cairan Intraoperatif Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan (perdarahan, translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi). Jenis cairan yang diberikan tergantung kepada prosedur pembedahannya dan jumlah darah yang hilang.

1. Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis misalnya bedah mata (ekstrasi, katarak) cukup hanya diberikan cairan rumatan saja selama pembedahan.

2. Pembedahan dengan trauma ringan misalnya: appendektomi dapat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kgBB/jam untuk pengganti akibat trauma pembedahan. Total yang diberikan adalah 6 ml/kgBB/jam berupa cairan garam seimbang seperti Ringer Laktat atau Normosol-R.

3. Pembedahan dengan trauma sedang diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk pembedahannya. Total 10 ml/kgBB/jam.

D. Terapi Cairan Postoperatif

Terapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal di bawah ini:

1. Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar ± 50 ml/kgBB/24 jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium

dari sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah. Akibat stress pembedahan, akan dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi air dan natrium. Oleh sebab itu, pada 2-3 hari pasca bedah tidak perlu pemberian natrium. Penderita dengan keadaan umum baik dan trauma pembedahan minimum, pemberian karbohidrat 100-150 mg/hari cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr%. Penggantian cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan garamisotonis. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita dapat minum dan makan.

2. Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah:- Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1°Csuhu tubuh- Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah.- Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi danhumidifikasi.

3. Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%, sebaiknya diberikan transfusi darah untuk memperbaiki daya angkut oksigen.

4. Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan tersebut. Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, diuresis, tingkat kesadaran, diameter pupil, jalan nafas, frekuensi nafas, suhu tubuh dan warna kulit.

BAB III

KESIMPULAN

Tubuh mengandung 60 % air yang disebut juga  cairan tubuh. Cairan tubuh didalamnya terkandung nutrisi-nutrisi yang amat penting peranannya dalam metabolisme sel, sehingga amat penting dalam menunjang kehidupan.Dalam pembedahan, tubuh kekurangan cairan karena perdarahan selama pembedahan ditambah lagi puasa sebelum dan sesudah operasi. Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif, perioperatif dan postoperatif. 

Terapi cairan parenteral digunakan untuk mempertahankan atau mengembalikan volume dan komposisi normal cairan tubuh.  Dalam terapi cairan harus diperhatikan kebutuhannya sesuai usia dan keadaan pasien, serta cairan infus itu sendiri. Jenis cairan yang bisa diberikan untuk terapi cairan adalah cairan kristaloid dan cairan koloid.

DERAJAT DEHIDRASI

Ringan Sedang Berat

SSP MengantukApatisRespon lambatAnorexiaAktivitas menurun

Reflek tendon turunAnestesi akral distalStupor, coma

Kardiovaskuler Takhihardi TakhihardiHipotensi ortostatikNadi lemahVena klop

SianosisHipotensiAkral dinginNadi perifer tak terabaDetak jantung jauh

Ringan Sedang Berat

Jaringan Mukoksa lidah keringTurgor

Lidah kecil lunak, keriputTurgor

StoniaMata cowongTurgor

Urine Pekat Pekat,jumlah kurang

Oliguria

Devisit 3 -5 % BB 6 – 8% BB 10% BB

Vena seksia. DefinisiVena seksi merupakan prosedur pembedahan gawat darurat untuk mendapatkan akses pembuluh darah vena pada resusitasi penderita syok hipovolemik.b. Ruang lingkupSyok merupakan keadaan dimana terdapat ketidak normalan dari sistem peredaran darah yang mengakibatkan perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. Salah satu jenis keadaan syok ini adalah syok hipovolemik, dimana penyebabnya bisa karena perdarahan atau bukan perdarahan. Penanganan pertama dari keadaan syok hipovolemik adalah resusitasi cairan baik peroral, enteral maupun perenteral. Perenteral disini meliputi pembedahan dan non pembedahan. Dalam kaitan penegakan diagnosa dan pengobatan, diperlukan beberapa disiplin ilmu terkait antara lain patologi klinik, dan radiologi. c. Indikasi operasi

Penderita syok hipovolemik yang dengan cara non pembedahan (perkutaneus) tidak bisa didapatkan akses vena untuk resusitasi cairan. d. Kontra indikasi operasi:

Trombosis vena Koagulopati (PT atau PTT > 1.5 x kontrol)

e. Diagnosis Banding untuk Syok hipovolemikSyok kardiogenikSyok septikSyok neurogenik

f. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan ronsen (toraks dan panggul)2. Lavase peritoneal untuk diagnosis perdarahan intra abdominal3. Ultrasound abdominal4. Foto polos toraks

Setelah memahami, menguasai dan mengerjakan modul ini maka diharapkan seorang dokter ahli bedah mempunyai kompetensi operasi vena seksi serta penerapannya dapat dikerjakan di RS Pendidikan dan RS jaringan pendidikan.8.2. Kompetensi terkait dengan modulTahapan Bedah Dasar ( semester I – III )• Persiapan pra operasi : (Syok hipovolemik)o Anamnesiso Pemeriksaan Fisiko Pemeriksaan penunjango Informed consent• Melakukan vena seksi• Follow up dan rehabilitasiTahapan bedah lanjut (Smstr. IV-VII) dan Chief residen (Smstr VIII-IX )• Persiapan pra operasi :o Anamnesiso Pemeriksaan Fisiko Pemeriksaan penunjango Informed consent• Melakukan Operasi (vena seksi)o Penanganan komplikasio Follow up dan rehabilitasi

8.3. Algoritma dan ProsedurAlgoritma

Syok

Hipovolemik Non Hipovolemik

Perdarahan neurogenikNon Perdarahan kardiogenik septik

ABCDE

Resusitasi Cairan

1. Akses Vena perifer

2. Akses Vena femoral

3. Akses Vena sentral

8.4. Tehnik Operasi1. Siapkan kulit pergelangan kaki dengan larutan antiseptik dan tutup daerah lapangan

operasi dengan duk steril atau bisa juga daerah femoral atau di lengan penderita.2. Lakukan anestesi infiltrasi pada kulit dengan lidokain 0.5%.3. Insisi kulit melintang setebalnya dibuat di daerah anestesia sepanjang 2.5 cm.4. Diseksi tumpul, dengan menggunakan klem hemostat yang lengkung, vena

diidentifikasi dan dipotong dan dibebaskan dari semua jaringan disekitarnya.5. Angkat dan diseksi vena tsb sepanjang kira-kira 2cm untuk melepaskannya dari dasar.6. Ikat vena bagian distal, dan mobilisasi vena, tinggalkan jahitan di tempat untuk ditarik

(traction).7. Pasang pengikat keliling pembuluhnya, arah cephalad8. Buat venotomi yang kecil melintang dan dilatasi perlahan-lahan dengan ujung klem

hemostat yang ditutup.9. Masukkan kanul plastik melalui venotomi dan ikat dengan ligasi proksimal keliling

pembuluh dan kanul. Kanul harus dimasukkan dengan panjang yang cukup untuk mencegah terlepas.

10. Sambung pipa intravena dengan kanul dan tutuplah insisinya dengan jahitan interupsi.11. Pasang pembalut steril dengan salep antibiotik topikal.

8.5. Komplikasi operasiKomplikasi yang terjadi adalah perdarahan. Hal ini dapat diatasi dengan penggunaan bebat tekan. Komplikasi lain adalah infeksi baik flebitis maupun selulitis, untuk menanganinya cabut kateter, kompres hangat, serta elevasikan tungkai, serta berikan antibiotik jika perlu. Komplikasi lain adalah hematoma, trombose pembuluh, robekan syaraf serta arteri.8.6. Mortalitas (tidak ada)8.7. Perawatan Pasca BedahPerawatan pasca vena seksi harus benar-benar diperhatikan terutama daerah tempat di lakukan vena seksi harus bebas infeksi. Hal ini bisa dicegah dengan rawat luka setiap hari, serta ditutup dengan kassa steril. Jika ada indikasi infeksi sebaiknya kateter vena di cabut.8.8. Follow-UpPenderita pasca syok hipovolemik setelah syok teratasi. Kateter vena dapat dilepas dan bila penderita sudah bisa peroral sebaiknya terapi maintenance dengan peroral atau dengan menggunakan akses intravena lainnya yang non pembedahan. Luka pasca vena seksi harus dirawat aseptik. Yang dievaluasi: klinis, tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi

C. ALAT DAN BAHAN1. Alat

a. Laryngoscope Terdiri dari: Blade (bilah) dan Handle (gagang)

Respon

Cepat

Respon sementara

Tanpa Respon

Pilih ukuran blade yang sesuai dengan pasieno Dewasa : No. 3 atau 4

o Anak : No. 2

o Bayi : No. 1

Pasang blade dengan handle Memasang dan melepas laryngoscope selalu dengan sudut 45o

Cek lampu harus menyala terang Memegang laryngoscope selalu dengan tangan kiri Posisi tangan yang betul adalah memegang pada handle, bukan pada

pertemuan blade dan handleb. Endotrakeal Tube (ET)

Pilih ET yang Low Pressure High Volume Pilih ukuran yang sesuai: (ID = Internal Diameter)

o Dewasa : ID 6,5 ; 7 atau + sebesar kelingking kiri pasien

o Anak : ID 4

o Bayi :

Prematur : ID 2,5 Aterm : 3 atau 3,5

Selalu menyiapkan satu ukuran di bawah dan di atas ET memiliki cuff (balon) yang dapat dikembangkan dengan spuit

c. Spuit 20ccd. Stylet (biasanya jadi satu dengan ET)e. Handsglove steril Untuk menjaga keselamatan sebagai tenaga medisf. KY Jelly Untuk mempermudah masuknya ET ke trakeag. Forceps Magill (bila perlu)h. AMBU Bag

Berguna untuk memberikan VTP (Ventilasi Tekanan Positif) sebelum dilakukan intubasi

Pada AMBU Bag terdapat:o Sungkup untuk muka (face mask)

o Kantung reservoir

o Dapat dihubungkan dengan sumber oksigen

i. Plester untuk fiksasi ET supaya tidak mudah lepasj. Oropharyngeal Airways (OPA) untuk mencegah ET supaya tidak tergigitk. Alat suction dengan suction catheterl. Stetoscope untuk pengecekan apakah posisi ET sudah sesuai dengan yang

diinginkan yaitu di trakea2. Cervical collar3. Manekin RJP4. Manekin Pemasangan ET

PNEUMOTHORAX  (TENSION)

DEFINISIPneumothoraks adalah akumulasi udara di dalam rongga pleura dengan kolaps paru sekunder.Tension pneumothorax adalah kegawatdaruratan medis dimana udara semakin berakumulasi di dalam rongga pleura setiap kali bernapas.

EPIDEMIOLOGIInsidensi tension pneumothorax di luar rumah sakit sulit untuk ditentukan. Dari 2000 insidens yang dilaporkan ke Australian Incident Monitoring Study (AIMS), 17 merupakan penderita atau suspect penumothorax, dan 4 diantaranya didiagnosis sebagai tension pneumothorax. Data militer menunjukan bahwa lebih dari 5% korban pertemburan dengan trauma dada mempunyai tension pneumothorax saat kematian.

ETIOLOGIEtiologi tersering tension penumothorax adalah iatrogenik serta pneumothorax yang disebabkan traumaKlasifikasi Berdasarkan penyebab :Pneumothoraks Spontan Primer (PSP)

  Tidak ada riwayat penyakit paru sebelumnya  Tidak ada riwayat trauma  Biasanya terjadi pada umur 18-40 tahun  Biasanya terjadi saat  istirahat

Pneumothoraks Spontan Sekunder (PSS)  Karena penyakit paru yang mendasari (TB, PPOK, Asma bronchial, Pneumonia, tumor paru,

dll)Pneumothoraks Traumatik Iatrogenik

  Karena komplikasi tindakan medis (penggunaan ventilator)  Aksidental (tidak sengaja) parasentesis dada, biopsy pleura, barotraumas, dll  Artifisial (sengaja) mengisi udara pada cavitas pleura, ex; pada terapi Tb

Pneumothoraks Traumatik Bukan Iatrogenik  Karena jejas kecelakaan, ex; jejas dinding dada baik terbuka maupun tertutup, barotraumas,

dll.

Berdasarkan jenis fistula :Tertutup (simple)

  Tekanan udara pada sisi hemithoraks kontralateral kurang dari tekanan udara di cavitas pleura kurang dari tekanan udara atmosfir

  Tidak terdapat defek / luka terbuka pada dinding dada Terbuka (open)

  Karena luka terbuka pada dinding dada udara dapat keluar lewat luka tersebut saat inspirasi  Keadaan mediastinum: saat inspirasi normal, saat ekspirasi bergeser ke dinding dada yang

terlukaTension pneumothoraks (pneumothoraks ventil)

  Akibat mekanisme Check valve saat inspirasi udaraa masuk ke cavitas pleura, saat ekspirasi udara tidak bisa keluar

FISIOLOGIDalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan (tekanan negatif) antara

permukaan pleura parietal dan pleura visceral. Rongga pleura normalnya berisi sedikit cairan pleura (sebagai pelumas) dan tidak berisi udara. Adanya udara di dalam rongga pleura menyebabkan kolapsnya jaringan paru.

PATOGENESISTension pneumothorax terjadi kapan saja ada gangguan yang melibatkan pleura visceral, parietal, atau cabang trakeobronkiial. Gangguan terjadi ketika terbentuk katup 1 arah, yang memungkinkan udara masuk ke rongga pleura tapi tidak memungkinkan bagi keluarnya udara. Volume udara ini meningkat setiap kali inspirasi karena efek katup 1 arah. Akibatnya, tekanan meningkat pada hemitoraks yang terkena. Saat tekanan naik, paru ipsilateral kolaps dan menyebabkan hipoksia. Peningkatan tekanan lebih lanjut menyebabkan mediastinum terdorong ke arah kontralateral dan menekan jantung serta pembuluh darah besar. Kondisi ini memperburuk hipoksia dan mengurangi venous return.

Akibat trauma tajam:luka tusuk menembus pleura parietal lubang kecil membuat katup 1 arah (one way valve) hal ini membuat udara masuk ke rongga pleura saat inspirasi, tetapi tidak bisa keluar saat ekspirasi rongga pleura semakin mengembang seiring waktu dan tekanannya terus bertambah tension pneumothoraxtension pneumothorax tekanan udara kesegala arah mendesak organ sekitar

MANIFESTASI KLINISAda 2 mekanisme yang menyebabkan tidak adekuatnya suplai oksigen ke jaringan pada pneumothoraks.

  Paru yang mengalami pneumothoraks kolaps dan paru sebelahnya terkompresi sehingga tidak bisa melakukan pertukaran gas secara efektif, terjadi hipoxemia yang selanjutnya menyebabkan hipoksia.

  Tekanan udara yang tinggi pada pneumothorax mendesak jantung dan pembuluh darah besar. Pendorongan vena cava superior dan inferior menyebabkan darah yang kembali ke jantung berkurang sehingga cardiac output juga berkurang. akibatnya perfusi jaringan menurun dan terjadi hipoksia.

Temuan awal:  Sesak napas

Akibat penurunan fungsi paru: menurunnya compliance paru yang mengalami penumothoraks pertukaran udara tidak adekuat hipoxemia hipoksia sesak napasserta paru sebelahnya yang terdorong menyebabkan sesak napas.Selain itu peningkatan kerja pernapasan: hipoksia takipneu sesak napas

  Nyeri dada      Trauma dada tembus hingga ke pleura peregaangan pleura nyeriTrauma dada kerusakan jaringan impuls nyeri pada daerah yang luka (kulit, otot)

  TakikardiaTension pneumothorax hipoksia kompensasi tubuh SS simpatis takikardia

  TakipneuTension pneumothorax hipoksia kompensasi tubuh SS simpatis takipneu

  Perkusi hipersonorakumulasi udara dalam rongga pleura suara yang lebih nyaring saat perkusi / hipersonor (udara merupakan penghantar gelombang suara yang baik)

  Suara napas lemah sampai hilang

Suara napas adalah suara yang terdenger akibat udara yang keluar dan masuk paru saat bernapas. Paru kolaps pertukaran udara tidak berjalan baik suara napas berkurang atau hilang.

Temuan lanjut:  Penurunan kesadaran

Hipoksia yang terus berlanjut kurangnya suplai O2 ke otak gangguan fungsi otak penurunan kesadaran

  Trakea terdorong (deviasi trakea) menjauhi paru yang mengalami tension pneumothorax: Tension pneumothorax tekanan udara yang tinggi menekan kesegala arah trakea terdorong ke arah kontralateral

  Distensi vena leher (bisa terjadi bila hipotensi berat)Tension pneumothorax penekanan vena cava superior tahanan darah yang kembali ke jantung JVP meningkat vena leher terdistensi

  HipotensiTension pneumothorax penekanan jantung dan vena cava superior serta inferior darah yang kembali ke jantung berkurang caridiac output berkurang tekanan darah turun (hipotensi akibat shock obstruktif)

  SianosisTension pneumothorax pertukaran udara tidak adekuat darah mengandung sedikit O2 pewarnaan yang kebiruan pada darah tampak warna kebiruan pada kulit dan mukosa

PENEGAKKAN DIAGNOSISDiagnosis tension pneumothorax ditegakkan secra klinis, dan terapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologis.Anamnesis Riwayat traumaMekanisme trauma

Pemeriksaan FisikInspeksi:  dada cembung pada sisi yang sakitPalpasi:  Fremitus turun sampai  hilang Perkusi : Hipersonor Auskultasi:   Suara napas lemah sampai hilang Temuan AwalNyeri dada, sesak napas, cemas, takikardia, takipneu, hipersonor pada dada yang sakit, suara napas yang mlemah sampai menghilangTemuan lanjutPenurunan kesadaran, deviasi trakea ke arah kontralateral, hipotensi, distensi vena leher, sianosis

DIAGNOSIS BANDING

KONDISI PENILAIANTension pneumothorax •  Deviasi Tracheal

•  Distensi vena leher•  Hipersonor•  Bising nafas (-)

Massive hemothorax •  ± Deviasi Tracheal•  Vena leher kolaps

•  Perkusi : dullness•  Bising nafas (-)

 Cardiac tamponade •  Distensi vena leher•  Bunyi jantung jauh dan lemah•  EKG abnormal

PENATALAKSANAAN

Primary survey (ABCDE) yang dilanjutkan dengan Resusitasi fungsi vital

Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi berdasrkan jenis perlukaan, tanda tanda vital, dan mekanisme trauma. Merupakan ABC-nya trauma, dan berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu.

1.      Airway and cervical spine controlPemeriksaan apakah ada obstruksi jalan napas yang disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, atau maksila dan mandibula, faktur laring atau trakea. Jaga jalan nafas dengan jaw thrust atau chin lift, proteksi c-spine, bila perlu lakukan pemasangan collar neck. Pada penderita yang dapat berbicara, dapat dianggap bahwa jalan napas bersih, walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan.

2.      Breathing: gerakan dada asimetris, trakea bergeser, vena jugularis distensi, tapi masih ada nafas

         Needle decompression: Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penaggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midclavicular pada hemitoraks yang terkena. Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax menjadi pneumothoraks sederhana. Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitif selalu dibutuhkan dengan pemasangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 ( setinggi puting susu) di anterior garis midaksilaris.Dekompresi segera pake jarum suntik tusuk pada sela iga ke 2  di midklavikula dan tutup dengan handskon biar udara lain tidak masuk nanti lakukan WSD lebih lanjut setelah sampai RS

         Prinsip dasar dekompresi jarum adalah untuk memasukan kateter ke dalam rongga pleura, sehingga menyediakan jalur bagia udara untuk keluar dan mengurangi tekanan yang terus bertambah. Meskipun prosedur ini bukan  tatalaksana definitif untuk tension pneumothorax, dekompresi jarum menghentikan progresivitas dan sedikit mengembalikan fungsi kardiopulmoner.

         Pemberian Oksigen3.      Circulation : (takikardia, hipotensi)          Kontrol perdarahan  dengan balut tekan tapi jangan terlalu rapat untuk menghindari parahnya

tension pneumothoraks          Pemasangan IV line 2 kateter berukuran besar (1-2 liter RL hangat 39 derajat celcius).4.      Disability : nilai GSC daan reaksi pupil         Tentukan tingkat kesadaran ketika sambil lakukan ABC 5.      Rujuk ke rumah sakit terdekat dengan peralatan medis sesuai kebutuhan  atau yang

mempunyai fasilitas bedah saat kondisi pasien sudah distabilkan.6.      Pengelolaan selama transportasi :         Monitoring tanda vital dan pulse oksimetri          Bantuan kardiorespirasi bila perlu          Pemberian darah bila perlu

         Pemberian obat sesuai intruksi dokter analgesic jangan diberikan karena bisa membiaskan simptom

         Dokumentasi selama perjalanan

Secondary survey dilanjutkan dengan Tatalaksana definitif

Prinsip tatalaksana di UGD1.      Eksposure : buka pakaian penderita, cegah hipotermia, tempatkan di tempat tidur dengan

memperhatikan jalan nafas terjaga. Pemasangan IV line tetap.2.      Re-evaluasi :          Laju nafas          Suhu tubuh          Pulse oksimetri saturasi O2

         Pemasangan kateter folley (kateter urin) monitor dieresis, dekompresi v. urinaria sebelum DPL

         EKG         NGT  bila tidak ada kontraindikasi (fraktur basis kranii)         Bersihkan dengan antiseptic  luka memar dan lecet bila ada lalu kompres dan obati

pneumothoraksLakukan tube thoracostomy / WDS (water sealed drainage, merupakan tatalaksana definitif tension pneumothorax), (Continous suction)

         WSD sebagai alat diagnostic, terapik, dan follow up mengevakuasi darah atau udara sehingga pengembangan paru maksimal lalu lakukan monitoring

         Penyulit perdarahan dan infeksi atau super infeksi

Teknik pemasangan 1.      Bila mungkin pasien dalam posisi duduk/ setengah duduk/ tiduran dengan sedikit miring ke

sisi yang sehat2.      Tentukan tempat untuk pemasangan WSD. Di kanan pada sela iga ke-7 atau ke-8.3.      Tentukan kira-kira tebal dinding thoraks4.      Secara streril diberi tanda pada selang WSD dari lubang terakhir sela WSD setebal dinding

thoraks; mis dengan ikatan benang5.      Cuci tempat yang akan dipasang WSD dan sekitarnya dengan cairan antiseptic6.      Tutup dengan duk steril7.      Daerah tempat masuk selang WSD dan sekitarnya dianestesi local di atas tepi iga secara

infiltrasi dan blok (berkas neurovaskular)8.      Insisi kulit subkutis dan otot dada di tengah sela iga9.      Irisan diteruskan secara tajam (tusukan) menembus pleura10.  Dengan klem arteri lurus lubang di perlebar secara tumpul11.  Selang WSD diklem dengan arteri klem dan di dorong masuk ke rongga pleura dengan

sedikit tekanan12.  Fiksasi selang WSD sesuai dengan tanda tadi13.  Daerah luka dibersihkan dan diberi salep steril agar kedap udara14.  Selang WSD disambung dengan botol WSD steril15.  Bila mungkin pasang penghisap kontinu dengan tekanan -24 sampai -32 cm H2O

Prinsip dasar tatalaksana pneumotoraks adalah untuk mengevakuasi ronga pleura, menutup kebocoran, dan mencegah atau mengurangi risikoPilihan terapi

  Observasi  Aspirasi sederhana  Tube thoracostomy/WSD (Simple; Continuous suction)  Pleurodesis  Thoracoscopy  operasi

PROGNOSISDubia et bonam

         Hampir 50% mengalami kekambuhan setelah pemasangan tube torakostomi tapi kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien yang dilakukan torakotomi terbuka

KOMPLIKASI  Gagal napas akut (3-5%)  Komplikasi tube torakostomi lesi pada nervus interkostales  Henti jantung-paru  Infeksi sekunder dari penggunaan WSD  Kematian   timbul cairan intra pleura, misalnya.

- Pneumothoraks disertai efusi pleura : eksudat, pus.- Pneumothoraks disertai darah : hemathotorak

I NTOKSIKASI

Intoksikasi bahan kimia adalah suatu kondisi keracunan akibat masuknya bahan kimia tertentu ke dalam tubuh yang menyebabkan timbulnya kelainan pada tubuh.Intoksikasi obat dapat timbul akut atau kronis. Dapat terjadi akibat bunuh dini ( tentamen suicide ) atau pembunuhan ( homicide ), maupun kecelakaan tidak sengaja ( accidental ).Pada orang dewasa keracunan obat umumnya akibat usaha bunuh diri, kebanyakan dilakukan oleh wanita muda ( usia 10 – 30 tahun ). Sedang pada anak-anak kebanyakan karena kecelakaan

Etiologi

Penyebab terbanyak adalah insectisida fospat organik ( IFO ), sedativa- hipnotika dan analgetika, minyak tanah , bahan korosif, dan pestisida lain ( hido karbon clorin dan racun tikus )

Prosedur PenatalaksanaanDiagnosa tidak selamanya mudah. Harus selalu dipikirkan pada setiap penderita yang sebelumnya tampak sehat, mendadak timbul gejala-gejala koma, kejang-kejang, shock, cyanosis, psikosis akut, GGA, atau gagal hati akut tanpa diketahui penyebabnya

1. AnamnesaBiasanya hetero anamnesa karena penderita biasanya tidak sadar atau malu berterus terangUsahakan mendapatkan :

• Nama bahan• Jumlah bahan• Saat penderita minum obat• Cari bekas-bekas bungkus/kemasan obat (bahan kimia)• Tempat / botol obat• Resep terakhir• Surat-surat yang baru saja ditulis

Tanyakan apakah ada :

Riwayat perselisihan dengan keluarga, teman dekat , teman sekantor Masalah ekonomi yang berat

2. Pemeriksaan fisik• Ukur tekanan darah• Nadi• Suhu• Frekwensi pernafasan• Tentukan tingkat kesadaran

Sifat gangguan kesadaran penderitaKoma yang tenang biasanya akibat golongan sedativa- hipnotikaBila disertai gelisah sampai kejang-kejang dapat disebabkan oleh alkohol, INH, insectisida golongan hidrokarbon chlorinPerlu diperhatikan adanya :• Luka- luka di sekitar mulut• Bau nafas yang khas• Adanya hyper salivasi• Hyperhidrosis• Pupil yang miosis

3. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium rutin biasanya tidak banyak membantuPemeriksaan toksikologiPenting untuk kepastian diagnosa terutama untuk keperluan visum et repertum

Bahan diambil dari Muntahan penderita atau dari kumbah lambung yang pertama sekitar 100 ml Urine sebanyak 100 ml Darah tanpa anti koagulan sebanyak 10 ml

Sisa bahan kima atau sisa obat yang diduga menjadi penyebab keracunan

Penatalaksanaan1. Pertolongan pertama ( “ First aid “ )Sangat tergantung pada cara racun masuk ke dalam tubuh penderitaa. Racun yang tertelan

Segera baringkan penderita pada tempat datar

Usahakan secepatnya memuntahkan racun dengan cara : Merangsang faring dengan ujung telunjuk, pangkal sendok Memberi minum 15 – 30 ml sirop Ipecac diikuti ½ gelas air minum diulang setelah 15

menit Berikan Norit sebanyak 25 – 40 gram

Kontra indikasi :

Kejang Koma Tertelan bahan korosif ( asam atau basa kuat ) Bahan minyak (minyak tanah, bensin, minyak cat atau thinner)

b. Racun yang dihirup

Bawa penderita ke udara bebas Berikan oksigen secepatnya Bila perlu lakukan pernafasan buatan

c. Keracunan melalui kulit

Bersihkan kulit yang terkena secepatnya dengan air mengalir Selama melepas pakaian penderita tubuh penderita tetap diguyur dengan air Kulit yang terkena disabuni sebersih mungkin Keramasi rambut penderita

d. Keracunan melalui mata

Lipat kelopak mata keluar Segera bersihkan mata dengan air mengalir sekitar 15 menit dengan semprotan atau

tetes mata

2. Penatalaksanaan darurat ( umum atau khusus )

Dikerjakan bersama-sama dengan tindakan diagnostikTujuan

Mempertahankan kehidupan penderita Mencegah penyerapan racun dengan cara menghambat absorbsi Menghilangkan racun dari dalam tubuh

Resusitasi ( ABC )A ( airway ) :

Bebaskan jalan nafas dari sumbatan : Bahan muntahan

Lendir Gigi palsu Pangkal lidah Kalau perlu dengan pemasangan Mayo dan penggunaan Suction pump

B ( breathing ) :

Jaga agar pernafasan tetap dapat berlangsung dengan baik Bila perlu berikan nafas buatan

C ( circulation ) :

Tekanan darah dan nadi dipertahankan dengan infus RL atau PZ dengan tetesan 15 – 20 tetes/ menit kalau perlu dengan kecepatan tinggi

Bila perlu lakukan pemberian cairan koloid sebanyak 500 – 1000 ml dala 24 jam Bila terjadi “ cardiac arrest lakukan pijat jantung ekternal ( CPR )

EliminasiTujuannya :

Menghambat penyerapan lebih lanjut Menghilangkan bahan racun atau hasil metabolismenya dari tubuh penderita Tindakan ini dikerjakan dengan :

Emesis :

Merangsang penderita supaya pada penderita yang sadar atau dengan memberikan syrup Ipecac 15 – 30 ml

Dapat diulang setelah 20 menit bila masih belum berhasil Karbon aktif ( Norit ) baru bleh diberikan setelah emesis terjadi Bila emesis berhasil dikerjakan dalam waktu 1 jam setelam keracunan 30 – 60 %

racun dapat dieliminasi Bila baru berhasil setelah lebih dari 1 jam efektivitasnya <> Kontra indikasi :

1. Kesadaran menurun2. Keracunan bahan korosif3. Keracunan minyak tanah4. Keracunan obat-obat yang dapat menimbulkan convulsi

Sistem Triase

Triage dari kata Perancis “ Trier “ yang artinya membagi dalam 3. Teknik ini dikembangkan di medan pertempuran, digunakan bila terjadi bencana, dan kemudian dilaksanakan di ruang gawat darurat.

Pengertian Triage

Triage adalah suatu proses yang mana pasien digolongkan menurut tipe dan tingkat kegawatan kondisinya. Triage terdiri dari upaya klasifikasi kasus cedera secara cepat berdasarkan keparahan cedera mereka dan peluang kelangsungan hidup mereka melalui intervensi medis yang segera. Sistem triage tersebut harus disesuaikan dengan keahlian setempat. Prioritas yang lebih tinggi diberikan pada korban yang prognosis jangka pendek atau jangka panjangnya dapat dipengaruhi secara dramatis oleh perawatan sederhana yang intensif. Sistem triase ini digunakan untuk menentukan prioritas penanganan kegawat daruratan. Sehingga tenaga medis benar-benar memberikan pertolongan pada pasien yang sangat membutuhkan dengan penanganan secara cepat dan tepat, dapat menyelamatkan hidup pasien tersebut.

Tujuan Triage Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa. Tujuan triage selanjutnya adalah untuk menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang memerlukan pertolongan kedaruratan.

Kode Warna International Dalam Triage : 1. Prioritas 1 atau Emergensi: warna MERAH (kasus berat) Pasien dengan kondisi mengancam nyawa, memerlukan evaluasi dan intervensi segera, perdarahan berat, pasien dibawa ke ruang resusitasi, waktu tunggu 0 (nol) · Asfiksia, cedera cervical, cedera pada maxilla · Trauma kepala dengan koma dan proses shock yang cepat · Fraktur terbuka dan fraktur compound · Luka bakar > 30 % / Extensive Burn · Shock tipe apapun

2. Prioritas 2 atau Urgent: warna KUNING (kasus sedang) PRIORITAS UTAMAPasien dengan penyakit yang akut, mungkin membutuhkan trolley, kursi roda atau jalan kaki, waktu tunggu 30 menit, area critical care. · Trauma thorax non asfiksia · Fraktur tertutup pada tulang panjang · Luka bakar terbatas ( < 30% dari TBW ) · Cedera pada bagian / jaringan lunak

3. Prioritas 3 atau Non Urgent: warna HIJAU (kasus ringan) Pasien yang biasanya dapat berjalan dengan masalah medis yang minimal, luka lama, kondisi yang timbul sudah lama, area ambulatory / ruang P3. · Minor injuries · Seluruh kasus-kasus ambulant / jalan

4. Prioritas 0: warna HITAM (kasus meninggal) · Tidak ada respon pada semua rangsangan · Tidak ada respirasi spontan

· Tidak ada bukti aktivitas jantung · Tidak ada respon pupil terhadap cahaya

START ( Simple triage And Rapid Treatment) Adalah suatu system yang dikembangkan untuk memungkinkan paramedic memilah korban dalam waktu yang singkat kira – kira 30 detik. Yang perlu diobservasi : Respiration, Perfusion, dan Mental Status ( RPM ). System START di desain untuk membantu penolong untuk menemukan pasien yang menderita luka berat. START didasarkan pada 3 observasi : RPM (respiration, perfusion, and Mental Status)

1. Respiration / breathing Jika pasien bernafas, kemudian tentukan frekuensi pernafasanya, jika lebih dari 30 / menit, korban ditandai Merah / immediate. Korban ini menujukkan tanda – tanda primer shock dan butuh perolongan segera.  Jika pasien bernafas dan frekuensinya kurang dari 30 / menit, segera lakukan observasi selanjutnya ( perfusion and Mental status ). Jika pasien tidak bernafas, dengan cepat bersihkan mulut korban dari bahan – bahan asing.

2. Perfusion or Circulating Bertujuan untuk mengecek apakah jantungnya masih memiliki kemampuan untuk mensirkulasikan darah dengan adekuat, dengan cara mengecek denyut nadi. Jika denyut nadi lemah dan tidak teratur korban ditandai immediate. Jika denyut nadi telah teraba segera lakukan obserbasi status mentalnya.

3. Mental status Untuk mengetesnya dapat dilakukan dengan memberikan instruksi yang mudah pada korban tersebut : “buka matamu” atau “ tutup matamu “.

PENANGANAN LUKA BAKAR

SKENARIO 1Seorang wanita umur 35 tahun dibawa ke klinik 24 jam karena luka bakar akibat kompor pembagiannya meledak sewaktu memasak di dapur. Penderita datang berteriak-teriak kesakitan. Seluruh dada dan perut depan melepuh, didapati bulla dan ada bagian-bagian yang gosong. Lengan kanan seluruhnya juga terlihat melepuh, demikian juga tungkai kiri sebelah depan, alisnya juga terlihat gosong. Kejadiannya sudah 1 jam yang lalu. Oleh keluarganya luka bakar diolesi odol/pasta gigi. Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 120 kali/menit, pernafasan 24 kali/menit. Berat badan penderita 60 kg. Penderita dibersihkan lukanya dengan betadin oleh dokter dan diberi infus NaCl 30 tetes per menit. Setelah infus terpasang, 5 menit kemudian kesadaran penderita menurun.PENANGANAN PENDERITA DALAM SKENARIOPenderita mengalami luka bakar nyala api di tempat tertutup/dapur. Alis didapati gosong dan luka bakar dada depan, sehingga bahaya trauma inhalasi besar.Sebelum menangani penderita, penolong memakai alat-alat proteksi diri, minimal:

1. Sarung tangan2. Masker3. Topi4. Apron5. Tambahan, jika ada:

a. Kacamata (google)

b. Sepatu tidak tembus air

Langkah pertama: penilaian jalan nafas Jalan nafas penderita bebas (karena penderita masih bisa berteriak-teriak). Penderita diberikan oksigen murni 10 L/menit melalui face mask. Jika ada gangguan jalan nafas (suara serak), segera pasang intubasi. Pasang pulse oxymetri, ternyata pulse oxymetri 95%.

Langkah kedua: penilaian sirkulasi Frekuensi nafas 24 kali/menit (normal). Inspeksi terlihat luka bakar dada, hemithoraks

kanan dan kiri simetris, gerakan pernafasan sama. Auskultasi pada kedua hemithoraks. Suara nafas kanan-kiri vesikuler, sama. Perkusi : kedua hemithoraks sama Diagnosis : tidak ada kelainan ventilasi/breathing

Langkah ketiga: penilaian sirkulasi Frekuensi nadi 120 kali/menit, tekanan darah 100/70 mmHg.

o Diagnosis : syok.o Tindakan : pasang intravenous catheter nomer 16 pada lengan kiri

diguyur. (sebaiknya dipasang pada ekstremitas yang tidak terkena luka bakar, meskipun lengan yang terbakar boleh dipasang set infus)

Pemasangan infus1. Dilakukan disinfeksi pada tempat pungsi vena (Vena basilica/Vena

Cephalica/Vena Dorsum Manus). Karena lengan kanan terbakar, infus dipasang di lengan kiri.

2. Bendung vena di sebelah proksimal.3. Masukkan IV catheter dengan bevel menghadap ke atas. Sesudah masuk vena

(yang ditandai dengan mengalirnya darah dalam kamar), cabut pelan-pelan jarum sambil mendorong catheter masuk ke vena.

4. Hubungkan dengan transfusi set dan cairan Ringer Laktat hangat, guyur. Jumlah cairan yang diperlukan dihitung belakangan.

Langkah keempat: disability GCS: 15 dan pupil isokor, refleks cahaya baik kanan-kiri

o Diagnosis : tidak ada kelainan

Langkah kelima: pemeriksaan luka bakar dan memberikan cairan Menentukan dalamnya luka bakar

o Adanya bulla dan bagian yang gosong, menandakan luka bakar derajat 2 dan 3.

o Luka bakar derajat 2 dan 3 termasuk dalam perhitungan luas luka bakar (luka bakar derajat 1 tidak dihitung)

Menentukan luasnya luka bakar dengan Rules of Nines (Walles)o Dada dan perut depan = 18%o Lengan kanan seluruhnya = 9%o Tungkai kiri (atas dan bawah) depan = 9%

Perkiraan luasnya luka bakar pada penderita ini = 36%Penderita memerlukan perawatan intensif di RS karena luas luka bakar > 20%, dan ada luka bakar wajah yang potensial mengganggu jalan nafas (edema laring/trakea)

Menghitung kebutuhan dan macam cairanPerkiraan luas luka bakar 36% dengan berat badan 60 kilogram. Dengan rumus Baxter, cairan Ringer Laktat yang diperlukan pada penderita ini adalah:

36 x 60 x 4 = 8640 cc selama 24 jam Menghitung pemberian cairan dalam 8 jam pertama dan 16 jam berikutnya

o Separuh jumlah tersebut diberikan dalam waktu 8 jam pertama (dihitung sejak kejadian) 8640/2 = 4320 cc

o Kejadian sudah 1 jam yang lalu, berarti 4320 cc harus diberikan dalam 7 jam, diperkirakan dalam 1 jam dimasukkan cairan 4320/7 = 617 cc.

o Tetesan pada selang infus dihitung dengan asumsi 1 cc = 15 tetes. Maka tetesan

4320 x 157 x60

=154tetes permenit, atau,,,

617 x151 x 60

=154tetes permenit

Penanganan lainnyaKarena pada luka bakar terjadi gangguan peristaltik, penderita dipuasakan sementara dan dipasang naso gastric tube untuk menghindari terjadinya dilatasi lambung akut.Pemasangan NasoGastric Tube (NGT):

1. Siapkan NGT 16 F, sarung tangan, spuit 10 cc, pelicin, stetoskop, air minum.2. Ganti sarung tangan.3. Ukur panjang NGT yang akan dimasukkan: ujung hidung-daun telinga bawah-

processus xyphoideus, beri tanda batas.4. Beri pelicin pada NGT sekitar 10-20 cm.5. Atur posisi penderita: Fowler (bila mungkin) dengan kepala sedikit fleksi.6. Masukkan NGT sampai ke nasofaring posterior, kemudian minta penderita menelan

(jika perlu dibantu dengan minum) sambil mendorong NGT masuk sampai ke tanda batas.

7. Masukkan udara 10 cc pada NGT dan dengarkan bunyi desiran pada lambung dengan stetoskop.

8. Fiksasi pipa lambung dengan plester ke hidung.

MonitorMonitor keberhasilan resusitasi tetap dengan pemeriksaan klinis dan penunjang, yaitu pulse oxymetri dan produksi urin. Penderita dipasang kateter urin.Pemasangan kateter urin:

1. Siapkan kateter Foley nomer 16F steril (baru), alat disinfeksi, pinset, pelicin, doek lubang, spuit 10 cc, urin bag.

2. Ganti sarung tangan steril.3. Lakukan disinfeksi uretra dan sekitarnya.4. Pasang doek steril.5. Masukkan pelicin 10 cc ke dalam uretra memakai spuit steril.6. Masukkan kateter 16F secara asepsis dan dorong dengan pinset sampai keluar urin

klem.7. Dorong terus kateter sampai pangkal kateter.8. Kembangkan balon dengan aquadest sebanyak 20 cc dan tarik kateter sampai ada

tahanan.9. Lepaskan klem, hubungkan dengan urin bag.

10. Urin yang keluar: jernih (tidak ada mioglobin) 100 cc, dibuang, selanjutnya produksi urin dibuang.

Penanganan lokal Membersihkan luka dengan air mengalir sampai bersih. Menghisap bulla. Pada luka bakar tidak diberikan antibiotika. Debridement akan dilakukan di RS. Perawatan luka bakar sementara adalah dengan menutup luka dengan kasa steril. Bila

tersedia penutupan dilakukan dengan kasa untuk luka bakar.Mengenali penderita yang telah stabil dan dapat mengirim penderita ke rumah sakit rujukan.

SKENARIO 2Seorang laki-laki umur 35 tahun dibawa ke puskesmas karena tersengat listrik dan jatuh dari atap sewaktu memperbaiki instalasi listrik. Penderita datang berteriak-teriak kesakitan. Seluruh lengan kanan terlihat luka bakar berwarna merah dengan bulla, punggung bagian atas luka bakar dengan bulla. Kejadian sudah 1 jam yang lalu. Oleh keluarganya luka bakar diolesi odol/pasta gigi. Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 120 kali/menit, pernafasan 24 kali/menit. Berat badan penderita 60 kilogram. Penderita dibersihkan lukanya dengan betadin oleh dokter dan diberi infus NaCl 30 tetes per menit. Setelah infus terpasang, dipasang kateter uretra ternyata keluar kencing 200 cc, warna kencingnya merah muda.

PENANGANAN PENDERITA DALAM SKENARIOPenderita mengalami luka bakar listrik. Sebelum menangani penderita, penolong memakai alat-alat proteksi diri, minimal:

1. Sarung tangan2. Masker3. Topi4. Apron5. Tambahan, jika ada:

a. Kacamata (google)b. Sepatu tidak tembus air

Langkah pertama: penilaian jalan nafas Jalan nafas penderita bebas (karena penderita masih bisa berteriak-teriak). Penderita diberikan oksigen murni 10 L/menit melalui face mask. Jika ada gangguan jalan nafas (suara serak), segera pasang intubasi. Pasang pulse oxymetri, ternyata pulse oxymetri 95%.

Langkah kedua: penilaian sirkulasi Frekuensi nafas 24 kali/menit (normal). Inspeksi terlihat luka bakar dada, hemithoraks

kanan dan kiri simetris, gerakan pernafasan sama. Auskultasi pada kedua hemithoraks. Suara nafas kanan-kiri vesikuler, sama. Perkusi : kedua hemithoraks sama Diagnosis : tidak ada kelainan ventilasi/breathing

Langkah ketiga: penilaian sirkulasi Frekuensi nadi 120 kali/menit, tekanan darah 100/70 mmHg.

o Diagnosis : syok.o Tindakan : pasang intravenous catheter nomer 16 pada lengan kiri

diguyur. (sebaiknya dipasang pada ekstremitas yang tidak terkena luka bakar, meskipun lengan yang terbakar boleh dipasang set infus)

Langkah keempat: disability GCS: 15 dan pupil isokor, refleks cahaya baik kanan-kiri

o Diagnosis : tidak ada kelainan

Langkah kelima: pemeriksaan luka bakar dan memberikan cairan Menentukan dalamnya luka bakar

o Seluruh lengan kanan dan punggung luka bakar tampak bulla: luka bakar derajat 2.

o Luka bakar derajat 2 dan 3 termasuk dalam perhitungan luas luka bakar (luka bakar derajat 1 tidak dihitung)

Menentukan luasnya luka bakar dengan Rules of Nines (Walles)o Punggung = 9%o Lengan kanan seluruhnya = 9%

Perkiraan luasnya luka bakar pada penderita ini = 18% Menghitung kebutuhan dan macam cairan

Perkiraan luas luka bakar 18% dengan berat badan 60 kilogram. Dengan rumus Baxter, cairan Ringer Laktat yang diperlukan pada penderita ini adalah:

18 x 60 x 4 = 4320 cc selama 24 jam Menghitung pemberian cairan dalam 8 jam pertama dan 16 jam berikutnya

o Separuh jumlah tersebut diberikan dalam waktu 8 jam pertama (dihitung sejak kejadian) 4320/2 = 2160 cc

o Kejadian sudah 1 jam yang lalu, berarti 2160 cc harus diberikan dalam 7 jam, diperkirakan dalam 1 jam dimasukkan cairan 2160/7 = 308 cc.

o Tetesan pada selang infus dihitung dengan asumsi 1 cc = 15 tetes. Maka tetesan

216 x157x 60

=77tetes permenit, atau,,,

308 x151 x 60

=77tetes permenit

Penanganan lainnyaKarena pada luka bakar dan syok terjadi gangguan peristaltik, penderita dipuasakan sementara dan dipasang naso gastric tube untuk menghindari terjadinya dilatasi lambung akut. Beberapa kepustakaan menganjurkan pemberian antasida.

MonitorMonitor keberhasilan resusitasi tetap dengan pemeriksaan klinis dan penunjang, yaitu pulse oxymetri dan produksi urin. Penderita dipasang kateter urin.

Penanganan lokal Membersihkan luka dengan air mengalir sampai bersih. Menghisap bulla. Pada luka bakar tidak diberikan antibiotika. Debridement akan dilakukan di RS.

Perawatan luka bakar sementara adalah dengan menutup luka dengan kasa steril. Bila tersedia penutupan dilakukan dengan kasa untuk luka bakar.

Mengenali penderita yang telah stabil dan dapat mengirim penderita ke rumah sakit rujukan.

Transfer PenderitaMelakukan transfer, penderita harus sudah stabil, tidak ada masalah A-B-C lagi.

1. Airway.a. Jalan nafas bebasb. Sudah diberikan oksigen melalui masker sebanyak minimal 10 L/menit.

2. Breathing (Look-listen-feel)a. Frekuensi nafas normal.b. Tidak ada hemithoraks yang tertinggal.c. Auskultasi : vesikulerd. Perkusi : sonor

3. Circulationa. Telah dipasang infusb. Nadi menurun 100 kali/menitc. Tekanan darah 110/80 mmHg (meningkat)d. Akral hangat

4. Disabilitya. GCS 15b. Pupil anisokorc. Refleks cahaya naik

PERALATAN1. Proteksi diri

a. Sarung tanganb. Maskerc. Topi

2. Airwaya. Masker oksigen (rebreathing)b. Oropharyngeal Airway (OPA)c. Nasopharyngeal Airway (NPA)d. Set intubasi/laringoskope. Endotrakeal Tube (ETT) no. 6,5 atau 7f. Spuit 10 ccg. KY-Jelly/pelumas

3. BreathingStetoskop

4. Circulationa. IV catheter no. 16b. Kasa + betadine + kapasc. Cairan RL 500 ccd. Cairan manitol 20%e. Transfusi setf. Doek lubangg. Kateter Foley 16F + KY-Jellyh. Spuit 10 cci. Aquadest 50 cc

j. Klemk. EKG

5. DisabilitySenter kecil

6. Lain-lainNGT no 16F

D. PROSEDUR TINDAKAN/PELAKSANAAN

Seorang laki-laki umur 24 tahun yang sedang berkemping tiba-tiba jatuhdibawa ke UGD Rumah sakit karena nyeri dada dan sesak napas. Ketika dilaukan anamnesis, tiba-tiba pasien terjatuh dan tidak sadar. Nadi radialis dan carotis tidak teraba, pada auskultasi tidak terdengar suara napas dan detak jantung

No Daftar cek penuntun belajar prosedur operasi 1 2 3

PERSIAPAN PRE OPERASI1 Informed consent2 Laboratorium3 Pemeriksaan tambahan4 Cairan dan Darah5 Peralatan dan instrumen operasi khusus

ANASTESI1 Narcose dengan anesthesia, lokal

PERSIAPAN LOKAL DAERAH OPERASI1 Penderita diatur dalam posisi sesuai dengan letak vena seksi2 Lakukan desinfeksi dan tindakan asepsis / antisepsis pada

daerah operasi.TINDAKAN OPERASI

1 Insisi kulit sesuai dengan indikasi operasi pada vena yang dipilih

2 Selanjutnya irisan diperdalam menurut jenis operasi tersebut diatas

3 Prosedur operasi sesuai kaidah bedah digestifPERAWATAN PASCA BEDAH

1 Komplikasi dan penanganannya2 Pengawasan terhadap ABC3 Perawatan luka operasi

E. DAFTAR PUSTAKA

Adelmen, R.D., Solhaug, M.J., 2000.  Patofisiologi Cairan Tubuh dan Terapi Cairan.  In: Behrman, R.E., Kliegman, R.M., Arvin, Ann.M.,  Ilmu Kesehatan Anak Nelson ed 15, jilid 2. Jakarta: EGC; 258-266

Hartanto, W.W., 2007. Terapi Cairan dan Elektrolit Perioperatif.  Bagian Farmakologi Klinik dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Hasan F. Terapi Cairan. 2008. Di unduh dari http://drfhasan.blogspot.com/2008/01/referat-terapi-cairan.html. 

Latief AS, dkk. 2002. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada pembedahan. Ed.Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI.