PENGKAJIAN DATA

A. Identitas KlienNama : Tn ”H”

Tempat/tgl. Lahir : Ujung Pandang, 20 Oktober 1984

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMK (T)

Diagnosa Medis : Thypoid Fever

Rencana Pengobatan : Sesuai penyakit Thypoid

Tgl. Masuk : 21 Agustus 2003

Tgl. Pengkajian : 27 Agustus 2003

No. Rm : 08 05 69

B. Orang TuaAYAH :

Nama /INISIAL : Tn “HR”

Usia : 53 tahun

Pekerjaan : Dep. Pertanian

Agama : Islam

Alamat : Jl. Sultan Alauddin 3 lr. 8 No 10

C. Keadaan Umum/Alasan Dibawa ke Rumah SakitKeluhan utama : klien demam terus menerus dan suhunya tidak pernah

turun.

D. Riwayat Kesehatan1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Panas terus menerus selama tujuh hari di rumah terutama dimalam hari,

sakit kepala, mual, muntah.BAK 1- 2 kali/ hari.

Tanggal 21 Agustus 2003 dibawa kedokter, disarankan agar segera

diopname di ruang perawatan interna RS. Pelamonia (lantai III A), saat

1

dikaji tanggal 27 agustus 2003, klien mengeluh mulut rasa pahit, lidah

kotor, bibir kering, nafsu makan kurang, klien lemah,Bapak klien

mengatakan semua kebutuhannya ditolong di tempat tidur, muka nampak

meringis.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien pernah dirawat di RS Bayangkara karena penyakit OHF. Dan

penyakit tersebut sembuh setelah berobat di RS Bayangkara dan tidak

kambuh lagi.

Riwayat Kesehata Keluarga

Genogram 3 Generasi

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pdcenyakit yang Sama

: Sudah Meninggal

: Umur tidak diketahui

: Klien

? : Umur tidak diketahui

: Hubungan Keluarga

2

48

29 27 19 9

53

? ?? ?

26

? ???

Riwayat Anggota Keluarga

- Kakek dan nenek klien meninggal karena usia lanjut

- Klien tinggal dengan orang tuanya

- Adik klien menderita penyakit yang sama dan dirawat di RS.

Pelamonia tanggal 24 Agustus 2003 di bangsal anak.

Tanda-tanda Vital

TD : 120/70

S : 36 C

N : 88 x / menit

P : 18 x /menit

Pengkajian Fisik Pada Organ Tubuh

1. Kepala

Bentuk kepala mesochepal, massa tidak ada, riwayat kesehatan sekarang

ada nyeridi kepala.

Rambut hitam dan tak mudah dicabut, kulit kepala sedikit kotor.

2. Sistem Penglihatan

- Mata

Ketajaman penglihatan tidak ada gangguan, tidak ada peradangan dan

nyeri pupil, konjungtiva pucat, sclera agak berwa putih dan tidak pakai

kaca mata.

- Hidung

Tidak ada peradangan polip dan pendarahan, fungsi penciuman baik.

- Telinga

Struktur simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen , tidak ada nyeri, tidak

ada peradangan, fungsi pendengaran baik.

3

- Mulut dan Gigi

- Bibir : kering dan pecah-pecah

- Gigi : lengakp, sedikit kuning

- Lidah nampak kotor

- Tidak ada gangguan berbicara, gangguan mengecap dan menelan.

- Leher

- Vena Yogolaris teruba tiroid

- Tidak ada pembesaran kelenjar pada leher.

3. Sistem Pernapasan

- Infeksi

- Dada simetris kiri dan kanan

- Frekuensi pernapasan 18 x/menit

- Pergerakan pengembangan toraks mengikuti irama pernapasan.

- Palpasi

Tidak ada masa vokal

- Perkusi

- Resonal

- Massa tidak ada

- Cairan tidak ada

- Auskultasi

- Bunyi napas brangkovasikuler

- Napas tambahan tidak ada

4. Sistem Pencernaan

- Inspeksi

- Bibir pecah-pecah dan kering

- Pada bagian mulut tidak ada luka dan peradangan.

- Tidak tampak pembesaran abdomen

- Palpasi

4

- tonus otot baik.

- Nyeri jika ditekan

- Perkusi

- tidak ada cairan, udara dan massa

- abdomen hypertimpani/ nyeri tekan

- auskultasi

- Peristaltik usus +

- Bising usus tidak terdengar

5. Sistem kardiovaskuler

Ictus cordis tidak nampak, bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada

pembesaran jantung dan bunyi jantung I dan II murni, tidak ada bunyi

tambahan (murmur).

6. Sistem Muskoluskeletal.

- kekuatan otot lemah/menurun.

- Kekakuan sendi tidak ada

- Aktivitas menurun karena kelemahan fisik dan pembatasan gerak.

7. Sistem Perkemihan.

- Edema kelopak mata tidak ada

- Tidak ada nyeri pinggang.

8. Sistem Endokrin.

- Tidak ada pembesaran thyroid

- Tidak ada penonjolan bola mata

- Tidak ada perubahan suara

9. Pernapasan

- Kesadaran komposmentis

- Tidak ada kejang dan kelumpuhan

- Mampu berorientasi dengan baik.

10. Sistem Reproduksi

5

- Tidak dilakukan pemeriksaan

Keadaan Psikososial.

- Hubungan dengan keluarga baik

- Pola interaksi dengan BMHperawat baik.

- Hubungan klien dengan lingkungan (teman-teman) baik.

- Klien berharap cepat sembuh.

Keadaan Spiritual

- Sebelum sakit klien rajin beribadah (shalat lima waktu).

- Saat sakit klien tidak pernah shalat

- Klien percaya dan yakin adanya Allah.

Aktivitas Sehari-Hari

NO JENIS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT1.

2.

3.

4.

Nutrisi- Frek

uensi

- Pors

i makan

- Pola

makan

- Jeni

s makanan

Cairan- Frek

uensi minum

- Minu

man yang disukai

3 x sehari

1 porsi dihabiskan

pagi, siang, malam

Nasi dan lauk pauk

6 – 7 gelas/ hari

susu dan air putih

1 – 2 x /hari

Kuning / lunak

3 – 4 x /hari

Amoniak

kuning

3 kali sehari

1porsi tidak habis (1/4)

tidak tentu

Bubuk lunak TKTP.

2 – 3 gelas / hari

( kadang tidak habis)

1 kali/ hari

Hitam campur darah/encer

4 – 5 kali/hari

amoniak

kuning

6

5.

6.

7.

Eliminasi BAB- Frek

uensi

- War

na/ konsisten

- Frek

uensi BAK

- Bau

- War

na

Istirahat- Tidu

r siang

- Tidu

r malam

Personal HigineMandi Pakai sabun

Pakai Shampo

Potong Kuku

Sikat gigi

Rekreasi dan OlahragaRekreasi

Olahraga

Aktivitas

Jam 12.00-15.00

Jam 21.00-06.00

2 x sehari

2 x seminggu

1 x seminggu

Tiap selesai makan

Jalan ke pantai

Main bola

Mambantu orang

tua

Jam 11.00-13.00 ( 2 jam)

Jam 20.00- 06.00 (10 jam)

Klien tidak mampu merawat

dirinya, hanya dibantu oleh

keluarganya karena klien

diberdes totalkan.

Dengar radio (Walkmen)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan.

1). Pemeriksaan PenunjangI Laboratorium tanggal 22 Agustus 2003

- Haemoglobin : 13 gr % Normal (LK 10-16 gr % / PR 10 –14 gr % )

7

- Leokosit : 4000 mm3 Normal ( 6000 – 10.000 mm3 )

II. Defiensial

1. EOS : 2 %

2. Segmen ; 50 %

3.

4. Mono : 2 %

III. Urine Lengkap

- Protein (+) - Urobilin (-)

- Redoksin(-) - bilirobin (-)

IV. Sedimen

- Leokosit : 5 – 7

- Eritrosit : 8 - 10

- Epitel : 5 – 8

- Kristal Carbonat : (+)

2). Pemeriksaan WidalS Typhy “ O “ = 1/160

S Typhy “ H “ = 1/40

S ParaTyphy “AH” = 1/40

S ParaTyphy “BH” =1/40

3). Pemeriksaan Lanjutan

Laboratorium : tanggal 28 agustus 2003

No Pemeriksaan Kimia Hasil Nilai Normal

1.

2.

3.

4.

5

Bilirubin T/D/I 088

Asat /SEPT –37 C

Alat /SGPT – 37 C

Alkali Fosfat Fase –37 C

Loidal

0 25/0 63

51,4

47,3

110,5

Negatif

0-1/00,25/0-0,8

41 u/ 31 u/I

41 u/ 31 u/I

53 – 128 u/I

Negatif

8

4). Terapi Tanggal 21 agustus 2003

- Claranfenicol :

- Dexamitoson : 3 x 1

- Katrin : 3 x 1

Tanggal 24 Agustus 2003

- Paracetamol : 3 x 1 ( Panas tinggi )

Tanggal 27 agustus 2003

Infus lar R/L 24 tetes/ menit (klien muntah ditambah berkeringat dingin).

PENGELOMPOKAN DATA

Data Subjektif

- Klien menyatakan nyeri pada perutnya (abdomen).

- Klien mengatakan mual, muntah.

- Klien mengatakan porsi makan tidak habis 91/4 porsi)

- Klien mengatakan tubuh tersa lemah.

- Klien mengatakan semua aktivitas dilayani di tempat tidur.

Data Objektif

- Wajah nampak meringis - Pasien tampak lemah.

- Bibir kering dan pecah-pecah. - Pasien bedrest

- Lidah kotor. - Aktivitas dibantu

- Porsi makan tidak dihabiskan.

- Aktivitas dibantu orang tua.

- Tanda-tanda Vital

9

S = 36 C

P = 18 x/ menit

N = 88 x /menit

TD = 120/70 mm/Hg

- Laboratorium

1. Hemoglobin 13 gr % (LK 10 – 16 gr %/ PR 10 –14 gr %).

2. Leokosit 4000 mm3 ( 6000 – 10000 mm3)

- Test Widal

- S Typhy “ O “ = 1/160

- S Typhy “ H “ = 1/40

- Infus lar R/L 24 tetes /menit.

Analisa Data

N0. Data Etrologi Masalah

1. DSKlien mengatakan nyeri pada bagian perut. (abdomen)

Do- Wajah nampak meringis- Bibir

kering dan pecah-pecah - lidah

kotor- Tanda

Vital :S = 36 C

P = 18 x/ menit

N = 88 x /menit

TD = 120/70 mm/Hg

infeksi selama pencernaan oleh kuman salmonella

Basis diserap usus halus

Masuk ke hati dan limpa.

Terjadi pembiakan toksin dan endo toksin

Radang limpa membesar

Saraf simpatis merangsang dan SSP

Rangsangan nyeri dipersepsikan

Nyeri

Nyeri

10

2.

3.

.

- LaboratoriumHb : 13 gr/%Leokosit : 4000

- Infus lar R/L 24 tetes/mm.

Ds- Klien

mengatakan pergi makan tidak di habiskan- Klien

mengatakan mual muntah

Do- Bibir,kening, pecah-pecah- Lidah

kotor- Porsi makan tidak dihabiskan- Pasien di impus

DsKlien mengatakan tubuh terasa lemah.

Do- Porsi

makan tidak habis- Pasien

tampak lemah- pasien

bedres- aktivitas

dibantu

Proses infeksi di usus halus

Fungsi usus halus dalam mengabsorpsi makanan

terganggu

Sari-sari makanan yang diabsorpsi menurun

Nutrisi kurang terpenuhi

Infek nutrisi kurang

Metabolisme glukosa terganggu

Pembentukan ATP dan ADP terganggu

Energi kurang dan terjadi kelemahan otot.

Aktivitas terganggu

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.

Aktivitas terganggu

11

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

No. N D X Ditemukan Teratasi

1.

2.

3.

Nyeri b/d proses kuman salmonella

tiposa di usus halus

Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake

yang tidak adekuat

Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan

sehari-hari b/d kelmahan dan

pembatasan gerak.

27 – 8 – 2003

27 – 8 – 2003

27 – 8 - 2003

RENCANA KEPERAWATAN

Tgl. NDX Tujuan Intervensi rasional27-8-03 1. Klien mengatakan

nyeri berkurang dengan kriteria :- T

idak nyeri tekan pada abdomen

- E

1.klien

2.

1. menetahui tingkat nyeri agar dapat membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.

2. Posisi yang

12

27-8-03 2.

kspresi wajah ceria- B

ibir tidak kering- S

almonella < 1/80- T

anda vital dalam batas normal.

- Skala nyeri normal.

Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria :- A

da nafsu makan- P

orsi makan dihabiskan

menyenangkan dengan kepala lebih tinggi dari anggota tubuh yang lain.

3.sign.

4.dengan dokter pemberian analgetik neorolgen 3 x 1

5.

6.TKTP dalam bentuk lunak.

7.tua klien untuk memberikan makanan sedikit demi sedikit tapi sering.

menyenangkan dapat mengurangi rasa nyeri dan mencegah arus balik lambung ke esopagos.

3. Tanda vital menunjukkan gambaran keadaan penyakit infeksi.

4. Neoralgin dapat menekan saraf tepi/nervus prending yang membawa rangsangan ke pusat saraf sehingga rangsangan yang ada pada otak tidak sampai ke pusat saraf.

5. Mengetahui keadaan status klien untuk menentukan intervensi selanjutnya.

6. Makan dengan komposisi TKTP berfungsi dalam regenerasi sel-sel tubuh sehingga membantu mempercepat proses penyembuhan.

7. Makan dengan porsi kecil tapi sering memudahkan organ pencernaan dalam proses

13

27-8-03 3.

Klien dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan kriteria :- k

lien tidak lemah- k

lien dapat beraktivitas.

8.orang tua dan keluarganya mengenai pentingnya nutrisi serta makanan untuk jenis penyakit klien.

9.dengan tim dokter tentang pemberian roborantia.

10.yang dialami klien dalam pemenuhan kebutuhan.

11.dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari.

12.keluarganya dalam pemecahan masalah klien dan kebutuhan klien.

13.

metabolisme dan dapat merangsang nafsu makan klien.

8. Keluarga dapat bekerja sama dalam memberi nutrisi juga mencegah makin beratnya klien akibat diet yang salah.

9. Roborantia sebagai penambah nafsu makan.

10. merupakan dasar dalam pemenuhan kebutuhan klien.

11. memudahkan klien dalam memenuhi kebutuhannya dan mencegah aktivitas berlebihan yang dapat memperburuk keadaan klien.

12. perasaan senang dan tentram dirasakan klien karena Ibunya dan keluarganya dalam memenuhi

14

kebutuhannya.

IMPLEMENTASI (TINDAKAN KEPERAWATAN)

Hari/tgl. JAM IMPLEMENTASI PARAFRabu

27-8-03

Kamis28-8-03

08.3008.40

08.45

09.0012.0012.15

12.20

12.30

12.4013.00

08.30

Mengkaji tingakat nyeri klien Memberikan posisi yang menyenangkan pada klien (semi Fauler).Mengukur tanda-tanda Vital :- Tekanan Darah = 120/70- Pernafasan = 18

x/menit- Nadi = 88 x

/menit- Suhu = 36 CMengkaji status nutrisi klien, nafsu makan kurang.Memberikan diet TKTP dalam bentuk lemak Menganjurkan bapak klien memberikan makan klien sedikit demi sedikit tapi sering.Menjelaskan kepada keluarga klien tentang diet TKTP, pentingnya makanan dan minuman dalam proses penyembuhan dan bahaya yang timbul bila diet yang salah (makanan yang mengandung gas dan pedas).Mengkaji kesukaran yang dialami dalam hal makan, minum, eliminasi dan kebersihan diri.Menyiapkan pot BAB / BAK.Mengajar keluarga klien dalam menolong BAB/ BAK di tempat tidur.- mengamati Bapak klien

memberi bedak dan menggantikan pakaiannya.

- Observasi tingkat nyeri klien.- Memberi posisi yang

menyenangkan Kepala lebih tinggi dari kaki.- Mengukur tanda-tanda vital

Suhu 37 C

15

09.30

10.30

Nadi 88 x/menitPernapasan 18x/menitTD. 100/70 mmHg.

- Memberikan kompres dingin pada dahi

- menganjurkan kepada bapak klien untuk memberikan minum air hangat.

- Mengobservasi nutrisi klien dengan hasil 1 porsi belum habis.

- Mengamati bapak klien memberikan makanan lunak sedikit demi sedikit.

Melibatkan keluarganya dalam pearawatan klien memenuhi semua kebutuhan sehari-harinya.

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl. NDX SOAP Jum’at 29-8-03

1 S. Klien masih mengeluh nyeri pada abdomenO. - Wajah klien masih meringis

16

2

3

- Lidah nampak kotor.- Suhu 36 C- Nadi 84 x/menit.- Tekanan Darah 90/ 60.- Klien masih nyeri- Kondisi klien lemah.- Klien di transfusi darah (HB. 4.6)

A. Rasa nyaman belum teratasiP. Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4

S. Klien mengatakan tidak ada nafsu makan.O. - Keadaan umum lemah.

- Lidah nampak kotor- Terpasang impus (transfusi Darah).- Porsi makan tidak dihabiskan.

A. Pemenuhan nutrisi masih kurang dan kebutuhan sebagian teratasi ditandai dengan klien sudah tidak mual dan muntah.

P. Lanjut intervensi 5, 6, 7, dan 8.

S. Keluarga klien mengatakan ADL nya dilayani di tempat tidur.O. – klien lemah - ADL nya dilayani di tempat tidur. - Bedres total - erpasang Imfus.A. Aktivitas belum teratasiP. Lanjut intervensi

17