PRESENTASI KASUS DEMAM TYPHOIDKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT HUSADAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Topik : Demam TyphoidNama penyaji : PriyantoNIM : 11-2009-119Dokter pembimbing : Dr. Titi Sunarwati Sularyo Sp. A(K)

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIENNama : An. PUmur : 11 tahun 1 bulanJenis kelamin : laki-lakiAlamat : Jl. Muara Baru Jak-UtAgama : IslamTanggal masuk RS : 25 April 2011Tanggal keluar RS : ?

IDENTITAS ORANG TUANama Ayah : Tn. M Nama Ibu : Ny. HUmur : 34 tahun Umur : 30 tahunPendidikan terakhir : SMP Pendidikan terakhir : SMPPekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Ibu rumah tanggaPenghasilan : 4.000.000 Penghasilan : -

ANAMNESISAlloanamnesis dari ibu pasien tanggal 26 April 2011 Keluhan utama : demam sejak 10 hari SMRS Keluhan tambahan : pusing, mual, muntah, nyeri perut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 10 hari SMRS pasien. Demam naik-turun. Biasanya suhu tinggi pada sore dan malam hari(suhu tidak diukur dengan termometer) . Selama demam pasien tidak menggigil, tidak ada kejang, tidak keluar keringat malam. Selain itu pasien juga ada pusing , nafsu makan menurun, ada mual tapi tidak ada muntah. Mimisan tidak ada, keluar darah dari gusi tidak ada, tidak timbul bintik-bintik dibadan. Pasien lalu dibawa oleh orangtuanya ke dokter dan diberikan obat antibiotika, penurun panas. Setelah minum obat ternyata belum ada perbaikan.

Sejak 7 hari SMRS orangtua pasien membawa pasien kembali ke dokter yang sama,lalu dokter memberikan obat yang sama dan menganjurkan pemeriksaan darah rutin dan tes widal. Lalu orangtua pasienpun melakukannya

1

dan hasilnya pada pemeriksaan darahnya terdapat penurunan trombosit dan tes widalnya negatif.

Sejak 2 hari SMRS pasien masih demam, pusing, nafsu makan menurun. Badan pasien terasa lemah, mual disertai muntah 1 x, sebanyak 1/4 gelas aqua, berisi makanan yang dimakan, darah tidak ada. Mengeluh nyeri perut. Selama sakit BAB pasien 3 hari sekali, cair, ampas(+). BAK lancar, warna kuning, nyeri saat BAK tidak ada. Sebelum sakit pasien memiliki kebiasaan sering makan jajanan pinggir jalan dan disekolahnya. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU(-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada teman - teman sekitar rumah dan keluarga yang sakit seperti ini

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINANa. Antenatal care : Teratur f. Masa gestasi : Cukup bulanb. Tempat kelahiran : Rumah bidan g. Berat badan lahir : 2900 gramc. Ditolong oleh : Bidan h. Panjang badan lahir: 49 cmd. Cara persalinan : Spontan i. Sianosis : Tidak adae. Penyakit kehamilan : Tidak ada j. Ikterus : Tidak adaKesan : Neonatus cukup bulan dan sesuai masa kehamilan

CORAK REPRODUKSIPasien anak pertama dari dua bersaudara dalam keluarga

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah : rumah milik sendiriKeadaan rumah : satu rumah ditinggali 3 orang. Luas bangunan 9 cm x 10

cm, dengan 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur, dan 1 ruang tamu. Cahaya matahari dapat masuk dan mencapai sebagian besar ruangan. Ventilasi terdiri 3 jendela disetiap ruangan. Rumah mempunyai 1 buah pintu masuk.

Keadaan lingkungan : saluran air sekitar rumah lancar, tidak bau dan sering dibersihkan.

RIWAYAT IMUNISASIImunisasi Waktu Pemberian

Bulan Tahun0 1 2 3 4 6 9 15 18 5 6 12

BCG IDPT I II IIIPolio (OPV) I II III IVHepatitis B I II IIICampak I

Kesan : Imunisasi dasar lengkap, namun booster tidak dilakukan dan imunisasi tambahan (non-PPI) belum dilakukan.

2

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGANPsikomotor - Tengkurap : 3 bulan - Berjalan : 11 bulan - Duduk : 5 bulan - Berlari : 12 bulan - Merangkak : 7 bulan - Berbicara : 24 bulan - Berdiri : 9 bulanSekolah TK A : 5 tahunSekolah TK B : 6 tahunSekolah SD kelas 1 : 7 tahunSekolah SD kelas 2 : 8 tahunSekolah SD kelas 3 : 9 tahunSekolah SD kelas 4 : 10 tahunSekolah SD kelas 5 : 11 tahun Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.

Riwayat MakananUsia 0 - 4 bulan : ASI ad libitum dan on demandUsia 4 - 12 bulan : Susu bebelac 7-8 x @ 180 cc, Bubur Susu 2 x mangkuk

kecil, nasi tim 2x mangkuk kecil, buah pisang atau pepaya 1x/hari.

Usia 1 tahun sampai sekarang : Susu Sustagen 4 x @ 180 cc, nasi 3 x @ 1 piring kecil + sayur (bayam/labu) + lauk (1 potong ayam/ikan/tahu), porsi makan dihabiskan, buah pisang atau pepaya atau apel 1x/hari.

Kesan : Kualitas cukup kuantitas : cukup

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 26 April 2011 Status GeneralisKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentis , Kontak aktif (+)Tanda vital : - Tekanan darah : 110/70 mmHg- Nadi : 112 x / menit- Suhu : 39 0C - Pernapasan : 40 x / menit

Data AntropometriBerat badan : 36 Kg (sesuai persentil 50 menurut NCHS) Panjang badan : 153 cm (sesuai antara persentil 75 dan 80 menurut NCHS)Kesan : status Gizi cukup

Pemeriksaan SistematisKepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam

distribusi merata, tidak mudah dicabut. Ubun-ubun besar sudah menutup

Mata : Bentuk normal, palpebra superior dan inferior tidak cekung, kedudukan bola mata dan alis mata simetris, konjungtiva tidak

3

anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat isokor diameter 3 mm, refleks cahaya +/+.

Telinga : Bentuk normal, MAE lapang, serumen -/-, sekret -/-Hidung : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret tidak ada. Mulut : Bentuk tidak ada kelainan, bibir : kering, sianosis tidak ada,Lidah : kotor, tepi hiperemis, tonsil :T1-T1, faring tidak hiperemis.Leher : Tidak ada kelainan, kelenjar getah bening tidak teraba

membesar, trakea di tengah, kaku kuduk (-)Thorax Paru-paru- Inspeksi : bentuk normal, simetris keadaan stasis dan dinamis.- Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri - Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.- Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-.Jantung- Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis- Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis di sela iga V MCLS.- Perkusi : Tidak di lakukan- Auskultasi : Bunyi jantung I - II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen- Inspeksi : datar, tidak tampak gambaran vena kolateral,- Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), nyeri tekan epigastrium

(+), hepar dan lien tidak teraba.- Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)- Auskultasi : Bising usus (+)Genitalia eksterna : laki-laki, tidak ada tanda radang, fimosis(-), hernia (-). Ekstremitas : akral hangat, tidak ada deformitas, tidak ada edema Kulit : warna sawo matang, turgor kulit baik, petechiae(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium tanggal 25 April 2011 :Hematologi

- LED : 17 (0-10)- Hemoglobin : 11,6 g / dl (11-15 g / dl)- Hematokrit : 33 Vol % (37-47 Vol %)- Leukosit : 5500 / μl (5-10 x 10 3 / μl)- Trombosit : 86.000 / μl (150-350 x 103 / μl)

- MCV : 69 fl (82-92)- MCH : 24 pg (26-32)- MCHC : 35 % (31-36%)- Sel inti tembereng : 70% (50-70%)- LImfosit : 26 (20-40)- Monosit : 4 (2-8)- Eritrosit : 4,75 juta (4,80-6,20juta)- Retikulosit : 28500 (25000-75000) - CRP : 5,13 (<0,5)

Sero imunologiSalmonella-typhii IgM (Tubex) : +6 0-2 : Negatif

4

3 : Borderline pengukuran tidak dapat disimpulkan,ulangi pengujian. Bila meragukan lakukan sampling ulang beberapa hari kemudian.

4-5 : Demam typhi aktif>6 : Kuat,Demam typhi aktif

RESUME Telah diperiksa anak laki-laki berusia 11 tahun 1 bulan dengan keluhan demam sejak 10 hari SMRS, demam naik-turun, suhu tinggi pada sore dan malam hari, tidak menggigil, tidak kejang, tidak keluar keringat malam. Pasien juga ada pusing , nafsu makan menurun, mual. Pasien dibawa ke dokter dan diberikan obat antibiotika, penurun panas tetapi belum ada perbaikan.7 hari SMRS orangtua pasien membawa pasien kembali ke dokter yang sama,lalu dokter memberikan obat yang sama dan menganjurkan pemeriksaan darah rutin dan tes widal. Hasilnya ditemukan trombosit dan leukosit menurun sedangkan tes widal negatif. 2 hari SMRS Badan pasien terasa lemah, mual disertai muntah 1 x, sebanyak 1/4 gelas aqua, berisi makanan yang dimakan, darah tidak ada. Nyeri perut(+). BAB 3 hari sekali,cair ampas(+). Sebelum sakit pasien memiliki kebiasaan sering makan jajanan pinggir jalan dan disekolahnya.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :KU : Tampak sakit sedang ; Kesadaran : Compos mentis Tanda vital : TD: 110/70 mmHg ; N: 112 x / m ; S: 40 0C ; RR: 26 x / mMulut : lidah kotor dengan tepi hiperemis Abdomen : nyeri tekan (+), nyeri tekan epigastrium (+)Dari pemeriksaan laboratorium (25 April 2011) didapatkan :

- LED : 17- Eritrosit : 4,75 juta- Retikulosit : 28500- CRP : 5,13- Salmonella-typhii IgM (Tubex) : +6 :

DIAGNOSIS KERJADemam tifoid

DIAGNOSA BANDINGTidak ada

PEMERIKSAAN ANJURAN(-)

PENATALAKSANAAN1. Non medikamentosa :

Tirah baring dan observasi tanda-tanda vital.IVFD D5% 2L/hari

Maintenance: ( 10x100 cc ) + ( 10x50 cc )+(16x20) = 1820 cc Koreksi suhu: 2 x 12% x 1820 cc = 436 cc

5

-------------- Total kebutuhan cairan 2256 cc 2256 cc/24jam 2000 cc/24jam.

Makanan lunak tinggi protein,kalori dan rendah serat 2. Medikamentosa :

Kloramfenicol 4 x 500 mgParacetamol 4 x 250 mgDomperidon : 3,75 mg /x K/P

PROGNOSISAd vitam : bonamAd fungsionam: bonamAd sanationam : bonam

FOLLOW UP27 / 04 /11 28 / 06 /06 29 / 06 /06 30 / 06 /06

S Demam +, mual +,BAB1x., pusing dan nyeri perut berkurang

Demam +, pusing +, nyeri perut +

Demam +, pusing berkurang, nyeri perut berkurang

Demam berkurang, pusing berkurang, nyeri perut (-)

O KU: tampak sakit sedang;TTV:110/70,90x/m,S37,8CRR 22x/mLab.26-04-11Hb: 12,4Ht: 37%Eritrosit: 5,06jtLeukosit: 7600Trombosit: 74000 NTepigastrium(+)

KU: tampak sakit sedang;TTV:100/70,110x/m,S40,1C,RR 24x/mLab.27-04-11Hb: 11Ht: 33%Leukosit: 4700Trombosit: 58000Anti Dengue IgG : (-)Anti Dengue IgM : (-)NTepigastrium(+)

KU: tampak sakit sedang;TTV:110/70, 100x/m,S39,1,RR 22x/mNyeri tekan(+) NT epigastrium(+)Lab.28-04-11Hb: 10,7Ht: 32%Leukosit : 4900Trombosit: 79000

KU: tampak sakit ringan;TTV:100/7 100x/m,S36,7C RR 20x/mNyeri tekan(-) NT epigastrium(-)Lab.29-04-11Hb: 11,1Ht: 33%Leukosit : 4500Trombosit: 116.000

A Demam tifoid Demam tifoid Demam tifoid Demam tifoid P IVFD D5%

2L/24jam Kloramfenicol 4 x 500 mgParacetamol 4 x 250 mgDomperidon : 3,75

mg /x K/P

Th/ lanjutkan

Th/ lanjutkan Th/ lanjutkan

6

TINJAUAN PUSTAKATIFUS ABDOMINALIS

DEMAM TIFOID ( TYPHOID FEVER )

PENDAHULUAN Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada

saluran pencernaan dengan gejala demam lebih dari 1 minggu, gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia yang disebabkan oleh infeksi sistemik Salmonella; 96 % kasus demam tifoid disebabkan oleh S. thypi, sisanya disebabkan oleh S. Parathypi. Sembilan puluh persen kasus demam tifoid terjadi pada umur 3 – 19 tahun, kejadian meningkat setelah umur 5 tahun. Pada minggu pertama sakit, demam tifoid sangat sukar dibedakan dengan penyakit demam lainnya. Untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan biakan kuman untuk konfirmasi.Salmonella thypi, gram negative, memiliki flagel (bergerak) , tidak menghasilkan spora Salmonella dikelompokkan berdasarkan antigen O ( Somatik antigen) dan lebih lanjut dibagi menjadi serotype berdasarkan Antigen flagel (Antigen H) dan Antigen permukaan / kapsul (Antigen Vi = Antigen Virulensi).

PATOGENESISKuman masuk melalui makanan / minuman , setelah melewati lambung

kuman mencapai usus halus (ileum) dan setelah menembus dinding usus sehingga mencapai folikel limfoid usus halus (plaque Peyeri). Kuman ikut aliran limfe mesenterikal ke dalam sirkulasi darah ( bakteremia primer) mencapai jaringan Retikulo endoplasmic sistim (hepar, lien, sumsum tulang untuk bermultiplikasi) berlangsung singkat, terjadi 24 – 72 jam setelah kuman masuk. Basil yang tidak dihancurkan berkembang biak dalam hati dan limpa sehingga organ-organ tersebut membesar disertai nyeri pada perabaan. Setelah 5 – 9 hari kuman masuk kembali ke aliran darah (Bakteremi kedua) dan menyebar keseluruh tubuh terutama ke dalam kelenjar limfoid usus halus, menimbulkan tukak berbentuk lonjong pada mukosa diatas plak Peyeri. Tukak tersebut dapat menyebabkan perdarahan dan perforasi usus. Gejala demam disebabkan oleh endotoksin. Masa inkubasi 10 – 14 hari.

GEJALA KLINIS RiwayatPeriode inkubasi demam tifoid bervariasi tergantung dari beratnya infeksi, rata-rata 10 – 20 (jarak 3 – 56) hari. Pada demam paratyphoid, periode inkubasi rata-rata 1 – 10 hari. Durasi penyakit pada pasien yang tidak ditangani umumnya 4 minggu.Pasien sering asimptomatis selama periode inkubasi, umumnya 7 – 14 hari tetapi dapat pendek selama 3 hari dan panjang selama 60 hari tergantung jumlah organisme yang dicerna. Pada masa inkubasi 10 – 20 pasien mengalami diare transient.

7

Pada masa bakteremia, Periode inkubasi berakhir dan pasien mulai mengalami demam, dimana umumnya meningkat secara bertahap dalam 2 – 3 hari. Hampir semua pasien mengalami demam, dan sebagian besar disertai nyeri kepala.Pada minggu pertama, gejala tidak spesifik, dengan nyeri kepala, malaise dan peningkatan demam remiten hingga suhu 39 – 40 CSering disertai konstipasi dan batuk nonproduktif sedang.

Pemeriksaan FisikBintik-bintik kemerahan diameter 2 – 4 meter (Rose spots) yang menghilang saat penekanan, timbul pada abdomen atas dan dada bagian bawah antara hari ke tujuh dan dua belas. Rose spots disebabkan oleh embolisasi bakteri dalam kapiler kulit. Pada saat yang bersamaan umumnya ditemukan relative bradikardi.Selama minggu ke dua, pasien tampak penampilan toksik dan tampak apatis dengan disertai pireksia. Perut kembung ringan, dan umumnya ditemukan hepatosplenomegali.Pada minggu ke tiga, Peningkatan toksisitas dan pertimbangkan adanya penurunan berat badan. Persisten pireksia dan keadaan delirium (Typhoid state). Perut kembung menjadi lebih berat , dan diare dengan tinja cair, berbau busuk dan berwarna hijau-kekuningan. Pasien tampak lemah dan takipneu. Pada keadaan ini dapat terjadi kematian karena toksemia yang berlebihan, miokarditis, perdarahan intestinal atau perforasi.Pada pasien yang dapat bertahan hingga minggu ke empat , demam, tingkat kesadaran dan perut kembung secara perlahan membaik dalam bebrapa hari, tetapi komplikasi intestinal masih terjadi. Memasuki periode konvalesen dan kebanyakan relaps (kambuh) terjadi pada masa ini. RELAPS (kambuh)Yaitu keadaan berulangnya gejala penyakit tifus abdominalis, akan tetapi lebih ringan dan lebih singkat. Menurut teori relaps terjadi karena terdapatnya basil dalam organ-organ yang tidak dapat dimusnahkan baik oleh obat maupun zat anti. Mungkin pula terjadi pada waktu penyembuhan tukak, terjadi invasi basil bersamaan dengan pembentukan jaringan-jaringan fibroblast.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dibagi dalam empat kelompok, yaitu : 

(1) pemeriksaan darah tepi

(2) pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi dan biakan kuman

(3) uji serologis, dan 

(4) pemeriksaan kuman secara molekuler.

8

1. PEMERIKSAAN DARAH TEPI

Pada penderita demam tifoid bisa didapatkan anemia, jumlah leukosit normal, bisa menurun atau meningkat, mungkin didapatkan trombositopenia dan hitung jenis biasanya normal atau sedikit bergeser ke kiri, mungkin didapatkan aneosinofilia dan limfositosis relatif, terutama pada fase lanjut. Penelitian oleh beberapa ilmuwan mendapatkan bahwa hitung jumlah dan jenis leukosit serta laju endap darah tidak mempunyai nilai sensitivitas, spesifisitas dan nilai ramal yang cukup tinggi untuk dipakai dalam membedakan antara penderita demam tifoid atau bukan, akan tetapi adanya leukopenia dan limfositosis relatif menjadi dugaan kuat diagnosis demam tifoid. 

Penelitian oleh Darmowandowo (1998) di RSU Dr.Soetomo Surabaya mendapatkan hasil pemeriksaan darah penderita demam tifoid berupa anemia (31%), leukositosis (12.5%) dan leukosit normal (65.9%). 

2. IDENTIFIKASI KUMAN MELALUI ISOLASI / BIAKAN

Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S. typhi dalam biakan dari darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum atau dari rose spots. Berkaitan dengan patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang pada awal penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya di dalam urine dan feses.

Hasil biakan yang positif memastikan demam tifoid akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena hasilnya tergantung pada beberapa faktor. Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil biakan meliputi:

jumlah darah yang diambil perbandingan volume darah dari media empedu; dan waktu pengambilan darah.

Volume 10-15 mL dianjurkan untuk anak besar, sedangkan pada anak kecil dibutuhkan 2-4 mL. Sedangkan volume sumsum tulang yang dibutuhkan untuk kultur hanya sekitar 0.5-1 mL. Bakteri dalam sumsum tulang ini juga lebih sedikit dipengaruhi oleh antibiotika daripada bakteri dalam darah. Hal ini dapat menjelaskan teori bahwa kultur sumsum tulang lebih tinggi hasil positifnya bila dibandingkan dengan darah walaupun dengan volume sampel yang lebih sedikit dan sudah mendapatkan terapi antibiotika sebelumnya. Media pembiakan yang direkomendasikan untuk S.typhi adalah media empedu (gall) dari sapi dimana dikatakan media Gall ini dapat meningkatkan positivitas hasil karena hanya S. typhi dan S. paratyphi yang dapat tumbuh pada media tersebut.

Biakan darah terhadap Salmonella juga tergantung dari saat pengambilan pada perjalanan penyakit. Beberapa peneliti melaporkan biakan darah positif 40-80% atau 70-90% dari penderita pada minggu pertama sakit dan positif 10-50% pada akhir minggu ketiga. Sensitivitasnya akan menurun pada sampel penderita yang telah mendapatkan antibiotika dan meningkat sesuai dengan volume darah dan rasio darah dengan media kultur yang dipakai. Bakteri dalam feses ditemukan meningkat dari minggu pertama (10-15%) hingga minggu ketiga (75%) dan

9

turun secara perlahan. Biakan urine positif setelah minggu pertama. Biakan sumsum tulang merupakan metode baku emas karena mempunyai sensitivitas paling tinggi dengan hasil positif didapat pada 80-95% kasus dan sering tetap positif selama perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan. Metode ini terutama bermanfaat untuk penderita yang sudah pernah mendapatkan terapi atau dengan kultur darah negatif sebelumnya. Prosedur terakhir ini sangat invasif sehingga tidak dipakai dalam praktek sehari-hari. Pada keadaan tertentu dapat dilakukan kultur pada spesimen empedu yang diambil dari duodenum dan memberikan hasil yang cukup baik akan tetapi tidak digunakan secara luas karena adanya risiko aspirasi terutama pada anak. Salah satu penelitian pada anak menunjukkan bahwa sensitivitas kombinasi kultur darah dan duodenum hampir sama dengan kultur sumsum tulang.

Kegagalan dalam isolasi/biakan dapat disebabkan oleh keterbatasan media yang digunakan, adanya penggunaan antibiotika, jumlah bakteri yang sangat minimal dalam darah, volume spesimen yang tidak mencukupi, dan waktu pengambilan spesimen yang tidak tepat.

Walaupun spesifisitasnya tinggi, pemeriksaan kultur mempunyai sensitivitas yang rendah dan adanya kendala berupa lamanya waktu yang dibutuhkan (5-7 hari) serta peralatan yang lebih canggih untuk identifikasi bakteri sehingga tidak praktis dan tidak tepat untuk dipakai sebagai metode diagnosis baku dalam pelayanan penderita. 

 3. IDENTIFIKASI KUMAN MELALUI UJI SEROLOGIS 

Uji serologis digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoiddengan mendeteksi antibodi spesifik terhadap komponen antigen S. typhi maupun mendeteksi antigen itu sendiri. Volume darah yang diperlukan untuk uji serologis ini adalah 1-3 mL yang diinokulasikan ke dalam tabung tanpa antikoagulan.

Beberapa uji serologis yang dapat digunakan pada demam tifoid ini meliputi : uji Widal tes TUBEX® metode enzyme immunoassay (EIA) metode enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), dan pemeriksaan dipstik.

Metode pemeriksaan serologis imunologis ini dikatakan mempunyai nilai penting dalam proses diagnostik demam tifoid. Akan tetapi masih didapatkan adanya variasi yang luas dalam sensitivitas dan spesifisitas pada deteksi antigen spesifik S. typhi oleh karena tergantung pada jenis antigen, jenis spesimen yang diperiksa, teknik yang dipakai untuk melacak antigen tersebut, jenis antibodi yang digunakan dalam uji (poliklonal atau monoklonal) dan waktu pengambilan spesimen (stadium dini atau lanjut dalam perjalanan penyakit).

10

UJI WIDAL

Uji Widal merupakan suatu metode serologi baku dan rutin digunakan sejak tahun 1896. Prinsip uji Widal adalah memeriksa reaksi antara antibodi aglutinin dalam serum penderita yang telah mengalami pengenceran berbeda-beda terhadap antigen somatik (O) dan flagela (H) yang ditambahkan dalam jumlah yang sama sehingga terjadi aglutinasi. Pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum. 

Teknik aglutinasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan uji hapusan (slide test) atau uji tabung (tube test). Uji hapusan dapat dilakukan secara cepat dan digunakan dalam prosedur penapisan sedangkan uji tabung membutuhkan teknik yang lebih rumit tetapi dapat digunakan untuk konfirmasi hasil dari uji hapusan.

Penelitian pada anak oleh Choo dkk (1990) mendapatkan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing sebesar 89% pada titer O atau H >1/40 dengan nilai prediksi positif sebesar 34.2% dan nilai prediksi negatif sebesar 99.2%. Beberapa penelitian pada kasus demam tifoid anak dengan hasil biakan positif, ternyata hanya didapatkan sensitivitas uji Widal sebesar 64-74% dan spesifisitas sebesar 76-83%.

Interpretasi dari uji Widal ini harus memperhatikan beberapa faktor antara lain sensitivitas, spesifisitas, stadium penyakit; faktor penderita seperti status imunitas dan status gizi yang dapat mempengaruhi pembentukan antibodi; gambaran imunologis dari masyarakat setempat (daerah endemis atau non-endemis); faktor antigen; teknik serta reagen yang digunakan.

Kelemahan uji Widal yaitu rendahnya sensitivitas dan spesifisitas serta sulitnya melakukan interpretasi hasil membatasi penggunaannya dalam penatalaksanaan penderita demam tifoid akan tetapi hasil uji Widal yang positif akan memperkuat dugaan pada tersangka penderita demam tifoid (penanda infeksi). Saat ini walaupun telah digunakan secara luas di seluruh dunia, manfaatnya masih diperdebatkan dan sulit dijadikan pegangan karena belum ada kesepakatan akan nilai standar aglutinasi (cut-off point). Untuk mencari standar titer uji Widal seharusnya ditentukan titer dasar (baseline titer) pada anak sehat di populasi dimana pada daerah endemis seperti Indonesia akan didapatkan peningkatan titer antibodi O dan H pada anak-anak sehat. Penelitian oleh Darmowandowo di RSU Dr.Soetomo Surabaya (1998) mendapatkan hasil uji Widal dengan titer >1/200 pada 89% penderita.

TES TUBEX®

Tes TUBEX® merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu beberapa menit.

11

Walaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes TUBEX® ini, beberapa penelitian pendahuluan menyimpulkan bahwa tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada uji Widal. Penelitian oleh Lim dkk (2002) mendapatkan hasil sensitivitas 100% dan spesifisitas 100%. Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 78% dan spesifisitas sebesar 89%. Tes ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana, terutama di negara berkembang. 

METODE ENZYME IMMUNOASSAY (EIA) DOT 

Uji serologi ini didasarkan pada metode untuk melacak antibodi spesifik IgM dan IgG terhadap antigen OMP 50 kD S. typhi. Deteksi terhadap IgM menunjukkan fase awal infeksi pada demam tifoid akut sedangkan deteksi terhadap IgM dan IgG menunjukkan demam tifoid pada fase pertengahan infeksi. Pada daerah endemis dimana didapatkan tingkat transmisi demam tifoid yang tinggi akan terjadi peningkatan deteksi IgG spesifik akan tetapi tidak dapat membedakan antara kasus akut, konvalesen dan reinfeksi. Pada metode Typhidot-M® yang merupakan modifikasi dari metode Typhidot® telah dilakukan inaktivasi dari IgG total sehingga menghilangkan pengikatan kompetitif dan memungkinkan pengikatan antigen terhadap Ig M spesifik.

KOMPLIKASI

Perforasi usus atau perdarahan saluran cerna : suhu menurun, nyeri abdomen , muntah, nyeri tekan pada palpasi, bising usus menurun sampai menghilang, defence muscular positif, pekak hati menghilang.Ekstraintestinal : ensefalopati tifoid, hepatitis tifosa, meningitis, pneumonia, syok septic, pielonefritis, endokarditis, osteomielitis, dan lain-lain.

DIAGNOSIS BANDING

Stadium dini : influenza, gastroenteritis, bronchitisTuberkulosis, infeksi jamur sistemik, malariaDemam tifoid berat : Sepsis, leukemia, limfoma, meningitis tuberculosis.

PENALAKSANAAN Isolasi penderita dan desinfeksi pakaian. Perawatan yang baik untuk menghindari komplikasi, mengingat

sakit yang lama, lemah dan anoreksia. Istirahat selama demam sampai 2 minggu normal. Diet lunak Medikamentosa Antibiotik

Kloramfenikol (drug of choice) 50 – 100 mg/Kg/Hari, oral atau IV, dibagi dalam 4 dosis selama 10 – 14 hari, atauAmoksisilin 100 mg/Kg/hari, oral atau intravena, atauSeftriakson 20 -80 g/Kg sekali sehari selama 5 hari

12

Tindakan bedah Tindakan bedah perlu dilakukan segara bila terdapat perforasi usus.

PENCEGAHAN DAN PENDIDIKAN

Higiene perorangan dan lingkungan Demam tifoid ditularkan melalui rute oro-fekal, maka pencegahan

utama memutuskan rantai tersebut dengan meningkatkan hygiene perorangan dan lingkungan, seperti mencuci tangan sebelum makan, penyediaan air bersih, pengamanan pembuangan limbah feses.

ImunisasiImunisasi aktif terutama diberikan bila terjadi kontak dengan pasien demam tifoid, terjadi kejadian luar biasa, dan untuk turis yang berpergian ke daerah endemic.Vaksin polisakarida (capsular Vi polysaccharide), pada usia 2 tahun atau lebih, diberikan secara intramuscular dan diulang setiap 3 tahunVaksin tifoid oral (ty 21-a), diberikan pada usia > 6 tahun dengan interval selang sehari (hari 1, 3 dan 5), diulang setiap 3 – 5 tahun,

PROGNOSIS

Umumnya prognosis baik dengan penanganan yang cepat. Mortalitas pada penderita yang dirawat ialah 6 %. Prognosis menjadi kurang baik / buruk bila terdapat gejala klinis yang berat seperti : Panas tinggi (hiperpireksia) atau febris kontinuaKesadaran menurun sekali yaitu spoor, koma dan delirium.Terdapat komplikasi yang berat misalnya dehidrasi dan asidosis, peritonitis, bronkopneumoni dan lain-lain.Keadaan gizi penderita buruk (malnutrisi energi protein)

13

Referensi :Typhoid fever. August11,2004. www.Emedicine.com/ ped/ topic 589.htm-124k Hassan R, Alatas H. Demam tifoid. Dalam : Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta :FKUI, 2002 .hal 593-598.Rampengan T, Laurentz I. Demam tifoid. Dalam : penyakit infeksi Tropik pada Anak. Jakarta : EGC,1997. hal 53-71.

14