KEMATIAN AKIBAT HIPOGLIKEMIA: WAJAR ATAU TIDAK WAJAR

I. Pendahuluan

Hipoglikemia adalah sebuah keadaan dimana kadar glukosa darah adalah kurang

dari 50 mg/100 ml darah. Hipoglikemia dapat disebabkan oleh berpuasa atau,

terutama, berpuasa yang diiringi dengan olahraga, karena olahraga meningkatkan

penggunaan glukosa oleh otot skeletal. Sebagian besar, hipoglikemia disebabkan oleh

overdosis insulin pada diabetes yang bergantung pada insulin.1 Selain karena

komplikasi dari pengobatan insulin pada diabetes tipe 1 dan 2, hipoglikemia juga

dapat terjadi karena obat hipoglikemik yang merangsang sekresi insulin endogen

(misal sulfonil urea atau asam benzoate).2

Karena otak bergantung pada glukosa darah sebagai sumber energi utamanya,

hipoglikemia menyebabkan gejala perubahan fungsi sistem saraf sentral, yang

mencakup kebingungan, iritabilitas, kejang, dan koma. Hipoglikemia dapat

menyebabkan sakit kepala, sebagai akibat dari perubahan aliran darah serebral, dan

perubahan keseimbangan cairan. Secara sistematis, hipoglikemia menyebabkan

aktivasi sistem saraf simpatetik, merangsang rasa lapar, berkeringat, dan takikardi.

Level ansietas meningkat ditandai dengan gemetar dan agitasi.1

Hipoglikemia tidak hanya merupakan komplikasi diabetes yang paling

ditakuti tetapi juga memiliki kemungkinan terbesar untuk bersinggungan dengan

hukum.3 Pembunuhan dengan insulin (dan sulfonilurea) jarang dilakukan.

1

Pembunuhan dengan menggunakan insulin lebih popular di cerita fiksi daripada di

kehidupan yang sesungguhnya.4

II. Fisiologi Insulin

Telah diketahui dengan baik bahwa insulin dibentuk dari sebuah molekul

prekursor, yaitu proinsulin.5 Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian

asam amino, dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan normal, bila

ada rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan kedalam

darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosa darah.6 Sintesis

insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin (precursor hormon insulin) pada

retikulum endoplasma sel beta. Dengan bantuan enzim peptidase, preproinsulin

mengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin, yang kemudian dihimpun

dalam gelembung-gelembung (secretory vesicles) dalam sel tersebut. Di sini, sekali

lagi dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin diurai menjadi insulin dan peptida-C

(C-peptide) yang keduanya sudah siap untuk disekresikan secara bersamaan melalui

membran sel.6

Diketahui ada beberapa tahapan dalam proses sekresi insulin, setelah adanya

rangsangan oleh molekul glukosa. Tahap pertama adalah proses glukosa melewati

membran sel. Untuk dapat melewati membran sel beta, dibutuhkan bantuan senyawa

lain. Glucose transporter (GLUT) adalah senyawa asam amino yang terdapat di

dalam berbagai sel yang berperan dalam proses metabolisme glukosa. Fungsinya

sebagai “kendaraan” pengangkut glukosa masuk dari luar ke dalam sel jaringan

2

tubuh. Glucose transporter 2 (GLUT 2) yang terdapat dalam sel beta misalnya,

diperlukan dalam proses masuknya glukosa dari dalam darah, melewati membran, ke

dalam sel. Proses ini penting bagi tahapan selanjutnya yakni molekul glukosa akan

mengalami proses glikolisis dan fosforilasi di dalam sel dan kemudian membebaskan

molekul ATP. Molekul ATP yang terbentuk, dibutuhkan untuk tahap selanjutnya

yakni proses mengaktifkan penutupan K channel pada membran sel. Penutupan ini

berakibat terhambatnya pengeluaran ion K dari dalam sel yang menyebabkan

terjadinya tahap depolarisasi membran sel, yang diikuti kemudian oleh tahap

pembukaan Ca channel. Keadaan inilah yang memungkinkan masuknya ion Ca

sehingga menyebabkan peningkatan kadar ion Ca intrasel. Suasana ini dibutuhkan

bagi proses sekresi insulin melalui mekanisme yang cukup rumit dan belum

seutuhnya dapat dijelaskan.6

Gambar 1. Mekanisme sekresi insulin pada sel beta akibat stimulasi glukosa (dikutip dari kepustakaan

no. 6)

3

Dalam keadaan fisiologis, insulin disekresikan sesuai dengan kebutuhan tubuh

normal oleh sel beta dalam dua fase, sehingga sekresinya berbentuk biphasic. Seperti

dikemukakan, sekresi insulin normal yang biphasic ini akan terjadi setelah adanya

rangsangan seperti glukosa yang berasal dari makanan atau minuman. Insulin yang

dihasilkan ini, berfungsi mengatur regulasi glukosa darah agar selalu dalam batas-

batas fisiologis, baik saat puasa maupun setelah mendapat beban. Dengan demikian,

kedua fase sekresi insulin yang berlangsung secara sinkron tersebut, menjaga kadar

glukosa darah selalu dalam batas-batas normal, sebagai cerminan metabolisme

glukosa yang fisiologis.6

Sekresi fase 1 (acute insulin secretion responce = AIR) adalah sekresi insulin

yang terjadi segera setelah ada rangsangan terhadap sel beta, muncul cepat dan

berakhir juga cepat. Selanjutnya, setelah sekresi fase 1 berakhir, muncul sekresi fase

2 (sustained phase, latent phase), dimana sekresi insulin kembali meningkat secara

perlahan dan bertahan dalam waktu relatif lebih lama. Setelah berakhirnya fase 1,

tugas pengaturan glukosa darah selanjutnya diambil alih oleh sekresi fase 2.6

III. Patofisiologi Hipoglikemia

Karena jaringan neural bergantung pada glukosa sebagai bahan bakar

utamanya, hipoglikemia, atau kadar glukosa darah yang rendah, memiliki pengaruh

yang besar pada metabolisme otak. Perubahan fungsi otak merupakan gejala khas dari

hipoglikemia. Pada keadaan normal glukosa memenuhi kebutuhan energi otak

sebesar 98% hingga 100%. Walaupun asam asetoasetat badan keton dan asam beta-

4

hidroksibutirik juga menyediakan energi, mereka menjadi sumber energi yang

signifikan ketika mereka terdapat dalam konsentrasi yang tinggi dalam darah. Kadar

glukosa minimal dalam darah untuk mempertahankan transport glukosa di sekitar

sawar darah otak tidak dapat ditetapkan. Beberapa individu dapat beradaptasi dengan

kadar glukosa sebesar 30 hingga 40 mg/100 ml. Sebaliknya, pada pasien diabetes

yang bergantung pada insulin dapat mengalami reaksi hipoglikemik parah pada nilai

100 mg/100 ml jika glukosa darah menurun dengan cepat dari kadar semula sebesar

300 mg/100 ml.7

Penurunan kadar glukosa darah secara cepat merangsang sekresi hormon yang

memiliki fungsi yang berlawanan (missal, glukagon, epinefrin, norepinefrin, kortisol,

dan hormon pertumbuhan) yang bekerja bersama-sama untuk mengembalikan ke

keadaan normoglikemia. Cryer menyatakan bahwa glucagon dan norepinefrin

memainkan peran penting dengan meningkatkan glikogenolisis dan glukoneogenesis;

kortisol, hormon pertumbuhan, dan norepinefrin tampak memainkan peranan minor.7

IV. Patologi Anatomi

Karena otak membutuhkan glukosa sebagai substrat untuk produksi

energinya, efek seluler dari kekurangan glukosa menyerupai efek seluler dari

kehilangan oksigen (hipoksia). Pola dari cedera menyerupai hipoksia global, dengan

cedera terutama bukti pada area CA1 hipocampus. Akan tetapi terdapat satu

perbedaan penting, bahwa sel purkinye serebellum relative bertahan pada

5

hipoglikemia. Seperti dengan anoksia, jika kadar dan durasi hipoglikemia cukup

parah, mungkin terdapat cedera yang menyebar ke banyak area otak.8

Terdapat perbedaan patogenesis antara iskemia dengan hipoglikemia. Pada

iskemia, metabolisme anaerobik yang sedang berlangsung menyebabkan asidosis

laktat yang parah dengan penurunan pH jaringan menjadi 5,5 atau bahkan lebih turun

lagi. Oleh karena itu, pada hipoglikemia jaringan tidak mengalami nekrosis. Lagi

pula, topografi lesinya berbeda. Cedera iskemi paling parah terjadi di zona perbatasan

diantara teritori arteri serebral utama, sedangkah hipoglikemia meluas dan

mempengaruhi keseluruhan korteks serebral.9

Gambar 2. Gambaran patologi anatomi daerah yang mengalami nekrosis karena hipoglikemia (dikutip

dari kepustakaan no 9)

6

V. Manifestasi Klinis

Seiring dengan penurunan kadar glukosa, tanda prodormal dan gejala dapat

muncul. Manifestasi tersebut adalah munculnya rasa lapar, salivasi, atau bahkan

mual, semua penampakan klinis yang kemungkinan disebabkan oleh peningkatan

aliran parasimpatis. Respon simpatis terhadap hipoglikemia lebih jelas terlihat yaitu

takikardi, kulit dingin, berkeringat, dan kecemasan. Karena kadar glukosa terus

menurun, serebrasi dapat terganggu, menyebabkan konfusi, kelainan dalam

pembuatan keputusan. Jika kadar glukosa menurun secara bertahap, gejala prodormal

tidak akan nampak. Jika hipoglikemia parah dan terjadi dalam waktu yang lama,

dapat terjadi kerusakan otak yang ireversibel dan bahkan dapat terjadi kematian.7

VI. Pembunuhan dengan Insulin

Sejak diperkenalkan pada tahun 1921, bahaya potensial dari insulin telah

dikenal dengan baik. Kematian diketahui lebih awal terjadi pada pasien sebagai

akibat dari overdosis insulin yang terjadi dengan tidak disengaja. Sebuah literatur

yang ditulis oleh Birkinshaw et al menjelaskan pemeriksaan medis dan ilmiah pada

sebuah kasus dimana seorang pria dihukum karena membunuh istrinya dengan

menyuntikkan insulin ke istrinya. Dalam kasus ini, korban ditemukan tenggelam di

kamar mandinya. Pemeriksaan post mortem dan hasil temuan di tempat kejadian

dimana tubuhnya ditemukan memperlihatkan bahwa sebelum kematiannya wanita

tersebut tidak sadar. Tidak adanya racun dalam jaringan tubuh, adanya makanan yang

dimuntahkan pada pakaian tidurnya dan di kamar mandi, piyama yang basah oleh

7

keringat, dan pupil yang berdilatasi menunjukkan bahwa wanita tersebut mengalami

hipoglikemia. Hasil temuan lainnya adalah bekas suntikan pada pantatnya

mengarahkan pemeriksa untuk mencari insulin di jaringan sekitarnya. Sejumlah besar

insulin yang tidak terserap ditemukan di jaringan subkutaneus. Suami wanita tersebut,

seorang perawat laki-laki, ditahan dan dihukum karena membunuh istrinya, dan

insulin adalah senjatanya. Dengan mempertimbangkan akibat yang ditimbulkan oleh

insulin seperti kematian, seharusnya insulin harus dimasukkan ke dalam daftar obat

berbahaya seperti lidokain dan potassium klorida.7

VII. Kesimpulan

Untuk mengetahui apakah korban terbunuh karena hipoglikemia yang

disebabkan oleh pemberian insulin dari luar dengan hipoglikemia karena kadar

insulin dalam darah yang meningkat adalah dengan pemeriksaan serum insulin dan C-

peptida. Pada keadaan normal, ketika sel beta pankreas menghasilkan insulin, mereka

menghasilkan 1 molekul insulin ditambah dengan 1 molekul C-peptida dengan rasio

1:1. Sehingga, jika kadar insulin korban meningkat dan kadar C-peptida juga

meningkat, dapat disimpulkan bahwa sumber insulin berasal dari tubuh (missal,

karena insulinoma). Akan tetapi, jika kadar insulin tinggi tetapi kadar C-peptida

rendah, dapat disimpulkan bahwa insulin berasal dari luar tubuh.10

Sebagai kesimpulannya, penggunaan insulin sebagai salah satu cara untuk

melakukan pembunuhan hanya terdapat pada cerita fiksi saja. Di kehidupan yang

sesungguhnya cara ini jarang dilakukan. Dosis yang dibutuhkan untuk membunuh

8

sangatlah besar. Waktu yang diperlukan mulai dari korban diberikan suntikan insulin

hingga meninggal cukup lama sehingga korban dapat mencari pertolongan dan

terdapat kemungkinan korban mendapatkan suntukan glukosa intravena. Sebagian

besar kasus yang terbukti meninggal karena keracunan insulin juga melibatkan

penggunaan senjata tambahan.4

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Corwin Elizabeth. 2008. Handbook of Pathophysiology, 3rd edition. New York:

Lippincot Williams & Wilkins.

2. McPhee, Stephen J et al. 2005. Pathophysiology of Disease: An Introduction to

Clinical Medicine, Fifth Edition. USA: The McGraw Hill Company

3. Marks, Vincent. 2006. Hypoglycemia: Insulin And Conflict With The Law. The

British Journal of Diabetes & Vascular Disease; 6: 281-285

4. Marks, Vincent. 2005. Hypoglycemia: Accidents, Violence, and Murder part 2.

Practical Diabetes Int; 22 (9).

5. Horwitz, David L et al. 1975. Proinsulin, Insulin, and C-Peptide Concentration in

Human Portal and Peripheral Blood. The Journal Of Clinical Investigation; vol

55: 1278-1283

6. Manaf, Asman. 2010. Insulin: Mekanisme Sekresi Dan Aspek Metabolisme.

Available from: http://www.pdfsearchengine.com

7. O`Donnel, James. 1973. Hypoglycemic Adverse Reaction To Insulin and

Sulfonilurea. Clin-Alert; 11; 300.

8. Kumar et al. 2007. Robbins Basic Pathology, 8th edition. New York: Elsevier

Saunders.

9. Koskinen PJ, et al. 1999. Importance of Storing Emergency Serum Samples For

Uncovering Murder With Insulin. Forensic Science International; 105: 61-66

10. Harris, John. 2007. Criminal Poisoning 2nd edition. New Jersey: Humana press

10